CC BY
57
Таблица 3
Группы прогноза первичного и вторичного бесплодия
Группа прогноза ЕПК бесплодия
первичное вторичное
Благоприятного Умеренного риска Неблагоприятного Высокого риска
от +15,6 до + СЦ
от-С, 1
до -28,1 от —28,2 до —56,4 от -56,5 до —84,6
от + 137 до + Q1 от —С,1 до —24,4 от —24,5 до —49, С от —49,1 до —73,5
дуктивную функцию женщин, что в определенной мере повлияет на улучшение медико-демографической ситуации как в отдельном регионе, так и в стране в целом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеенко П.А., Антипенко E.H. // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы./ Мат. респ. конф.— Л., 1991.
2. Гублер E.B. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов.—
Л., 1987.
3. Делекторский В.В., Борисенко К.К. и др. jj Тезисы докладов - Свердловск, 1989.
4. Оконишникова Е.В., Есаулов В.И., Корки-на М.В. jj Вестник российского университета Дружбы народов: серия «Медицина».— 2001.— № 1.— С.43- 45.
5. Филиппов О.С. Эпидемиология и структура бесплодного брака в г. Томске: Автореф. дис. ...канд. мед. наук.— Томск, 1995.
6. Филиппов О.С., Радионченко А.А., Савостъян-чик Г.Н. j j Здравоохр. Российск. Федерации.—
1997.— № 5. - С.51 - 53.
Поступила 19.07.04.
PREVALENCE AND PREDICTION OF RISK FACTORS OF REPRODUCTIVE DISORDERS OF WOMEN
A.C. Ivanov
u m m а г у
Prevalence of sterility in Tver is studied, statistically reliable medicobiological and social and hygienic risk factors determining development of this pathology are revealed. Statistically reliable risk factors of primary and second inferility are revealed and prognostic tables of individual risk of their development are built. Use of prognostic tables abong with medical examinations helps to reveal patients needing dispensary observation and treatment.
УДК 616.89—С2:616.857—С79.4
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОЛОВНОЙ БОЛИ У ЛИЦ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Г.А.Иваничев, А.В.Голенков, Ф.В.Орлов
Кафедра неврологии и рефлексотерапии (зав. - проф. Г.А.Иваничев) Казанской медицинской академии последипломного образования
Проблема взаимосвязи соматических и психических нарушений с годами приобретает все большую теоретическую и практическую значимость [4]. Несмотря на наличие диагностических критериев головной боли (ГБ) в МКБ-10, ее квалификация, оценка неврологами и психиатрами различны. Нозологическую принадлежность цефалгий врачи-интернисты определяют исходя из клинических особенностей самой ГБ. Для психиатров и психотерапевтов соматические расстройства являются производными первичного психического расстройства (ПР) и рассматриваются как соматизированные симптомы. Объяснение ГБ, исходя из предположения об одной болезни - соматической или психической, приводит к установлению у одного и того же больного разных диагнозов и соответственно к различной терапевтической тактике.
Диагностика ГБ в разное время строилась на патогенетических [10] и клинических [2, 12] принципах. В современной
международной классификации ГБ, краниальных невралгий и лицевых болей (1988) [11] в диагностике используются прежде всего характеристики самой ГБ. Определение только соматической или психической принадлежности ГБ, не вполне достаточной для ее диагностики [17], является особенностью имеющихся диагностических классификаций. Ряд авторов [7,14] указывают на необходимость оценки цефалгии при коморбидности с ПР, что имеет значение в диагностике, лечении и прогнозе. Однако ПР, проявляющиеся соматическими симптомами гетерогенны и с трудом поддаются классификации [13]. Кроме того, ГБ при ПР нелегко идентифицировать из-за неопределенности границ, неоднородности, отсутствия отчетливой ее клинической формы [9]. Для разрешения возникающих диагностических проблем при квалификации ГБ у лиц с ПР актуальны поиск критериев разграничения ГБ и разработка основ ее дифференциальной диагностики.
