CC BY
77
УДК 616.123+616.248+616.24-007.272-036.12
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПРАВОГО СЕРДЦА И ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ПРИ ПЕРЕКРЕСТНОМ ФЕНОТИПЕ - СОЧЕТАНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ КУРСКОЙ ОБЛАСТИ
© Прибылов С.А., Самосудова Л.В., Прибылова Н.Н., Шабанов Е.А.
Курский государственный медицинский университет, Россия, 305004, Курск, ул. К. Маркса, 3
Резюме
Цель. Оценка показателей, характеризующих диастолическую функцию сердца и степень выраженности легочной гипертензии при перекрестном фенотипе - сочетании бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в зависимости от уровня контроля заболеваний и наличия обострения.
Методика. Проведен анализ амбулаторных карт пациентов перекрестным фенотипом (БА+ХОБЛ) по данным регистра Курской области с ультразвуковым исследованием сердца при обращении пациентов за медицинской помощью в ЛПУ по поводу обострения заболеваний или потери контроля над БА.
Результаты. У пациентов с БА и ХОБЛ установлено изменение геометрии ПЖ. Диастолическая дисфункция ПЖ наиболее выражена при сочетании БА и ХОБЛ и является одним из ранних признаков миокардиального поражения ПЖ, что проявляется в снижении максимальной скорости кровотока в период раннего наполнения ПЖ (Е), увеличении максимальной скорости кровотока в период позднего наполнения А и снижении отношения Е/А ПЖ (р<0,001). Частота встречаемости нарушенной диастолической функции значима (%2=4,22; р3<0,03) при сравнении с группой контроля. Легочная гипертензия констатирована в 90% случаев при сочетании БА и ХОБЛ. Отсутствие контроля БА в случае перекрестного фенотипа сопровождается более выраженным увеличением систолического давления в легочной артерии, увеличением поперечного размера правого желудочка, а также более выраженным нарушением проходимости мелких бронхов по сравнению с контролируемым течением БА при наличии сопутствующей ХОБЛ.
Заключение. Установлено, что диастолическая дисфункция ПЖ наиболее выражена при сочетании БА и ХОБЛ и является одним из ранних признаков миокардиального поражения ПЖ. Неконтролируемое течение БА при наличии сопутствующей ХОБЛ приводит к более выраженной легочной гипертензии и увеличению правого желудочка.
Ключевые слова: бронхиальная астма, ХОБЛ, перекрестный синдром, диастолическая дисфункция правого желудочка, легочная гипертензия
DIASTOLIC DYSFUNCTION OF THE RIGHT HEART AND PULMONARY HYPERTENSION AT THE OVERLAP - PHENOTYPE (THE COMBINATION OF BRONCHIAL ASTHMA AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE) ACCORDING TO THE REGISTER OF BRONCHIAL ASTHMA OF KURSK REGION
Pribylov S.A., Samosudova L.V., Pribylova N.N., Shabanov E.A.
Kursk State Medical University, 3, K. Marxa St., 305004, Kursk, Russia
Abstract
Objective. The purpose of this study was to evaluate the indicators that characterize the diastolic function of the heart and the severity of pulmonary hypertension in a cross phenotype - a combination of bronchial asthma (BA) and chronic obstructive pulmonary disease (COPD), depending on the level of disease control and the presence of exacerbation.
Methods. To achieve these goals, we used the technique of analyzing outpatient charts of patients with a cross phenotype (BA + COPD) according to the register of the Kursk region with ultrasound examination of the heart when the patients were referred for medical help to the health facility for exacerbation of diseases or loss of control over asthma.
Results. The patients suffering from BA and COPD had a change of the geometry of the right heart. Diastolic dysfunction of the right heart is more expressed in a combination of BA and COPD and is one of the precursory symptoms of a myocardial lesion of the right heart. That is evident in depression of the
rate of blood peak flow during early filling of the right heart (E), increase of the rate of blood peak flow during late filling (A) and depression of the E/A ratio of theright heart (p<0.001). The incidence of inadequate diastolic function is significant (x2=4.22; p3<0.03) compared with the control group. Pulmonary hypertension was stated in 90% of cases at a combination of BA and COPD. The lack of control BA in case of overlap-phenotype is followed by a higher increase of systolic pressure in the pulmonary artery, increase of the transversal size of the right ventricle, and also more expressed disturbance of patency of small airways versus controlled BA accompanying COPD.
