CC BY
42Диагноз «миокардит»: маскирует или маскируется?
И.Л.Никитина®, Т.Л.Вершинина, Е.С.Васичкина
ФГБУ Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А.Алмазова Минздрава России. 197341, Россия, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2
Миокардит до настоящего времени продолжает представлять значительные трудности для диагностики в силу многообразия клинических презентаций, ограниченной доступности ряда диагностических процедур. Из обзора научной литературы, а также из собственного опыта авторов следует, что миокардит может сопутствовать тяжелой врожденной патологии миокарда невоспалительного генеза, может быть самостоятельным заболеванием, а также может маскировать патологию, не имеющую отношения к воспалению миокарда. В настоящей публикации представлены клинические наблюдения, подтверждающие многообразие клинических масок миокардита, а также обосновывающие рекомендации скрупулезного последовательного диагностического поиска с возможностью ревизии ранее имевшихся представлений в отношении труднокурируе-мой патологии сердца у детей и подростков.
Ключевые слова: миокардит, кардиомиопатия, дети, подростки, хроническая сердечная недостаточность, аритмия. *nikitina0901 @gmail.com
Для цитирования: Никитина И.Л., Вершинина Т.Л., Васичкина Е.С. Диагноз «миокардит»: маскирует или маскируется? Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 4: 75-81.
The diagnosis of myocarditis: masks or disguises?
I.L.Nikitina*, T.L.Vershinina, E.S.Vasichkina
V.A.Almazov North-West federal medical research center of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197341, Russian Federation, Saint Petersburg, ul. Akkuratova, d. 2
To date, myocarditis continues to pose significant challenges for the diagnosis due to the variety of clinical presentations, the limited availability of a number of diagnostic procedures. From the review of the scientific literature, and from the author's own experience it shows that myocarditis can be accompanied by severe congenital abnormalities of myocardial non-inflammatory genesis, may be an independent disease, and may mask a pathology unrelated to myocardial inflammation. This publication presents clinical observations, confirming the diversity of clinical masks of myocarditis, as well as justifying the recommendations meticulous serial diagnostic search with the ability to audit previously available representations in respect to difficultly treated heart disease in children and adolescents.
Key words: myocarditis, cardiomyopathy, children, adolescents, chronic heart failure, arrhythmia. *nikitina0901 @gmail.com
For citation: Nikitina I.L., Vershinina T.L., Vasichkina E.S. The diagnosis of myocarditis: masks or disguises? Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 4: 75-81.
Вопросы, относящиеся к диагностике и лечению миокардита у детей, сохраняют непреходящую актуальность. Это связано с рядом причин, среди которых к наиболее значимым следует отнести полиморфизм и неспецифичность клинических презентаций, варьирующих от малосимптомных и бессимптомных форм до тяжелых, сопровождающихся жизнеугро-жающими состояниями, вариантов заболевания; определенную ограниченность диагностических возможностей, так как метод эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ), признанный в настоящее время «золотым стандартом» диагностики миокардита, невозможен к использованию в рутинной клинической практике в связи с высоким риском осложнений. Что касается терапевтических возможностей, то они в большинстве случаев направлены на поддержание эффективной гемодинамики и предотвращение опасных для жизнедеятельности симптомов в период активного воспалительного процесса в сердечной мышце. Этиологически и патогенетически ориентированная терапия миокардита при этом либо носит экспериментальный характер, не имея достаточно веской доказательной базы в рассматриваемой возрастной группе пациентов, либо требует, например, для подтверждения вирусного генома в кардиомиоцитах, результатов все той же ЭМБ, возможности выполнения которой, как было указано выше, носят весьма ограниченный характер [1—3].
Более того, перечисленные выше особенности, связанные с неспецифичностью и сложностью диагностики данной патологии, могут стать причиной диагностических ошибок, так как под маской миокардита может протекать этиологически другая кардиальная патология и, напротив, миокардит может быть сам замаскирован и несвоевременно диагностирован, если он сопутствует тяжелой, часто врожденной, аномалии сердечно-сосудистой системы. Таким образом, оче-
видно, что корректная диагностика и выбор терапевтической тактики в отношении миокардита требуют от клинициста высокого профессионализма и искусства, базирующихся на глубоком знании наиболее современных отечественных и международных рекомендаций в данной области, а также на обширном клиническом опыте и формирующейся на его основе профессиональной интуиции практикующего детского врача-кардиолога.
Известно, что накопление клинического опыта возможно, как на основе анализа собственной практики, так и путем ознакомления и осмысления клинических случаев, опубликованных в профессиональных изданиях в целях обмена опытом. В данной публикации мы также имели целью представить и проанализировать несколько собственных клинических наблюдений детей, поступавших в нашу клинику с диагнозом «миокардит». Однако перед разбором данных клинических случаев считаем целесообразным коротко остановиться на ключевых позициях современных представлений о миокардите у детей, сформулированных в последних международных и национальных рекомендациях [2-4]. Согласно определению, предложенному рабочей группой Международного общества и Федерации кардиологии, а также Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), миокардит - это воспалительное заболевание миокарда, диагностируемое по совокупности гистологических, иммунологических и иммуногистохимических критериев [1, 5-7]. Миокардит может являться самостоятельным заболеванием, а также может быть диагностирован в структуре других заболеваний - инфекционных, например, дифтерии, аутоиммунных (системная красная волчанка, юве-нильный идиопатический артрит, системные васку-литы), ревматических (острая ревматическая лихорадка) и других полисиндромных патологий [4].
