CC BY
10doi: 10.17116/terarkh201587772-76
© Коллектив авторов, 2015
Диализзависимая почечная недостаточность у больных множественной миеломой: факторы обратимости
И.Г. РЕХТИНА, Л.П. МЕНДЕЛЕЕВА, Л.С. БИРЮКОВА
ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Москва, Россия
Dialysis-dependent renal failure in patients with multiple myeloma: Reversibility factors
I.G. REKHTINA, L.P. MENDELEEVA, L.S. BIRYUKOVA Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia
Резюме
Цель исследования. Выявить факторы обратимости диализзависимой почечной недостаточности (ПН) у больных множественной миеломой (ММ) при лечении по содержащим бортезомиб программам.
Материалы и методы. Оценивали эффективность терапии по содержащим бортезомиб программам у 40 больных с впервые диагностированной ММ и диализзависимой ПН. До начала лечения 34 больным выполнена пункционная биопсия почки. Ранняя летальность составила 5%.
Результаты. В результате лечения по содержащим бортезомиб программам у 83% пациентов достигнут гематологический ответ, в том числе у 66% больных полная и очень хорошая частичная ремиссия (ПР и oхЧР). Почечный ответ (ПочО) наблюдался лишь у 26% больных. Установлено, что морфологическим вариантом нефропатии определяется ПочО на противоопухолевую терапию. Улучшение функции почек наблюдалось только при каст-нефропатии (КН) и отсутствовало при других вариантах почечного поражения. При КН частота ПочО зависит от выраженности тубулоинтерстициального фиброза в почках на начало лечения. При распространенном тубулоинтерстициальном фиброзе функция почек улучшилась у 20% больных, при минимальных фиброзных изменениях — у 57% пациентов (р=0,04). Помимо исходных морфологических изменений в нефробиоптате для достижения ПочО важно получение раннего противоопухолевого ответа. При снижении количества моноклональных легких цепей (ЛЦ) в моче до 100 мг/сут после 2 индукционных курсов терапии ПочО составил 55%, при меньшей степени противоопухолевого ответа — лишь 28% (р=0,04). Снижение ЛЦ до критериев охЧР после 2 индукционных курсов терапии отмечено лишь у 32% больных, у 44% пациентов охЧР или ПР была достигнута в среднем через 6 курсов (3—13 курсов) терапии.
Заключение. ПочО у больных ММ с диализзависимой ПН обусловлен морфологическим вариантом поражения почек, выраженностью тубулоинтерстициального фиброза к началу терапии, а также со скоростью редукции моноклональных ЛЦ.
Ключевые слова: множественная миелома, почечная недостаточность, каст-нефропатия, гемодиализ, бортезомиб.
Aim. To establish the reversibility factors of dialysis-dependent renal failure (RF) in patients with multiple myeloma (MM) treated according to bortezomib-containing programs.
Subjects and methods. The efficiency of treatment according to bortezomib-containing programs was evaluated in 40 patients with first diagnosed MM and dialysis-dependent RF. Prior to treatment, 34 patients underwent needle renal biopsy. The early mortality rate was 5%.
Results. After treatment according to bortezomib-containing programs, 83% of the patients could achieve a hematologic response, including 66% who had complete and very good partial remission (CR and vgPR). A renal response (RenR) was observed in only 26% of the patients. RenR to antitumor therapy was found to be determined by the morphological variant of nephropathy. Improved kidney function was observed only in cast nephropathy (CN) and absent in other types of kidney injury. In CN, the rate of RenR depends on the degree of renal tubulointerstitial fibrosis at the initiation of treatment. Kidney function improved in 20% of the patients with disseminated tubulointerstitial fibrosis and in 57% of those with minimal fibrotic changes (p=0.04). To achieve RenR, it is important to have an early antitumor response in addition to baseline morphological changes in the nephrobiopsy specimen. When the number of monoclonal light chains (LC) in urine was reduced to 100 mg/day after 2 cycles of induction therapy, RenR was 55%; with a lower antitumor response it was as high as 28% (p=0.04). A LC decrease to the values of vgPR after 2 cycles of induction therapy was noted in only 32% of the patients; 44% of the patients achieved vgPR or CR after an average of 6 (3—13) therapy cycles.