Conclusion. During the study it was established that diastolic dysfunction of the prostate is most pronounced in combination with AD and COPD and is one of the early signs of myocardial damage to the prostate. The uncontrolled clinical course of asthma in the presence of concomitant COPD leads to more severe pulmonary hypertension and an increase of the right ventricle.
Keywords: bronchial asthma, COPD, overlap-syndrome, diastolic dysfunction of the right ventricle, pulmonary hypertension
Введение
Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире. Число больных астмой в мире в настоящее время достигло 300 млн. Согласно данным статистических материалов Министерства Здравоохранения РФ за 2014 г., в России официально зарегистрировано 1 406 493 больных бронхиальной астмой. По оценкам специалистов, численность больных астмой как минимум в 5-6 раз превышает данные официальной статистики и составляет приблизительно 9,915 млн. Г21. В Москве БА диагностирована у 6,3% населения, в Восточной Сибири 3,2-5,7% Г61, в Санкт-Петербурге этим заболеванием страдают 4,2% мужчин и 7,8% женщин старше 60 лет [5]. Несмотря на достигнутые успехи в лечении БА, особенно связанные с развитием ингаляционной терапии, заболевание имеет тенденцию к прогрессированию, являясь одной из причин развития легочной гипертензии (ЛГ) с последующим формированием хронического легочного сердца (ХЛС). Формирование вышеуказанных осложнений заболевания по данным литературы выше при сочетании бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких. Смертность при БА достигает 250 тыс. человек в год. Одной из главных причин инвалидизации и смертности является вовлечение в процесс сердца и сосудов, что часто определяет тяжесть и прогноз БА [1,9,10].
В реальной клинической практике часто наблюдается сочетание классических признаков БА и ХОБЛ, получившее название «перекрёстный синдром» («overlapsyndrome», '^Ьта-ПкеСОРБ" (chronicobstructivepulmonarydisease), "eosinophilicCOPD" и т.д.). Данный фенотип наиболее характерен для пациентов пожилого возраста и зачастую характеризуется сложностью в подборе терапии из-за развития вторичной стероидорезистентности, а также ГКС-ассоциированных осложнений [11]. Для постановки диагноза перекрёстного синдрома (ПС), согласно предложенным критериям, пациент должен соответствовать двум главным критериям или одному главному и двум малым критериям. Большие критерии: значительный прирост объёма форсированного выдоха за первую секунду (констатация обратимой бронхиальной обструкции) - 0ФВ1>400 мл и >15%, эозинофилия мокроты или ранее диагностированная БА. Малые критерии: увеличение сывороточного иммуноглобулина-Е (^Е), атопия в анамнезе, прирост 0ФВ1>200 мл и >12% по крайней мере в двух измерениях.
На сегодняшний день существуют разные точки зрения о формировании перекрестного фенотипа («overlapsyndrome»). Согласно «Голландской гипотезе» БА и гиперреактивность бронхов как закономерный результат хронического воспаления дыхательных путей, предрасполагают к формированию стойкого необратимого компонента бронхиальной обструкции - ХОБЛ в более позднем возрасте, что характеризует эти состояния как проявления одного заболевания и подтверждается общностью их генетической основы, а также последовательностью их развития. Согласно «Британской гипотезе» БА и ХОБЛ представляют собой два различных заболевания и имеют собственные патогенетические механизмы.На сегодняшний день назрела актуальность выделения в клинической практике групп пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ, так как эти больные требуют специального лечебно-диагностического подхода [12].
Однако необходимо отметить, что в настоящее время синдром перекреста изучен недостаточно. Это обусловлено тем, что данные пациенты ранее исключались из большинства исследований (критерий исключения при проведении рандомизации), поскольку не удовлетворяли критериям включения. Так, например, нет длительных наблюдений за течением заболевания, особенностями клинической картины, таких как качество жизни, частота обострений, летальность при «overlapsyndrome». Для разработки рекомендаций по лечению синдрома перекреста крайне важно
изучить особенности функционирования правых отделов сердца при данном фенотипе, в том числе при контролируемом и неконтролируемом течении заболевания. В связи с этим все большее внимание пульмонологов привлекает роль правого желудочка (ПЖ) и его дисфункции в развитии осложнений у больных при сочетании БА и ХОБЛ.
Интерес к изучению правых отделов сердца заставил искать новые доступные информативные методы оценки структурно-функциональных особенностей ПЖ у больных БА. Главным и широко используемым методом неинвазивной диагностики является эхокардиография [4].
