CC BY
103
Диагноз и лечение
при острой поясничнои боли
В.А. Парфенов
Острая поясничная боль, или боль в нижней части спины, представляет собой одно из наиболее распространенных страданий современного человека. К острой поясничной боли относят все случаи, при которых длительность боли не превышает 6 нед. Острая поясничная боль занимает одно из ведущих мест среди причин обращаемости к врачу и получения нетрудоспособности у лиц различного возраста [1, 3, 4, 9]. С ней связаны громадные социально-экономические потери для общества в связи с временной утратой трудоспособности [4].
Причины острой поясничной боли
Острая боль в нижней части спины чаще всего имеет мышечное происхождение, она возникает под влиянием мышечного перенапряжения (например, неподготовленного движения) или интенсивной физической активности, что приводит к травме мышц спины, их растяжению, к надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц. Несколько реже боль вызвана рефлекторным мышечно-тоническим напряжением мышц спины вследствие остеохондроза и/или спондило-артроза. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника включает дегенеративные поражения хряща межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны тел смежных позвонков. Спондилоартроз представляет патологию межпозвонковых (дугоотростчатых, фасеточных) суставов, вызванную дегенеративно-дистрофическими изменениями или функциональным блокированием синовиальной оболочкой. Боли вследствие травмы или растяжения мышц, а также патологии межпозвонковых дисков или суставов часто расцениваются как скелетно-мышечные боли.
Значительно реже острая поясничная боль обусловлена компрессией спинномозгового корешка и его сосудов вследствие грыжи межпозвоночного диска в заднем и задне-боковом направлении (дискогенная радикулопатия).
Причиной поясничных болей может быть смещение тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз. Перечисленные причины, которые в литературе обычно расцениваются как механические, составляют примерно 90-95% всех случаев острой поясничной боли в амбулаторной практике (таблица) [3, 4].
Владимир Анатольевич Парфенов - профессор, кафедра нервных болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
В более редких случаях боль в нижней части спины вызвана новообразованиями, затрагивающими позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, мие-ломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболичес-кими нарушениями (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), переломами позвоночника и некоторыми другими заболеваниями. Поясничная боль возможна при различных соматических заболеваниях (поджелудочной железы, почек, органов малого таза и) по механизму отраженных болей.
Диагноз при острой поясничной боли
Для установления причины болей в нижней части спины необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое, мануальное и ортопедическое обследования, а в части случаев и дополнительные исследования. Большое значение имеют мануальное и ортопедическое обследования, при которых определяются подвижность в поясничном отделе позвоночника, объем движений нижних конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации. Специальные пробы позволяют выявить дисфункцию различных мышц, функциональные блокады суставов позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут
Основные причины острой поясничной боли
Механические
(неспецифические) Специфические
причины (90-95% причины
всех случаев)
Наиболее частые Первичные и метастатические
скелетно-мышечные боли опухоли позвоночника
Менее частые Миеломная болезнь
дискогенная Спондилоартрит
радикулопатия Остеомиелит
остеопороз Эпидурит
спондилолистез Перелом позвоночника
поясничный стеноз Сирингомиелия и другие
заболевания спинного мозга
Опухоли спинного мозга
и спинномозговых корешков
Заболевания внутренних
органов
Установление диагноза при боли в нижней части спины.
проявляться поясничной болью. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить, имеются ли парезы, расстройства чувствительности и выпадение рефлексов.
В большинстве случаев диагноз устанавливается на основании соматического, неврологического, мануального и ортопедического обследований, если они выявляют типичную клиническую картину скелетно-мышечных болей либо радикулопатии и при этом нет "симптомов опасности" - признаков соматического, онкологического или воспалительного заболевания [1, 3, 4, 8, 9].
"Симптомы опасности" при острых болях в нижней части спины:
• нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация и иррадиация болей (в промежность, прямую кишку, живот, влагалище); усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением);
• наличие в анамнезе недавней травмы спины или злокачественного новообразования;
• лихорадка, симптомы интоксикации;
• симптомы нарушения функции тазовых органов, поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста;
• признаки психического заболевания, при котором боли в спине могут быть его проявлением (соматоформное расстройство).
Установление диагноза при боли в нижней части спины можно схематично отразить следующим образом (рисунок).
Для люмбаго (поясничного прострела) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Пациент нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника.
Для люмбалгии (боль в поясничной области) и люмбо-ишиалгии (боль в поясничной области и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физиче-
ской нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли обычно носят ноющий характер, усиливаются при движении в поясничном отделе позвоночника, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют напряжение мышц и нередко наличие в них точек, пальпация которых вызывает резкое усиление боли. Часто отмечаются напряжение квадратной мышцы поясницы, болезненность при пальпации этой мышцы, а также распространение боли в область ягодицы, подвздошного гребня и большого вертела бедра. Парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов не выявляется.