Этиология миокардита представлена большим разнообразием причинных факторов, включая вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные, иммунные, токсические и прочие триггеры, запускающие воспалительный процесс в миокарде (табл. 1).
Диагностика миокардита базируется на совокупности клинических критериев и результатов инструментального обследования, при этом рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC, 2013) предлагают подразделение диагностических тестов на две группы: тесты 1 и 2-го уровня. Данное группирование представляется чрезвычайно важным с точки зрения клинической практики, так как позволяет выделить диагностические возможности, доступные в обычной клинической практике детских кардиологов амбулаторного и стационарного звена (это тесты 1-го уровня), а также диагностические манипуляции, необходимые для выполнения по особым показаниям, как правило, гемодинамически нестабильным или не отвечающим на стандартную терапию пациентам, проведение которых возможно в лечебных учреждениях экспертного класса специалистами, имеющими опыт проведения данных диагностических процедур (это тесты 2-го уровня) [2]. Так как в большинстве случаев диагностика миокардита ограничивается тестами 1 -го уровня, то мы кратко остановимся на их корректной интерпретации. Тесты 1 -го уровня включают клинические и диагностические критерии (табл. 2) и позволяют, по завершении этого этапа диагностического поиска, сделать заключение о клинически вероятном/невероятном миокардите.
Комментируя клинические симптомы вероятного миокардита, следует отметить, что большинство из них не обладают высокой специфичностью именно для данного заболевания. Однако среди многочисленных жалоб экспертной группой были выделены такие, как «инфарк-
топодобные» боли в грудной клетке, вновь появившиеся слабость, утомляемость, одышка при нагрузке и в покое, другие симптомы сердечной недостаточности, сохраняющиеся или нарастающие в течение от 2 нед до 3 мес и более; появление необъяснимых сердцебиений, синкопе или, как крайнее проявление тяжелого миокардита, эпизод внезапной клинической смерти или кардиоген-ного шока. Клинические критерии, согласно приведенным в табл. 2, разделены на 5 групп, каждая из которых имеет самостоятельное значение в диагностике.
Следующая группа получила название «диагностических критериев», так как все они выполнимы с использованием лабораторных либо инструментальных возможностей. Выделены 4 группы диагностических критериев. Комментируя первую группу - данные электрокардиограмм (ЭКГ), необходимо подчеркнуть, что диагностическое значение могут иметь вновь зарегистрированные разнообразные нарушения ритма сердца и проводимости. Получены данные, что такие нарушения, как глубокий зубец Q, блокада левой ножки пучка Гиса, уширение комплекса QRS>120 мс, явились независимыми предикторами внезапной сердечной смерти и трансплантации сердца [2]. Таким образом, в соответствии с рекомендациями ESC, при подозрении на миокардит всем больным должна быть выполнена стандартная ЭКГ в 12 отведениях.
Следующей группой диагностических критериев является лабораторное определение маркеров повреждения кардиомиоцитов. В этом отношении рутинное определение таких ферментов, как лактатдегидроге-наза (ЛДГ), креатинфосфокиназа (КФК) и других, является менее информативным, чем определение уровня тропонинов Т и I и их соотношения, поэтому именно последние в совокупности с определением С-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) включены в диагностические критерии
Таблица 1. Этиология миокардита
Группа Этиологический фактор
Инфекционные миокардиты РНК-вирусы: Coxsackieviruses A and B, echoviruses, polioviruses, influenza A and B viruses, respiratory syncytial virus, mumps virus, measles virus, rubella virus, hepatitis C virus, dengue virus, yellow fever virus, Chikungunya virus, Junin virus, Lassa fever virus, rabies virus, human immunodeficiency virus-1
ДНК-вирусы: adenoviruses, parvovirus B19, cytomegalovirus, human herpes virus-6, Epstein-Barr virus, varicella-zoster virus, herpes simplex virus, variola virus, vaccinia virus
Бактерии: Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus, Salmonella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium (tuberculosis), Mycoplasma pneumoniae, Brucella
Спирохеты: Borrelia (Lyme disease), Leptospira (Weil disease)
Грибы: Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus, Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix
Простейшие: Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania
Паразитарные: Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium
Риккетсии: Coxiella burnetii (Q fever), R. rickettsii (Rocky Mountain spotted fever), Rickettsia tsutsugamushi
Иммуно- опосредованные миокардиты Аллергены: вакцины (АКДС), медикаменты (антибиотики, тиазидные диуретики, амитриптилин и др.)
Аллоантигены: отторжение трансплантата
Аутоантигены: инфекционно-негативный лимфоцитарный, гигантоклеточный миокардиты, а также миокардиты в составе других аутоиммунных заболеваний
Токсические миокардиты Медикаменты, соли тяжелых металлов, токсические химикаты, радиация, избыток гормонов (феохромоцитома), витаминов («бери-бери») и др.
