CC BY
400
ПО МАТЕРИАЛАМ NVC’2013
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF ARTERIAL HYPOTENSION
А. Ю. Павлюченко A. U. Pavluchenko И. В. Янкин I. V. Yankin
ключевые слова
KEY woRDs
артериальная гипотЕнзия, шок, кровь, давление, центральное венозное давление, перфузия стадии шока, классификация шока, аритмия, пульс
arterial hypotension, shok, blood, pressure, central venous pressure, perfusion, stage of shok, classification of shok, arrhythmia, puls
сокращения
СНК скорости наполнения капилляров
ОПСС общее периферическое
сосудистое сопротивление
СВ сердечный выброс
ДВС диссеминированное
внутрисосудистое свертывание
ВСО видимые слизистые оболочки
АДсист систолическое артериальное
давление
АДср среднее артериальное давление
ЦВД центральное венозное давление
ОЦК объем циркулирующей крови
БАБ бета-адреноблокаторы
ИАПФ ингибиторы ангиотензин-
превращающего фермента
ТЭЛА тромбоэмболия легочной
артерии
ТЭБА тромбоэмболия брюшной
[части] аорты
ОДН острая дыхательная
недостаточность
ЧСС частота сердечных сокращений,
в минуту
ХСН хроническая сердечная
недостаточность
ГКМП гипертрофическая
кардиомиопатия (кошек)
РКМП рестриктивная
кардиомиопатия (кошек)
ГКС глюкокортикостероиды
ОКА общий клинический
анализ крови
preamble
Arterial hypotension is Low blood pressure below normal levels. In practice, the doctor of intensive therapy expressed arterial gipotenzia (shock) is one of the most commonly diagnosed syndromes, requires rapid recognition, differential diagnosis and treatment.
In this article we will try to classify kinds of shoks, shows the difference in symptoms and treatment. введение
Артериальная гипотензия - это снижение артериального давления ниже нормального уровня. В практике врача интенсивной терапии выраженная артериальная гипотензия (шок) является одним из самых часто диагностируемых синдромов, требует быстрого распознавания, дифференциальной диагностики и лечения.
шок определяется как системное нарушение перфузии, приводящее к недостаточной оксиге-нации тканей
К симптомам шока относятся: снижение наполнения и амплитуды пульсовой волны, тахикардия и брадикар-дия, снижение СНК, бледность тахипноэ, гипотермия, снижение темпа диуреза ниже 0,5 мл/кг/час. При этом АДсист становится ниже 90 мм рт. ст., а АДср - ниже 60 мм рт. ст., определяется гиперлактатемия (лактат> 2,5 ммоль/л), повышается артерио-венозный градиент парциального давления кислорода, напряжение кислорода в смешанной венозной крови становится меньше 50 мм рт. ст., зачастую происходит резкое падение либо повышение ЦВД.
стадийность шока
Классически шок имеет выраженную стадийность.
1. Компенсаторная стадия сопровождается активацией симпатоадреналовой системы, централизацией кровотока, психомоторным возбуждением, тахикардией.
2. Стадия ранней декомпенсации характеризуется снижением уровня сознания вплоть до депрессии, выраженной бледностью ВСО, олигурией, тахикардией.
3. Стадия поздней декомпенсации протекает с абсолютной или относительной брадикардией, ступором, развитием синдрома капиллярной утечки, ДВС.
4.Для кошек, в отличие от собак и человека, характерен очень быстрый переход к декомпенсации с развитием относительной брадикардии и выраженной депрессии.
классификация шока
Мы рекомендуем к практическому использованию классификацию шока, имеющую 4 основных и 2 дополнительных категории:
1. Кардиогенный шок - характеризуется нарушением насосной функции сердца и снижением СВ, повышением ЦВД.
2. Гиповолемический шок - сопровождается снижением ОЦК и преднагрузки на сердце, ЦВД снижается.
3. Распределительный шок - ведущим механизмом его
развития является снижение тонуса периферических сосудов, ОПСС, что приводит к снижению постнагрузки и преднагрузки, ЦВД также снижается.
4. Обструктивный шок - вызван полной или частичной обструкцией кровотока крупных и магистральных сосудов (аорты,легочной артерии, каудальной полой вены, при завороте брыжейки и селезенки).
