CC BY
8doi: 10.1711 6/terarkh20158751 6-23 © Коллектив авторов, 201 5
Диастолическая дисфункция левого и правого желудочков у больных ранним ревматоидным артритом до назначения базисной противовоспалительной терапии
И.Г. КИРИЛЛОВА1, Д.С. НОВИКОВА1, Т.В. ПОПКОВА1, Ю.Н. ГОРБУНОВА1, Е.И. МАРКЕЛОВА1, Ю.О. КОРСАКОВА1, А.В. ВОЛКОВ1, Е.Н. АЛЕКСАНДРОВА1, А.А. НОВИКОВ1, О.А. ФОМИЧЕВА2, Е.Л. ЛУЧИХИНА1, Д.Е. КАРАТЕЕВ1, Е.Л. НАСОНОВ1
1ФГБНУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой», Москва, Россия; 2ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, Москва, Россия
Left and right ventricular diastolic dysfunction in patients with early rheumatoid arthritis before prescribing disease-modifying antirheumatic therapy
I.G. KIRILLOVA1, D.S. NOVIKOVA1, T.V. POPKOVA1, Yu.N. GORBUNOVA1, E.I. MARKELOVA1, Yu.O. KORSAKOVA1, A.V. VOLKOV1, E.N. ALEXANDROVA1, A.A. NOVIKOV1, O.A. FOMICHEVA2, E.L. LUCHIKHINA1, D.E. KARATEEV1, E.L. NASONOV1
'V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Moscow, Russia; 2Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Резюме
Цель исследования. Определить частоту диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) и правого желудочка (ДДПЖ) у больных ранним ревматоидным артритом (РА) до назначения базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), изучить ее связь с традиционными факторами риска (ТФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и маркерами воспаления.
Материалы и методы. В исследование включили 74 пациента с достоверным диагнозом РА, из них 56 (74%) женщин, медиана возраста 54 года, длительности заболевания — 7 мес; серопозитивные по IgM ревматоидному фактору — РФ (87%) и/или антителам к циклическому цитруллинированному пептиду — АЦЦП (100%) без опыта приема БПВП и глюкокортикостероидов. Оценку ТФР развития ССЗ, атеросклероза сонных артерий по данным дуплексного сканирования и эхокардиография провели у всех пациентов с ранним РА до начала терапии. В качестве критерия ДДЛЖ и ДДПЖ использовали отношение максимальной скорости кровотока во время раннего диастолического наполнения (Е) к максимальной скорости потока во время предсердной систолы (А). Выделены 3 вида нарушения наполнения желудочков:
I — при Е/А <1, II — при Е/А=1—2, III — при Е/А >2.
Результаты. ДДЛЖ выявлена у 35 (48%) пациентов с ранним РА, ДДПЖ — у 17 (23%). ДДПЖ регистрировалась только в сочетании с ДДЛЖ. Среди ДДЛЖ и ДДПЖ преобладал I вид. Все пациенты с ранним РА разделены на 3 группы: 1-я — с ДДЛЖ и ДДПЖ, 2-я — с ДДЛЖ, 3-я — без ДД желудочков. Все 3 группы сопоставимы по уровню DAS28, АЦЦП, РФ. Частота развития артериальной гипертонии, дислипидемии, абдоминального ожирения оказалась выше у пациентов 1 -й и 2-й групп, чем 3-й. Отмечены прогрессирующее снижение концентрации холестерина (ХС) липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), увеличение уровня триглицеридов (ТГ) и индекса атерогенности от 3-й к 1 -й группе, при этом концентрация общего ХС, ХС липопротеинов низкой плотности в 3 группах не различалась. Ишемическая болезнь сердца во 2-й группе больных регистрировалась чаще, чем в 3-й. СОЭ и уровень СРБ у больных с ДД также оказались достоверно выше, чем у пациентов без ДД. Выявлены корреляции между Е/А ЛЖ и СОЭ, СРБ, ХС ЛПВП, ТГ, Е/А ПЖ и СОЭ, DAS28, ТГ. Заключение. У пациентов с РА на ранней стадии заболевания отмечена высокая частота развития ДДЛЖ и ДДПЖ, что связано с высокой распространенностью ССЗ, ТФР развития ССЗ и высокой активностью воспалительного процесса.
Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, РЕМАРКА, диастолическая дисфункция, риск развития ССЗ.
Aim. To estimate the rate of diastolic dysfunction (DD) of the left and right ventricles (LV and RV) in patients with early rheumatoid arthritis (RA) before using disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) therapy and to investigate its association with traditional risk factors (TRFs) for cardiovascular diseases (CVD) and inflammatory markers.
Subjects and methods. The investigation enrolled 74 patients with a valid diagnosis of RA, including 56 (74%) women (median age, 54 years; disease duration, 7 months); the patients who were seropositive for rheumatoid factor (RF) (87%) and/or anti-cyclic citrullinated peptide (anti-CCP) antibodies (100%) who had not been on DMARDs or glucocorticosteroids. TRFs for CVD and carotid artery atherosclerosis were assessed from duplex scanning data and echocardiography was performed in all the patients with early RA before starting the therapy. The ratio of the maximum blood flow velocity during early diastolic filling (E) to that during atrial systole (A) was used as a criterion for LVDD and RVDD. There were 3 types of impaired ventricular filling: 1) E/A <1; 2) E/A = 1—2; 3) E/A >2.
Results. LVDD and RVDD were detected in 35 (48%) and 17 (23%) patients, respectively. RVDD was recorded only in conjunction with LVDD. Among LVDD and RVDD, the former was prevalent. All the patients with early RA were divided into 3 groups: 1) patients with LVDD and RVDD; 2) those with LVDD; 3) those without ventricular DD. All the three groups were matched for the level of DAS28, anti-CCP antibodies, and RF. The incidence of arterial hypertension, dyslipidemia, and abdominal obesity was higher in the patients of Groups 1 and 2 than in those of Group 3. There was a progressive decrease in high-density lipoprotein (HDL) cholesterol concentrations and increases in triglyceride (TG) levels and atherogenic index from Group 3 to Group 1, with
the concentrations of total cholesterol and low-density lipoprotein cholesterol being similar in the 3 groups. Coronary heart disease was recorded more frequently in Group 2 than in Group 3. Erythrocyte sedimentation rate (ESR) and C-reactive protein (CRP) proved to be also significantly higher in the patients with DD than in those without DD. Correlations were found between LV E/A and ESR, CRP, HDL cholesterol, TG, RV E/A and ESR, DAS28, TG.