Целью исследования являлась оценка показателей, характеризующих диастолическую функцию сердца и степень выраженности легочной гипертензии при перекрестном фенотипе - сочетании бронхиальной астмы (БА) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в зависимости от уровня контроля заболеваний и наличия обострения.
Методика
Анализ заполнения регистрационных карт врачами первичного звена и специалистами-пульмонологами (Регистр бронхиальной астмы в Курской области) в 2011-2016 г. при обращении пациентов за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения города Курска и Курской области. Данные пациенты занесены в регистр «Бронхиальная астма в Курской области». Для дальнейшего прицельного анализа была отобрана группа с перекрестным фенотипом сочетания БА и ХОБЛ (п=78). Группы сравнения сформированы следующим образом: пациенты с верифицированной БА средней тяжести контролируемого течения на 2-3 ступени терапии без необратимого обструктивного компонента (по данным регистра, произведена выборка 60 пациентов); пациенты с ХОБЛ типа С и Б, стабильного течения вне обострения, находящиеся на диспансерном учете в поликлинике у врача-пульмонолога (45 пациентов), контрольная группа (40 человек без признаков ХОБЛ и БА). Данным больным на базе отделения ультразвуковой диагностики БМУ «Курская областная клиническая больница» выполняли трансторакальную эхокардиографию.
Принимая во внимание, что большой интерес для практического врача представляет достижение контроля над БА, был проведен статистический анализ исходных параметров структурно-функционального состояния правых отделов сердца, легочной гемодинамики и бронхиальной проходимости в зависимости от контроля БА в 2-х других исследуемых группах больных (табл. 2). Производили корреляционный анализ, позволяющий оценить как одна переменная зависит от другой, с представлением результатов в виде коэффициента корреляции Пирсона (г). Знак коэффициента корреляции показывал направление связи (прямая или обратная), а абсолютная величина - тесноту связи от -1 до + 1. В отсутствии связи коэффициент корреляции равен 0. Рассчитывалась статистическая значимость корреляции. Различия между группами пациентов признавали статистически значимыми при р<0,05. Анализу подвергались пациенты с фенотипом сочетания БА и ХОБЛ. Для решения поставленных целей, используя данные регистра БА Курской области, были сформированы следующие две группы: в 1 группу вошли 76 человек с контролируемой (АСТ-тест 26 баллов) и частично контролируемой (АСТ-тест от 21 до 23 баллов) БА, во 2-ю группу - 63 человека с неконтролируемой БА (АСТ-тест 16-19 баллов). Течение ХОБЛ при этом было стабильным (вне обострения). У данных пациентов на основании данных амбулаторных карт проведен ретроспективный анализ состояния кардиореспираторной системы.
Результаты исследования
В Регистре бронхиальной астмы в Курской области в 2011-2016 гг. были учтены 3472 пациента с бронхиальной астмой, обратившихся за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения города Курска и Курской области. Фенотип сочетания БА+ХОБЛ верифицирован у 1003 пациентов (28,9%). По данным литературы распространенность этого состояния находится в диапазоне от 15 до 55% и варьирует в зависимости от пола и возраста [3]
При проведении комплексного структурно-функционального исследования правых отделов сердца у больных с сочетанием БА и ХОБЛ установлено, что у большинства пациентов имеется изменение геометрии ПЖ. При этом основные нарушения были в приточном отделе ПЖ, который, как известно, вносит основной вклад в сокращение ПЖ. Во всех наблюдаемых группах больных отмечается увеличение КДР ПЖ по сравнению с контрольной группой. При межгрупповом сравнении достоверная разница имелась между 1-й и 3-й группами (р<0,001).Нами изучена диастолическая функция ПЖ у больных с БА и ХОБЛ, как в случае наличия только одного заболевания, так и при сочетании двух состояний у одного пациента (табл. 1).
