Научная статья на тему 'Дифференциальная диагностика гипертермий при неинфекционной патологии. Часть 1'

Дифференциальная диагностика гипертермий при неинфекционной патологии. Часть 1 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
369
118
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ГИПЕРТЕРМИЯ / ОЗНОБ / ИММУНОКОМПЛЕКСНАЯ ПАТОЛОГИЯ / ОПУХОЛИ / ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ / ИЗЛУЧЕНИЕ / HYPERTHERMIA / CHILLS / IMMUNE COMPLEXES PATHOLOGY / TUMORS / IRON DEFICIENCY ANEMIA / RADIATION

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Смирнов А. Н., Погорельская Е. П., Васильев С. А.

В статье обсуждаются вопросы патогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики лихорадочных состояний, обусловленных висцеральной неинфекционной патологией, в том числе опухолями, гемопатиями, ревматическими болезнями, иммунокомплексной и нейроэндокринной патологией. Приводятся некоторые алгоритмы диагностики при гипертермиях для врачей общей практики, в том числе оценка гемограмм.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The article discusses the questions of pathogenesis, clinic, diagnosis and differential diagnosis of fever, caused by visceral non-infectious pathology, including tumors, haemopathies, rheumatic diseases, imunocomplex and neuroendocrine abnormalities. Are some of the algorithms of diagnostics at the hyperthermia for General practitioners, including assessment of haematologia.

Текст научной работы на тему «Дифференциальная диагностика гипертермий при неинфекционной патологии. Часть 1»

УДК УДК 612.57

А.н. смирнов*, Е.П. Погорельская, с.А. Васильев

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», кафедра гематологии и трансфу-зиологии, г. Москва

дифференциальная диагностика гипертермий

при неинфекционной патологии. часть 1

резюме

В статье обсуждаются вопросы патогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики лихорадочных состояний, обусловленных висцеральной неинфекционной патологией, в том числе опухолями, гемопатиями, ревматическими болезнями, иммунокомплексной и нейро-эндокринной патологией. Приводятся некоторые алгоритмы диагностики при гипертермиях для врачей общей практики, в том числе оценка гемограмм.

Ключевые слова: гипертермия, озноб, иммунокомплексная патология, опухоли, железодефицитная анемия, излучение.

Abstract

The article discusses the questions of pathogenesis, clinic, diagnosis and differential diagnosis of fever, caused by visceral non-infectious pathology, including tumors, haemopathies, rheumatic diseases ,imunocomplex and neuroendocrine abnormalities. Are some of the algorithms of diagnostics at the hyperthermia for General practitioners, including assessment of haematologia. Key words: hyperthermia, chills, immune complexes pathology, tumors, iron deficiency anemia, radiation.

ГТ — гипертермия, ИК — иммунные комплексы, ЛГМ — лимфогранулематоз, ЛУ — лимфатический узел, ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция, СКВ — системная красная волчанка, ХАГ — хронический агрессивный гепатит, ЦВД — центральное венозное давление.

Повышение температуры тела (ГТ, лихорадка) представляет собой неспецифическую реакцию организма на инфекционные и неинфекционные раздражители. В большинстве случаев пусковой момент ГТ — это воздействие экзогенного микробного или эндогенного (интерлейкин-1, интерлей-кин-6, ФНО-а) пирогена на центр терморегуляции, находящийся в гипоталамусе [9, 17, 18].

Биологическое значение ГТ состоит в том, что при повышенной температуре значительно усиливается миграция нейтрофилов в ткани и повышается активность клеточных ферментов, ускоряется метаболизм, усиливается синтез антител и фагоцитоз клеточного детрита и микробных тел, ускоряется распад иммунных комплексов и выведение токсинов из организма. Продукция поликлональных иммуноглобулинов (1д) особенно выражена при инфекционной ГТ. Появление множественных воспалительных очагов в тканях или массивное поступление патогенной микрофлоры в кровоток вызывает активацию Т-лимфоцитов хелперов (CD-4), дендритных клеток, моноцитов/макрофагов, натуральных киллеров, а также гипергенерацию про-воспалительных интерлейкинов (Ил-1, Ил-6, Ил-8,

"Контакты. E-mail: mw70@yandex.ru. Телефон: (499) 761-13-70

ФНО-а и др.), тканевых интерферонов (а, Ь). Имеется достаточно экспериментальных данных, что эпизодическая ГТ повышает противоопухолевый иммунитет, в частности путём усиления активности CD-4 лимфоцитов и натуральных киллеров [9, 18], а также путём активации В-лимфоцитов. Клинический опыт показывает, что у пациентов, якобы никогда не болеющих «простудой», чаще выявляются висцеральные злокачественные опухоли, рак молочной железы, базалиомы кожи и другие неоплазмы.