Conclusion. The patients with early-stage RA were found to have high incidence rates of LVDD and RVDD, which is related to the high prevalence of CVD, the high spread of TRF for CVD, and the high activity of an inflammatory process.
Key words: early rheumatoid arthritis, REMARCA, diastolic dysfunction, cardiovascular risk.
А — пиковая скорость позднего диастолического наполнения А' — скорость движения фиброзного кольца в позднюю диастолу
АГ — артериальная гипертония АСА — атеросклероз сонных артерий
АЦЦП — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду
БПВП — базисные противовоспалительные препараты
ГКС — глюкокортикостероиды
ГЛЖ — гипертрофия ЛЖ
ДД — диастолическая дисфункция
ДЛП — дислипидемия
Е — пиковая скорость раннего диастолического наполнения Е/А — отношение максимальной скорости кровотока во время раннего диастолического наполнения (Е) к максимальной скорости потока во время предсердной систолы (А) Е/Е' — отношение максимальной скорости раннего диасто-лического наполнения митрального (трикуспидального) потока к ранней диастолической скорости движения фиброзного кольца митрального клапана (трикуспидального клапана) Е' — скорость движения фиброзного кольца в раннюю диастолу
ИА — индекс атерогенности ИБС — ишемическая болезнь сердца ИЛ-6 — интерлейкин-6 ИМ — инфаркт миокарда ИММЛЖ — индекс ММЛЖ ИМТ — индекс массы тела
КГМЛЖ — концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ КДО — конечный диастолический объем
ККА — кальциноз коронарных артерий
КРМЛЖ — концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ
ЛГ — легочная гипертония
ЛЖ — левый желудочек
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
ЛПНП — липопротеины низкой плотности
ММЛЖ — масса миокарда ЛЖ
ОТ — окружность талии
ОТС — относительная толщина стенок
ПЖ — правый желудочек
РА — ревматоидный артрит
РФ — ревматоидный фактор
СД — сахарный диабет
СРБ — С-реактивный белок
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
ССО — сердечно-сосудистые осложнения
ТГ — триглицериды
ТДГ — тканевая допплерография
ТЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ
ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки
ТФР — традиционные факторы риска
ФВ — фракция выброса
а-ФНО — а-фактор некроза опухоли
ФР — фактор риска
ХС — холестерин
ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЭГМЛЖ — эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ ЭхоКГ — эхокардиография
БТ — время замедления раннего диастолического наполнения ГУКТ — время изоволюмической релаксации
Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и
Сведения об авторах:
Новикова Диана Сергеевна — д.м.н., в.н.с. лаб. инструментальной и ультразвуковой диагностики
Попкова Татьяна Валентиновна — д.м.н., зав. лаб. системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений Горбунова Юлия Николаевна — аспирант лаб. системных ревматических заболеваний с группой гемореологических нарушений Маркелова Евгения Иннокентьевна — к.м.н., м.н.с. лаб. инструментальной и ультразвуковой диагностики
Корсакова Юлия Олеговна — врач, лаб. инструментальной и ультразвуковой диагностики
Волков Александр Витальевич — к.м.н., рук. лаб. инструментальной и ультразвуковой диагностики
Александрова Елена Николаевна — д.м.н., зав. лаб. иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний Новиков Александр Александрович — к.б.н., в.н.с. лаб. иммунологии и молекулярной биологии ревматических заболеваний Фомичева Ольга Аркадьевна — к.м.н., н.с., отд. ангиологии Лучихина Елена Львовна — к.м.н., в.н.с. лаб. прогнозирования исходов и течения ревматических заболеваний Каратеев Дмитрий Евгеньевич — проф., д.м.н., зав. отд. ранних артритов
Насонов Евгений Львович — д.м.н., проф., зав. отд. сосудистой патологии ревматических заболеваний, акад. РАМН
системным воспалительным поражением внутренних органов [1]. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти при РА на 50% выше, чем в общей популяции [2, 3]. Одной из причин высокой смертности у больных РА является хроническая сердечная недостаточность (ХСН) [4]. Риск ее развития выше в 1,7 раза по сравнению с общей популяцией [5], что может частично объясняться высокой распространенностью традиционных факторов риска (ТФР) развития ССО, увеличением концентрации провоспалительных маркеров в крови (интер-лейкина-6—ИЛ-6, С-реактивного белка—СРБ, а-фактора некроза опухоли — а-ФНО), сосудистым воспалением, характерным для РА, и применением некоторых кардио-токсичных противоревматических препаратов [6]. Диастолическая дисфункция (ДД) является важным предиктором ХСН, может длительное время протекать бессимптомно, поэтому у больных РА целесообразно выявлять ДД как можно раньше для своевременного проведения мероприятий, способных замедлить прогрессирование ХСН.
В настоящее время выполнено лишь несколько исследований, свидетельствующих о высокой распростра-
Контактная информация:
Кириллова Ирина Геннадьевна — врач НКО; 115522 Москва, Каширское шоссе, 34а; ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой; e-mail: dr.i.kirillova@yandex.ru
ненности диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ) (35—76%) и диастолической дисфункции правого желудочка (ДДПЖ) (26—42%), выявлена взаимосвязь развития ДД и длительностью заболевания [7—13]. Однако остается неизвестным, на какой стадии РА происходит увеличение риска развития ДД и какие факторы способствуют ее возникновению.
Предварительные результаты исследования РЕМАРКА (Российское исслЕдование Метотрексата и биологической терАпии при Ранних аКтивных Артритах), проводимом в ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой», свидетельствуют о том, что у большинства пациентов с ранним РА и умеренно/высокой активностью заболевания еще до начала терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) имеется высокий или очень высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [14]. Исследование распространенности ДД у больных ранним РА ранее не проводилось.
Цель исследования: определить распространенность ДДЛЖ и ДДПЖ у больных ранним РА до назначения БПВП, изучить ее связь с ТФР развития ССЗ и маркерами воспаления.