Для дискогенной радикулопатии первого крестцового и/или пятого поясничного корешков характерна простреливающая боль в пояснице и ноге. При обследовании пациента, кроме напряжения мышц и ограничения подвижности в поясничном отделе (мышечно-тонического синдрома), выявляют чувствительные, рефлекторные и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. При радикулопатии первого крестцового корешка боль и парестезии распространяются от поясницы и ягодицы по задней поверхности бедра, задненаружной поверхности голени к наружному краю стопы и последним пальцам. Зона болевой и тактильной гипестезии выявляется в наружной поверхности голени и последних пальцах стопы, реже - в задней поверхности бедра, выпадает ахиллов рефлекс, при вовлечении двигательной части корешка определяется слабость икроножной мышцы, иногда - пронато-ров стопы. При радикулопатии пятого поясничного корешка боль и парестезии распространяются от поясницы и ягодицы по наружной поверхности бедра и голени к внутреннему краю стопы и большому пальцу. Зона гипестезии выявляется на наружной поверхности голени и в области большого пальца, рефлексы сохранены, при вовлечении двигательной части корешка определяется слабость длинного разгибателя большого пальца, реже - тыльных сгибателей и пронаторов стопы.
В Европейских рекомендациях по обследованию пациентов с болями в нижней части спины [8] отмечается, что в большинстве случаев, когда имеется типичная клиническая картина скелетно-мышечных болей и нет "симптомов опасности", не требуется дополнительных методов обследования. Не следует всем больным проводить рентгенографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) поясничного отдела позвоночника. Большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, особенно у пациентов с частыми повторными эпизодами болей в нижней части спины.
В тех ситуациях, когда имеются "симптомы опасности", необходимы дополнительные исследования, провести которые в большинстве случаев можно в амбулаторных условиях. Если нет "симптомов опасности", но поясничные боли усиливаются или не ослабевают в течение нескольких недель, требуется тщательное обследование пациента для исключения возможных заболеваний, скрывающихся под маской доброкачественных скелетно-мышечных болей.
N
Среди дополнительных методов исследования при поясничных болях наиболее часто используются рентгенография позвоночника в нескольких проекциях, общий анализ крови и мочи, рентгеновская компьютерная томография (КТ) или МРТ позвоночника, денситометрия, сцинтиграфия костей таза и позвоночника [1, 3, 6, 8].
Рентгенография поясничного отдела позвоночника может выявить врожденные аномалии и деформации, переломы позвонков и спондилолистезы, воспалительные изменения (спондилиты), первичные и метастатические опухоли и другие изменения. Однако наличие поясничного остеохондроза или спондилоартроза по данным рентгенографии обнаруживается более чем у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов; оно не исключает других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза!
Рентгеновская КТ или МРТ позвоночника может выявить грыжи дисков, определить их размеры и локализацию, а также обнаружить стеноз поясничного канала, опухоль спинного мозга, конского хвоста и другие изменения. Важно отметить, что при КТ и МРТ позвоночника даже у людей, которых никогда не беспокоили боли в поясничной области, часто выявляются признаки остеохондроза и другие дегенеративно-дистрофические изменения, особенно в старших возрастных группах. Поэтому наличие грыж межпозвонковых дисков по данным КТ или МРТ, особенно небольших размеров, не исключает другой причины болей в спине и не может быть основой клинического диагноза!
Течение поясничной боли
В большинстве случаев скелетно-мышечные боли (люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии) проходят в течение нескольких дней или 2-4 нед, радикулопатии - в течение месяцев, но в части случаев они принимают хроническое течение на годы. Хроническому течению поясничной боли могут способствовать неадекватное лечение острой поясничной боли, чрезмерное ограничение физических нагрузок, "болевой" тип личности, пониженный фон настроения, в части случаев заинтересованность пациента в длительной нетрудоспособности, аггравация имеющихся симптомов или "рентное" отношение к болезни.
Лечение острой неспецифической поясничной боли
Врачебная тактика при неспецифической поясничной боли (скелетно-мышечные боли, дискогенная радикулопа-тия) заключается, с одной стороны, в ослаблении боли и как можно быстром возвращении пациента к активному образу жизни и, с другой стороны, в предупреждении повторных обострений и хронического течения болевого синдрома.
Основные направления ведения пациента при острой неспецифической поясничной боли [3, 4, 8, 9]:
1) информирование пациента о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения;
2) рекомендация избегания перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы (например, длительной сидячей работы), а также постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации пациента;
3) применение ненаркотических анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
4) применение миорелаксантов.
При ослаблении болей рекомендуется быстрее вернуться к обычной деятельности, продолжить активный образ жизни.
В Европейских рекомендациях по ведению пациентов с острой болью в нижней части спины отмечается, что эффективность методов мануальной терапии, массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения не доказана, а их назначение может способствовать формированию "болевой" личности, хроническому течению болей [8]. Однако понятен возможный психотерапевтический эффект от проведения этих методов, которые широко используются в нашей стране, поэтому их назначение может быть эффективным у части пациентов, особенно имеющих "положительный опыт" от их применения в прошлые обострения поясничной боли.
При острой поясничной боли можно использовать втирание мазей в поясничную область, компрессы с 30-50% раствором димексида и новокаином. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц [5, 7, 9].