От своевременной расшифровки ГТ нередко зависит прогноз для жизни пациента. Например, 97% всех случаев 1-Ш стадии ЛГМ в настоящее время излечимы с помощью интенсивной полихимиоте-рапи, а при многих лимфосаркомах удаётся добиться длительных ремиссий. Однако непротокольное предлечение резко ухудшает прогноз, т.к. превращает опухоль в рефрактерную [8, 10]. Поэтому не следует назначать глюкокортикостероидные гормоны, пресоцил, метамизол и большие дозы ме-тиндола, диклофенака, пока причина лихорадки не найдена. «Преднизолон без диагноза — преступление» (А.И. Воробьёв).

Этиология ГТ

Известно разделение ГТ на инфекционные и неинфекционные. Оно во многом условно, т.к. и при гема-тосаркомах, и при ЛГМ повышение температуры — следствие не только цитолиза, но и инфекционных осложнений, нередких при иммунодефиците у этих больных. Таким образом, при ГТ часто речь идёт о микст-патологии.

Высокая ГТ вначале закономерно вызывает у врача мысль о её чисто инфекционной этиологии; однако неэффективность антибиотической терапии заставляет продолжить непростой дифференциально-диагностический поиск. Если не прикрываться туманными диагнозами «недифференцированный коллагеноз» и т.п., а настойчиво искать причину, то иногда диагноз открывается лишь после диагностической лапаротомии или торакотомии с биопсией лимфоузла или печени [4, 11]. В нашей практике достаточно случаев, когда высокая ГТ была связана с патологией ЛУ средостения или ворот селезёнки (ЛГМ, лимфосаркомы).

Пример из практики

Больной В., 48 лет, поступил в стационар с жалобами на температуру до 38°С, ознобы, боли в спине, похудание, слабость. Выявлена слегка увеличенная«селезёнка», нейтрофильный лейкоцитоз с левым сдвигом в крови, ускорение, СОЭ до 45 мм/ч; при РГФ лёгких - округлые мягкие тени. Поставлен диагноз «недифференцированный коллагеноз», начата преднизолоно-терапия. Повторное физикальное исследование показало, что в левом подреберье пальпируется не селезёнка, а образование левой почки. При компьютерной томографии выявлен пара-нефральный абсцесс. Больному было проведено оперативное лечение, успешно назначена антибиотикотерапия.

Однако известны и действительно труднодиагностируе-мые ГТ (таблица).

Таблица. Труднодиагностируемые ГТ

Тиреоидиты «Странные» пневмонии Нагноение тромба в крупном сосуде Забрюшинный абсцесс Остеомиелиты Иерсиниоз Пиелиты (в т.ч. ТБК) Синуиты Диэнцефалиты Туберкулома ЦНС Патологический климакс Менингиты Геморрагические лихорадки Гистиоцитозы (болезнь Леттерер-Сиве; болезнь Хэнда-Шюллера-Кристиана) Макрофагальные лейкозы, гистиоцитарные саркомы Субсепсис Висслера-Фанкони Синдром Вебера-Крисчена Синдром Обреданна

Температуру тела желательно измерять под языком, в течение 3 минут; в норме температура здесь составляет 36,1-37,3°С (М = 36,8°С). В аксиллярных зонах1 — 36,0-36,7°С, в прямой кишке — 37,1-37,5°С (измерять 1-2 минуты). ГТ называют состояние, когда температура во рту выше 37,3°С или ректальная температура превышает 37,8°С. Различают субфебрильную температуру (до 38°С), фебрильную (в пределах 38-39°С), высокую (39-40°С), чрезмерную (выше 40°С) и гиперпиретиче-скую2 (более 41°С).