Материалы и методы
В рамках исследования РЕМАРКА за период с февраля 2012 г. по апрель 2013 г. в исследование включили 74 пациента с ранним РА. Критериями включения являлись достоверный диагноз РА, длительность заболевания менее 1 года, позитивность по ревматоидному фактору (РФ) и/или антителам к циклическому ци-труллинированному пептиду (АЦЦП), умеренная и высокая воспалительная активность заболевания, отсутствие опыта приема БПВП и глюкокортикостероидов (ГКС). Большинство больных (72%) составили женщины, среднего возраста — 56 (46; 61) лет, с длительностью заболевания 7 (4; 8) мес, серопозитивные по ^М РФ (87%) и/или АЦЦП (100%), с умеренной и высокой активностью воспалительного процесса: DAS28 — 5,3 (5,0; 6,2). При включении в исследование нестероидные противовоспалительные препараты принимали 46 (63%) больных ранним РА (табл. 1).
Таблица 1. Обшая характеристика 74 обследованных больных РА
Показатель
Значение
Возраст, годы Пол м/ж
Длительность заболевания, мес Рентгенологическая стадия:
1/115/Ш/1У Функциональный класс: 1/11/111 DAS28* Активность по DAS28: средняя (3,2—5,1)/ высокая (>5,1) ^М РФ АЦЦП СОЭ, мм/ч СРБ, мг/л
Терапия до включения: НПВП
56 (46; 61) 20 (27)/54(73) 7 (4; 8)
15 (20,3)/54 (73,0)/5 (6,8)/0
13 (17,6)/58 (78,4)/3 (4,1) 5,3 (5,0; 6,2)
32 (43,2) /42 (56,8) 64 (87) 74 (100) 30 (16,7; 48,5) 22,6 (6,7; 46,3) 32 (44)
Кардиопрогективные препараты регулярно принимали 34 (46%) больных (табл. 2). Все пациенты осмотрены кардиологом, выполнены суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления, эхокардиография (ЭхоКГ), дуплексное сканирование сонных артерий, по показаниям выполнены нагрузочная ЭхоКГ и коронарография. Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО) проводилась оценка ТФР [15]. ЭхоКГ выполняли согласно рекомендациям Американского общества по ЭхоКГ [16, 17]. Исследования выполняли в М-, В- и допплеровском режимах на аппарате Vivid 7 (США) с помощью датчика частотой 3,5 МГц. Оценивали размеры полости левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перего-
Таблица 2. Частота развития ССЗ и ТФР, клинико-лабо-раторная характеристика и кардиопротективная терапия у больных ранним РА
Показатель Значение
АГ 46(62)
САД, мм рт.ст. 120 (110; 140)
ДАД, мм рт.ст. 80 (70; 88)
ПАД, мм рт.ст. 40 (40; 50)
ДЛП 55 (74)
ОХС, ммоль/л 5,3 (4,6; 6,0)
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,4 (2,8; 4,1)
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,3 (1,0; 1,6)
ТГ, ммоль/л 1,1 (0,9; 1,6)
ИА 2,9 (2,2; 4,2)
Курение 16(22)
ИМТ, кг/м2 25,8 (22,6; 30,8)
ИМТ >25 кг/м2 40 (54)
ОТ, см 91 (81; 104)
ОТ >80 см для женщин, >94 см для мужчин 50 (67)
СД 2-го типа 5 (7)
Глюкоза, ммоль/л 5,4 (5,0; 5,9)
Гиподинамия 36 (49)
Менопауза 29 (53)
ГЛЖ 34 (47)
ИБС 12 (16)
АСА 44(63)
ККА 31 (42)
ХСН 8 (11)
Терапия до включения:
нитраты 3 (4)
р-блокаторы 18 (24)
антагонисты кальция 2 (3)
ингибиторы АПФ 16(22)
сартаны 4 (6)
диуретики 9 (12)
блокаторы И-каналов 2 (3)
дезагреганты 8 (11)
статины 4 (6)
агонисты имидазолиновых рецепторов 1 (1) 1 /1 \
Примечание. Здесь и в табл. 2—4: данные представлены в виде абсолютного числа больных (%) или медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль).
Примечание. АГ — артериальная гипертония; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление, ПАД — пульсовое артериальное давление; ДЛП — дислипидемия; ОХС — общий холестерин; ХС — холестерин; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопро-теины высокой плотности; ТГ — триглицериды; ИА — индекс атерогенности; ИМТ — индекс массы тела; ОТ — окружность талии; СД — сахарный диабет; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ИБС — ишемическая болезнь сердца; АСА — атеросклероз сонных артерий; ККА — кальциноз коронарных артерий.
родки (ТМЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ). Расчет объемов ЛЖ проводили по биплановскому методу дисков (модифицированный метод Simpson), расчет массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) — по формуле R. Devereux [18]. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. За гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) принимали увеличение ИММЛЖ >115 г/м2 у мужчин и ИММЛЖ >95 г/м2 у женщин [17]. Для определения типа ремоделирования ЛЖ проводили расчет относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ [19]. На основании значений ИММЛЖ и ОТС выделяли следующие геометрические типы ЛЖ: 1) концентрическая гипертрофия — КГМЛЖ (ОТС >0,42 и ИММЛЖ больше нормы); 2) эксцентрическая гипертрофия — ЭГМЛЖ (ОТС <0,42 и ИММЛЖ больше нормы); 3) концентрическое ремоделирование — КРМЛЖ (ОТС >0,42 и ИММЛЖ норма); 4) нормальная геометрия ЛЖ (ОТС <0,42 и нормальный ИММЛЖ) [17].
Диастолическую функцию ЛЖ оценивали согласно рекомендациям РКО и Общества специалистов по сердечной недостаточности с выделением 3 видов наполнения ЛЖ по данным трансмитрального (Е — ранний трансмитральный поток, А — поздний трансмитральный поток) и транстрикуспидального кровотока: I — при Е/А <1, II — при Е/А= 1 —2, III — при Е/А >2 [20]. Для дифференциальной диагностики псевдонормализации трансмитрального и транстрикуспидального кровотока и нормальной диастолической функции проводили тканевую доппле-рографию (ТДГ). Продольную функцию миокарда оценивали из 4-камерной позиции в импульсноволновом режиме по движению боковой части фиброзного кольца митрального клапана для ЛЖ и по движению переднелатеральной части фиброзного кольца трикуспидального клапана для правого желудочка (ПЖ). Оценивали пиковые скорости систолического (S'), раннего (E') и позднего диастолического (А') движения миокарда, отношение E'/A'. Кроме того, рассчитывали комбинированный показатель E/E' как отношение пиковых скоростей раннего диастолического наполнения ЛЖ и ПЖ и раннего диастолического движения фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов по данным ТДГ.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS 18.0. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного интервала (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для сравнения двух независимых групп применяли непараметрический критерий Манна—Уитни.