Таблица 2. Клинико-диагностические критерии предполагаемого миокардита - тесты 1-го уровня (рекомендации ESC, 2013) [2]
Клинические критерии Диагностические критерии
Острая, «инфарктоподобная» боль в груди, перикардит ЭКГ, суточный мониторинг ЭКГ, стресс-тесты: атриовентрикулярная блокада 1-3-й степени, синус-арест, ЖТ, ФЖ, суправентрикулярная тахикардия, ЖЭ, блокада ножки пучка Гиса, изменение ST-T, снижение вольтажа и ширины QRS, патологический Q
Впервые (от нескольких дней - до 3 мес) возникшие симптомы: одышка в покое или при физической нагрузке, слабость без/с признаками сердечной недостаточности Биомаркеры повреждения кардиомиоцитов: повышение соотношения тропонин Т/тропонин I
Наличие симптомов в течение более 3 мес: одышка в покое или при физической нагрузке, слабость без/с признаками сердечной недостаточности Функциональные или структурные нарушения при инструментальной диагностике: новые или необъяснимые нарушения региональной сократимости, нарушения глобальной систолической и диастолической функции с/без дилатации желудочка, с/без гипертрофии, с/без гидроперикарда, с/без внутриполостных тромбов
Сердцебиение и/или обмороки и/или эпизод внезапной сердечной смерти (клинической смерти) Тканевая характеристика МРТ: отек и/или позднее контрастное усиление
Необъяснимый кардиогенный шок -
миокардита. Рекомендации ESC: при подозрении на миокардит должно быть определено соотношение тро-понин Т/тропонин I, а также измерены СРБ и СОЭ.
Третьим диагностическим критерием является эхо-кардиографическое исследование (ЭхоКГ). Данный метод обследования помогает дифференцировать миокардит с невоспалительными заболеваниями миокарда, а также осуществлять мониторинг ремоделирования миокарда на фоне проводимой терапии. При остром миокардите могут выявляться нарушение локальной и глобальной сократимости миокарда, зоны гипо- и акинезии, систолическая и/или диастолическая функции, снижение фракции выброса левого желудочка (ЛЖ). Гистологически подтвержденный миокардит может скрываться под маской дилатационной кардиомиопа-тии (ДКМП), рестриктивной кардиомиопатии, гипертрофической кардиомиопатии, ишемической болезни сердца. При этом фульминантный миокардит часто представлен недилатированным, истонченным, гипо-контрактильным левым желудочком, что является результатом интенсивного воспалительного ответа с ин-терстициальным отеком и потерей сократительной функции миокарда. Рекомендации ESC: все пациенты с подозрением на миокардит должны быть направлены на ЭхоКГ. Повторение трансторакального ЭхоКГ показано при ухудшении параметров гемодинамики [2].
Чрезвычайно важным на данном уровне диагностики является четвертый диагностический критерий - магнитно-резонансная томография (МРТ) миокарда. Данное исследование позволяет констатировать такие элементы воспаления, как гиперемия, отек, фиброз. Описание результатов исследования должно соответствовать протоколу МРТ с использованием критериев Lake Louise [8]. Данный протокол включает 3 основных МРТ-критерия:
1. Глобальное или региональное усиление интенсивности сигнала в Т2-взвешенных изображениях (характеризует отек).
2. Повышение глобального усиления и повышение соотношения интенсивности сигнала от миокарда и интенсивности сигнала от скелетных мышц в Т1-взве-шенных изображениях (характеризует гиперемию).
3. Наличие, по крайней мере, 1 фокуса позднего контрастного усиления в Tl-взвешенных изображениях (характеризует фиброз).
Рекомендации ESC: Описание результатов МРТ должно соответствовать критериям Lake Louise. МРТ должно проводиться у клинически стабильных пациентов до проведения ЭМБ. Наличие, по крайней мере, 2 из 3 критериев является МРТ-критерием миокардита. В случае выявления только 1 критерия или при отсутствии всех МРТ-критериев, но имеющихся клинических симптомах миокардита, рекомендации ESC позволяют повторить МРТ через 2 нед.
Тесты 1 -го уровня также включают, при подозрении на аутоиммунную природу миокардита, определение антител к структурам миокарда и скелетных мышц.
Существуют дополнительные диагностические критерии миокардита: лихорадка более 38°C в манифесте или в предшествующие 30 дней с/без респираторными или гастроинтестинальными симптомами; послеродовый период; предшествующее подозрение или подтвержденный миокардит; личная и/или семейная история аллергических или аутоиммунных заболеваний, ДКМП, миокардита.
Таким образом, по завершении диагностического поиска с помощью тестов 1-го уровня может быть сформулирован диагноз: «клинически вероятный миокардит».
В соответствии с рекомендациями ESC, диагноз клинически вероятного миокардита может быть установлен, если выявлен один и более клинический критерий и один или более диагностический критерий в сочетании или без дополнительных критериев. В том случае, если пациент не имеет клинических симптомов, диагноз может быть установлен на основании двух и более диагностических критериев.