Conclusion. In MM patients with dialysis-dependent RF, RenR was caused by the morphological variant of kidney injury and by the degree of tubulointerstitial fibrosis at the therapy initiation, as well as by the rate at which monoclonal LCs reduced.
Key words: multiple myeloma, renal failure, cast nephropathy, hemodislysis, bortezomib.
BJ —Бенс-Джонса (белок)
oхЧР — очень хорошая частичная ремиссия
БДЛЦ — болезнь депозитов легких цепей
ГД — гемодиализ
КН — каст-нефропатия
ЛЦ — легкие цепи иммуноглобулинов
ММ — множественная миелома
ПН — почечная недостаточность
ПочО — почечный ответ
ПР — полная ремиссия
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
ХТ — химиотерапии
ЧР — частичная ремиссия
Почечная недостаточность у больных множественной миеломои
У пациентов с множественной миеломой (ММ) в дебюте заболевания в 1—2% случаев развивается диализза-висимая почечная недостаточность (ПН), что предусматривает одновременное проведение противоопухолевой и заместительной почечной терапии [1, 2]. Лечение опухолевого процесса на фоне тяжелой уремии сопровождается частыми инфекционными, тромбогеморрагическими, сердечно-сосудистыми осложнениями. В частности, инфекции развиваются у 98% пациентов, в том числе пневмония у 40%, сепсис у 19% больных [3]. Ранняя летальность (в первые 2 мес) составляет 23—33% [4, 5]. Медиана выживаемости больных ММ с диализзависимой ПН варьирует, по различным данным, от 3,5 до 20 мес [6—9]. Применение «новых» препаратов (бортезомиба, ленали-домида) позволило улучшить выживаемость больных ММ. Однако у пациентов с диализзависимой ПН при отсутствии почечного ответа (ПочО) на противомиеломную терапию продолжительность жизни не увеличилась [9]. Улучшение прогноза у этой категории больных возможно, в первую очередь при достижении ПочО на терапию и прекращении гемодиализа (ГД) [10—13]. В этой связи улучшение функции почек — важнейшая задача в лечении больных ММ с диализзависимой ПН.
В настоящее время стандартом лечения ММ с ПН являются трехкомпонентные содержащие бортезомиб программы с высокими дозами дексаметазона [14]. Эффективность содержащих бортезомиб программ в достижении гематологического ответа составляет 75—95% [12, 15—17]. Помимо противоопухолевого действия бортезомиб ингибирует синтез нуклеарного фактора кВ, важнейшего медиатора в развитии почечного интерстициального воспаления и фиброза. Однако достижение гематологического ответа не всегда сопровождается улучшением функции почек и во многом зависит от исходной степени тяжести ПН. Если при начальной и умеренной стадии ПН при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) более 30 мл/мин, ПочО отмечается в 78% случаев, то при тяжелой ее стадии (СКФ менее 30 мл/мин) — в 27—37%, а у больных на ГД — лишь у 20—29% [12, 15, 18]. Таким образом, несмотря на применение высокоэффективных программ лечения, обратимость диализзависимой ПН остается низкой. Основная часть пациентов (70—80%), несмотря на достижение гематологической ремиссии, продолжает нуждаться в заместительной почечной терапии.
Цель настоящего исследования — выявить факторы, влияющие на обратимость диализзависимой ПН у больных ММ при проведении терапии по содержащим борте-зомиб программам.