Таблица 1
Общая дифференциальная диагностика ГБ при ПР
Дифференциальные признаки НСР ШР АР ОПР
Характер ГБ Сжимающая, давящая Тягостные, неприятные ощущения Полиморфная, чаще в виде тяжести Тупая, ноющая, распирающая
Интенсивность Умеренная Слабая Умеренная или сильная Сильная
Локализация По типу "каски" Внутри головы, "в мозгах", неопределенная Многообразная Диффузная, с определением преимущественной
Появление ГБ Ситуативно обусловлено Связи не обнаружено Связано со временем суток (часто утром) Связано с нарушением режима дня, сменой погоды
Уменьшение интен сивности ГБ -Вне психологического конфликта Во время активной физической деятельности В вечернее время После отдыха
Самостоятельно применяемые при ГБ лекарства Обезболивающие, успокаивающие Обычно не принимают Обезболивающие (не помогают), антидепрессанты Аналгетики в возрастающих дозах
Часто сопутствую щие ГБ симптомы -Нарушение сна (поверхностный сон) Нарушение сна (бессонница) Снижение аппетита Головокружение
Обследован 181 больной, в том числе 50 (27,6%) мужчин и 131 (72,4%) женщина в возрасте от 18 до 59 лет (средний возраст - 36,2 12,3), обратившийся в 1996 -2001 гг. в Республиканский психоневрологический диспансер, в диспансерное отделение Республиканской психиатрической больницы. Их средний возраст к моменту начала заболевания составлял 33,6 11,3 года. Анализ цефалгического синдрома проводился нами в рамках невротических и соматоформных (НСР) расстройств (106 случаев), шизофренических (ШР) - 19, аффективных (АР) - 25, органических психических (ОПР) - 31. Психиатрический диагноз выставлялся на основе МКБ-10, а для установления вида цефалгии использовались критерии диагностики Международного общества ГБ. Состояние больных определяли по клини-ко-психопатологическим, экспериментально-психологическим, дифференциально-диагностическим, математи-ко-статистическим методам. Для исключения органической патологии головного мозга, а также уточнения отдельных звеньев патогенеза ГБ использовали дополнительные методы исследования (ЭЭГ,
РЭГ, УЭГ).
Дифференциальную диагностику начинали с критической оценки выявленных при обследовании больных симптомов болезни. Важным моментом являлось разграничение цефалгии и ПР с группировкой характеристик ГБ, а также ПР по этиологическим и патогенетическим, кли-
нико-динамическим и психологическим признакам. В каждой нозологической группе имеются специфические закономерности формирования, динамики, проявления цефалгического синдрома, что позволяет выделить особенности ГБ при этих нозологических единицах (табл. 1).
В группе НСР цефалгия носила психогенный характер. Этот тип отличался следующими особенностями: а) давящий характер; б) легкая, умеренная интенсивность, не нарушающая повседневной работы; в) локализация по типу «каски»; г) не усиливающаяся при обычной физической деятельности.
Психалгическая ГБ, сформировавшаяся у больных с ШР, значительно отличалась от ГБ другого происхождения, что было заметно уже на этапе анализа («голова чугунная», «колет в мозгах»). Больные на начальных этапах интерпретировали свои ощущения («как-будто», «мне кажется»), не называли их ГБ. В то же время ГБ не являлась сверхценной идеей, бредовым образованием. Диагностика ГБ в качестве галлюцинации общего чувства или симптома параноидного круга не представляла особых трудностей для психиатров. Особенности психалгической боли: 1) слабо выраженные боли в виде различных ощущений; 2) локализация боли в глубине головы, «в мозгах»; 3) отсутствие проявлений ГБ во время физической деятельности.