В зависимости от часовой и суточной динамики выделяют лихорадку постоянного типа (колебания температуры тела в течение суток не более 1°), ре-миттирующую или послабляющую, при которой вечерняя температура на 1-3°С выше утренней, а утром — субфебрильная; интермиттирующую (перемежающуюся), когда наряду с пиками высокой температуры имеются дни, когда она субфебриль-на или нормальна. Гектическая (истощающая) ГТ характеризуется ежедневными размахами температуры тела в 2-3° и более; при извращённой ГТ утренняя температура выше вечерней. При волнообразной (ундулирующей) лихорадке температура постепенно увеличивается день ото дня и постепенно снижается. Возвратная лихорадка отличается чередованием периодов высокой и нормальной температуры тела, при этом температура нарастает очень резко и держится на высоком уровне с незначительными колебаниями в течение 5-7 суток, после чего так же резко снижается до нормальной; через 3-5 дней следует новый подъём температуры; он сохраняется на высоких показателях 3-4 дня и опять резко падает до нормы (таблица). Оценка характера гипертермии помогает в диагностике. Неправильная лихорадка — следствие самой болезни, но чаще — беспорядочной антибактериальной терапии. Этот вид ГТ, к сожалению, встречается в настоящее время чаще всего.

НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ГТ

Амбулаторная диагностика при ГТ опирается в основном на скрупулёзно (и целенаправленно) собранный анамнез (в т.ч. эпидемиологический); оценивают только факты — субъективные симптомы, объективные данные (рентгенограммы в прошлом и т. д.), сдвиги в крови, моче, а также эффект лекарств, но ни в коем случае не мнение самого больного об их значении. Иногда приходится уточнять анамнез после физикального исследования или длительного наблюдения за больным. Диагностически важны такие субъективные симптомы, как утренняя скованность,

1 Этот метод часто даёт погрешность.

2 При гиперпирексии возможен тепловой удар (у детей и подростков): галлюцинации, нарушения сознания и гемодинамики.

миалгии/артралгии, тошнота, расстройства стула, нарушения сна и психики.

Успех диагностики причин ГТ во многом определяется подробным физикальным исследованием. Особое внимание обращают на состояние кожи (потоотделение, цианоз, лихорадочный румянец на лице при туберкулёзе, ИК-патологии), на характер сыпи (например, розеолы при брюшном тифе, саркома Капоши при СПИДе), размеры лимфоузлов и селезёнки [11]. При многих лихорадочных состояниях наблюдаются герпетические высыпания на коже лица, туловища как результат активации латентной (сопутствующей) инфекции [3, 6]. Необходима внимательная аускультация лёгких и сердца (так, диастолический шум над аортой может указывать на sepsis lenta). В комплекс лихорадочных симптомов входит характерное учащение частоты сердечных сокращений по правилу Либермейстера, нередко ознобы, одышка, судорожный комплекс и др. Тщательно исследовать органы брюшной полости: пальпируемый край селезёнки может быть симптомом гепатита, затяжного сепсиса. Обращать внимание на старые осколочные и пулевые ранения как возможный источник остеомиелита и абсцессов. Мы наблюдали обширную забрюшинную гематому с нагноением как результат ошибочного введения гепарина в ягодичную мышцу. Обязательна регистрация температуры тела в виде графика каждые 3 часа; в стационаре необходимо отмечать на температурном листе частоту сердечных сокращений, артериальное давление, ЦВД, параметры гемограммы, время и дозы примененных медикаментов.

При физикальной диагностике с особым вниманием визуально и пальпаторно исследуют периферические ЛУ: шейные, надключичные, подмышечные, паховые, а также глоточные миндалины; в определённых случаях — локтевые и подколенные. В норме ЛУ мягкоэластической консистенции, практически безболезненные. Увеличение ЛУ может быть обусловлено воспалительным процессом, как локальным (например, подчелюстной лимфаденит при периодонтите), так и генерализованным (лимфаденит при туберкулёзе, сифилисе). В этих случаях характерны та или иная степень болезненности ЛУ, явления общей интоксикации (ГТ, ознобы, ней-трофильный лейкоцитоз, «воспалительные» острофазные белки и другие биохимические тесты). При туберкулёзной интоксикации ЛУ мягкие («тестова-тые»), слегка болезненные, иногда они открываются свищевыми ходами. Очень многие вирусные, бактериальные и другие инфекции вызывают реактивные лимфадениты [3, 11]. Паховый лимфаденит заставляет исключать венерические болезни [9].

