CC BY
170
ЛЕКЦИЯ
Диетотерапия при непереносимости белков коровьего молока у детей раннего возраста
И.Н.Захарова, Н.А.Коровина, Н.Е.Малова
Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва
Среди наиболее частых причин в развитии аллергических заболеваний у детей раннего возраста является пищевая сенсибилизация, а одним из наиболее частых аллергенов - белок коровьего молока. Представлены основные этиологические и иммунологические аспекты, способствующие развитию данной патологии. Особое внимание уделено вопросам первичной постнатальной профилактики пищевой аллергии и аллергических заболеваний.
Ш Ключевые слова: пищевая аллергия, атопия, профилактика, гипоаллергенные смеси, белковые гидролизаты, дети
Diet therapy in cow milk protein intolerance in infants
I.N.Zakharova, N.A.Korovina, N.E.Malova
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education,
Ministry of Public Health and Social Development of the Russian Federation
Food sensitization is one of the most common causes of the development of allergic diseases in infants, and among the allergens cow milk protein is the most common agent. The authors discuss the basic etiologic and immunologic aspects that promote the development of this pathology. Special attention is paid to the issues of primary postnatal prevention of food allergy and allergic diseases.
Key words: food allergy, atopia, prevention, hypoallergenic formulas, protein hydrolyzates, infants
Причиной развития аллергических заболеваний у детей раннего возраста часто является пищевая сенсибилизация [1, 2]. По данным И.И.Балаболкина, дебют пищевой аллергии у 65% детей наблюдается в возрасте до 1 года (в 25% случаев до 3 мес, в 15% - от 3 до 6, в 20% —от 6 до 9, в 5% - от 9 до 12 мес) [3]. Во втором полугодии жизни ребенка к пищевой сенсибилизации нередко присоединяются бытовая, пыльцевая и грибковая аллергия. Согласно статистическим данным отечественных и зарубежных исследователей, в течение первого года жизни аллергия к белку коровьего молока (по МКБ-Х -Т78) выявляется у 90% детей-атопиков [4]. Как правило, это заболевание развивается у младенцев, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании детскими молочными смесями. Клинические проявления аллергии к белку коровьего молока чаще всего возникают в возрасте от 1 нед до 6 мес. Распространенность этого заболевания у детей первого года жизни составляет от 1,9 до 7,5% (в Швеции - 1,9%, в Дании -2,2%, в Нидерландах - 2,3%, в Великобритании - 2,5%, США -5,2%, Канаде - 7,5%).
Основными аллергенами коровьего молока, содержащимися в казеине и молочной сыворотке, являются (3-лактогло-булин, альбумин, а-лактальбумин, лактоферрин и иммуногло-
Для корреспонденции:
Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития РФ
Адрес: 123480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, 28 Телефон: (095) 948-5364
Статья поступила 08.09.2004 г., принята к печати 06.12.2004 г.
булины [5]. Наиболее выражены антигенные свойства у (3-лактоглобулина молочной сыворотки, концентрация которого в коровьем молоке составляет от 3 до 5 г/л (табл. 1).
Антигенными свойствами обладают также гликопротеиды с молекулярной массой от 18 000 до 40 000 Да.
Ведущую роль в патогенезе пищевой аллергии отводят 1дЕ-опосредуемому (реагиновому) типу иммунологических реакций. Согласно современным представлениям, развитие атопического заболевания обусловлено усилением ответа иммунной системы на антигены внешней среды по Т11-2 типу, который, в частности, направлен на синтез 1дЕ. Согласно последним исследованиям, состав кишечной микрофлоры в раннем детстве оказывает влияние на особенности иммунной системы слизистой пищеварительного тракта ребенка. Как комменсаль-ная, так и инфекционная микрофлора участвуют в формировании иммунитета по ТИ-1 типу. Снижение контакта с этими организмами в раннем возрасте вследствие неблагоприятного течения беременности, свободного использования антибиотиков, нерационального вскармливания ребенка, приводит к устойчивым аллергическим ответам Т1>2 типа [6]. Использование рафинированной пищи с введением различных пищевых добавок, инфекционные заболевания кишечника способствуют снижению толерантности и иммуносупрессии по отношению к пищевым антигенам, дефициту секреторного иммуноглобулина А, незрелости Т- и В- лимфоцитов, дисбалансу Т1>1 и Т11-2 клеток и соответствующих цитокинов в слизистой желудочно-ки-шечного тракта [7].