При АР цефалгия отличалась многообразием проявлений - от ощущения чув-
Таблица 2
Этиологические и патогенетические факторы дифференциальной диагностики ГБ при ПР
Признаки Психические расстройства
НСР ШР АР ОПР
Причинная связь С психогенией, Не выявляется С пониженным С заболеванием
ГБ психотравмирующей ситуацией настроением головного мозга, черепно-мозговой травмой
Роль наследствен- Незначительная Выраженная Умеренная Не прослеживается
ных факторов
Преморбидные Астеноневроти- Шизоидные, Лабильные, Эпилептоидный
черты личности ческие, истероид-ные, лабильные, психастенические сенситивные циклоидные
Основные патоге- Мышечный, Сенестопатический Психалгический, Посттравматичес-
нетические меха- сосудистый мышечный кий, сосудистый
низмы
ства тяжести и сдавливающих болей до тягостных страданий. Неопределенность ощущений для самого больного приводила к ипохондрическим нарушениям. Характерными были миграция боли, непостоянство ее длительности и интенсивности. Особенности ГБ при АР: 1) полиморфизм проявлений цефалгии; 2) интенсивность от слабой до выраженной; 3) усиление в связи с умственной нагрузкой; 4) преимущественно утренние боли; 5) цикличное появление боли.
У больных с ОПР ГБ также протекала специфически. Цефалгия, возникшая в связи с перенесенной травмой или заболеванием, была основным симптомом последствий этих состояний и характеризовалась такими признаками, как тупой, ноющий характер, преимущественная локализация боли на фоне диффузной, метеозависимость ее появления.
Кроме выявления различий в рамках цефалгического синдрома, важным моментом в дифференциальной диагностике ГБ при ПР являлись уточнение факторов формирования и развития цефалгии, выяснение наличия и характера психологического конфликта, перенесенных травм и заболеваний головного мозга, психических отклонений у самого больного и его ближайших родственников, психопатологической структуры болезни (табл. 2).
При НСР прослеживалось возникновение ГБ в психотравмирующей ситуации на фоне психологического конфликта. При ШР выяснение преморбидного фона, ха-рактериологических особенностей больного, наличия среди родственников психических заболеваний и отклонений поведения представляло ценную информацию для диагностики. При АР отмечалось спонтанное возникновение заболева-
ния на фоне имевших место характерио-логических изменений. При ОПР было важно выяснить взаимосвязь ГБ с травмой и заболеваниями головного мозга.
При клинико-динамическом исследовании выявлялись общие закономерности клинической картины заболевания в виде определенного течения цефалгического синдрома различного генеза (табл. 3).
В группе НСР цефалгия являлась соматическим представлением невротических расстройств, интенсивность ее зависела от уровня нервно-психического напряжения. Психический статус больных характеризовался тревожными, субдепрессивными, астеническими нарушениями. Цефалгичес-кий синдром у больных с НСР, в отличие от других ПР с неврозоподобной симптоматикой, протекал по типу реакции на внешние причины ситуационного характера. Симптоматика имела обратимый временный характер. При ШР психическое состояние характеризовалось личностными изменениями, которые доминировали при прогредиентном течении заболевания. ГБ была лишь эпизодом начального периода болезни. Цефалгию этого типа отличали однообразность и стереотипность. АР характеризовалась выраженной депрессией с психической и моторной заторможенностью. Обращали на себя внимание цикличное течение длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, полиморфизм цефалгии и другой симптоматики. Многообразие проявлялось и в том, что при выраженной ГБ аффективная симптоматика, имеющая черты эндо-генности, была стертой. При ОПР преобладала соматическая симптоматика с выраженным цефалгическим синдромом. Нарушения в психоэмоциональной сфере, как и церебрастенические симптомы,
Таблица 3
Клинико-динамическая характеристика заболевания у больных с ГБ при ПР
Признаки Психические расстройства
НСР ШР АР ОПР
Тип течения ГБ Эпизодическое, хроническое Эпизодическое Цикличное, хроническое Хронически-прогредиентное
Динамика ГБ Обратимость ГБ, подвижность симптомов Стереотипность ГБ, однообразие жалоб Возможный пато-морфоз ГБ в другие болевые синдромы, многообразие жалоб Нарастание интенсивности ГБ и других симптомов
Особенности динамики ГБ в связи с ПР Усиление ГБ в условиях нервно-психического напряжения Урежение ГБ при нарастании глубины ПР, дефекта Выраженность ГБ при стертых формах депрессии Отсутствие параллелизма между ГБ и ПР
Часто сочетающиеся с ГБ нарушения Миофасциальные Сенесто-ипохонд-рические Боли другой локализации Вегетососудистые, миофасциальные, боли другой локализации
Ведущие психопатологические синдромы Субдепрессивный, тревожный, реже астенический Сенесто-ипохонд-рический, депрессивный, реже астенический и тревожный Выраженный депрессивный, реже сенесто-ипохондрический и тревожный Умеренно депрессивный, астенический, реже тревожный и сенесто-ипохондрический
Характер депрессии Реактивная Диссоциация с поведением Соматизирован-ная Соматогенная
Изменение личности Невротическое развитие Обеднение личности, шизоиди-зация Депрессивное развитие Органическое развитие
были метеозависимы. Строгого параллелизма в проявлениях соматической и психоэмоциональной симптоматики не имелось. Развитие заболевания характеризовалось постепенным и медленным накоплением соматических симптомов, развитием энцефалопатии.