Важно помнить, что должны быть исключены врожденные пороки сердца и ДКМП ишемического генеза, которая в педиатрической группе пациентов требует в первую очередь исключения аномалий коронарных артерий. Как правило, в большинстве случаев диагностический поиск останавливается именно на
1 -м уровне, и далее пациенту намечается план лечения и динамического диспансерного наблюдения. Завершая данный раздел, считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что поиск инфекционных, в том числе вирусных, возбудителей в плазме крови, т.е. серологическое исследование, не имеет практической ценности в диагностике миокардита, так как не подтверждена корреляция между видом возбудителя в крови и геномом возбудителя в кардиомиоците. Исключение может составить серологическая диагностика риккет-сиозов 1 и 2, болезни Лайма в эпидемических районах, гепатита C, которая, при подтверждении, может свидетельствовать о факте миокардита той же этиологии. Однако в отношении большинства других возбудителей серологическое исследование для установления этиологии миокардита не может быть рекомендовано.
Диагностическими тестами 2-го уровня являются ангиография и ЭМБ миокарда. Первое обследование показано для исключения аномалии коронарного кровотока. Что касается ЭМБ, то проведение данного исследования, несмотря на то что оно является признанным «золотым стандартом» диагностики миокардита, должно иметь серьезное обоснование и осуществляться исключительно в лечебных учреждениях экспертного уровня специалистами, имеющими хороший опыт выполнения данной манипуляции. В целом проведение ЭМБ не поддерживается рутинной клинической практикой. Международное общество кардиологов и кардиологическое общество США в качестве показаний к данному исследованию определяют следующие: дебют тяжелой сердечной недостаточности менее
2 нед, ассоциированный с нормальными или увеличенными размерами ЛЖ и гемодинамическими нарушениями, а также дебют сердечной недостаточности в течение 2 нед - 3 мес, ассоциированный с дилатацией ЛЖ и впервые возникшими желудочковыми аритмиями, атриовентрикулярной блокадой 2-3-й степени, либо отсутствие эффекта от стандартной терапии через 1-2 нед после ее начала [3].
Другими словами, обсуждение показаний к ЭМБ следует осуществлять у гемодинамически нестабильных пациентов, при неуточненной этиологии поражения миокарда и прогрессировании недостаточности кровообращения, а также у пациентов, не отвечающих на стандартную терапию сердечной недостаточности. Если показания к данному виду обследования обоснованны, то в соответствии с рекомендациями ESC протокол заключения должен включать три составляющие - гистологическое заключение (Далласские критерии), иммуногистохимическое заключение и исследование генома возбудителя в кардиомиоцитах методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Гистологические критерии миокардита включают: наличие воспалительной клеточной инфильтрации кардиомиоцитов с некрозом и/или дегенерацией не-ишемического генеза.
Иммуногистохимические критерии: более 14 лейкоцитов/мм2, включая моноцитов 5/мм2, c наличием CD3 Т-лимфоцитов более 7/мм2.
Рекомендации ESC предъявляют серьезные требования к протоколу проведения ЭМБ, включающие следующее:
1. Морфологическое исследование образцов ткани миокарда при проведении ЭМБ должно включать гистологический, иммуногистохимический и геномный (методом ПЦР) анализ, причем последний должен проводиться в миокарде и крови.
2. Технически при ЭМБ по крайней мере 3 образца размером 1-2 мм должны быть забраны из ЛЖ и правого желудочка (ПЖ), сразу помещены в 10% раствор формалина при комнатной температуре для микро-
скопического исследования; также часть образцов должна быть заморожена при температуре -80°С для проведения впоследствии ПЦР генома возбудителя.
3. ЭМБ может быть повторена, если это необходимо для мониторирования этиотропной терапии или при необъяснимом прогрессировании болезни [2].
Таким образом, очевидно, что диагностика миокардита в детском возрасте представляет определенные трудности, связанные как с многоликостью клинических проявлений, так и необходимостью корректной интерпретации результатов инструментального обследования при подозрении на данную патологию. Мы приводим собственные клинические наблюдения пациентов нашей клиники, у которых на этапах оказания медицинской помощи был заподозрен или подтвержден миокардит.