Анализ взаимосвязи двух признаков проводили с использованием непараметрического корреляционного анализа Спирмена. В случае необходимости прогнозирования значения фактора риска (ФР) по отношению к некоторому клиническому проявлению, вероятность которого существенно зависела от возраста, рассчитывали и анализировали коэффициенты частной корреляции под контролем возраста. Сравнение более двух групп выполняли с применением метода АМОУА по Крускалу—Уоллису (Н-тест). Результаты считали статистически значимыми при _р<0,05.
Результаты
ДДЛЖ выявлена у 35 (48%) пациентов с ранним РА, ДДПЖ — у 17 (23%). ДДПЖ регистрировалась только в сочетании с ДДЛЖ. Среди ДДЛЖ и ДДПЖ преобладающим является I вид: 32 (91%) и 13 (77%) соответственно; II вид — 3 (9%) и 4 (23%) соответственно. Систолическая дисфункция ЛЖ (фракция выброса — ФВ <50%) обнаружена только у 1 пациента.
Все пациенты с ранним РА разделены на 3 группы: 1-я — с ДДЛЖ и ДДПЖ, 2-я — с ДДЛЖ, 3-я — без ДД желудочков. Все 3 группы сопоставимы по уровню БА828, АЦЦП, РФ. Пациенты 1-й и 2-й групп были достоверно старше, чем пациенты 3-й группы (табл. 3).
Частота развития АГ, ДЛП, абдоминального ожирения у пациентов 1-й выше, чем у пациентов 3-й группы (см. табл. 3). Отмечено прогрессирующее снижение концентрации ХС ЛПВП, увеличение уровня ТГ и ИА от 3-й к 1-й группе, при этом концентрация ОХС, ХС ЛПНП в 3 группах достоверно не различалась. ИМТ, концентрация глюкозы в 1-й группе были достоверно выше, чем в 3-й группе больных РА. Пациенты 2-й группы курили достоверно чаще, чем пациенты 1-й и 3-й групп (см. табл. 3).
Кроме того, в 1-й и 2-й группах зарегистрирована большая частота КРМЛЖ, чем в 3-й группе. КГМЛЖ выявлена только у пациентов с ДД обоих желудочков.
Частота АСА была выше у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с таковой у пациентов 3-й группы. ИБС во 2-й
Таблица 3. Частота развития ССЗ и ТФР, клинико-лабораторная характеристика и терапия у больных ранним РА в зависимости от наличия ДД
Показатель ДДПЖ и ДДЛЖ («=17) ДДЛЖ («=18) Без ДД (и=39) Р
Возраст, годы 58 (56; 65)* 59 (54; 61)* 47 (35; 55) <0,05
АГ 15(88)* 14 (79)* 17 (45) <0,05
ДЛП 12(88)* 17(94)* 22 (58) <0,05
ОХС, ммоль/л 5,6 (4,9; 6,0) 5,2 (4,6; 5,9) 5,2 (4,4; 6,0) >0,05
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,4 (3,3; 4,0) 3,4 (2,8; 4,1) 3,5 (2,4; 4,2) >0,05
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,1 (0,9; 1,3)* 1,3 (1,0; 1,5) 1,4 (1,2; 1,7) <0,05
ТГ, ммоль/л 1,7 (1,4; 2,2)* 1,1 (0,9; 1,5) 0,9 (0,7; 1,3) <0,05
ИА 4,2 (2,8; 5,1)* 3,0 (2,5; 3,6) 2,6 (1,9; 3,9) <0,05
Курение 1 (6,3) 7 (39)* 6 (16) <0,05
ИМТ, кг/м2 30,8 (26,6; 34,6)* 26,8 (24,0; 31,0) 24 (21,5; 27,2) <0,05
СД 2-го типа 2 (13) 1 (7) 2 (5) >0,05
Глюкоза, ммоль/л 5,9 (5,4; 6,6)* 5,3 (4,9; 5,7) 5,3 (5,0; 5,7) <0,05
ГЛЖ 14(82)* 12(67)* 8 (21) <0,05
ИБС 3 (18) 7 (39)* 2 (5) <0,05
АСА 13(81)* 16(94)* 15(42) <0,05
СОЭ, мм/ч 40 (27; 56)* 27 (15; 52) 26 (16; 37) >0,05
СРБ, Ме/л 37,5 (13,0; 46,3) 26,5 (3,9; 86,0) 14,3 (2,5; 39,7) >0,05
DAS28 5,7 (5,2; 6,9) 5,2 (4,8; 6,1) 5,2 (5,0; 5,8) >0,05
Примечание. Здесь и в табл. 4:р — для тренда (критерий Крускала—Уоллиса), * — р<0,05 по сравнению с 3-й группой (критерий Манна—Уитни).
группе больных встречалась достоверно чаще, чем в 3-й (см. табл. 3). Уровень СРБ не различался в 3 группах, при этом его значения были достоверно выше у больных с ДД по сравнению с таковыми у пациентов без ДД. СОЭ в 1-й группе была достоверно выше, чем в 3-й группе (табл. 4).
Отмечено прогрессирующее снижение Е ЛЖ, Е/А ЛЖ, Е' ЛЖ, E' ПЖ и увеличение А ЛЖ, A' ЛЖ, Е/Е' ЛЖ, Е/Е' ПЖ от 1-й к 3-й группе. В 1-й группе по сравнению с 3-й группой были достоверно ниже Е/А ПЖ, Е ПЖ, достоверно выше А ПЖ (см. табл. 4). IVRT ЛЖ не различалось в 3 группах, при этом его значения у больных с ДД были достоверно больше, чем у пациентов без ДД.
При проведении корреляционного анализа выявлены взаимосвязи показателей ЭхоКГ, маркеров воспаления и липидного состава крови (табл. 5). При поправке на возраст и ТФР отмечено усиление корреляций между Е/А
ЛЖ и СОЭ, СРБ, ХС ЛПВП, Е/Е' ПЖ и СОЭ, Е/А ПЖ и DAS28, А ЛЖ и СОЭ, СРБ; кроме того, выявлены корреляции между E' ПЖ и DAS28 (/=-0,5; р<0,01), СОЭ (/=-0,5;р<0,01), Е ЛЖ и АЦЦП (/=0,4; р<0,05).