У больных с ГБ при ПР выявлялись особенности психологической картины (табл. 4).
При НСР наблюдались изменения в психоэмоциональной сфере, характеризующиеся высокой невротизацией, субдепрессией с субъективным ощущением замедления мышления, ослабления памяти. В случае ШР превалировали личностные нарушения с выраженными мнести-ческими, эмоционально-волевыми изменениями, высокой психопатизацией. АР сопровождались признаками идеатор-ной и моторной заторможенности, представленными на фоне значительного снижения настроения, высокой невротизации и психопатизации. При ОПР определялись признаки интеллектуально-мнестического снижения и эмоциональной лабильности.
В ходе проведения дифференциальной диагностики ГБ у лиц с ПР, согласно нашим представлениям, на первых этапах
дискретное изложение этиологических, патогенетических, клинических, психологических групп признаков позволяет установить предположительный этиологический диагноз. Следующие этапы дифференциальной диагностики были направлены на проверку обоснованности имеющегося диагноза с составлением дифференциально-диагностической программы, основанной на сопоставлении ГБ при разных нозологических формах ПР с подтверждением или исключением заболевания. Дифференциально-диагностическая программа ГБ у лиц с ПР выглядит следующим образом (см. рис.): исключение органической причины ГБм выявление психологических предпосылок для развития ГБ, исключение или подтверждение наличия конфликтам оценка имеющихся депрессивных расстройствмис-следование когнитивно-мнестических функций.
За основу берется клиническая картина заболевания у больного, включающая ПР и ГБ, поочередно проводится ее сопоставление с клинической картиной каждого из предполагаемых заболеваний. Далее на основании различий все сопоставляемые заболевания, кроме одного,
НПО - нейропсихологическое обследование, ПДО - психодиагностическое обследование, ППО - патопсихологическое обследование.
Дифференциально-диагностическая программа ГБ у лиц с ПР.
исключаются. Это заболевание должно иметь наибольшее сходство с клинической картиной у обследуемого больного.
Обнаружение изменений характерио-логических черт, выраженной декомпенсации в семейном и производственном планах, общеорганического снижения помогает установить связь появления ГБ с травмой или заболеванием головного мозга.При наличии в анамнезе легкой черепно-мозговой травмы и посткоммоци-онного синдрома важное значение приобретают результаты нейропсихоло-гического исследования. Специфические тесты на внимание и память помогают диагностировать ОПР. При упоминании больным о конфликтных ситуациях в семье, на работе, длительно существующем психоэмоциональном напряжении, наличии временной связи между психогенной проблемой и развитием или нарастанием болевого синдрома можно предположить формирование невротического или сома-тоформного расстройства. Психологическое исследование, более тщательный сбор анамнеза, установление доверительных отношений позволяют подтвердить или исключить наличие психогении. Важно установить, не дает ли болезнь определенную социальную поддержку или возможности избежать нежелательной деятельности. Выявленный психологический конфликт подтверждает НСР. Возникно-
вение ГБ в связи с депрессией, преобладание в клинической картине подавленного настроения, психомоторной заторможенности как при наличии, так и отсутствии психогении, больше соответствует клинике АР, подтверждением которому будут результаты психологического обследования, выявляющего выраженные депрессивные расстройства. При обнаружении в результатах обследования на любых его этапах нарушений мышления, эмоционально-волевой сферы следует предположить ШР. В таких случаях обязательным методом исследования является патопсихологическое.