Материалы и методы
В одноцентровое проспективное исследование включены 40 больных в возрасте 39—84 года (медиана 62 года) с впервые диагностированной ММ и диализзависимой ПН (длительностью не более 3 мес). Показанием к заместительной почечной терапии
Сведения об авторах:
Менделеева Лариса Павловна — д.м.н., проф., зам. ген. дир. по науч. работе и инновациям, зав. отд-нием высокодозной химиотерапии парапротеинемических гемобластозов; e-mail: mlp@ blood.ru
Бирюкова Людмила Семеновна — д.м.н., проф., зав. отд-нием полиорганной патологии и гемодиализа; e-mail: birjukova@blood.ru
считали снижение СКФ (менее 10 мл/мин). У 34 больных до начала химиотерапии (ХТ) была выполнена пункционная биопсия почки с исследованием нефробиоптата методом световой и им-мунофлюоресцентной микроскопии. ММ с секрецией PIgG диагностирована у 17 (41%) больных, PIgA — у 5 (13%), PIgD — у 4 (10%), белка Бенс-Джонса (BJ) — у 14 (36%). У всех больных в моче был обнаружен белок BJ, преобладала секреция легких цепей (ЛЦ) к-типа (х:А — 23:17). Индукционная терапия проводилась по содержащим бортезомиб программам: VD (бортезомиб, дексаметазон), VCD (бортезомиб, циклофосфамид, дексамета-зон), PAD (бортезомиб, адриамицин, дексаметазон), BVD (бен-дамустин, бортезомиб, дексаметазон), VMP (бортезомиб, мелфа-лан, преднизолон). Результаты лечения оценивались на основании единых критериев гематологического и почечного ответов по Международной классификации ММ, разработанной в 2005 г. Международной рабочей группой по изучению ММ (International Myeloma Foundation — IMF) [19, 20].
Результаты
Вследствие лечения полная гематологическая ремиссия (ПР) достигнута у 14 (37%) больных, очень хорошая частичная ремиссия (охЧР) — у 11 (29%), частичная ремиссия (ЧР) — у 6 (17%), менее чем ЧР — у 7 (17%). ПочО наблюдался у 10 (26%) больных, из них у 3 (30%) больных он был полный (СКФ >50 мл/мин), у 3 (30%) — частичный (СКФ >30 мл/мин), у 4 (40%) — минимальный (СКФ >15 мл/мин). Ранняя летальность составила 2 (5%) больных.
1. Морфологические изменения в почках как предикторы ПочО на противоопухолевую терапию
На основании гистологического исследования не-фробиоптата у 27 (80%) пациентов диагностирована каст-нефропатия (КН), из них у 5 (менее 15%) КН сочеталась с болезнью депозитов ЛЦ (БДЛЦ). Поражение почек обусловлено БДЛЦ у 5 (менее 15%) пациентов и хроническим тубулоинтерстициальным нефритом у 2 (5%) (табл. 1). Обращало внимание отсутствие AL-амилоидоза в биоптатах почек. По всей видимости, пациенты с AL-амилоидозом редко доживают до терминальной стадии хронической ПН ввиду тяжелой дисфункции других внутренних органов. Установлено, что морфологическим вариантом не-фропатии во многом определяется ПочО на терапию. Обратимость диализзависимой ПН наблюдалась только при КН (в 32% случаев). При других вариантах почечного поражения (БДЛЦ, хронический тубулоинтерстициальный нефрит) улучшения функции почек не отмечалось. В литературе также не описано случаев обратимости диализза-висимой ПН при БДЛЦ, несмотря на достижение полной гематологической ремиссии [21, 22].