Обсуждение
РА — заболевание с высоким риском развития ССЗ, в том числе за счет увеличения частоты развития ХСН [21]. Нами впервые показана высокая частота ДДЛЖ (48%) и ДДПЖ (23%) у больных ранним РА до назначения БПВП. Эти данные свидетельствуют, что частота ДД у больных ранним РА сопоставима с таковой в ранее проведенных исследованиях у пациентов с длительностью РА более 5 лет [7—10]. Высокая распространенность ДДЛЖ и ДДПЖ у больных ранним РА подтверждает наличие высокого ри-
Таблица 4. Показатели ЭхоКГ у больных ранним РА в зависимости от наличия ДД
Показатель ДДПЖ и ДДЛЖ («=17) ДДЛЖ («=18) Без ДД («=39) р
КДО ЛЖ, см3 68,5 (61,5; 83,3) 77,4 (73,4; 85,9) 94,9 (70,5; 97,0) >0,05
ТМЖП, мм 10,9 (9,8; 12,6)* 10,6 (9,6; 11,7)* 9,2 (8,3; 10,4) <0,05
ТЗСЛЖ, мм 10,4 (9,9; 10,9)* 10,2 (9,6; 11,1)* 8,7 (8,0; 10,1) <0,05
КРМЛЖ 11 (65)* 12 (68)* 7 (18) <0,05
КГМЛЖ 2 (12)* 0 0 <0,05
ЭГМЛЖ 1 (6) 0 1 (3) >0,05
ФВ ЛЖ, % 63,7 (60,3; 68,6) 61,7 (58,4; 69,2) 66,5 (62,7; 70,4) >0,05
Е ЛЖ, м/с 0,64 (0,58; 0,70)* 0,68 (0,63; 0,79)* 0,85 (0,72; 0,96) <0,05
А ЛЖ, м/с 0,78 (0,71; 0,87)* 0,74 (0,68; 0,88)* 0,57 (0,50; 0,67) <0,05
Е/А ЛЖ, м/с 0,78 (0,74; 0,91)* 0,88 (0,83; 0,99)* 1,43 (1,29; 1,69) <0,05
DT ЛЖ, мс 223 (195; 279) 219 (199; 270) 215 (192; 240) >0,05
IVRT ЛЖ, мс 103 (82,3; 117,8) 96 (79,5; 122,0) 88 (76,4; 98,3) >0,05
Е', м/с 0,09 (0,07; 0,11)* 0,09 (0,07; 0,12)* 0,14 (0,12; 0,17) <0,05
A', м/с 0,12 (0,09; 0,14)* 0,11 (0,09; 0,13)* 0,09 (0,08; 0,10) <0,05
Е/Е' 7,5 (5,6; 0,20)* 7,8 (5,2; 10,7)* 5,92 (4,95; 7,42) <0,05
Е ПЖ, м/с 0,51 (0,47; 0,56) 0,54 (0,45; 0,62)* 0,57 (0,50; 0,63) >0,05
А ПЖ, м/с 0,52 (0,43; 0,61)* 0,40 (0,33; 0,44) 0,39 (0,34; 0,42) <0,05
Е/А ПЖ 0,91 (0,86; 1,06)* 1,37 (1,19; 1,45) 1,45(1,30;1,61) <0,05
DT ПЖ, мс 258 (190; 296) 253 (205; 299) 265(231; 298) >0,05
E', м/с 0,11 (0,07; 0,12)* 0,09(0,11; 0,13)* 0,14(0,12; 0,15) <0,05
A', м/с 0,15 (0,13; 0,20) 0,17 (0,13; 0,19) 0,14(0,11; 0,17) >0,05
E/E' 5,4 (3,8; 8,3)* 4,8 (3,8; 5,2)* 4,0 (3,5; 4,6) <0,05
ЛГ 2 (12%) 1 (5 %) 2 (5%) >0,05
Примечание. ЛГ — легочная гипертония.
Таблица 5. Корреляции между показателями ЭхоКГ, маркерами воспаления и показателями липидного состава крови
Показатель СОЭ СРБ DAS 28 РФ АЦЦП ОХС ХС ЛПНП ХС ЛПВП ТГ
Е/А ЛЖ -0,3* -0,3* н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. 0,3** -0,5***
DT ЛЖ, мс н.д. н.д. н.д. 0,3* 0,4* -0,2* н.д. н.д. н.д.
А ЛЖ, м/с 0,4** 0,2* н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д.
Е' ЛЖ, м/с н.д. н.д. н.д. 0,3* н.д. н.д. н.д. н.д. -0,4**
А' ЛЖ, м/с н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. 0,4* 0,4*** н.д. 0,4**
Е/А ПЖ -0,2* н.д. -0,3** н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. -0,3**
DT ПЖ, мс н.д. -0,3** н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д.
А ПЖ, м/с 0,3** 0,3** н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. 0,2*
Е' ПЖ, м/с н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. 0,3* -0,4*
А' ПЖ, м/с 0,3* 0,2* н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д.
Е/Е' ПЖ 0,2* н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д. н.д.
Примечание. r — коэффициент ранговой корреляции Спирмена; * — р<0,05; ** — _р<0,01; *** — _р<0,001, н.д. — недостоверно.
ска развития ССЗ уже на ранней стадии заболевания. К подобному мнению пришли и Е. Myasoedova и соавт.
[22], которые выявили, что ХСН развивается у больных до дебюта РА, усугубляется после дебюта РА и развития вне-суставных проявлений, особенно у позитивных по РФ пациентов с увеличенной СОЭ. М. Gonzales-Gay и соавт.
[23] также выявили, что риск развития ХСН увеличивается вскоре после дебюта РА. Мы не обнаружили связи между ДД и длительностью РА в отличие от ранее проведенных исследований, что, возможно, связано с малой длительностью РА в нашей когорте больных.
