CC BY
138
22 ¡^¡РЕМШииМ
Ирина ШИРОКОВА, Инна СИДОРОВА, «Ремедиум»
Диагноз: рассеянный склероз
Около 3 млн человек в мире, в т. ч. порядка 150 тыс. россиян, страдают рассеянным склерозом (РС) — одним из самых тяжелых заболеваний центральной нервной системы, затрагивающим в основном лиц молодого возраста [1]. Рост распространенности заболевания, стойкая инвалидизация пациентов с их выключением из активной жизни и высокая стоимость диагностики и лечения ставят РС в ряд наиболее серьезных проблем здравоохранения.
• БОЛЕЗНЬ УМЕРЕННОГО КЛИМАТА
Долгое время РС считался болезнью молодых, поскольку в основном им страдали 20-40-летние. Однако в последние годы возрастные границы заболеваемости значительно расширились: от 18 до 59 лет. Основной контингент заболевших — жители умеренных широт, поскольку распространенность РС сильно зависит от географической зоны, увеличиваясь по мере удаления от экватора (рис. 1). По статистике, в Северной Европе, Италии, США, Австралии и Новой Зеландии распространенность РС составляет более 50 на 100 тыс. населения, тогда как в Южной Европе, Средиземноморье, Северной Африке — в среднем 10-49 на 100 тыс., а в других африканских странах, Мексике, странах Карибского бассейна — менее 10 на 100 тыс. населения. Меньше всего больных РС в Африке. Среди чернокожих африканцев зарегистрированы лишь единичные случаи заболеваемости. Редко встречается РС и в Азии, где он представлен особой формой с преимущественным поражением зрительных нервов и спинного мозга — поперечным миелитом. В России РС наиболее распространен в северных, северо-западных и западных регионах, где регистрируется от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения [1]. По словам Яна Власова, президента Общероссийской общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом (ОООИ-БРС), в России наибольшая частота заболевания отмечается в Санкт-Петербурге — до 85-87 случаев на 100 тыс. населения. Как правило, это люди от 12 до 55 лет. Чаще всего страдают женщины 20-30 лет, находящиеся в расцвете творческих сил и
возможностей, их доля среди заболевших составляет 78%. Почти половина из них заболевает РС после родов. Кроме того, в последние годы участились случаи заболевания детей в возрасте 10-15 лет. Он также отметил, что около 72% больных РА — инвалиды, из них 35% — люди, не достигшие 28-летнего возраста [2].
В последние годы отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости рассеянным склерозом, в т. ч., на Севе-
имеют трудности в самостоятельном передвижении, а при длительности РС более 20 лет — проблемы в самообслуживании [4].
• ПАТОГЕНЕЗ И СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рассеянный склероз (РС) — хроническое аутоиммунное, воспалительное и нейродегенеративное заболевание. На его развитие, помимо географического фактора, влияют вирусная инфекция (ретровирус, вирус кори, краснухи, гриппа, герпеса), генетически определяемая восприимчивость (Н1А-систе-ма), стрессы, травмы головы и спины, особенности питания (животная пища).
Карта распределения риска заболевания рассеянным склерозом
— высоким риск
— вероятно высокий риск 1 — низкий риск
■ — вероятно низкий риск
■ — риск изменяется* 1 — другой риск
* По градиенту с севера на юг.
Источник: www.spinalcord.org/multiple-sclerosis-on-the-map-whos-at-risk
ро-Западе РФ, а также омоложение контингента больных. Причиной этого стало не только улучшение диагностики заболевания, но и повышение качества эпидемиологических исследований, а также реальный рост заболеваемости [3].
Больные РС сначала утрачивают работоспособность, а на более поздних стадиях и способность к самообслуживанию. В среднем через 10 лет до 50% больных сталкиваются со сложностями в выполнении профессиональных обязанностей, через 15 лет — более 50%
В основе РС лежит нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера, вследствие которого Т-клетки проникают в центральную нервную систему, приводя к поражению миелино-вых оболочек и запуску каскада аутоиммунных воспалительных реакций. Эти процессы вызывают образование очагов демиелинизации, глиоза и аксо-нальной дегенерации, что клинически проявляется нарушениями неврологических функций, накопление которых приводит к инвалидизации больных. РС — полисимптоматическое заболева-
рисунок
ние, что затрудняет его диагностику. Для многих больных серьезной проблемой является общая утомляемость, встречающаяся в 75-92% случаев. Один из самых частых и инвалидизирующих симптомов РС — повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Довольно распространенными симптомами является интенционный и посту-ральный тремор, а также болевой синдром. Более половины больных РС на определенном этапе развития заболевания испытывают боли, различные по характеру и интенсивности. Они могут быть острыми (невралгия тройничного нерва, тонические спазмы), подостры-ми (при ретробульбарном неврите, геморрагическом цистите) и хроническими. Половину всех болевых синдромов составляют хронические боли в виде дизестезий в конечностях и болей в спине.