Среди 22 пациентов с КН у 15 (68%) в момент диагностики ММ в нефробиоптате выявлен распространенный тубулоинтерстициальный фиброз. Анализ медицинской документации показал, что медиана времени от первых признаков ПН до начала ГД составила 2 (0—7) мес. Таким образом, развитие диализзависимой ПН у пациентов с ММ возможно за 2—3 мес, при этом у большинства больных за этот период сформировалась хроническая (необра-
Контактная информация:
Рехтина Ирина Германовна — д.м.н., в.н.с. научно-клинич. отд-ния полиорганной патологии и гемодиализа ФГБУ ГНЦ МЗ России; 125167 Москва, Новый Зыковский пр-д, 4; тел. +7(495)613-4966; e-mail: rekhtina@blood.ru
Таблица 1. Вариант нефропатии и частота ПочО у больных с диализзависимой ПН
Вариант нефропатии Число больных, n (%) Частота ПочО, n (%)
КН 22 (65) 7 (32)
Болезнь депозитов ЛЦ 5 (15) 0
Сочетание КН и болезни депозитов ЛЦ 5 (15) 0
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит 2 (5) 0
Таблица 2. Эффективность содержащих бортезомиб режимов в редукции моноклональных ЛЦ и обратимости диа-лиззависимой ПН
Программа терапии Число больных с количеством ЛЦ в моче (<100 мг/сут) после первых 2 курсов лечения, n (%) Число больных с ПочО, n (%)
VD (n=5) 0 2 (40)
PAD (n=5) 1 (20) 0
VCD (n=15) 6 (43) 6 (40)
BVD (n=8) 5 (63) 3 (38)
VMP (n=5) 0 1 (20)
тимая) ПН. Установлено, что частота ПочО зависит от выраженности тубулоинтерстициального фиброза в почках к моменту начала противоопухолевой терапии. Из 15 пациентов с признаками распространенного тубулоин-терстициального фиброза в нефробиоптате функция почек улучшилась лишь у 3 (20%) больных. У 7 пациентов фиброзные изменения отсутствовали или были минимальны, из них ПочО получен у 4 (57%) пациентов (р=0,04).
У 2 больных с КН выполнена повторная биопсия почки после достижения ремиссии ММ. Внутриканальцевых цилиндров не обнаружено, однако сохранялись исходные признаки тубулоинтерстициального фиброза. Полученные данные, как и результаты других исследований, подтверждают возможность регрессии внутриканальцевых цилиндров при прекращении или значительном снижении экскреции с мочой белка Б1 [23]. Таким образом, морфологические изменения в почках при диализзависи-мой ПН определяют вероятность ПочО после лечения. Диализзависимая ПН необратима при таких вариантах нефропатий, как БДЛЦ и хронический тубулоинтерсти-циальный нефрит. При КН с тяжелой ПН в большинстве случаев наблюдается сочетание острого почечного повреждения (внутриканальцевые цилиндры, интерстици-альное воспаление) и хронической ПН —тубулоинтерстициального фиброза. Выраженность последнего к моменту начала противоопухолевой терапии является важным морфологическим предиктором обратимости ПН, а также степени ПочО.
2. Эффективность содержащих бортезомиб программ в достижении ПочО у больных ММ с диализзависимой ПН
КН формируется вследствие высокого уровня секреции моноклональных ЛЦ, поэтому необходимые условия для улучшения функции почек — это раннее начало лечения и быстрая редукция ЛЦ [24, 25]. Анализ степени редукции ЛЦ после окончания ХТ показал, что у 29 пациентов содержание белка Б1 в моче составляло менее 100 мг/сут, что соответствовало критериям охЧР по ЛЦ. При этом ПочО наблюдался лишь у 10 больных.
Для оценки влияния степени гематологического ответа на обратимость ПН была проанализирована динамика количества ЛЦ в моче после каждого курса ХТ. После 2 индукционных курсов ХТ установлено, что при снижении количества моноклональных ЛЦ в моче до 100 мг/сут и менее ПочО составил 55%, при меньшей степени противоопухолевого ответа — лишь 28% (х2=4,06; _р=0,044). Полученные данные подтвердили необходимость быстрого снижения ЛЦ для достижения ПочО. Однако снижение ЛЦ до требуемого уровня после 2 индукционных курсов ХТ отмечено лишь у 12 (32%) больных. У 17 (44%) редукция ЛЦ до критериев охЧР достигнута позднее, в среднем через 6 курсов (3—13 курсов) ХТ. Сравнение эффективности различных содержащих бортезомиб программ в скорости редукции ЛЦ доказывает преимущество трех-компонентных программ с высокими дозами дексамета-зона (табл. 2).