Влияние состояния микрофлоры кишечника в раннем возрасте на риск развития атопических заболеваний было изуче-
Таблица 1. Белковые компоненты коровьего молока [5]
Белки Доля, %
Казеин: 76-86
• а-казеин* 45-63
• Р-казеин 19-28
• у-казеин 3-7
Лактальбумины: 10-16
• р-лактоглобулин А* 7-12
• р-лактоглобулин В 7-12
• а-лактальбумин* 2-5
• сывороточный альбумин 0,7-1,3
Иммуноглобулины: 1,4-2,8
•|дб 1,2-2,5
• 1дМ 0,1-0,2
• 1дА 0,05-0,1
Протеазная и пептоновая фракции 2-6
*Компоненты, обладающие наиболее выраженными аллергическими свойствами.
но в исследовании с участием 76 детей с атопическим дерматитом в возрасте 12 мес, которым был проведен прик-тест. Авторы установили, что у 29% младенцев, находившихся на грудном вскармливании до 3-х нед жизни и не имевших каких-либо аллергических проявлений, результат кожного тестирования был положительным [8]. Кроме того, при исследовании микрофлоры кишечника методом флуоресцентной гибридизации, было отмечено, что у детей с положительными результатами прик-теста в анализе кала выявлялись более высокая концентрация клостридий и более низкий уровень бифидобактерий по сравнению со здоровыми детьми. В.Вр^еп е! а1. отметили, что у детей раннего возраста, страдающих атопическим дерматитом, отмечается низкая степень колонизации кишечника энтерококками в возрасте 1 мес и бифидобактериями на первом году жизни [9]. Детальный сравнительный состав бифидофло-ры кишечника у детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании, показал преобладание у них «взрослого» типа бифидобактерий по сравнению с группой здоровых детей, у которых доминировал вид В. ЫМит (табл. 2) [10].
Представленные данные позволяют предположить, что нормальный состав кишечной микрофлоры у ребенка грудного возраста способствует предупреждению развития аллергических заболеваний в будущем.
Термин «пищевая аллергия» не является диагнозом, он лишь обозначает, что заболевание связано с аллергической реакцией на пищевые продукты (табл. 3) [11].
Клинические проявления пищевой аллергии отличаются выраженным полиморфизмом. У детей раннего возраста наиболее часто встречается аллергическое поражение кожи и желудочно-кишечного тракта. При этом кожные проявления заболевания могут быть следующими: атопический дерматит, крапивница, аллергические отеки. Аллергическое поражение желудочно-кишечного тракта проявляется болью в животе, коликами, рвотой, неустойчивым стулом, запорами или поносом. При этом страдают различные отделы пищеварительного тракта,
Таблица 2. Видовой состав бифидофлоры кишечника у детей
с атопическим дерматитом и у здоровых детей [10]
Вид бифидобактерий Частота встречаемости, %
Больные атопическим дерматитом Здоровые дети
В. асіоіезсепіш 50 0
В, ЫШит 2 58
В. Ьже 15 27
В. МаШів 21 15
В. Іопдит 12 0
Таблица 3. Важнейшие пищевые аллергены, этиологически
значимые для детей [11]
Пищевой продукт Аллерген ЩЩЯ Р Частота выявления (%)
Коровье молоко <азеин, бычий сывороточный альбумин, р-лактоглобулин, а-лактальбумин 79-89
Яйцо Овальбумин, овомукоид,
лизоцим,кональбумин 65-70
Злаковые культуры Глютен, гордеин, авенин 30-40
Соя Б-белок 20-25
Рыба М-паральбумин 90-100
Овощи и фрукты яркой окраски 40-45
Таблица 4. Комплексная программа профилактики пищевой
аллергии [12]
Первичная профилактика Вторичная Третичная
антенатальная постнатальная профилактика профилактика
Предупреждение Предупреждение Предупреждение Предотвращение
возникновения возникновения обострения развития
пищевой пищевой и прогрессирования осложнений
аллергии аллергии заболевания заболевания,
у детей на первом инвалидности,
с высоким году жизни летальности
генетическим
риском
развития
до рождения
что обозначается соответствующими диагнозами: аллергический эзофагит, гастрит, дуоденит, энтеропатия, колит.
Говоря о диетотерапии при пищевой аллергии, нельзя не остановиться на ее профилактике, особенно у детей раннего возраста. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирная аллергологическая ассоциация (1ААС1) разработали комплексную Программу первичной, вторичной и третичной профилактики пищевой аллергии (табл. 4) [12].
Группу риска по развитию аллергии составляют дети, у которых один или оба родителя страдают атопическими заболеваниями или имеют сибсов с проявлениями атопии (табл. 5).