Весьма часто заболеваемость РС сопровождается депрессией, различными па-роксизмальными синдромами (симптом Лермитта, симптом Утгоффа, пароксиз-мальный зуд, лицевая миокимия, тонические спазмы, дизартрия, спазм конвергенции и т. д.). У подавляющего числа больных РС имеются расстройства мочеиспускания, вслед за которыми возникают сексуальные нарушения. Эти расстройства могут быть следствием поражения определенных отделов ЦНС, возникать из-за других проявлений болезни (утомляемость, спастика, парезы), а также иметь психологическую основу [5].
• ОТ ИЗУЧЕНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ
Во второй половине XIX в. французский патологоанатом Ж. Крювелье в анатомическом атласе впервые описал пятнистый, или островковый, склероз, тем самым открыв первую страницу в изучении РС. Сегодня РС остается неизлечимым заболеванием, но в борьбе с ним достигнут значительный прогресс. Так, если ранее терапевтическая помощь пациентам с РС сводилась лишь к попыткам купирования обострений заболевания и проведению симптоматического лечения, то в 90-х гг. XX в. были найдены пути воздействия на течение болезни. В арсенале врачей появились превентивные препараты патогенетической направленности, кото-
ДИАГНОЗ: РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
I ЯНВАРЬ ФЕШЛЬ
23
рые в значительной мере сокращали число обострений РС и замедляли его развитие. Речь идет об иммуномодули-рующих средствах, хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике, являясь эффективными и безопасными при длительном многолетнем применении [6].
К препаратам, изменяющим течение рассеянного склероза, (ПИТРС), относятся интерфероны-бета (интерферон бета-lb, интерферон бета-1а) и глати-рамера ацетат.
Все эти препараты являются средствами первого ряда, рекомендуемыми к назначению больным с ремиттирующей формой течения РС при легкой и средней степени инвалидизации. Обладая совершенно различными механизмами действия, оба класса ЛС одинаково эффективны. Их применение приводит к сокращению частоты обострений на 30-35% [7].
Новый качественный скачок в борьбе с РС произошел с появлением на рынке препаратов 2 линии — финголимода и натализумаба, которые могут использоваться у больных, резистентных к препаратам первой линии, или при изначально агрессивном течении заболевания.
Финголимод был получен путем структурно-функционального анализа антибиотика мириоцина из термофильных грибков Mycelia sterilia и Isaria sinclairii. Инновационный механизм действия финголимода заключается в ингибиро-вании рецепторов сфингозин-1-фос-фата [8]. Препарат обеспечивает селективное и обратимое удерживание лимфоцитов в лимфатических узлах, надежно защищая иммунную систему. Его применяют при ремиттирующей форме РС (РРС) с целью уменьшения частоты клинических обострений и снижения риска утраты трудоспособности. До конца прошлого года на российском рынке присутствовал финголи-мод исключительно импортного производства. В ноябре 2014 г. Минздрав РФ в соответствии с действующим законодательством одобрил применение отечественного финголимода ТН Несклер на территории России. Несклер — это дженерик единственного перорального лекарственного препарата для рассеянного склероза.
Получены первые результаты КИ нового препарата против рассеянного склероза
Результаты I фазы КИ новой разработки немецкой компании MorphoSys AG — моноклонального антитела MOR103, действующего на гранулоцитарно-мак-рофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), свидетельствуют о его безопасности при применении у человека и активности в отношении очагов рассеянного склероза в головном мозге. Авторы работы отмечают, что данные результаты были получены после нескольких лет изучения роли ГМ-КСФ, являющегося фактором роста для ряда клеток иммунной системы, в развитии рассеянного склероза и других аутоиммунных заболеваний. Несмотря на то что ни гранулоциты, ни макрофаги, на которые он действует , напрямую не вовлечены в патогенез рассеянного склероза, очевидно, что они модулируют работу других клеток. В настоящее время проходит II фаза КИ новой молекулы.
Источник: www.univadis.ru
В США одобрен препарат Лемтрада для лечения рассеянного склероза
Управление контроля качества продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило применение препарата Лемтра-да/алемтузумаб (Lemtrada/ alemtuzum-ab) для лечения пациентов с рецидивными формами рассеянного склероза. Ранее у алемтузумаба было зарегистрировано показание — хронический лимфолейкоз.