При проведении терапии по программе VCD или BVD у 43—63% пациентов достигается целевое снижение ЛЦ в моче после 2 курсов.
Обсуждение
Из 38 больных с диализзависимой ПН, которым проведена индукционная терапия по содержащим бортезомиб программам, у 83% пациентов получен гематологический ответ, в том числе у 66% ПР и охЧР. Однако лишь у 26% пациентов отмечалось улучшение функции почек. Анализ морфологических изменений в почках позволил выделить варианты, при которых диализзависимая ПН равнозначна терминальной стадии хронической ПН и ПочО не возможен ввиду распространенного нефроскле-роза. К таким вариантам относится БДЛЦ и хронический тубулоинтерстициальный нефрит. КН является потенциально обратимым вариантом поражения почек при ММ при отсутствии выраженного тубулоинтерстициального фиброза.
После эффективной противоопухолевой терапии и прекращении экскреции ЛЦ внутриканальцевые цилин-
Почечная недостаточность у больных множественной миеломой
дры распадаются, и при отсутствии выраженного тубуло-интерстициального фиброза функция почек может улучшиться. Однако у большинства больных (68%) с диализзависимой ПН к моменту начала лечения был выявлен в нефробиоптате распространенный тубулоинтерстици-альный фиброз, который может сформироваться в течение 2—3 мес от первых проявлений КН. Следует также учесть возможность его прогрессирования в процессе терапии, пока сохраняется секреция моноклональных ЛЦ [23]. Наличие выраженного тубулоинтерстициально-го фиброза объясняет низкую частоту ПочО у больных с тяжелой ПН.
При критическом снижении числа функционирующих нефронов первостепенное значение имеет быстрое и максимально полное устранение повреждающего фактора — экскреции с мочой моноклональных ЛЦ. При редукции ЛЦ в моче до значения менее 100 мг/сут после 2 индукционных курсов терапии частота ПочО повышается до 55%, что статистически значимо выше, чем при меньшей степени гематологического ответа. Однако требуемая степень редукции ЛЦ после 2 курсов ХТ достигается лишь у 32% пациентов, которым было проведено лечение по содержащим бортезомиб программам. Подтверждено явное преимущество содержащих бортезомиб трехкомпонент-ных программ с высокими дозами дексаметазона, позволяющих достигнуть значимой редукции ЛЦ после 2 курсов у 43% больных.
Совершенно очевидно, что для увеличения частоты ПочО у больных с диализзависимой ПН необходим даль-
нейший поиск новых терапевтических подходов, направленных на быстрое и полное прекращение секреции мо-ноклональных ЛЦ. Возможно, что применение новых противоопухолевых препаратов и их комбинаций позволит повысить частоту ПочО. В настоящее время дополнительный эффект в быстрой элиминации ЛЦ пытаются получить с помощью фильтров для ГД, проницаемых для белка ВТ По данным литературы, использование подобных фильтров позволяет достичь снижения концентрации свободных ЛЦ на 53—90% в течение первых 3 нед и увеличить частоту ПочО до 50—75%.
Следует отметить, что в исследование включены больные только с доказанной гистологически КН и длительностью ПН не более 3 мес. Противоопухолевую терапию проводили по содержащим бортезомиб протоколам. Крайне важным является тот факт, что улучшение функции почек наблюдалось лишь у пациентов с гематологическим ответом на лечение [23, 25]. Подобный подход к терапии представляется перспективным, так как он позволяет увеличить степень и скорость редукции ЛЦ, не усугубляя токсичность терапии.
Заключение
ПочО у больных ММ с диализзависимой ПН обусловлен морфологическим вариантом поражения почек, выраженностью тубулоинтерстициального фиброза к моменту начала терапии, а также со скоростью редукции моноклональных ЛЦ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Alexanian R, Barlogie B, Dixon D. Renal failure in multiple myeloma. Pathogenesis and prognostic implications. Arch Intern Med. 1990; 150:1693-1695.
2. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A, Fonseca R, Rajkumar SV, Offord JR, Larson DR, Plevak ME, Therneau TM, Greipp PR. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Prog. 2003;78:21-33.
3. Рехтина И.Г., Бирюкова Л.С., Савченко В.Г. Химиотерапия больных множественной миеломой, осложненной тяжелой почечной недостаточностью. Гематология и трансфузиоло-гия. 2010;6:9-13.
4. Pichette V, Quérin S, Desmeules M, Ethier J, Copleston P. Renal function recovery in end-stage renal disease. Am J Kidney Dis. 1993;22:398-402.
5. Blade J, Fernandez-Llama P, Bosch F, Montolíu J, Lens X, Mon-toto S, Cases A, Darnell A, Rozman C, Montserrat E. Renal failure in multiple myeloma: presenting features and predictors of outcome in 94 patients from a single institution. Arch Intern Med. 1998;17:1889-1893.
6. Lee CK, Zangari M, Barlogie B, Fassas A, Rhee F, Thertulien R, Talamo G, Muwalla F, Anaissie E, Hollmig K, Tricotet G. Dialysis-dependent renal failure in patients with myeloma can be reversed by high-dose myeloablative therapy and auto transplant. Bone Marrow Transplant. 2004;8:823-828.
7. Martín Reyes G, Valera A, Frutos MA, Ramos B, Ordóñez V, López de Novales E. Survival of myeloma patients treated with dialysis. Nefrologia. 2003;2:131-136.
8. Sakhuja V, Jha V, Varma S, Joshi K, Gupta KL, Sud K, Kohli HS. Renal involvement in multiple myeloma: a 10-year study. Ren Fal. 2000;4:465-477.
9. Murphy PT, Baldeo C, O'Kelly P, Sargant J, Thornton P, McCloy M, Conlon P, Magee C, Denton M, Quinn J. Dialysis-dependent renal failure at diagnosis continues to be associated with very poor outcome in multiple myeloma. Br J Haematol. 2014;165(6):890-891.
10. Knudsen LM, Hjorth M, Hippe E. Renal failure in multiple myeloma: reversibility and impact on the prognosis. Nordic Myeloma Study Group. Eur J Haematol. 2000;3:175-181.
11. Pandit SR, Vesole DH. Management of renal dysfunction in multiple myeloma. Curr Treat Options Oncol. 2003;4:239-246.
12. Roussou M, Kastritis E, Christoulas D, Migkou M, Gavriatopou-lou M, Grapsa I, Psimenou E, Gika D, Terpos E, Dimopoulos M. Reversibility of renal failure in newly diagnosed patients with multiple myeloma and the role of novel agents. Leuk Res. 2010;34:1395-1397.
13. Рехтина И.Г., Рыжко В.В., Чавынчак Р.Б., Бирюкова Л.С. Проблемы лечения и выживаемость больных множественной миеломой на программном гемодиализе. Терапевтический архив. 2007;8:9-13.
14. Менделеева Л.П., Вотякова О.М., Покровская О.С., Рехтина И.Г., Бессмельцев С.С., Голубева М.Е., Дарская Е.И., Загоскина Т.П., Зинина Е.Е., Капланов К.Д., Константинова Т.С., Крючкова И.В., Медведева Н.В., Моторин С.В., Поспелова Т.И., Рыжко В.В., Самойлова О.С., Урнова Е.С.,
Савченко В. Г. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы. Гематология и трансфузиология. 2014; 1(приложение 3):1-24.
15. Morabito F, Gentile M, Ciolli S, Petrucci M, Galimberti S, Mele G, Casulli A, Mannina D, Piro E, Pinotti G, Palmieri S, Catalano L, Callea V, Offidani M, Musto P, Bringhen S, Baldini L, Tosi P, Raimondo F, Boccadoro M, Palumbo A, Cavo M. Safety and efficacy ofbortezomib- based regimes for multiple myeloma patients with renal impairment: A retrospective study of Italian Myeloma Network GIMEMA. Eur J Haematol. 2010;84:223-228.