Известно, что любое заболевание легче предупредить, чек лечить. Тщательно собранный генеалогический анамнез у родителей позволяет разработать меры по предупреждению пищевой аллергии.
Постнатальная первичная профилактика пищевой аллергии сводится к сохранению на максимально длительный срок грудного вскармливания (не менее 6 мес) и позднему введению прикорма (после 6 мес). Одной из самых распространенны* причин возникновения аллергических заболеваний у ребенка, предрасположенного к ним, является перевод младенца на смешанное или искусственное вскармливание детской молочной смесью. В связи с этим при гипогалактии матерей у детей, относящихся к группе риска по развитию аллергических заболеваний, рекомендуется использовать смеси на основе частичных гидролизатов белков коровьего молока (рисунок).
Детям с ранними проявлениями пищевой аллергии на фоне повышенной кишечной проницаемости необходимо как можно
Таблица 5. Генетический риск развития пищевой аллергии у
детей [12]
Факторы риска Частота, %
Отсутствие генетической предрасположенности 5-15
Один из родителей страдает атопией 20-40
Сибс болен атопическим заболеванием 25-35
Один из родителей и сибс страдают атопическим заболеванием 45
Оба родителя страдают атопическим заболеванием 40-75
огически
стота ения (%) 3-89
5-70
МО
>—25
-100
М5
шщевой
■ичная
тактика
вращение
1Я
ений
¡ания,
1НОСТИ,
юсти
пергиче-
зя не ос-юго воз-I) и Все-аботали етичной
I, у кото-болева-5).
1ТЬ, чем ез у ро-нию пи-
плергии эк груд-едению ненных ебенка, нца на молоч-1 детей, х забо-настич-
а фоне можно
згии у
эта, %
•15
-40
-35
5
-75
Рисунок. Превентивные меры по постнатальной профилактике пищевой аллергии у детей.
дольше сохранять грудное вскармливание. Новорожденные, в связи с повышенной кишечной проницаемостью, имеют дополнительный фактор риска развития пищевой аллергии. Проведенные исследования показали, что к месячному возрасту у детей этой группы отмечается максимальное всасывание альфа-лактальбумина (до 4,5 ±1,14 Ед) [13].
Начиная с 80-х гг. прошлого столетия для вскармливания детей с наследственным риском развития аллергии применяются гипоаплергенные смеси, созданные на основе частично гидролизованного белкового компонента. Эти смеси характеризуются умеренной, но в то же время достаточной, степенью гидролиза белков, не вызвающей сенсибилизации у здоровых детей. Смеси на основе частичных гидролизатов белка обладают способностью к индукции пищевой толерантности, что обусловлено присутствием в них иммуноген-ных олигопептидов [14].
Достаточно эффективными в питании детей раннего возраста, страдающих аллергией к белкам коровьего молока, являются смеси на основе изолята соевого белка («Энфа-мил Соя», «Алсой», «Фрисосой», «Соя Сэмп», «Хумана СП», «Нутрилон Соя», «Туттели-соя»). Однако, по данным многочисленных исследований последних лет, у 20-25% детей, имеющих высокую степень сенсибилизации к белку коровьего молока, развивается и непереносимость белков сои. Авторы отмечают, что вскармливание детей с высоким генетическим риском развития пищевой аллергии с рождения соевой смесью не предотвращает формирование непереносимости белков коровьего молока [12].
Основой лечения детей с пищевой аллергией является исключение причинно-значимых аллергенов. Следует подчеркнуть, что медикаментозная терапия пищевой аллергии мало эффективна, пока не организована рациональная диетотерапия. До получения результатов аллергологического обследования она всегда должна быть неспецифической ги-поаллергенной, основанной на данных анамнеза о наиболее вероятных пищевых аллергенах. У детей раннего возраста, особенно первых 6 мес жизни, наиболее вероятным пищевым аллергеном является белок коровьего молока (табл. 6).
Нередко неспецифическая гипоаллергенная диета в остром периоде заболевания является диагностическим его критерием. Для диетодиагностики аллергии к коровьему молоку лучше
всего использовать двойную слепую, плацебо-контролируемую пробу (у старших детей) или открытый провокационный тест (у детей грудного возраста). D.J.Hill, C.S.Hoskin в 1995 г. предложили следующую методику проведения открытого провокационного теста:
1. исключение коровьего молока и продуктов на его основе в течение 1-4 нед с учетом степени тяжести патологического процесса;
2. в течение 1 дня проведения исследования ребенок выпивает по 0,5 мл, 2,5 мл, 5 мл, 10 мл, 20 и 30 мл коровьего молока с интервалом 30 мин;
3. во 2 день исследования доза коровьего молока увеличивается до 10 мл, 20 мл, 30 мл, 60 мл с интервалом 30 мин;
4. в 3 день исследования ребенок получает по 60 мл, 90 мл и 120 мл коровьего молока в течение дня;
5. начиная с 4 дня, ежедневно назначается по 300 мл коровьего молока в сут.