Другим важным отличием нашего исследования у пациентов с ранним РА является включение всех больных, в том числе с наличием ТФР развития ССЗ и ССЗ. Так, АГ зарегистрирована у 62% больных ранним РА. Частота ее у больных с ДДЛЖ и ДДПЖ оказалась ожидаемо выше, чем у пациентов без ДД. K. Liang и соавт. [11] также выявили высокую распространенность АГ (64%) среди пациентов с РА и ДДЛЖ. По данным Фрамингемского исследования, АГ является одной из ведущих причин развития ХСН в общей популяции [24], а F. Wolfe и соавт. [3] выявили сильную взаимосвязь АГ с развитием ХСН у больных РА. В то же время, по данным С. Garza-García и соавт. [10], у пациентов с ДДЛЖ и длительностью РА более 8 лет АГ выявлена в 51%, но частота АГ не различалась между пациентами с ДД и без ДД. P.J. Nicola и соавт. [21] также не нашли связи между АГ и риском развития ХСН у пациентов с РА при наблюдении в течение 11,8 года.
В нашем исследовании ДЛП встречалась у 74% больных. ДЛП выявлялась чаще у больных как с ДДЛЖ, так и ДД обоих желудочков, но не за счет увеличения уровней ОХС и ХС ЛПНП, а за счет снижения концентрации ХС ЛПВП и увеличения уровня ТГ. Мы выявили статистически значимые связи между показателями ЭхоКГ, отражающими наличие ДД, и уровнем ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, что также может указывать на важную роль ДЛП в развитии ДД. Важно отметить, что у пациентов с низкой концентрацией ХС ЛПВП в крови показатели Е/А ЛЖ и E' ПЖ были достоверно ниже, чем у пациентов с нормальным уровнем ХС ЛПВП. K. Liang и соавт. [11] зарегистрировали наличие ДЛП у 40% больных РА с ДДЛЖ. С. Garza-García и соавт. [10] в исследуемой когорте у больных с РА выявили, что ДЛП является одним из ФР развития ДДЛЖ. В. Obradovic-Tomasevic и соавт. [25] также зарегистрировали, что высокие уровни ОХС и ТГ коррелировали с наличием ДДЛЖ.
Курение является доказанным ФР развития ХСН. По нашим данным, распространенность курения среди больных ранним РА была невысокой (22%), но пациенты с ДДЛЖ курили достоверно чаще.
В исследуемой когорте больных с ранним РА ожирение встречалось у 54% пациентов, и ИМТ был достоверно выше в группе больных с ДД обоих желудочков. В исследованиях С. Garza-García и соавт. [10], K. Liang и соавт. [11] ИМТ у пациентов с ДДЛЖ и без ДД не различался. В 9-летнем проспективном исследовании BARFOT показано увеличение ИМТ у больных ранним РА с 25,4 до 26 кг/м2. Повышение ИМТ >28 кг/м2 служило независимыми ФР развития тяжелого течения РА (высокой активности заболевания, короткой ремиссии, высоких оценок по опроснику по функциональному состоянию — HAQ, визуальной аналоговой шкале), ускоренного развития
ССО и СД [26]. По данным ряда авторов, ожирение может приводить к развитию ХСН с помощью различных механизмов (увеличение объема циркулирующей крови, увеличение ФВ, ГЛЖ, ДДЛЖ, ожирение сердца) [27, 28].
Нами зарегистрирован СД 2-го типа у 7% больных ранним РА, его распространенность среди пациентов с ДД и без не различалась. Однако уровень глюкозы был выше в 1-й группе больных. В исследованиях K. Liang и соавт. [10], С. Garza-García и соавт. [11] зарегистрирована более высокая распространенность СД — 11 и 17% соответственно. Это можно объяснить тем, что в обоих исследованиях 27% больных принимали ГКС. СД также является ФР развития ХСН. По данным двух проспективных исследований, периферическая инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе увеличивают риск развития ХСН [29, 30].
Мы впервые продемонстрировали изменение показателей ЭхоКГ у пациентов с ранним РА. Отмечена высокая частота изменения геометрии ЛЖ по данным ЭхоКГ у больных ранним РА, особенно у пациентов с ДД. Наиболее частым вариантом изменения геометрии ЛЖ у больных как с ДДЛЖ, так и с ДД обоих желудочков являлось КРМЛЖ (68 и 65% соответственно). ЭГМЛЖ выявлялась крайне редко (у 1 пациента с ДД обоих желудочков и одного пациента без ДД). Г.Б. Колотова [31] выявила у больных с серо-позивным РА изменение геометрии ЛЖ в 65,1% случаев. Предполагается, что сферизация ЛЖ служит не только ранним признаком повреждения миокарда, но и пусковым моментом для развития ХСН [32]. В нашей когорте больных ранним РА ФВ ЛЖ была выше 60%, за исключением одного пациента, и достоверно не различалась у больных с ДД и без. Ряд исследователей также выявили высокую ФВ ЛЖ у больных РА [11, 33]. Можно предположить, что ХСН у больных РА развивается в основном за счет нарушения ди-астолической функции миокарда.
Нами зарегистрировано 16% случаев ИБС (стенокардия напряжения, перенесенный инфаркт миокарда — ИМ) у больных ранним РА, причем достоверно чаще в группе с изолированной ДДЛЖ. Эти данные сопоставимы с результатами, полученными K. Liang и соавт. [11]. Кроме того, в ряде исследований подтвердилось увеличение риска развития ИМ в 2—4 раза среди больных РА по сравнению с пациентами без РА [34, 35]. F. Wolfe и соавт. [36] показали, что перенесенный в течение 6 мес ИМ или наличие ИМ в анамнезе коррелирует с развитием ХСН у больных с РА (относительный риск — ОР 16,1 при 95% ДИ от 11,0 до 23,7 и 6,6 при 95% ДИ от 5,4 до 8,0 соответственно).