16. Harousseau JL, Attal M, Leleu X, Troncy J, Pegourie B, Stoppa AM, Hulin C, Benboubker L, Fuzibet JG, Renaud M, Moreau P, Avet- Loiseau H. Bortezomib plus dexamethasone as induction treatment prior to autologous stem cell transplantation in patients with newly diagnosed multiple myeloma: results of an IFM Phase II Study. Haematologica. 2006;91:1498-1505.
17. Ludwig H, Adam Z, Hajek R, Greil R, Töthovä E, Keil F, Autz-inger EM, Thaler J, Gisslinger H, Lang A, Egyed M, Womastek I, Zojer N. Light chain- induced acute renal failure can be reversed by bortezomib-doxorubicin- dexamethasone in multiple myeloma: results of a phase II Study. J Clin Oncology. 2010;30: 4635-4641.
18. Molby L, Hansen HH, Jensen EL. Development and treatment of renal insufficiency in multiple myeloma. Ugeskr Laeger. 1994;156: 4343-4347.
19. Durie BGM, Harousseau J-L, Miguel JS, Bladd J, Barlogie B, Anderson K, Gertz M, Dimopoulos M, Westin J, Sonneveld P, Ludwig H, Gahrton G, Beksac M, Crowley J, Belch A, Boccadaro M, Turesson I, Joshua D, Vesole D, Kyle R, Alexanian R, Tricot G, Attal M, Merlini G, Powles R, Richardson P, Shimizu K, Tosi P, Morgan G, Rajkumar SV. International Myeloma Working Group. International uniform response criteria for multiple myeloma. Leukemia. 2006;20:1467-1473.
20. Dimopoulos MA, Terpos E, Chanan-Khan A, Leung N, Ludwig H, Jagannath S, Niesvizky R, Giralt S, Fermand JP, Bladd J, Comenzo R L, Sezer O, Palumbo A, Harousseau J L, Richardson P G, Barlogie B, Anderson K C, Sonneveld P, Tosi P, Cavo M, Ra-jkumar V, Durie B GM, San Miguel J. Renal impairment in patients with multiple myeloma: a consensus statement on behalf of the international myeloma working group. J Clin Oncology. 2010;33:4976-4984.
21. Lorenz EC, Gertz MA, Fervenza FC, Dispenzieri A, Lacy MQ, Hayman SR, Gastineau DA, Leung N. Long-term outcome of au-tologous stem cell transplantation in light chain deposition disease. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:2052- 2057.
22. Royer B, Arnulf B, Martinez F, Roy L, Flageul B, Etienne I, Ronco P, Brouet JC, Fermand JP. High dose chemotherapy in light chain or heavy chain deposition disease. Kidney Int. 2004;65(2): 642-648.
23. Basnayake K, Cheung CK, Sheaff M, Fuggle W, Kamel D, Na-koinz S, Hutchison CA, Cook M, Stoves J, Bradwell AR, Cock-well P. Differential progression of renal recovery in sustained dialysis dependent acute kidney injury secondary to myeloma kidney. J Clin Pathol. 2010;63:884-887.
24. Hutchison CA, Bradwell AR, Cook M, Basnayake K, Basu S, Harding S, Hattersley J, Evans ND, Chappel MJ, Sampson P, Foggensteiner L, Adu D, Cockwell P. Treatment of acute renal failure secondary to multiple myeloma with chemotherapy and extended high cut-off hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol. 2009;4:745-754.
25. Hutchison CA, Cockwell P, Stringer S, Bradwell A, Cook M, Gertz MA, Dispenzieri A, Winters JL, Kumar S, Rajkumar SV, Kyle RA, Leung N. Early reduction of serum-free light chains associates with renal recovery in myeloma kidney. J Am Soc Nephrol. 2011;22:1129-1136.
Поступила 19.03.2015