Таким образом, дифференциальная диагностика ГБ у лиц с ПР (табл. 5), согласно нашим представлениям, начинается с критической оценки выявленных при обследовании больного признаков болезни. Особенно важным на первом этапе является разграничение, выделение цефалгического синдрома и ПР с дальнейшим определением характеристик ГБ и группировкой симптомов по этиологическим, патогенетическим, клиническим и психологическим признакам. Второй этап направлен на установление предположительного диагноза путем дискретного изложения каждого синдрома на основе выявления характерных особенностей без использования принципа сопоставления и исключения. На третьем этапе проверяет-
Таблица 4
Дифференциально-диагностическая характеристика психологических особенностей при ГБ у лиц с ПР
Признаки Психические расстройства
НСР ШР АР ОПР
Память Нормальная, Нормальная Ухудшение за Сниженная на
субъективно счет заторможен- текущие события
сниженная ности
Мышление Нормальное, Паралогичное, Замедленное Ригидное
субъективно наплывы и обрывы
замедленное мыслей
Эмоции Беспокойство, Бедность Депрессия Эмоциональная
тревога лабильность
Фон настроения Ситуативно Отгороженность, Сниженный Зависимый от
сниженный апатичность соматического состояния
Астения Парциальная С нарастающей С подвержен- Уменьшается
утомляемостью, ностью суточному после отдыха
после отдыха не ритму
исчезает
Тип отноше- Неврастенический Апатический, Тревожный, ипо- Смешанный
о ния к болезни обсессивно-фоби анозогнозический хондрический, ме-
о Е- (по ЛОБИ) ческий ланхолический
о X с Уровень пси- Низкий Высокий Высокий Низкий
V хопатизаци и
и Е- о (по УНП)
л о Уровень Высокий Низкий Высокий Средний
и ся н к невротизации (по УНП)
н еа S Уровень Субдепрессия Субдепрессия Выраженный Умеренный
* н ае ^ 5 депрессии (по шкале Зунга)
Самооценка боли (по ВРШ) Умеренная Слабая Терпимая Сильная
Таблица 5
Этапы дифференциальной диагностики ГБ у лиц с ПР
Этапы Задачи исследования Методы диагностики
I Сбор анамнеза. Составление общей клинической картины. Группировка симптомов ПР, определение характеристик ГБ Анамнестический Клинический Дифференциально-диагностический
II Выявление этиологических, патогенетических, клинических, психологических групп признаков. Выявление характерных особенностей ГБ. Установление предположительного (этиологического) диагноза Дифференциально-диагностический Математический Дифференциально-диагностический
III Составление дифференциально-диагностической программы и сопоставление ГБ при разных нозологических формах ПР Подтверждение или исключение заболеваний Дифференциально-диагностический Психологический, параклинический (R-графия, РЭГ, УЭГ, ЭЭГ, УЗДГ, КТ, МРТ)
IV Установление диагноза ПР внутри группы Определение вида ГБ МКБ-10 Международная классификация ГБ, краниальных невралгий и лицевых болей
ся обоснованность имеющегося предположительного диагноза путем сопоставления ГБ при различных нозологических формах ПР с использованием для подтверждения или исключения заболевания дополнительных методов исследования. На четвертом этапе устанавливается вид ПР согласно МКБ-10, ГБ - в соответствии с Международной классификацией ГБ. Дифференциально-диагностический процесс завершается постановкой клинического диагноза.