Таблица 1. Параметры импульсноволнового допплерографического исследования, характеризующие диастолическую функцию ПЖ у исследуемых групп больных_
Показатели Контрольная группа, n =40 1-я группа (ХОБЛ), n =45 2-я группа (БА), n =60 3-я группа (БА+ХОБЛ), n =78
Е,см/сек 58,53±1,19 43,63±3,75 р<0,001 р1<0,01 59,69±2,28 р>0,05 46,67±2,84 р<0,001 р2>0,05 р3<0,01
А,см/сек 38±1,47 48,57±2,57 р<0,001 р:>0,05 52,89±2,98 р<0,001 53,39±3,21 р<0,001 р2>0,05 р3>0,05
E/А ПЖ 1,62±0,08 1,02±0,08 р<0,001 р1>0,05 1,12±0,16 р<0,001 0,93±0,07 р<0,001 р2>0,05 р3>0,05
Em, см/сек 17,03±0,33 11,38±0,56 р<0,001 р:<0,01 13,02±0,57 р<0,001 11,42±0,77 р<0,001 р2>0,05 р3<0,01
Am, см/сек 12,1±0,06 13,17±1,33 р>0,05 р1>0,05 13,03±0,87 р>0,05 14,59±1,03 р<0,01 р2>0,05 р3>0,05
EmM.m, ПЖ 1,46±0,03 1,04±0,03 р<0,001 р:>0,05 1,15±0,09 р<0,05 0,77±0,12 р<0,001 р2>0,05 р3<0,01
Примечание: здесь и далее р - уровень значимости различий с показателями контрольной группы; р1— уровень значимости различий между показателями 1-й и 2-й группы; р2— уровень значимости различий между показателями 2-й и 3-й группы; р3— уровень значимости различий между показателями 1-й и 3-й группы
Развитие функциональных нарушений миокарда ПЖ было выявлено у всех исследуемых групп больных. Диастолическая дисфункция ПЖ была одним из ранних признаков миокардиального поражения ПЖ, что проявлялось в снижении максимальной скорости кровотока в период раннего наполнения ПЖ (Е) и увеличении максимальной скорости кровотока в период позднего наполнения (А) и снижении отношения Е/А ПЖ (р<0,001), наиболее выраженное при сочетании БА и ХОБЛ (3-я группа). (табл. 1). Частота встречаемости нарушенной диастолической функции становилась значимой (%2 = 4,22; р3<0,03) при сравнении 1-й и 3-й групп.
По нашим данным, легочная гипертензия была констатирована в 73,2% случаев, в том числе у 90% больных с сочетанием БА и ХОБЛ. В ходе выполнения исследования, установлена отрицательная корреляционная взаимосвязь между величиной Em/Am в диастолу и показателями систолического и среднего давления в ЛА, что свидетельствует о снижении скорости движения фиброзного кольца трикуспидального клапана в диастолу при повышении давления в ЛА.
По данным анализа регистра БА Курской области у пациентов с сочетанием БА и ХОБЛ отмечено отсутствие контроля над заболеванием в 70%, а более половины пациентов при наличии данного фенотипа имеют тяжелое течение БА (51%). Результаты анализа параметров структурно-функционального состояния правых отделов сердца, легочной гемодинамики и бронхиальной проходимости в зависимости от уровня контроля БА в случае сочетанной патологии БА и ХОБЛ представлены в таблице 2. Проведенный ретроспективный анализ состояния кардиореспираторной системы позволил выявить ряд существенных различий параметра, характеризующего раннее кровенаполнение ПЖ в диастолу (Е), среднего давления в легочной артерии, поперечного размера ПЖ, а также показателя ФВД, характеризующего проходимость мелких бронхов - МОС75.
Установлено, что в группе больных с неконтролируемым течением БА при «overlapsyndrome», были более низкие значения параметра, характеризующего раннее кровенаполнение ПЖ в диастолу (Е), более высокое среднее давление в легочной артерии, статистически значимое увеличение поперечного размера ПЖ, а также более выраженное снижение показателя проходимости мелких бронхов - МОС75.
Таблица 2. Параметры кардиореспираторной системы в зависимости от уровня контроля БА при «руег1ар8уп^оте»____
Параметры Неконтролируемая БА, n =63 Контролируемая БА, n =76 Статистическая значимость отличий
Е, см/сек 44,00±3,57 54,93±3,25 р<0,05
СрДЛА, мм.рт.ст. 39,57±1,07 25,49±0,77 р<0,01
Поперечный размер ПЖ, мм 29,24±0,32 26,25±0,28 р<0,01
МОС75 (% от должного) 33,88±4,76 59,27±7,04 р<0,01
Обсуждение результатов исследования
Нарушение диастолической функции ПЖ при обструктивных заболеваниях пульмонологического профиля и их сочетании может быть связано с нарушением активной релаксации и жесткостью миокарда. В основе жесткости миокарда лежит избыточное формирование фиброзной ткани в миокарде. Согласно современным представлениям, длительная гипоксемия при ХОБЛ и БА приводит к постепенному прогрессирующему исчезновению эффективного расслабления сердечной мышцы. Было доказано стимулирующее влияние артериальной гипоксемии на рост волокон эластина и коллагена не только в миокарде сердца, но и в сосудах легких [7, 8]. В ходе выполнения исследования показано, что диастолическая дисфункция ПЖ была одним из ранних признаков миокардиального поражения ПЖ. Это выражалось в снижении скорости движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (Em) в фазу раннего диастолического наполнения ПЖ (табл. 1) (р<0,01), увеличении максимальной скорости движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (Am) в фазу позднего наполнения ПЖ, а также снижении отношения Em/Am (р<0,05) в 3-й группе по сравнению с группой контроля. Сочетание БА и ХОБЛ характеризуется более выраженной диастолической дисфункцией ПЖ.