Пациент 1. Девочка раннего возраста, у которой в
4 мес по месту жительства был выслушан шум в сердце во время профилактического осмотра. При проведении ЭхоКГ выявлена дилатация полостей левого предсердия (ЛП) и ЛЖ, снижение фракции выброса (ФВ) до 36%. Была госпитализирована в стационар, выявлено повышение титров иммуноглобулина (1§) О к цитоме-галовирусу, вирусу герпеса, умеренный кардиомиоци-толиз. Выставлен диагноз: миокардит. В возрасте с
5 мес до 1 года пациентка трижды стационарно обследована в клинике ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.ААлмазова», где было проведено обследование на уровне тестов 1-го уровня. Клинически имели место симптомы сердечной недостаточности (потливость, снижение толерантности к физической нагрузке в виде нарастания одышки при кормлении, беспокойстве, движении). По данным ЭКГ и суточного мониторирования ЭКГ, имели место синусовая тахикардия, единичные наджелудоч-ковые экстрасистолы, удлинение корригированного интервала ОТ до 515 мс в течение 91% времени наблюдения (рис. 1, 2). По результатам ЭхоКГ отмечалась ди-латация левых отделов сердца, значительное снижение сократительной функции сердца (динамика ФВ и размеров камер сердца представлены в табл. 3). При лабораторном обследовании выявлено повышение плазменных уровней маркеров повреждения миокарда, особенно уровня тропонина I (табл. 4). До возраста 1 год 1 мес пациентка получала, направленную на лечение миокардита, терапию сердечной недостаточности: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), неселективные р-адреноблокаторы (р-АБ), диуретики. Также было проведено два курса внутривенного 1§ в курсовой дозе 2 г/кг. Однако положительная динамика отсутствовала, и в возрасте 1 год 1 мес диагноз миокардита был подвергнут ревизии. Проведена коронарография, в результате которой выявлено аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола на уровне клапана легочной артерии. Была выполнена операция - транслокация левой коронарной артерии в восходящую аорту, пластика ствола легочной артерии заплатой из ксенопе-рикарда, формирование разгрузочной фистулы на
Рис. 1. Пациент 1. ЭКГ. Глубокие зубцы в V1-V5, регресс Я Vз-V5, гв V,.. Нагрузка на правое предсердие, увеличение ЛЖ.
Рис. 2. Пациент 1. Суточное мониторирование ЭКГ. Тахикардия в течение суток, ночью выраженная. Нарушения ритма сердца: жЭ I градации по Ryan. Одиночные желудочковые мономорфные экстрасистолы - всего 3. Ишемические изменения не обнаружены. Удлинение корригированного интервала QT 91% времени.
I
+4
уровне межпредсердной перегородки. Пациентка наблюдалась в клинике в течение года после операции. Отмечена значительная положительная динамика. Клинически: повысилась толерантность к физическим нагрузкам, девочка по параметрам физического развития соответствует своему возрасту, недостаточность кровообращения в настоящее время соответствует функциональному классу 1. Дилатационный фенотип подвергается обратному ремоделированию - значительно повысилась сократительная функция сердца (ФВ повысилась до 50% по Симпсон), уменьшается дилатация левых камер сердца (рис. 3). Уровень тропонина I находится в нормальном диапазоне. В терапии в настоящее время сохраняются ИАПФ, остальные препараты отменены.
Комментарии по пациенту 1. Анализируя данный клинический случай, следует отметить, что на ранних этапах заболевания был выставлен диагноз миокардита, так как имели место диагностические и клиниче-
Таблица 3. Пациент 1. Динамика ЭхоКГ-показателей до и после оперативного лечения
ЛП, мм КДР ЛЖ, мм КДО ЛЖ, мл ФВ ЛЖ по Симпсон, %
Декабрь 2015 г. (5 мес) 29x30 40,8 73,4 18
Февраль 2015 г. (7 мес) 30x29 45,4 94,4 24
Июль 2015 г. (1 год 1 мес) 26x29 44,0 87,0 22
Август 2016 г. (2 года 2 мес, через год после операции) 24x25 28,7 31,4 50
Примечание. КДР - конечно-диастолический размер, КДО - конечно-диастолический объем.
Таблица 4. Пациент 1. Динамика биохимических маркеров повреждения до и после оперативного лечения
NT-proBNP КФК КФК-МВ ЛДГ Тропонин I
Декабрь 2015 г. (5 мес) 16 501 127 50 238 0,225
Февраль 2015 г. (7 мес) 6500 218 50 262 0,035
Июль 2015 г. (1 год 1 мес) 2887 228 49 267 0,050
Август 2016 г. (2 года 2 мес, через год после операции) 640 152 50 281 0,0037
Примечание. NT-proBNP - N-термальный мозговой натрийуретический пропептид.
08.08. XOlft*1t»pOV33
Рис. 3. Пациент 1. ЭхоКГ через год после операции.
Рис. 4. Пациент 2. Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ: 18 эпизодов полиморфной ЖТ с ЧСС до 167 уд/мин (все пробежки днем). ОТ корригированный 493-600 мс.
Рис. 5. Пациент 2. Полиморфная ЖТ с ЧСС 250 уд/мин, клинически - синкопальное состояние.