Мы также выявили взаимосвязь параметров, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ, и маркеров воспаления, усиливающуюся при поправке на возраст, что отражает важную роль хронического воспаления в развитии ДДЛЖ и ДДПЖ. Существуют немногочисленные данные о связи между изменениями параметров ЭхоКГ и маркерами воспаления. По данным М.И. Красносельского и соавт. [37], пики S и А на некоторых сегментах ЛЖ у больных РА коррелировали с уровнем СРБ и СОЭ (/=0,29—0,46). По данным А. Abdul Muizz и соавт. [8], статистически значимая корреляция выявлена между СОЭ и Е/А, Е' (/=0,281 и 0,330; _р=0,041 и 0,016 соответственно). B. Arnab и соавт. [38] выявили высокую частоту ДДЛЖ у больных с РА, положительным по АЦЦП, а
В. Obradovic-Tomasevic и соавт. [25] в своем исследовании зафиксировали более низкие значения Е/А ЛЖ у пациентов с РА, позитивным по РФ. D. Yazici и соавт. [13] обнаружили, что уровень СРБ оказывал наибольшее влияние на развитие ДД у пациентов с РА. P. Nicola и соавт. [21] обнаружили у пациентов с РА и развившейся ХСН более высокую СОЭ, чем через 6 мес после постановки диагноза. У пациентов со скрытой ХСН или с ИБС показано, что при повышении уровня ИЛ-6, СРБ, а-ФНО, риск развития ХСН в 2—4 раза выше, чем у пациентов с низкими уровнями указанных маркеров и медиаторов воспаления. Эти данные подтверждают, что хроническое медленно протекающее воспаление в миокарде приводит к фиброзу и также может способствовать развитию ДД у больных РА.
Представлено лишь небольшое количество исследований по изучению ДДПЖ [9, 11, 12]. В нашем исследовании ДДПЖ встречалась только в сочетании с ДДЛЖ. Кроме того, у пациентов ранним РА и ДДЛЖ в сочетании с ДДПЖ отмечена более высокая активность заболевания, чаще выявлялись ТФР и ССЗ. Некоторые исследования показали, что одной из причин ДДПЖ служат ДДЛЖ и различные патофизиологические связи между желудочками [39]. Дисфункция ПЖ может развиться в связи с дисфункцией ЛЖ через несколько механизмов: 1) левожелу-дочковая недостаточность увеличивает посленагрузку за счет увеличения давления в легочных венах и в конечном счете — давления в легочной артерии в качестве защитно-
го механизма против отека легких [40]; 2) ишемия миокарда обоих желудочков; 3) дисфункция ЛЖ может приводить к снижению коронарной перфузии ПЖ; 4) взаимосвязь обоих желудочков через межжелудочковую перегородку; 5) расширение полости ЛЖ может ограничивать диастолическую функцию ПЖ [41]. Из-за многочисленных связей ЛЖ и ПЖ, влияющих на функцию ПЖ, а также более выраженное влияние воспалительной реакции на функцию ПЖ, состояние ПЖ может представлять собой «общий конечный путь» в прогрессировании ХСН и, следовательно, может быть чувствительным индикатором развивающейся декомпенсации или неблагоприятного прогноза [42].
Заключение
Настоящее исследование показывает, что у больных РА уже на ранней стадии заболевания часто выявляются ДДЛЖ и ДДПЖ. У пациентов с ранним РА и ДД высока распространенность ТФР развития ССЗ, клинически выраженных ССЗ, определяется более высокая концентрация маркеров воспаления, которые могут привести к развитию и прогрессированию ХСН. Основное внимание у пациентов с РА на любой стадии заболевания должно быть направлено на выявление ФР развития ССЗ и контроль воспаления для профилактики смерти от них.
ЛИТЕРАТУРА
1. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн: Насонова Е.Л., Насоновой В.А., ред. Ревматология. Национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа 2008:290-331.
2. Avina-Zubieta J, Choi H, Sadatsafavi M, Etminan M, Esdaile JM, Lacaille D. Risk of cardiovascular mortality in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Rheum. 2008;59:1690-1697.
3. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA, Spitz PW, Haga M, Kleinheksel SM, Cathey MA. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994;37(4):481-494.
4. Maradit-Kremers H, Nicola PJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE. Cardiovascular death in rheumatoid arthritis: a population-based study. Arthritis Rheum. 2005;52:722-732.
5. Peters MJ, Symmons DP, McCarey DW, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien TK, McInnes IB, Haentzschel H, Gonzalez-Gay MA, Pro-van S, Semb A, Sidiropoulos P, Kitas G, Smulders YM, Soubrier M, Szekanecz Z, Sattar N, Nurmohamed MT. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other types of inflammatory arthritis — TASK FORCE «Cardiovascular risk management in RA». Ann Rheum Dis. 2010;69:325-331.
6. Sitia S, Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Di Bello V, Tomasoni L, Del-fino L, Antonini-Canterin F, Di Salvo G, De Gennaro Colonna V, La Carrubba S, Carerj S, Turiel M. Cardiovascular involvement in systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2009;8(4):281-286.
7. Levendoglu F, Temizhan A, Ugurlu H, Ozdemir A, Yazici M. Ventricular function abnormalities in active rheumatoid arthritis: a Doppler echocardiographic study. Rheumatol Int. 2004;24(3):141-146.
8. Abdul Muizz AM, Mohd Shahrir MS, Sazliyana S, Oteh M, Shamsul AS, Hussein H. A cross-sectional study of diastolic dysfunction in rheumatoid arthritis and its association with disease activity. Int J Rheum Dis. 2011;14:18-30.
9. Rexhepaj N, Bajraktari G, Berisha I, Beqiri A, Shatri F, Hima F, Elezi S, Ndrepepa G. Left and right ventricular diastolic functions in patients with rheumatoid arthritis without clinically evident cardiovascular disease. Int J Clin Pract. 2006;60(6):683-688.
10. Garza-García C, Sánchez-Santillán R, Orea-Tejeda A, Castillo-Martínez L, Eduardo C, López-Campos JL, Keirns-Davis C. Risk factors for asymptomatic ventricular dysfunction in rheumatoid arthritis patients. ISRNCardiol. 2013;635439.
11. Liang KP, Myasoedova E, Crowson CS, Davis JM, Roger VL, Karon BL, Borgeson DD, Therneau TM, Rodeheffer RJ, Gabriel SE. Increased prevalence of diastolic dysfunction in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1665-1670.
12. Voelkel NF, Quaife RA, Leinwand LA. Right ventricular function and failure. Circulation. 2006;114:1883-1891.
13. Yazici D, Tokay S, Aydin S, Toprak A, Inanc N, Khan SR, Fak AS, Direskeneli H. Echocardiographic evaluation of cardiac dia-stolic function in patients with rheumatoid arthritis: 5 years of follow-up. Clin Rheumatol. 2008;27:647-650.