Утверждение FDA было основано на данных двух базовых рандомизированных открытых клинических исследований III фазы со скрытием выбора метода лечения: в испытании CARE-MS I препарат Лемтрада сравнивался со средством Ребиф (Rebif)/высокодозирован-ный интерферон бета-1а (interferon beta-1a) для подкожного введения у пациентов, которые получали лечение впервые, а в CARE-MS II их применение сравнивалось среди тех, у кого случился рецидив при предыдущей терапии. Впервые препарат Лемтрада был одобрен в 2013 г. в странах ЕС. Сейчас он утвержден в более 40 странах, а дополнительные заявки на регистрацию его использования находятся на рассмотрении в различных регуляторных органах по всему миру.
Источник: medpharmconnect.com
24 |»РЕМШииМ
НОЗОЛОГИИ.
рисунок Г з Долевое соотношение ПИТРС импортного и отечественного производства в стоимостном и натуральном выражении
100 80 60 40 20 0
- 87,93%
12,07%
79,23%
20,77%
отечественные
импортные
Q — в руб. П — в упак.
Источник: IMS Health
Препарат разработан и выведен на отечественный рынок компанией «БиоИнтегратор» Центра Высоких Технологий «ХимРар». Специалисты БиоИнтегратора, сделав вывод об отсутствии патентной защиты на территории РФ у только что зарегистрированного и весьма перспективного препарата для лечения рассеянного склероза, начали исследования в 2010 г. В процессе работы над препаратом было организовано отечественное производство Несклера полного цикла — от синтеза субстанции до упаковки. Идентичность молекул джене-рика и оригинального препарата подтверждена результатами физико-химических и доклинических исследований, а биоэквивалентность сравнительными клиническими исследованиями, включавшими сравнение содержания в плазме крови не только финголимода, но и его активного метаболита.
• В РАМКАХ ГОСПОДДЕРЖКИ
Согласно Распоряжению Правительства РФ от 30 декабря 2014 г. №2782-р, которое будет действовать с 1 марта 2015 г., финголимод включен в Перечень ЖНВЛП. Это позволяет надеяться и на его последующее включение в Список «7 нозологий».
Напомним, что начиная с 2008 г. российские пациенты, входящие в регистр больных РС, обеспечиваются лекарствами бесплатно в рамках госпрограммы «7 нозологий». Согласно установленному распоряжением Правительства РФ от 31 декабря 2008 г.
№2053-р перечню («Перечень централизованно закупаемых за счет средств федерального бюджета лекарственных препаратов, предназначенных для лечения больных злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, гемофилией, муковисцидозом, гипофи-зарным нанизмом, болезнью Гоше, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей»), больные рассеянным склерозом обеспечиваются препаратами: глати-рамера ацетатом, интерфероном бета-1а, интерфероном бета-1Ь. Поскольку все эти препараты закупаются по госпрограмме, их продажи значительно превышают продажи препаратов 2 линии — финголимода и натализумаба (рис.2).
Появление на российском рынке препарата Несклер полностью соответствует курсу страны на импортозамеще-ние, обозначенному в Стратегии «Фар-ма-2020». На сегодняшний день более
80% ПИТРС в рублях и около 80% в упаковках поставляется из-за рубежа (рис. 3). Стоимость этих препаратов весьма высока, а в условиях экономического кризиса и изменившейся курсовой разницы их закупка становится еще более тяжким бременем для государства. Отметим, что о необходимости снижения зависимости отечественного здравоохранения от импортных препаратов и обеспечения лекарственной безопасности страны в свете введения западных санкций неоднократно говорил в своих выступлениях Президент РФ Владимир Путин. Поэтому наличие на рынке российского препарата, не уступающего по качеству и существенно ниже стоимости оригинала, позволит увеличить доступ к современным методам лечения значительно большего числа больных рассеянным склерозом и обеспечить стабильные поставки в лечебные учреждения России.
ИСТОЧНИКИ
1. Шмидт Т.Е. Рассеянный склероз: руководство для врачей. Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2010.
2. Интервью с Я.В. Власовым. Ремедиум, 2011, № 9,
3. www.rscleros.ru.
4. www.ms2002.ru.
5. Шмидт Т.Е. Лечение рассеянного склероза. РМЖ, 2001, №7-8.
6. Caroll W. Clinical trials of multiple sclerosis therapies: improvement to demonstrate long-term patient benefit. Mult. Scl., 2009, 15.
7. Freedman M, Hughes B, Mikol D et al. Efficacy of disease-modifying therapies in relapsing-remitting multiple sclerosis: a systematic comparison. Eur. Neurol., 2008, 60.
8. Suzuki S, Enosawa S, Kakefuda T, Shinomiya T, Amari M, Naoe S, Hoshino Y, Chiba K. A novel immunosuppressant, FTY720, with a unique mechanism of action induces long-term graft acceptance in rat and dog allotransplantation. Transplantation, 1996, 61.