Доказанным является факт взаимосвязи уровня давления в легочной артерии и процессов ремоделирования правых отделов сердца. У наблюдаемых нами 3-х групп больных показатели систолического, диастолического и среднего давления в легочной артерии были повышенными по сравнению с группой контроля.
Отсутствие контроля БА в случае перекрестного фенотипа сопровождается более выраженным увеличением систолического давления в легочной артерии, увеличением поперечного размера правого желудочка, а также более выраженным нарушением проходимости мелких бронхов по сравнению с контролируемым течением БА при наличии сопутствующей ХОБЛ.
Заключение
Таким образом, развитие структурных изменений правых камер сердца, увеличение полости ПЖ, изменение его формы (увеличение соотношения поперечных размеров к продольным), повышение акустической плотности миокарда при выполнении ЭХО-КГ сочетается с развитием систолической и диастолической дисфункции ПЖ. Данные нарушения отражают единый процесс структурно-функционального ремоделирования правых камер сердца, который играет основную роль в формировании хронической сердечной недостаточности при дальнейшем прогрессировании «оуег1ар8у^готе». Структурно-функциональное состояние правого желудочка рассматривается как важный предиктор смертности и оказывает большое влияние на клиническое состояние, течение и прогноз у больных с сочетанием БА и ХОБЛ. Определение ранних субклинических маркеров нарушения глобальной и региональной сократимости и расслабления правого желудочка имеет важное прогностическое значение при оценке состояния пациентов с сочетанной бронхиальной обструкцией.
Литература (references)
1. Авдеев С.Н., Алдашев А.А., Горбачевский С.В. и др. Легочная гипертензия. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 414 с. [Avdeev S.N., Aldashev A.A., Gorbachevskii S.V. i dr. Legochnaya gipertenziya. Pulmonary hypertension. - Moscow: GEOTAR-Media, 2015. - 414 p. (in Russian)]
2. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Архипов В.В. и др. Согласованные рекомендации по применению режима единого ингалятора фиксированной комбинации будесонид/формотерол в терапии пациентов с бронхиальной астмой // Практическая пульмонология. - 2016. - №1. - С. 2-15. [Avdeev S.N., Aisanov Z.R.,
Arkhipov V.V. i dr. Prakticheskaya pul'monologiya. Practical pulmonology. - 2016. - N1. - P. 2-15. (in Russian)]
3. Белевский А.С. Синдром перекреста бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Практическая пульмонология. - 2014. - №2. - С. 12-19. [Belevskii A.S. Prakticheskaya pul'monologiya. Practical pulmonology. - 2014. - N 2. - P. 12-19. (in Russian)]
4. Беленков Ю.Н. Легочная гипертензия и правожелудочковая сердечная недостаточность. - Москва: Ньюдиамед, 2009. - 374 с. [Belenkov Yu.N. Legochnaya gipertenziya i pravozheludochkovaya serdechnaya nedostatochnost'. Pulmonary hypertension and right ventricular heart failure. - Moscow: Newmediamed, 2009. -374 p. (in Russian)]
5. Емельянов А.В. Особенности бронхиальной астмы в пожилом и старческом возрасте // Русский Медицинский Журнал. - 2016. - №16. - С. 1102-1107 [Emel'yanov A.V. Russkii Meditsinskii Zhurnal. Russian Medical Journal. - 2016. - N16. - P. 1102-1107. (in Russian)]
6. Иванова Е.В., Биличенко Т.Н., Чучалин А.Г. Заболеваемость и смертность населения трудоспособного возраста России по причине болезней органов дыхания в 2010-2012 гг // Пульмонология. - 2015. - Т.25, №3. - С. 291-297 [Ivanova E.V., Bilichenko T.N., Chuchalin A.G. Pul'monologiya. Pulmonology. - 2015. -V.25, N3. - P. 291-297. (in Russian)]