В клинической практике преимущественно проводят дифференциальную диагностику между вышеперечисленными четырьмя основными категориями шока, при этом необходимо исключить анемию, гипогликемию, оценить вероятность наличия патологических форм гемоглобина и наличие тяжелой ОДН с помощью рутинных анализов и газов крови - такие виды шока, несмотря на то, что развиваются они по смешанному механизму распределительного и кардиогенного шока, для удобства клинической работы выделяют в дополнительные категории:
1. Метаболический шок - гипотензия при этом виде шока вызывается значительным нарушением энергетически важных биохимических процессов клеточного дыхания (при гипогликемии, нарушении клеточного дыхания при отравлении цианидами);
2. Гипоксический шок - гипотензия, связанная с декомпенсацией нециркуляторных нарушений транспорта кислорода при ОДН и патологии гемоглобина.
Нозологические единицы и состояния, относящиеся к каждому из указанных видов шока, приведены в Таблице 1.
первичные меры по дифференциальной диагностике и лечению шока
Вначале проводят быстрый физикальный осмотр с акцентом на жизненно-важных системах - ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной, и, при приеме первичного пациента - параллельный краткий сбор анамнеза. Оценка результатов сбора анамнеза и клинического осмотра (см. Таблицы 2 и 3) позволяет, во многих случаях, сузить круг патологий, между которыми следует проводить дальнейшую дифференциальную диагностику, а в некоторых случаях - поставить предварительный диагноз.
категории шока и метод подтверждения диагноза в рутинной практике
категории шока ведущий стандарт состояния механизм диагностики и нозологические единицы
кардиогенный Снижение ЭКГ + аускультация Гемодинамически значимая аритмия СВ + пальпация пульса (аритмии с ЧСС>200-240, либо <30-40) ЭхоКГ Снижение сократимости (Дилатация ЛЖ, ДКМП, миокардит). Тампонада*
гиповолемический Снижение УЗИ, ОКА Кровопотеря (геморрагический шок) ОЦК Клинический осмотр и ответ Тяжелая степень дегидратации на шоковую инфузию Комплексное обследование Сепсис** Проба с АКТГ, ответ на ГКС Аддисонов криз**
распределительный Снижение Анамнез и ответ на лечение Передозировка вазодилята-ОПСС торов: ИПАФ, БАБ, анестетики, альфа-2-миметики Анафилаксия Панкреатическая липаза, УЗИ Тяжелый острый панкреатит Комплексное обследование Сепсис** Проба с АКТГ, ответ на ГКС Аддисонов криз**
обструктивный Блокада Ангиография + КТ***; D-димер*** ТЭЛА кровотока Клинический осмотр ТЭБА Рентген Заворот желудка Лапаротомия Лапаротомия Заворот брыжейки; Заворот селезенки УЗИ + допплер кровотока Заворот матки
метаболический Тяжелое Анализ крови Гипогликемия нарушение Анамнез Отравление цианидами энергетиче- Нет Митохондриальная дисфункция ского обмена
гипоксический Гемическая Клинический осмотр ОДН и гипоксиче- Газы артериальной крови ская гипоксии ОКА Анемия Осмотр и анамнез Отравление угарным газом Метгемоглобинемия
Таблица №1
* Академический подход к патофизиологии требует относить тампонаду к обструктивному шоку, поскольку при ней имеет место экстралюминарное сдавление полости правого желудочка и, как следствие, блокада кровотока через правые отделы сердца. Но в целях практического удобства дифференциальной диагностики мы, как и ряд других авторов, предпочитаем относить тампонаду к кардиогенному шоку.
** В патогенезе септического шока и аддисонова криза выражены как гиповолемический, так и вазоплегический компоненты, что особенно важно для лечения.
*** Рутинная диагностика ТЭЛА повсеместно признается сложной задачей ввиду малой доступности КТ и видоспецифического D-димера, поэтому диагноз ставится на основании комплекса данных.