В случае отсутствия симптомов аллергии в течение 4 нед, аллергическая реакция на белок коровьего молока исключается [15].
Противопоказанием для проведения провокационных проб является высокая степень риска развития анафилаксии. Если провокационная проба положительная, продукты на основе белков коровьего молока исключаются, и назначается элими-национная диета.
При использовании элиминационной диеты в случае аллергии к белку коровьего молока необходимо добиться:
• полного исключения белка коровьего молока из рациона ребенка;
• полноценной замены элиминируемых продуктов назначением других, обеспечивающих физиологическую потребность ребенка в основных нутриентах;
• постепенного расширения диеты.
У детей с аллергией к белкам коровьего молока можно применять смеси на основе изолята соевого белка. Однако, детям первых 6 мес с наследственной атопией во избежание развития дополнительной сенсибилизации к сое, учитывая ее высокую вероятность (в среднем в 25—40% случаев), необходимо сразу назначать смеси на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза [16,17].
Показаниями к назначению смесей с высокой степенью гидролиза белка являются:
• наследственная атопия;
• тяжелое течение заболевания с дебютом в первом полугодии жизни;
• сочетание аллергии к белкам коровьего молока и сои;
• тяжелый вариант синдрома мальдигестии и маль-абсорбции;
• перед проведением провокационных проб с диагностической целью.
Смеси на основе гидролизатов белка в качестве полноценного заменителя грудного молока при аллергии к белку коровьего стали использоваться с 1950-х гг. В 1994 г. ESPGHAN приняла классификацию этих смесей, согласно которой они подразделяются на частично- и высокогидролизованные формулы. В смесях с высокой степенью гидролиза большинство пептонов имеют молекулярную массу менее 7 кДа, а смеси на основе частичного гидролиза содержат в основном белки с молекулярной массой 8—40 кДа.
Таблица 6. Определение степени вероятности аллергии к бел-
кам коровьего молока [15,16]
Вероятность Клинические проявления
высокая степень • анафилаксия, крапивница,
(появление симптомов через отек Квинке, экзема
несколько мин (ч) • рвота, диарея
после кормления коровьим молоком
в малых дозах)
средняя степень • экзема ± атопический дерматит
(появление симптомов через • малая прибавка в массе тела
несколько ч(дней) •синдром «воспаленного
после кормления коровьим молоком кишечника»
в возрастных дозах) - колит (в том числе на фоне грудного вскармливания) - эозинофильная энтеропатия
низкая степень • хронический ринит
(появление симптомов на 2-3 г. или затруднение носового
жизни и их персистирование дыхания
в течение 6 и более мес на фоне • рецидивирующие отиты
употребления 350-500 мл молока • бронхит, бронхиальная астма
в течение дня)
ESPGHAN рекомендует использовать высокогидролизованные смеси не только для лечения, но и для предотвращения атопических реакций. Однако использование их несколько затруднено в связи с горьким вкусом и высокой стоимостью продукта.
Смеси на основе гидролизатов белка с высокой степенью гидролиза по своему составу полностью соответствуют физиологическим потребностям детей первого года жизни. Тяжелое течение пищевой аллергии с синдромом нарушенного переваривания и всасывания является показанием к назначению этих смесей («Прегестимил», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Алфаре»). Они содержат среднецепочечные триглицериды, мапьтодекст-рины, немодифицированный крахмал, полимеры глюкозы с низкой осмотической активностью, что способствует снижению нагрузки на кишечник [18]. При аллергии к белкам коровьего молока без нарушения переваривания и всасывания в кишечнике, рекомендуются лечебные смеси с неизмененным жировым и углеводным компонентом («Нутрамиген», «Фрисопеп»).
Эффективность лечебно-профилактического действия смесей на основе высокогидролизованного белка продемонстрирована в многочисленных клинических исследованиях. Так, G.K.Powell et al., отметили хорошую переносимость и усвояемость детьми с аллергией к белку коровьего молока смеси «Энфамил Нутрамиген», о чем свидетельствовали нормализация моторной активности кишечника, восстановление его нарушенного микробиоценоза и процессов переваривания [19]. Уменьшение кишечных колик на фоне вскармливания смесью «Энфамил Нутрамиген» у младенцев с гастроинтестинальной формой пищевой аллергии, обусловленной непереносимостью белков коровьего молока, было показано в исследовании L.Lothe et al. [20]. Кроме того, указанная смесь может быть использована в качестве лечебного питания у детей с острыми кишечными инфекциями, при синдроме маль-дигестии и мальабсорбции, а также в качестве профилактического продукта у детей с высоким риском развития атопии [21, 22]. Эффективность гидролизатов на основе казеина («Нутрамиген», «Прегестимил») у детей с аллергией к белку коровьего молока, а также с симптомами пищевой аллергии доказана многолетним успешным клиническим применением.