7. Прибылов С.А., Самосудова Л.В., Прибылова Н.Н., Махова О.Ю., Шабанов Е.А. Дифференциальная диагностика наиболее распространенных фенотипов бронхиальной астмы // Университетская наука: взгляд в будущее. Материалы международной научно-практической конференции, посвященной 81-летию Курского государственного медицинского университета и 50-летию фармацевтического факультета. - 2016. - Т.3 - С. 432-436. [Pribylov S.A., Samosudova L.V., Pribylova N.N., Makhova O.Yu., Shabanov E.A. Universitetskaya nauka: vzglyad v budushchee. Materialy mezhdunarodnoi nauchno-prakticheskoi konferentsii, posvyashchennoi 81-letiyu Kurskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta i 50-letiyu farmatsevticheskogo fakul'teta. University science: a glance into the future. Materials of the international scientific and practical conference dedicated to the 81-th anniversary of the Kursk State Medical University and the 50th anniversary of the Faculty of Pharmacy. - 2016. - V.3 - P. 432-436. (in Russian)]
8. Прибылов С.А., Овсянников А.Г., Прусакова О.Ю., Алиуллин Р.В., Шабанов Е.А., Семидоцкая И.Ю. Роль легочной гипертензии, эндотелиальной дисфункции, медиаторов воспаления в патогенезе хронической обструктивной болезни легких, ассоциированной с ишемической болезнью сердца // Курский научно-практический вестник "Человек и его здоровье". - 2011. - №4. - С. 149-154. [Pribylov S.A., Ovsyannikov A.G., Prusakova O.Yu., Aliullin R.V., Shabanov E.A., Semidotskaya I.Yu. Kurskii nauchno-prakticheskii vestnik "Chelovek i ego zdorov'e". Kursk Scientific and Practical Bulletin "The Man and His Health". - 2011. - N4. - P. 149-154. (in Russian)]
9. Прибылов С.А., Прибылова Н.Н., Махова О.Ю., Барбашина Т.А., Самосудова Л.В. Современный подход к оценке контроля и терапии различных фенотипов бронхиальной астмы по данным показателей эндотелиальной дисфункции // Архив внутренней медицины. - 2017. - №1. - С. 35-40. [Pribylov S.A., Pribylova N.N., Makhova O.Yu., Barbashina T.A., Samosudova L.V. Arkhiv vnutrennei meditsiny. Archive of internal medicine. - 2017. - N1. - P. 35-40. (in Russian)]
10. Прибылов С.А., Самосудова Л.В., Прибылова Н.Н., Махова О.Ю. Фенотипическая гетерогенность тяжелой бронхиальной астмы и анализ ее лечения в Курской области // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2016. - №3. - С. 33-39. [Pribylov S.A., Samosudova L.V., Pribylova N.N., Makhova O.Yu. Kurskii nauchno-prakticheskii vestnik «Chelovek i ego zdorov'e». Kursk Scientific and Practical Bulletin "The Man and His Health". - 2016. - N3. - P. 33-39. (in Russian)]
11. Симакова М.А., Миронова Ж.А., Трофимов В.И., Янчина Е.Д., Дубина М.В. Терапевтическая резистентность у больных с тяжелой бронхиальной астмой // Пульмонология. - 2010. - №2. - С. 108-113. [Simakova M.A., Mironova Zh.A., Trofimov V.I., Yanchina E.D., Dubina M.V. Pul'monologiya. Pulmonology. - 2010. - N2. - P. 108-113. (in Russian)]
12. Трофимов В.И, Миронова Ж., Белаш В. Overlap-синдром: перекрестный синдром ХОБЛ - АСТМА // Врач. - 2013. - №2. - С. 20-21 [Trofimov V.I, Mironova Zh., Belash V. Vrach. Doctor. - 2013. - N2. - P. 2021. (in Russian)]
Информация об авторах
Прибылов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: pribylov_serg@mail.ru
Самосудова Лариса Васильевна - аспирант кафедры внутренних болезней факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: vbfpo@mail.ru,
Прибылова Надежда Николаевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: vbfpo@mail.ru
Шабанов Евгений Александрович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней факультета последипломного образования ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: vbfpo@mail.ru