анамнестические данные и дифференциальная диагностика шока
данные анамнеза вероятная патология
История лечения ХСН. История отмены или снижения дозы диуретиков (фуросемид) или инотропов (ветмедин) Кардиогенный шок: снижение СВ и дилатация ЛЖ
Внезапное начало шока у пациента с длительно леченной ХСН на фоне патологии левых отделов сердца Кардиогенный шок: отрыв хорд митрального клапана, разрыв левого предсердия
Внезапное начало шока у пациента с длительно леченной ХСН на фоне патологии правых отделов сердца, ГКМП, РКМП ТЭЛА
Свежая тяжелая травма грудной, брюшной полостей, конечностей Геморрагический шок; внутреннее кровотечение; травматический панкреатит/панкреонекроз
Внезапное начало шока у пациента без истории лечения ХСН; пожилое животное Тампонада, внутреннее кровотечение в результате разрыва новообразований селезенки, реже печени
История инфекционного заболевания, лихорадки; история лечения СД, особенно с неудовлетворительным контролем гликемии Сепсис. Миокардит
Желудочно-кишечные симптомы: рвота, диарея Тяжелая гиповолемия. Аддисонов криз. Сепсис
История использования или передозировки БАБ, ИАПФ, анестезия или седация на дому или в другой клинике Передозировка вазодилятаторов
Молодое животное (до 6 мес), история сепсиса/инфекционного процесса Гипогликемия
Таблица №2
результаты физикального осмотра и дифференциальная диагностика шока
данные клинического осмотра вероятная патология
Переполнение вен, особенно яремных, высокое ЦВД (более +8 см. Н20) Кардиогенный шок
Аускультируемая и пальпируемая выраженная бради- или тахиаритмия Кардиогенный шок: гемодинамически значимая аритмия
Альтернация пульса, дефицит пульса Тампонада, гемодинамически значимая аритмия
Спавшиеся вены, низкое ЦВД Все виды шока, кроме кардиогенного
Багровый цвет ВСО Сепсис
Выраженная смешанная одышка без аускультируемых хрипов/крепитации ТЭЛА
Крепитация в легких Отек легких, кардиогенный шок: ДКМП, ГКМП, РКМП, декомпенсация ХСН
Выраженный цианоз ВСО и агональное дыхание Декомпенсация ОДН
Раздутый, тимпанирующий желудок Заворот желудка
Пальпируемая масса в брюшной полости Заворот селезенки, желудка, разрыв абдоминального новообразования
Острый живот Тяжелый острый панкреатит, заворот брыжейки, матки, желудка, селезенки
«Пустой» стучащий пульс высокой амплитуды Анемия
Черно-коричневые или пурпурные ВСО Метгемоглобинемия/отравление угарным газом
Отсутствие пульса, опороспособности на тазовых конечностях, их бледность ТЭБА
Таблица №3
Кроме того, в ряде случаев ответ пациента (положительный или отрицательный) на определенном этапе алгоритмизированного подхода к лечению помогает установить механизм шока.
Кардиогенный шок, как правило, не отвечает на шоковую инфузию, а во многих случаях последняя приводит к ухудшению. Некоторое улучшение шоковая инфузия приносит только при тампонаде за счет роста
преднагрузки и повышения давления в правых отделах сердца. При снижении сократимости, проводимости и автоматизма может быть положительный ответ на ва-зопрессоры, обладающие бета-миметической активностью, но все же основным препаратом выбора являются инотропы (добутамин, допамин в низких дозах), на введение которых удается получить положительный ответ. При некоторых аритмиях нужно устранение их причины и/или специфическая терапия, для чего необходима ЭКГ
Гиповолемический шок хорошо отвечает на шоковую инфузию, но необходимо помнить, что при продолжающемся кровотечении инфузия должна быть низкообъемной, и ее эффект будет непродолжителен.
Распределительный шок частично отвечает на шоковую инфузию, но в большинстве случаев для достижения стойкого и удовлетворительного эффекта необходимо использование вазопрессоров. По возможности необходимо использовать специфическую антидотную терапию, если причиной шока является передозировка препаратов с вазоплегирующими свойствами. При анафилаксии необходимо использование ГКС.
Сепсис и аддисонов криз, а зачастую и тяжелый острый панкреатит, протекают как с гиповолемией, так и с вазодилятацией, поэтому при этих патологиях обычно
необходима как супранормальная инфузия, так и своевременное подключение специфической вазопрессорной или стероидной терапии. Вазопрессоры эффективны при септическом шоке, ГКС - при адреналовой недостаточности, сопровождающей аддисонов криз и некоторые виды септического шока. Также необходимо помнить, что сепсис может протекать как с дисфункцией миокарда и миокардитом (при этих состояниях кардиотоники имеют приоритет перед вазопрессорами и стероидами), так и с гипогликемией, которая требует немедленной коррекции.
При обструктивном шоке главным компонентом терапии собственно шока является устранение блока кровотока, если это возможно, как, например, при завороте желудка, а также сопутствующей некоторым состояниям гиповолемии.и