Таким образом, гипоаллергенные смеси могут с успехом применяться у детей с пищевой аллергией, как с профилак-
тической, так и с лечебной целью. Подбор смесей должен осуществляться индивидуально, с учетом семейного аллергологического анамнеза, имеющихся клинических проявлений пищевой аллергии, а также их индивидуальной переносимости.
Литература
1. Морозов И.А. Структурно-функциональные основы формирования синдрома пищевой непереносимости. Тез. V международного симпозиума «Пищевая непереносимость у детей». М., 1996.
2. Ревякина В.А., Балаболкин И.И., Намазова Л.С. и др. Ранняя диагностика, особенности клинического течения и принципы терапии атопического дерматита у детей. М., 1998; 23.
3. Балаболкин И.И. Пищевая аллергия у детей. Материалы 15 юбилейной сессии Школы-семинара. Москва 5-8 апреля 1999. М., 1999; 57-60.
4. Киселева Е.С., Чебуркин А.А. Применение специальных смесей на основе гидролизированного белка у детей раннего возраста, страдающих аллергией к белкам коровьего молока. Аллергология 2001; 3: 34-7.
5. Клиническая иммунология и аллергология. Под ред. Йегера. Л.-М.: Медицина, 1990; 558.
6. Shaheen S. Changing patterns of childhood infection and the rice in allergic disease. Lancet 1995; 25:1034-7.
7. Баранов A.A., Балаболкин И.И., Субботина O.A. Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей. М., 2002; 172.
8. Igolauri Е. Role of the intestinal microbiota in development of atopie diseases. Dietart allergy prevention in infants: recent findings and future directions. Proceedings of an international symposium, Vienna, 2003:15-7.
9. Bjorksten B. et al. Allergy development and the intestinal microflora during first year of life. J Allergy Clin Immun 2001; 108: 516-20.
10. Ouewhand A.C. Differences in Bifidobacterium flora composition in allergic and healthy infants. J Allergy Clin Immun 2001; 108:144-5.
11. Ревякина B.A., Боровик Т.Э., Ладодо K.C. и др. Лечебное питание детей с атопическим дерматитом. М., 2000; 20.
12. Zeiger R. What сап we expect from primary dietary allergy prevention? Dietart allergy prevention in infants: recent findings and future directions. Proceedings of an international symposium, Vienna, 2003; 20-6.
13. Стаченкова С.В. Кишечная проницаемость у новорожденных детей. Автореф. дисс.... канд. мед. наук. М., 1997; 21.
14. Иетребенко O.K. Гипоаллергенное питание у детей первого года жизни. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии 2004; 1(1): 64-6.
15. Hill D.J., Hoskin C.S. The cow milk allergy complex: overlapping disease profiles in infancy. Eur J Clin Nutrit 1995; 49(1): 1-12.
16. Чебуркин A.A.. Страхова M.C. Использование гидролизатов белка в питании детей с аллергическими реакциями на коровье молоко. Детский доктор 2001; 3: 36-8.
17. Bruijnzeel-Koomen С., Ortolani С., Aas К., et al. Adverse reactions to food. Allergy 1995; 50: 623-55.
18. Hide D.W., Guyer B.M. Clinical manifestations of allergy related to breast-and cow’s milk feeding. Pediatrics 1994; 76: 973-5.
19. Powell G.K. Use of casein hydrolysate formulas in the diagnosis and management of gastrointestinal food sensitivity of infancy. In: F.Lifshltz, ed. Nutrition for Special Meeds in Infancy: Protein Hydrolysates. New York: Marcel Dekker, 1985; 131^13.
20. Lothe L., Lindberg T. Cow’s milk wtiey protein elicits symptoms of infantile colic in colicky formula-fed infants: a doubleblind crossover study. Pediatr 1989; 83(2): 262-6.
21. Grimble G.K., Silk D.BA Peptides in human nutrition. Mutr Res Rev 1989; 2: 87-108.
22. Zieger E.E., Fomon S J. Potential Renal Solute Load of infant formulas. Mutr 1989; 119: 1785-8.