ские критерии тестов 1-го уровня, на основании которых был возможен диагноз клинически вероятного миокардита (впервые возникшие симптомы сердечной недостаточности у ребенка раннего возраста, сопровождавшиеся нарушением систолической функции миокарда, формированием дилатационного ремодели-рования, повышением уровня маркеров повреждения миокарда - повышение тропонина I). Однако отсутствие позитивной динамики на фоне стандартной терапии сердечной недостаточности и иммунной тера-
пии внутривенными иммуноглобулинами, нарастание патологического ремоделирования сердца заставили пересмотреть диагноз, углубить обследование проведением тестов 2-го уровня (коронарография) и выявить врожденную аномалию отхождения коронарных артерий. Диагностика подобной патологии в раннем возрасте осложняется трудностью оценки ишемических изменений в миокарде. Таким образом, в данном случае диагноз миокардита оказался маскирующим другую, врожденную патологию сердечно-сосудистой системы, клинические проявления которой в данном возрасте оказались сходными с клиникой миокардита. Своевременная ревизия диагноза помогла выявить маскирующуюся патологию и подвергнуть ее радикальной коррекции, что в целом привело к постепенному восстановлению структуры и функции миокарда. В настоящее время отмечается минимальная дилатация ЛП, размеры остальных камер сердца соответствуют возрастной норме. ФВ возросла более чем в 2 раза и приближается к нормальной. Однако на фоне восстановления коронарного кровотока мы наблюдали умеренную гипертрофию миокарда ЛЖ (толщина задней стенки в диастолу 8,7 мм, МЖП - 7,1 мм), которая была диагностирована через месяц после операции и сохраняется в течение последующего года. Наиболее вероятной причиной данного феномена является значительное усиление работы сердечной мышцы на фоне ликвидации предшествующей ишемии, приведшее к компенсаторной гипертрофии миокарда ЛЖ, восстанавливающего свою структуру и функцию. Требуется дальнейшее наблюдение за этим процессом для формирования окончательного заключения об его природе.
Пациент 2. Впервые заболел в возрасте 15 лет, когда на фоне занятий велоспортом, которым профессионально занимался в течение 7 лет, появились синкопе. При обследовании выявлены клинические симптомы умеренной утомляемости и снижения переносимости физических нагрузок; на ЭКГ и суточном мониториро-вании сердечного ритма впервые были выявлены нарушения ритма в виде эпизодов полиморфной желудочковой тахикардии (ЖТ) - 19 эпизодов полиморфной ЖТ (38 комплексов с частотой сердечных сокращений - ЧСС 129-172 уд/мин), 9350 желудочковых экстрасистол (ЖЭ). Миокардиальная фракция КФК (КФК-МВ), тропонин - в пределах нормы. По ЭхоКГ: ко-нечно-диастолический размер ЛЖ 48 мм, ФВ 60%. Серологически положительный титр 1§0 к микоплазме. На основании совокупности клинико-диагностических критериев был выставлен диагноз: хронический миокардит с поражением проводящей системы сердца. Назначена терапия в составе ингибиторов АПФ, антиаритмическая терапия - |-АБ, амиодарон; иммуносу-прессивная терапия - глюкокортикостероиды, курс внутривенного 1§. Однако положительная динамика отсутствовала, прогрессировали нарушения ритма
сердца, сопровождавшиеся синкопальными состояниями. Пациент был направлен для проведения углубленного обследования в клинику ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А.Алма-зова». При обследовании: отсутствовало повышение биохимических маркеров повреждения миокарда; серологически - отрицательная панель кардиотропных вирусов; ЭКГ - полиморфные желудочковые нарушения ритма сердца, нарастающие на фоне физической нагрузки (рис. 4, 5). На фоне ЖТ с частотой 250 уд/мин у пациента развилось синкопальное состояние. При ЭхоКГ была установлена выраженная дилатация ПЖ (ПЖ: пара-стернальная позиция 39 мм; 4-камерная 40 мм; передняя стенка 2 мм), выраженная гипокинезия апикальных и срединных сегментов передней и боковой стенок ПЖ, диастолическая дисфункция ПЖ. Глобальная сократимость ЛЖ не снижена (EF по Симпсон - 53-55%); рис. 6. Результаты МРТ: после внутривенного контрастирования выявляется патологическая задержка контрастного вещества в отсроченную фазу миокардом ЛЖ (нижнебоковых сегментах средней и верхушечной зоны) и ПЖ (по передней стенке преимущественно в области повышенной трабекулярности). Задержка контрастного вещества происходит фактически трансмурально, распространяясь от эпикарда (рис. 7). Заключение: воспалительные изменения миокарда с дилатацией обоих желудочков и снижение сократительной функции ПЖ. Был выставлен диагноз: хронический миокардит, хроническая сердечная недостаточность соответствует I—11А стадии - функциональный класс 2 (NYHA - New York Heart Assosiation). Полиморфная ЖТ, неустойчивая. ЖЭ высоких градаций. Рецидивирующие синкопальные состояния. В терапии были отменены глюкокортикостероиды, рекомендован прием пропранолола, каптоприла, амиодарона. При повторном обследовании через год отмечена отрицательная динамика в виде прогрессирования желудочковой эктопической активности, нарастания дилатации камер сердца, снижения ФВ до 56%, гипокинезии верхушки и боковой стенки ПЖ. По совокупности результатов обследования и динамики заболевания была заподозрена кар-диомиопатия - аритмогенная дисплазия ПЖ (АДПЖ), несмотря на отсутствие данных, указывающих на липоматоз при ранее проведенной МРТ миокарда. Обследование было расширено: проведено молекулярно-генетическое исследование и ЭМБ. По результатам генетического исследования обнаружена мутация в гене плакофиллина PKP2 (рис. 8). Результаты ЭМБ показали как наличие воспалительного процесса в миокарде, так и присутствие диагностических критериев АДПЖ - уменьшение остаточной площади кардиомиоцитов до 36%, замещение жировой клетчаткой и фиброзной тканью миокарда ПЖ (рис. 9, 10). Таким образом, у пациента имела место кар-диомиопатия - АДПЖ в сочетании с активным хроническим миокардитом. В терапии, учитывая жизнеугрожаю-щие нарушения ритма сердца, была обоснована и проведена имплантация двухкамерного дефибриллятора.