При поясничных болях часто применяют НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. В качестве НПВП применяются мелоксикам, диклофенак, ацеклофе-нак, индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен и другие лекарственные средства. Средние терапевтические дозы диклофенака составляют 50-100 мг для приема внутрь или в виде ректальных суппозиториев, максимальная суточная доза - 150 мг внутрь, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата. В качестве НПВП, обладающего селективным подавлением циклооксигеназы 2 и вызывающего минимальное количество побочных эффектов, можно использовать мелоксикам (мирлокс) обычно по 7,5-15 мг/сут в один или два приема.
Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Миоре-лаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миоре-лаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при острой поясничной боли добавление к стандартной терапии (анальгетики или НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [4, 7-9].
В качестве миорелаксантов при поясничных болях в нашей стране обычно применяются толперизон (Мидо-калм) и тизанидин. Нами проведено исследование эффективности Мидокалма у пациентов с острой поясничной болью (не более семи дней с начала заболевания) трудоспособного возраста, которые обратились к неврологу за консультацией в одну из поликлиник Москвы [2]. В течение 4 мес в исследование было включено 60 пациентов (43 женщин и 17 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 41,8 лет) с острой поясничной болью. Все пациенты принимали НПВП, кроме того, 30 пациентов дополнительно принимали Мидокалм по 150 мг три раза в сутки (группа лечения Мидокалмом), остальные 30 пациентов составили группу сравнения. На фоне лечения все пациенты выздоровели и выписаны на работу в удовлетворительном состоянии. Однако средняя длительность пребывания на больничном листе составила в группе пациентов, леченных Мидокалмом, 10,3 ± 1,0 дня и была достоверно ниже, чем в группе сравнения, в которой она достигла 17,7 ± 3,3 дня (р < 0,05). Полученные данные показывают, что у пациентов с острой поясничной болью, вызванной скелетно-мышечной патологией, включение в комплексную терапию Мидокалма в дозе по 150 мг три раза в сутки приводит к ускорению выздоровления и уменьшению длительности пребывания на больничном листе.
Сравнительно редко у пациентов с поясничной болью возникает необходимость в хирургическом лечении (удалении грыжи межпозвоночного диска), которое обсуждается при симптомах компрессии нервного корешка (или, что встречается очень редко, при компрессии корешков конского хвоста), а также при длительном (более 3-4 мес) отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии большой грыжи межпозвоночного диска.
В качестве профилактики повторов поясничных болей рекомендуют избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой.
Таким образом, острая поясничная боль чаще всего имеет скелетно-мышечное происхождение. Диагноз основывается на соматическом, неврологическом, мануальном и ортопедическом обследованиях, если они выявляют типичную клиническую картину скелетно-мышечной боли или дискогенной радикулопатии и при этом нет признаков соматического, онкологического или воспалительного заболевания. В случае неспецифической поясничной боли следует информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания, дать рекомендации по двигательному режиму, для уменьшения боли использовать простые анальгетики или НПВП. Включение в терапию миорелаксантов может привести к более быстрому выздоровлению и уменьшению сроков временной нетрудоспособности. Результаты собственных исследований показывают эффективность и безопасность применения Мидокалма в комплексной терапии пациентов с острой поясничной болью.
Список литературы
1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. // Боль. 2005. № 4. С. 26.
2. Гурак С.В. // Боль. 2006. № 3. С. 27.
3. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях // Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2005. Т. 2. С. 306-331.
4. Bogduk N., McGuirk B. Medical Management of Acute at Chronic Low Back Pain. Amsterdam, 2002.
5. Dugan S.A. // Clin. Occup. Environ. Med. 2006. V. 5. P. 615.
6. Russo R.B. // Clin. Occup. Environ. Med. 2006. V. 5. P. 571.
7. Shen F.H. et al. // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. 2006. V. 8. P. 477.
8. van Tulder M. et al. // Eur. Spine J. 2006. V. 15. Suppl. 2. P. S169.
9. Waddel G. The Back Pain Revolution. Edinburgh etc., 1998. é
Журнал "АСТМА и АЛЛЕРГИЯ" - это журнал для тех, кто болеет, и не только для них.
Всё о дыхании и аллергии
Журнал популярных образовательных программ в пульмонологии и аллергологии. В первую очередь, журнал ориентирован на помощь практическим врачам и среднему медперсоналу в обучении людей, болеющих бронхиальной астмой и другими аллергическими заболеваниями, а также хронической обструктивной болезнью легких, другими респираторными патологиями. К сожалению, доктор далеко не всегда может доходчиво растолковать своему пациенту все детали и тонкости механизмов происхождения и лечения астмы и аллергии. Вместе с тем успех лечения любого заболевания напрямую зависит от взаимопонимания между доктором и пациентом.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода - 50 руб., на один номер - 25 руб. Подписной индекс 45967 в каталоге "Роспечати" в разделе "Журналы России".
\
28 Ai > Нервные болезни 1*2009
www.atmosphere-ph.ru