Правильное распознание симптомов физического и психического характера позволяет своевременно установить природу ГБ и избежать длительного малоэффективного лечения [15]. Нозологическая принадлежность большинство ГБ у лиц с ПР остается недостаточно определенной, не изучена и их видовая принадлежность. В то же время известно, что окружение ГБ симптомами невротического круга, отсутствие каких-либо объективных признаков повреждения нервной системы служат доводом в пользу исключительно психогенного происхождения даже посттравматической ГБ [3]. Несмотря на формирование и развитие цефалгии в условиях ПР, ГБ отнюдь не обязательно является психогенной, сенестопатической или галлюцинаторной. Кроме того, диагностика не должна ограничиваться выделением ГБ сенестопатического характера как психопатологического образования. Есть работы, в которых выделены патогенетические типы ГБ в структуре разных нозологий: при неврозах [8], посттравматической ГБ [3, 6, 16], неврастении (МКБ-10). Ю.В.Грачевым и соавт. [5] систематика лицевых болей психического происхождения разработана на основе выделения психических заболеваний или доминирующих ПР, приводящих к развитию болевых ощущений. Она включает прозопалгии и одонталгии при пограничных психических нарушениях - невротических, аффективных и параноидном расстройстве личности, а также орофас-циальные сенестопатии при шизофрении. Обнаружение патологических признаков, систематика ГБ являются обязательными, но не всегда достаточными для постановки правильного диагноза. Свести диагностические ошибки к минимуму позволяет дифференциально-диагностический метод [1]. Термин «дифференциальная диагностика», как известно, используется в двух основных смыслах: во-первых, это метод первичного распознавания заболеваний и проверки обоснованности имеющегося диагноза и, во-вторых, - дискретное изложение данных
о каждом синдроме, заболевании без использования принципа сопоставления и исключения. Результаты нашей работы показывают целесообразность поэтапного использования обоих методов при ГБ у лиц с ПР, что позволяет разграничить цефал-гический синдром в рамках НСР, ШР, АР и ОПР.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабкин П.С. Основы дифференциальной диагностики нервных болезней. - Воронеж, 1982.
2. Бондаренко ЕС., Фрейдков В.И., Ширерото-ва Д.Ч. Головная боль у детей. - М., 1977.
3. Воробьева О.В., Вейн A.M. //Консилиум. -1999. - № 2. - С. 73-75.
4. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). - М., 2000.
5. Грачев Ю.В., Климов Б.А., Молодецких В.А. и др. // Жури. невропатол. и психиатр.- 2002. -
№ 4. - С. 13-17.
6. Измайлова И.Г. Головная боль у подростков после легкой черепно-мозговой травмы: Аа-óíóáó.aéññ. ...eaía. iáa.íaóe. - Астрахань, 1999.
I. Камянов И.М. Невропатология в психиатрической клинике. - Рига, 1984.
8. Карвасарский Б.Д. Неврозы: 2-е изд., пе-рераб. и доп. - М., 1990.
9. Семичов С.Б. Предболезненные психические расстройства. - Л., 1987.
10. Шток В.Н. Головная боль. - М., 1987.
II. Classification and Diagnostic Criteria For Headache Disorders, Cranial Neuralgia and Facial Pain. Headache Classification Committee of the International Headache Society / / Cefalalgia. - 1988. -Vol. 8. - P. l - 96.
12. Diamond S., Medina J. Headaches // Clinical Symposia. - 1981. - Vol. 33. - P. 2 - 32.
13. Gelder M.,Gath D., Mayou R. Оксфордское руководство по психиатрии. - Киев, 1999. - Т. 1 и 2.
14. Guidetti V, Galli F., Fabrizi P. еt al. // Cephalalgia - 1998. - Vol.18. - P. 455 - 462.
15. Jackson C.M. // Postgrad Med.— 1998. -Vol.104.- P. 133 - 136.
16. Haas Д.С. // Cephalalgia, 1996. - Vol. 16. -P. 486- 493.
11. Srikiatkhachorn A., Phanthumchinda K.// Headache . - 1997. - Vol. 37. - P. 277 - 280.
Поступила 06.07.04.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF HEADACHE IN PATIENTS WITH MENTAL DISORDERS
G.A. Ivanichev, A.V. Golenkov, F.V. Orlov
S u m m a r y
Problems of differential diagnosis of headache in persons with mental disorders are studied. Clinical features of cephalalgic syndrome were analysed in the framework of neurotic and somatophormic, schizophrenic, affective, organic mental disorders. It is shown that diagnosis of headache in persons with mental disorders does not only mean diagnosing of mental disease or cephalalgia but as well includes determining headache as psychopathologic formation. Differential diagnosis stages of headache on the basis of complex clinicopsychologic method are developed.