Комментарии по пациенту 2. В данном клиническом случае мы столкнулись с сочетанной патологией: врожденной первичной кардиомиопатией -АДПЖ и хроническим активным миокардитом. Юноша считал себя здоровым и профессионально занимался спортом до возраста 15 лет, что достаточно типично для АДПЖ, которая, как известно, если мани-
Рис. 8. Пациент 2. Мутация в гене плакофиллина PKP2.
Рис. 9. Пациент 2. Активный миокардит. Гипертрофия мышечных волокон, некроз кардиомиоцитов с агрессивной реакцией лимфоцитов, воспалительная клеточная инфильтрация, перимускулярный фиброз. Окраска гематоксилин-эозин, х50.
Рис. 10. Пациент 2. Аритмогенная дисплазия ПЖ. Остаточная площадь кардиомиоцитов 36%. Замещение жировой клетчаткой и фиброзной тканью миокарда ПЖ. Окраска гематоксилин-эозин, х400.
фестирует в детском возрасте, то это происходит после 10 лет. Однако как манифест заболевания, так и его прогрессирование происходили тяжело, с наличием жизнеугрожающих симптомов, быстрым ремоде-лированием миокарда. Тот факт, что имело место воспалительное поражение миокарда, может объяснить столь тяжелое прогредиентное, ригидное к терапии течение основного заболевания. В литературе существуют указания на вероятность, по некоторым данным, до 40% случаев, сочетания первичных кардио-миопатий с миокардитом, что, несомненно, способно взаимно отягощать течение и прогноз поражения миокарда [9]. Следует принимать во внимание, что на определенном этапе диагноз миокардита может маскировать другое заболевание миокарда. Знание же возможности сочетания нескольких самостоятельных заболеваний способно помочь клиницисту расширять диагностический поиск, особенно в тех клинических ситуациях, когда отсутствует эффективность проводи-
Рис. 6. Пациент 2. ЭхоКГ -выраженная дилатация ПЖ.
Рис. 7. Пациент 2. МРТ сердца с контрастированием.
мой терапии и патологический процесс носит прогрессирующий характер.
Пациент 3. Девочка 10 лет, спортсменка, редко болеющая острыми респираторными вирусными инфекциями. Заболела остро: слабость, утомляемость, одышка при нагрузке, сердцебиение, предсинкопальное состояние, боли в животе, тошнота, рвота однократно. За 2 нед до появления перечисленных симптомов перенесла острый катаральный отит. В течение нескольких дней проводилась терапия энтеровирусной инфекции - питьевой режим, энтеросорбенты. Однако состояние ухудшалось. Была госпитализирована в детскую городскую больницу, обследована: кардиоферменты, маркеры повреждения миокарда в пределах нормы; ЭКГ - синусовая тахикардия до 140 уд/мин, единичные наджелудочковые экстрасистолы. ЭхоКГ: КДР ЛЖ 48,9 мм, ФВ ЛЖ 48-30%. Дискинез межжелудочковой перегородки (МЖП). ЛП 18 мм, ПЖ 16 мм, задняя стенка ЛЖ 7 мм, МЖП 7 мм. В 1-е сутки поступления в стационар имела место клиника отека легких, кардиогенного шока с нарушением центральной гемодинамики, снижением ФВ до 21%. Проводилась интенсивная терапия с респираторной поддержкой методом искусственной вентиляции легких, введением инотроп-ных препаратов. Через сутки гемодинамика стабилизировалась. Был назначен дигоксин внутривенно, проводилась инфузионная терапия с введением диуретиков. Пациентка была проконсультирована нами на 5-е сутки терапии - имела место синусовая брадикардия до 46 уд/мин, ЭКГ признаки дигитализации, однако концентрация дигоксина не превышала допустимую -1,53 нг/мл (норма 0,9-2,0 нг/мл). Была рекомендована отмена препаратов дигиталиса, экстубация пациентки, назначение стандартной терапии сердечной недостаточности, а также перевод в клинику нашего центра. Пациентке проведено обследование 1-го уровня: признаков кардиомиоцитолиза выявлено не было, уровень тропо-нина I находился в пределах нормы. По данным ЭКГ регистрировались единичные наджелудочковые экстрасистолы. ЭхоКГ свидетельствовало о систолической дисфункции миокарда, снижении сократительной функции сердца - ФВ 30-35%; выявлены диффузная гипокинезия, парадоксальное движение МЖП. По данным МРТ признаков отека миокарда не определялось, имели место умеренная диффузная гипокинезия МЖП, признаки гиперемии миокарда в области МЖП. В позднюю фазу контрастирования отмечались сегменты контрастирования ин-трамуральными отделами МЖП и субэпикардиальным отделом нижней стенки ЛЖ. При серологическом обследовании, а также обследовании методом ПЦР в разных биологических средах (слюна, моча, кровь, кал) была обнаружена ДНК цитомегаловирусов и 1§М к цитомегалови-русу. На основании клинических и диагностических критериев пациентке был выставлен диагноз: миокардит (по-дострый, затем хронический), вероятно, цитомегалови-русной этиологии. В течение следующего года пациентка трижды повторно госпитализирована для контроля терапии миокардита: курсы внутривенного 1§ (октагам, не-оцитотект), а также терапии сердечной недостаточности - ИАПФ, неселективные | -АБ, спиронолактон, диуретики). Препараты дигиталиса были отменены. Имела место позитивная динамика: пациентка асимптомна, хроническая сердечная недостаточность соответствует функциональноми классу 1 (МУИЛ); купировалась тахикардия; восстанавливается сократительная функция миокарда - ФВ 48% (по Симпсон). Сохраняется умеренная дилатация полости ЛЖ, остальные камеры не расширены. Сохраняется умеренная гипокинезия миокарда ЛЖ, глобальная сократимость ЛЖ снижена умеренно, в динамике восстанавливается.