Появление в какой-либо области тела плотного безболезненного ЛУ, медленно, но неуклонно увеличивающегося, должно рассматриваться как серьёзная патология [8, 10]. Так, если и через 2-3 недели по-

сле стихания воспалительного процесса (кроме инфекционного мононуклеоза и болезни кошачьей царапины) ЛУ не уменьшается, следует подумать о возможности лимфатической опухоли. Такой узел должен быть хирургически удалён, по возможности со всеми соседними узлами (это можно сделать и амбулаторно), после чего исследуют гистологический препарат и мазки-отпечатки удалённого ЛУ. Наш анализ морфологических данных у поступающих в Гематологический центр МЗ РФ больных показывает, что пункция увеличенного узла нередко может дать как ложноотрицательный, так и ложноположительный (в смысле диагноза) результат. Заметим, что инфицирование опухолевого ЛУ банальной микрофлорой затрудняет морфологическую диагностику — «лимфаденит опухолевого узла» (А.И. Воробьёв, 1989). Необходимо оценить состояние вен нижних конечностей, т.к. повторные тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии — нередкая причина повышения температуры и неясных болей в груди. Чаще наблюдается у женщин, принимающих пероральные контрацептивы. Нередко у этих пациенток выявляются наследственные дефекты факторов свёртывания крови [2]. Обязателен осмотр уролога, гинеколога, ЛОР-врача, невролога.

ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторное обследование лихорадочного больного включает: развёрнутый анализ крови (с рети-кулоцитами и тромбоцитами); фактически всегда ГТ сопровождается закономерными изменениями состава периферической крови [11, 18]. Выполняют анализ мочи, посевы крови, мочи, мокроты и соско-ба из прямой кишки; тест Зимницкого; исследуют белковые фракции, билирубин, С-реактивный белок, антинуклеарные антитела и другие «ревматические» пробы, фибриноген, трансферазы, щелочную фосфатазу, LE-клетки, антигены гепатитов А, В, С; антитела EBV, CMV, ВИЧ; выполняют анализ свёртывающей системы крови, исследуют RW; при необходимости толстую каплю крови, тест Манту; по показаниям выполняют пункцию костного мозга и трепанобиопсию. Используют и рентгенографию/ флюорографию грудной клетки, обзорный снимок живота (при необходимости — КТ, МРТ, ПЭТ), обязательна электрокардиография и УЗ-сканирование сердца; желательна РГФ придаточных пазух носа; по показаниям эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, допплерография вен ног. Определённую помощь может оказать выявление онкомаркёров в крови. По показаниям выполняют чрескожную биопсию печени иглой Менгини, люмбальную пункцию.

Особую диагностическую важность имеет посев крови на микрофлору. Его следует брать во время

озноба пациента, в 2-3 пробирки, желательно на фоне предварительной отмены антибактериальных средств. Обязательны посевы мочи, особенно если установлен мочевой катетер.

Если температура выше 38,3°С держится без доказательного диагноза более 3 недель амбулаторно (а в стационаре — более 7-14 дней), по определению это «ГТ неясного генеза» [18, 19]. Установлено, что в трети всех случаев её этиология — инфекционная (в т.ч. неадекватная антибактериальная терапия); в 30-40% — злокачественные новообразования, в 15-20% — ИК-патология (т.н. «ревматические болезни», впрочем, недоказанные морфологически). Углублённый диагностический поиск (полимераз-ная цепная реакция, FISH-анализ) приводит к тому, что неясных ГТ в крупных клиниках становится всё меньше [3, 13]. По нашим данным, настойчивый поиск причины ГТ путём инструментальной диагностики — пункция и биопсия ЛУ, чрескожная биопсия печени, пункция селезёнки, трепаноби-опсия, диагностическая лапаротомия или торако-томия с биопсией лимфоузлов и печени — нередко открывал диагноз гемобластоза или солидной опухоли [9, 11].

Ознобы при ГТ являются результатом присоединения инфекционной патологии, т.е. указывают на септицемию. Фебрильная ГТ — почти всегда признак тканевого распада (как локального, так и диссеминированного, в т.ч. васкулита) [3, 12]; она наблюдается при пневмонии, язвенном колите, злокачественных новообразованиях (гипернефрома, рак желудка с метастазами в печень, гепатома), при макрофагальных лейкозах, при ЛГМ. С ГТ протекает иногда ХАГ, энтериты (особенно у молодых пациентов), терминальный илеит, болезнь Крона, абсцессы головного мозга, остеомиелиты, гнойный простатит. Известно, что даже субклинический пиелонефрит (проявляющийся лишь никтурией и гипоизостену-рией в тесте Зимницкого) может быть источником сепсиса; в других случаях пиелонефрит вызывает ГТ с ознобами. У пожилых пациентов при такой же патологии температура нередко нормальна. При остром пиелонефрите выражена боль в пояснице, болезненность и напряжение мышц при пальпации поясничной области, имеется ГТ, дизурия. При УЗИ выявляются конкременты, острое расширение чашечно-лоханочной системы на стороне обструкции, крупные гнойники в почке, паранефральный абсцесс. Более мелкие гнойники (апостематоз) выявляются при компьютерной томографии. В крови почти всегда наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с левым сдвигом. Осложнения: уросепсис с септикопиемией, бактериемическим шоком, острая почечная недостаточность. При остром пиелонефрите в старческом возрасте отсутствуют люмбалгии и лейкоцитоз в крови. ХПН нередко встречается у женщин; характерные симптомы: никтурия, гипои-зостенурия; часто субфебрилитет, потливость. При

необструктивном ХПН отмечаются непостоянные тупые боли в пояснице, дизурия, субфебрилитет. При обструктивном ХПН обострения клинически сходны с острым пиелонефритом, часто возникают гнойные осложнения. Характерна лейкоцитурия (> 4000 клеток/мл мочи), представленная более чем на 90% нейтрофилами; бактериурия > 10-5 микробных тел/мл мочи. Ранние признаки ХПН: очаговые изменения чашечно-лоханочной системы при внутривенной урографии; при УЗИ и КТ — очаговые изменения на полюсах почки, неравномерное истончение коры — симптом Ходсона. -®

Список литературы

1 Абрамов М.Г. Клиническая цитология. Изд. 2-е. М.: Медицина. 1974.

2. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М.: Ньюдиамед, 2001.

3. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни. М.: Ньюдиамед, 2007.

4. Вайль С.С. Ошибки клинической диагностики. Ленинград: Медицина, 1969.

5. Воробьев А.И., Бриллиант М.Д. и др. Патология иммунных комплексов // Терапевтич. архив. 1979. № 9. C. 3.

6. 6. Затурофф М. Симптомы внутренних болезней. Цветной атлас. Пер. с англ. М.: Практика, 1997.

7. Карманный справочник по диагностическим тестам. Пер. с англ. под ред. В.С. Камышникова. М.: Медпрессинформ, 2004.

8. Клиническая онкогематология. Под ред. М.А. Волковой. 2-е изд. М.: Медицина, 2010.

9. Общая врачебная практика. Под ред. Дж. Нобеля. Пер с англ. М.: Практика, 2005.

10. Онкология. Справочник практического врача. Под ред. И.В. Поддубной. М.: Медпрессинформ, 2009.

11. СмирновА.Н. Болезни крови. М.: Энциклопедия, 2008.

12. ТамаринИ.В., Ляускина Е.Б., Васильев С.А. Система гемостаза при септическом шоке у больных с миелотоксическим аграну-лоцитозом // Вестник интенсивной терапии. 5-й Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. 1996. Т. 2.

С. 106-107.

13. Тейлор Р.Б. Трудный диагноз. Пер. с англ. Т. 1, 2. М.: Медицина,

1989.

14. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы. СПб.: Наука, 1999.

15. Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. 8-е изд. Пер.с нем. М.: Инженер, 1993.

16. Чепель Э. и др. Основы клинической иммунологии. Пер с англ. 5-е изд. М.: Гэотар, 2009.

17. Dinarello C.A., CannonJ.G. New concepts in the pathogenesis of Fever. Arch. Intern. Med. 1995. № 155. P. 8.

18. KumerP.J, ClarkM.L. Clinical Medicine. 2nd Edit. London. Tindall.

1990.

19. Petersdorf R.J., Bison P.B. Fever of unexplained origin: Report on 100 cases. Medicine. 1961. № 40. P. 1.

Окончание статьи читайте в № 5 (14) журнала «Архивъ внутренней медицины».

Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.