14. Горбунова Ю.Н., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Маркелова Е.И., Корсакова Ю.О., Фомичева О.А., Колмакова Д.С., Лу-чихина Е.Л., Каратеев Д.Е., Смирнов А.В., Насонов Е.Л. Кардиоваскулярный риск у больных ранним ревматоидным артритом до назначения базисной противовоспалительной терапии (предварительные данные исследования РЕМАРКА). Научно-практическая ревматология. 2014;52(4):381-386.
15. Рекомендации по кардиоваскулярной профилактике. Комитет экспертов РКО. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011;10(6):Приложение 2.
16. Lafitte S. Do we need new echocardiography prognosticators for the management of heart failure patients? J Am Coll Cardiol. 2009;54:625-627.
17. Lang RM, Bierig RB, Devereux А, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA, Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise J, Solomon S, Spencer KT, St John Sutton M, Stewart W; American Society of Echocardiography's Nomenclature and Standards Committee; Task Force on Chamber Quantification; American College of Cardiology Echocardiography Committee; American Heart Association; European Association of Echocardiography, European Society of Cardiology Recommendations for chamber quantification. Eur J Echocardiography. 2006;7:79-108.
18. Devereux RB, Reichek N. Echocardiography determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method. Circulation. 1977;55:613-618.
19. Функциональная диагностика в кардиологии: клиническая интерпретация: учебное пособие. Под ред. Васюка Ю.А. М.: Практическая медицина; 2009.
20. Национальные рекомендации ОССН, РКО И РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (четвертый пересмотр). Сердечная недостаточность. 2013;81(7):379-472.
21. Nicola PJ, Maradit-Kremers H, Roger VL, Jacobsen SJ, Crowson CS, Ballman KV, Gabriel SE. The risk of congestive heart failure in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2005;2:412-420.
22. Myasoedova E, Crowson CS, Nicola PJ, Maradit-Kremers H, Davis JM 3rd, Roger VL, Therneau TM, Gabriel SE. The influence of rheumatoid arthritis disease characteristics on heart failure. J Rheumatol. 2011;38:1601-1606.
23. Gonzalez-Gay MA, Gonzalez-Juanatey C, Martin J. The increased risk of ventricular diastolic dysfunction and congestive heart failure in patients with rheumatoid arthritis is independent of the duration of the disease. Semin Arthritis Rheum. 2005;35(2):132-133.
doi: 10.1016/j.semarthrit.2005.05.003.
24. Anderson KM, Odel PM, Wilson PW, Kannel WB. Cardiovascular disease risk profiles. Am Heart J. 1991;121:293-298.
25. Obradovid-Tomasevid B, Vujasinovid-Stupar N, Tomasevid R. The assesment of diastolic function in patients with rheumatoid arthritis. MedPregl. 2009;62(11-12):522-528.
26. Ajeganova S, Andersson ML, Hafstrom I. Association of obesity with worse disease severity in rheumatoid arthritis as well as with comorbidities: A long-term followup from disease onset. Arthr Care Res. 2013;65:78-87.
27. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, Wilson PW, Benjamin EJ, Larson MG, Kannel WB, Vasan RS. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med. 2002;347:305-313.
28. Vasan RS, Benjamin EJ, Larson MG, Leip EP, Wang TJ, Wilson PW, Levy D. Plasma natriuretic peptides for community screening for left ventricular hypertrophy and systolic dysfunction: The Framingham heart study. J Am Med Assoc. 2002;288:1252-1259.
29. Gottdiener JS, Arnold AM, Aurigemma GP, Polak JF, Tracy RP, Kitzman DW, Gardin JM, Rutledge JE, Boineau RC. Predictors of congestive heart failure in the elderly: the cardiovascular health study. J Am Coll Cardiol. 2000;35:1628-1637.
30. Arnlov J, Lind L, Zethelius B, Hales CN, Vessby B, Lithell H. Several factors associated with the insulin resistance syndrome are predictors of left ventricular systolic dysfunction in a male population after 20 years of follow-up. Am Heart J. 2001;142:720-724.
31. Колотова Г.Б. Особенности морфофункционального состояния и типы ремоделирования левых отделов сердца у пациентов с серопозитивным и серонегативным ревматоидным артритом. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008;3:35-41.
32. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход. Сердечная недостаточность. 2002;3(4):161-163.
33. Aslam F, Bandeali SJ, Khan NA. Diastolic dysfunction in rheumatoid arthritis: a meta-analysis and systematic review. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013;65(4):534-543.
34. Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, Cannuscio CC, Mandl LA, Manson JE, Stampfer MJ, Curhan GC. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation. 2003;107:1303-1307.
35. McEntegart A, Capell HA, Creran D, Rumley A, Woodward M, Lowe GD. Cardiovascular risk factors, including thrombotic variables, in a population with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 2001;40:640-644.
36. Wolfe F, Michaud K. Heart failure in rheumatoid arthritis: Rates, predictors, and the effect of anti-tumor necrosis factor therapy. Am J Med. 2004;116:305-311.
37. Красносельский М.Я., Братанова М.З., Полупан А.А., Цур-ко В. В. Тканевая допплерография миокарда в диагностике поражения миокарда у больных ревматоидным артритом. Кардиология. 2007;10(47):59-62. Krasnosel'ski M, Bratanova M, Polupan A, Tsurko V. Tissue dopplerography of the myocardium in diagnosis of myocardial involvement in patients with rheumatoid arthritis. Kardiologiia. 2007;10(47):59-62.
38. Arnab B, Biswadip G, Arindam P. Anti-CCP antibody in patients with established rheumatoid arthritis: Does it predict adverse cardiovascular profile? JCardiovascDisRes. 2013;4(2):102-106.
39. Konstam MA, Udelson JE. Right heart failure. In: Hosenpud JD, Greenberg ВР, eds. Congestive heart failure:pathophysiology, diagnosis, and comprehensive approach to management. 3nd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2006:361-382.
40. Setaro JF, Cleman MW, Remetz MS. The right ventricle in disorders causing pulmonary venous hypertension. Cardiol Clin. 1992;10:165-183.
41. Klima UP, Guerrero JL, Vlahakes GJ. Myocardial perfusion and right ventricular function. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 1999;5:74-80.
42. Polak JF, Holman L, Wynne J, Colucci WS. Right ventricular ejection fraction: an indicator of increased mortality in patients with congestive heart failure associated with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1983;2:217-224.
Поступила 23.10.2014