Комментарии по пациенту 3. В данном клиническом случае представлен достаточно типичный миокардит с
острым началом, клинической презентацией, маскировавшейся в дебюте поражением пищеварительного тракта, однако достаточно быстро показавшей в качестве ведущей клинику поражения сердечно-сосудистой системы. В начале заболевания потребовалось проведение интенсивной терапии с использованием препаратов инотропной поддержки, однако назначение впоследствии препаратов дигиталиса не привело к позитивным гемодинамическим изменениям, несмотря на его допустимую плазменную концентрацию. Полученные данные сонаправлены с рядом клинических рекомендаций последних лет, указывающих на отрицательные эффекты дигиталиса при миокардите в связи с высоким риском усугубления некроза кардиомиоцитов при назначении препаратов данной группы [2, 3]. Поэтому назначение дигиталиса не рекомендуется при клинически вероятном миокардите, а его отмена в обсуждаемом случае сопровождалась позитивной динамикой. Установление факта генерализованной цитомегаловирусной инфекции позволило предположить ее роль в поддержании воспаления в сердечной мышце, так как процесс приобрел хронический характер, но нельзя об этом говорить с абсолютной уверенностью, так как не была проведена ЭМБ и не был выявлен вирусный геном внутри кардиомиоцита. Проведенная же терапия внутривенными Ig, в том числе специфическими по отношению к цитомегаловирусу, не противоречит общим подходам к терапии миокардита в детском возрасте. В данном клиническом случае проводимая терапия позволила добиться значительной положительной динамики, однако полного выздоровления не произошло, что диктует необходимость длительного диспансерного наблюдения пациентки для своевременной диагностики репликации вирусного генома, влекущей реактивацию воспаления в миокарде, если таковое произойдет.
В заключение важно подчеркнуть, что миокардит до настоящего времени остается труднодиагностируемой и труднокурируемой патологией, требующей от врача высокого профессионализма в сочетании с опытом и интуицией. Большая группа генетически детерминированных невоспалительных заболеваний миокарда может сопровождаться и быть отягощенной развитием миокардита. Впервые манифестировавшие гемодина-мические нарушения, нарушения сердечного ритма и проводимости требуют включения миокардита в дифференциальный ряд, однако отсутствие клинических симптомов не исключает данного заболевания.
Литература/References
1. Kindermann I, Barth C, Mahfoud F et al. Update on myocarditis. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 779-92.
2. Сaforio AL, Pankuweit S, Arbustini E et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management ant therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. ESC Report Eur Heart J 2013; 34 (33): 2636-48.
3. Canter CE, Simpson KP. Diagnosis and Treatment of Myocarditis in Children in the Current Era. Circulation 2014; 129 (1): 115-28.
4. Клинические рекомендации по детской кардиологии и ревматологии. Под ред. МАШкольниковой, Е.И.Алексеевой. М., 2011. / Klinicheskie rekomendatsii po detskoi kardiologii i revmatologii. Pod red. M.A.Shkol'nikovoi, E.I.Alekseevoi. M., 2011. [in Russian]
5. Richardson P, McKenna W, Bristow M et.al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996; 93 (5): 841 -2.
6. Cooper LTJr. Myocarditis. N Engl J Med 2009; 360: 1526-38.
7. Sagar S, Liu PP, Cooper LTJr. Myocarditis. Lancet 2012; 379: 738-47.
8. White JA, Abdel-Aty H, Gutberlet M et al. International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance in myocarditis: AJACCWhite Paper. J Am Coll Cardiol 2009; 53 (17): 1475-87.
9. Nugent AW, Daubeney PE, Chondros P et al. The epidemiology of childhood car-diomyopathy in Australia. New Engl J Med 2003; 348 (17): 1639-46.
Сведения об авторах
Никитина Ирина Леоровна - д-р мед. наук, зав. каф. детских болезней ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова. Е-таН; ткШпа0901 @дтаН.сот Васичкина Елена Сергеевна - канд. мед. наук, зав. НИЛ детской аритмологии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова Вершинина Татьяна Леонидовна - детский кардиолог, зав. отд-нием педиатрии ФГБУ СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова
