CC BY
543
КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
—----- —
Диагностика железодефицитной анемии у детей
Т.В. Русова1, Г.А. Ратманова1, О.Б. Козлова2, О.В. Кузнецова1, О.Ю. Фадеева1, Э.Ю. Коллеров2, М.В. Заводин2, В.Н. Фокин2, Т.В. Частухина2, Е.В. Лялякина2
1Ивановская Государственная медицинская академия 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, д. 8 2Ивановская областная клиническая больница 153040, г. Иваново, ул. Любимова, д. 1
Железодефицитная анемия (ЖДА) является часто встречающимся заболеванием у детей различных возрастных групп. В статье на основании собственных данных и литературных источников авторы обсуждают вопросы этиологии ЖДА и её лабораторной и дифференциальной диагностики. Подчёркивается диагностическая ценность отдельных клинических симптомов и лабораторных изменений.
Ключевые слова: дети, диагностика, железодефицитная анемия, особенности течения
По данным ВОЗ, 20 % населения планеты имеют дефицит железа, частота встречаемости данной патологии у младенцев -20-25 %, у детей до 4 лет - 43 %, у детей 5-12 лет -7 %. В России распространённость ЖДА, по данным литературы, составляет от 4 до 76 % по различным регионам [1]. Возможно, это связано с многообразием этиологических факторов, формирующих дефицит железа в детском организме. Ранняя диагностика дефицита железа у детей - важный момент эффективной профилактики различных соматических и инфекционных заболеваний.
Проявления ЖДА у детей
Под нашим наблюдением в течение трёх лет находились 83 ребёнка в возрасте от 2 до 15 лет с ЖДА средней тяжести. Уровень гемоглобина составлял 75-89 г/л. Анализ анамнеза жизни и состояния здоровья детей показал наличие у них различных факторов риска развития анемии уже на первом году жизни. Так, у всех матерей пациентов раннего и дошкольного возраста во время беременности была диагностирована анемия лёгкой степени тяжести. У большинства этих детей отмечался ранний перевод на искусственное вскармливание: на первом месяце жизни - у 29 %, с двух-трёх месяцев - у 33 %. Кроме того, в анамнезе у них достаточно часто выявлялись такие факторы риска, как патологическое течение беременности и родов у матери и рахит на первом и втором году жизни. В дошкольном возрасте наши пациенты относились к группе часто болеющих детей, что также является неблагоприятным фактором, способствующим формированию ЖДА. Даже у детей, не посещавших дошкольные образовательные учреждения, острые респираторные заболевания регистрировались до 6-8 раз в год, дети в организованных коллективах болели ещё чаще.
У всех обследуемых выявлены погрешности в питании: преобладание углеводного рациона, недостаточное употребление в пищу мяса, творога, овощей, фруктов, соков. У пациентов школьного возраста установлены нарушения режима питания, большие перерывы в приёме пищи, пристрастие к острым приправам (майонезы, кетчупы), сухоедение (чипсы, сухарики, сладости). При этом более чем у половины школьников в режиме дня отмечены физические и умственные перегрузки: дополнительные занятия в кружках, спортивных секциях, музыкальной и художественной школах.
Приведённые данные свидетельствуют о наличии у наших пациентов комплекса неблагоприятных факторов, формирующих дефицит железа. Развитию анемии средней степени тяжести, по-видимому, способствовало и недостаточно эффективное диспансерное наблюдение и профилактические и лечебнооздоровительные мероприятия детям группы риска в детской поликлинике.
Основными жалобами у пациентов раннего и дошкольного возраста были снижение аппетита, у школьников - снижение аппетита, быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность, головная боль. Отмечено, что ухудшение состояния здоровья детей развивалось незаметно для пациента и его родителей, поэтому нередко заболевание являлось диагностической находкой при плановом профилактическом осмотре.
При клиническом обследовании детей объектом особого внимания были четыре группы органов и систем, в которых проявления анемического и си-деропенического синдромов были выражены максимально:
1) кожные покровы, придатки кожи и слизистые;
2) желудочно-кишечный тракт (ЖКТ);
3) нервная система (утомляемость, шум в ушах,
—-------- —
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011 13
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
снижение интеллектуальных способностей);
4) сердечно-сосудистая система (тахикардия, систолический функциональный шум) [2-5].
Так, у всех пациентов наблюдались проявления гипосидероза в виде трофических нарушений кожи и слизистых оболочек: сухость кожи, койлонихии (белые пятнышки на ногтях), сухие ломкие волосы, расслаивание кончиков волос. Несмотря на наличие анемии средней тяжести, серьёзные трофические нарушения были выявлены в единичных случаях: выпадение волос наблюдалось только у трёх девочек, недержание мочи при смехе и кашле в результате трофических нарушений в слизистой оболочке уретры было отмечено у одного пациента, затруднение прохождения пищи по пищеводу в связи с трофическими нарушениями в его слизистой оболочке - у двоих детей.
Со стороны ЖКТ у всех обследуемых отмечался такой симптом сидеропении, как извращения вкуса (патофагия) разной степени выраженности. Дети старшего возраста ели много мороженого, снега, сосулек; у пациентов двух-трёхлетнего возраста родители наблюдали тягу к сухим макаронам, вермишели. Пикацизм (поедание мела) установлен у одного ребёнка двух лет. У некоторых детей отмечалось пристрастие к необычным запахам.
Заслуживают внимания такие проявления со стороны нервной системы, как эмоциональная лабильность (82 % детей), повышенная утомляемость и низкая способность к сосредоточению внимания при выполнении заданий (52 % детей) и как следствие у детей школьного возраста - снижение успеваемости.
Изменения сердечно-сосудистой системы были выражены в зависимости от степени снижения гемоглобина: тахикардия и систолический шум на верхушке сердца выслушивались у всех детей, «шум волчка» на крупных сосудах и одышка при физической нагрузке выявлялись только у пациентов, имеющих снижение гемоглобина ниже 80 г/л.
Бледность кожных покровов с лёгким восковидным оттенком, восковидный оттенок ушных раковин отмечен у 30 % детей раннего возраста при уровне гемоглобина ниже 80 г/л. Следовательно, бледность кожных покровов как симптом анемии появляется при низких значениях гемоглобина и его использование с целью ранней диагностики заболевания не представляется возможным.
Изменения лабораторных показателей при ЖДА
Проводилось тщательное лабораторное обследование пациентов, включающее определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитарной формулы, расчёт цветового показателя, просмотр мазка крови для выявления аномальных форм эритроцитов, клеточ-
ных включений и насыщения эритроцитов гемоглобином [6-8].
В клинических анализах крови у всех пациентов отмечены изменения, характерные для ЖДА: снижение гемоглобина ниже 90 г/л и эритроцитов ниже 3,5 х 1012/л, цветовой показатель ниже 0,85; повышение уровня ретикулоцитов до 10-25 %о, ускорение СОЭ до 18-28 мм/ч, гипохромия (+++), анизо-цитоз (++), пойкилоцитоз (++) эритроцитов, могут быть микроциты.
При исследовании крови на автоматическом анализаторе определяются следующие характерные признаки железодефицитной анемии:
• показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW) -более 14,5 %;
• средний объём эритроцитов (МСУ) - ниже 80-95 % фемтолитров (фл), т. е. имеет место микроцитоз;
• среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН) - ниже 31 пг (норма 27-31 пг);
• средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) - ниже 36 г/л (норма 32-36 г/л) [4].
Степень тяжести анемии определяли по уровню гемоглобина: анемия лёгкая - гемоглобин в пределах 90-109 г/л (в возрасте до шести лет) и 90-119 г/л (в возрасте старше шести лет), средней тяжести -89-70 г/л, тяжёлая - ниже 70 г/л [4].
По результатам биохимического анализа крови у всех пациентов выявлены признаки дефицита железа: снижение показателя сывороточного железа до 7-9 ммоль/л (норма - 12-25 ммоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС) до 75 мкмоль/л (норма- до 63,5 мкмоль/л), снижение степени насыщения трансферрина железом менее 17 % (норма 17-30 %). Степень насыщения трансферрина железом выражается как отношение показателя железа сыворотки крови к общей железосвязывающей способности сыворотки крови и выражается в процентах.
Наиболее чувствительным и специфичным лабораторным признаком дефицита железа является снижение ферритина в сыворотке крови ниже 30 мкг/л, в основной массе у наших пациентов этот показатель имел значение 9-10 мкг/л. В норме содержание ферритина составляет 30-140 мкг/л.
Для поиска заболевания, лежащего в основе дефицита железа у обследуемых пациентов, проводилось эндоскопическое исследование органов брюшной полости с целью диагностики гастродуоденитов и эрозивно-язвенных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке. В результате более чем у половины детей школьного возраста нами были выявлены хронические гастродуодениты в сочетании с дисфункцией билиарного тракта и нарушениями функции сфинктера Одди, у одного ребёнка (мальчик 13 лет) диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с формированием пищевода Баррета. У всех
КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ
детей проведены исследования для исключения желудочно-кишечного кровотечения. Анализ кала на скрытую кровь был отрицательным.
Дифференциальная диагностика ЖДА
В плане дифференциального диагноза следует иметь другие анемии: гемолитические, апластиче-ские, а также анемии вследствие дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты. Главное отличие этих анемий от железодефицитной - отсутствие описанного выше сидеропенического синдрома [5].
Чаще всего приходится дифференцировать ЖДА с гемолитическими анемиями, характеризующимися субклиническим перманентным течением. При данной патологии в большинстве случаев иктерич-ность кожных покровов минимальна и на первый план выступает восковидный оттенок кожи. Кроме того, особенностью клинического анализа крови является нормальный цветовой показатель (0,85-1,0) при низких значениях эритроцитов и гемоглобина, а также высокий уровень ретикулоцитов - более 70 о/оо, чаще всего - 100-200 о/оо, возможно повышение и до 800 о/оо. Отмечается увеличение СОЭ, могут быть изменённые эритроциты: микроциты, акантоциты, сфероциты, стоматоциты, шизоциты и др. При некоторых вариантах анемий (мембрано-патии, гемоглобинопатии) изменяется осмотическая резистентность эритроцитов.
В биохимическом анализе крови отмечается увеличение непрямого билирубина в сыворотке крови более 18 ммоль/л и появление уробилина в моче. Кроме того, при данной патологии ультразвуковое исследование печени и желчного пузыря позволяет выявить сладж (неоднородность желчи) у отдельных детей, который является первым этапом формирования пигментных камней.
Реже в практике педиатра наблюдаются анемии в результате дефицита фолиевой кислоты и витамина В12. У некоторых пациентов причиной развития заболевания является поражение ленточными глистами. При дефиците витамина В12 отмечается анемический синдром разной степени тяжести. Кроме того, в случаях низкой концентрации витамина В12 может быть нарушение биохимических процессов -нарушается переход метилмалоновой кислоты в янтарную и как следствие - накопление метилмалоно-вой кислоты. Её токсическое действие проявляется парестезией конечностей, и в тяжёлых случаях могут возникнуть трудности при ходьбе.
При анемии, развившейся в результате дефицита фолиевой кислоты и витамина В12, происходит снижение гемоглобина разной степени тяжести, в анализах крови при низких показателях гемоглобина отмечается высокий цветовой показатель (1,1-1,15), макроцитоз, средний объём эритроцитов (МСУ) увеличивается до 95-110 фл. Показатель МСУ более 120 фл, как правило, является следствием дефици-
та витамина В12 и исключает все другие анемии. Имеет место незначительное повышение ретикулоцитов (до 50-80 о/оо), повышение СОЭ, гиперсегментация нейтрофилов, в некоторых случаях появляются тельца Жолли и кольца Кебота, отмечается тенденция к лейкопении, тромбоцитопении. Концентрация витамина В12 в крови снижается (норма 200-500 пг/мл). Уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови - ниже 5-6 нг/мл [4].
При апластической анемии поводом обращения ребёнка к врачу чаще всего является синдром инфекционных осложнений (гайморит, отит, ОРЗ, пневмония и др.), а в клиническом анализе крови отмечается угнетение нескольких ростков кроветворения: снижение гемоглобина и эритроцитов, лейкопения, нейтропения (агранулоцитоз), тромбоцитопения, значительное ускорение СОЭ (до 40-60 мм/ч).
Для предупреждения ошибок при определении патогенетического варианта анемии рекомендуется пользоваться следующим положением [2]:
• не назначать лечение препаратами железа до определения уровня сывороточного железа и количества ретикулоцитов;
• если больной в течение недели получает препараты железа, их следует отменить, после чего определить содержание железа в сыворотке крови.
Заключение
Таким образом, программа диагностического обследования при ЖДА должна включать выявление клинических симптомов анемического и сидеропе-нического синдромов с учётом описанных выше характерных изменений в клиническом и биохимическом анализах крови.
Проявления анемического синдрома: повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, низкая способность к сосредоточению, бледность кожных покровов, «шум волчка» на крупных сосудах шеи, сердцебиение, шум в ушах, одышка при физической нагрузке.
Проявления сидеропенического синдрома: сухость кожи и ломкость ногтей, койлонихии, расслаивание кончиков волос и выпадение волос, извращение вкуса (патофагия), необычное пристрастие к некоторым запахам (ацетон, бензин, новые кожаные вещи и др.), недержание мочи при кашле и смехе, затруднение при прохождении пищи по пищеводу.
Мы полагаем, что для диагностики дефицита железа достаточно определить:
• снижение содержания сывороточного железа ниже 12 ммоль/л и ферритина в сыворотке крови ниже 30 мкг/л;
• повышение ОЖСС выше 69 мкмоль/л в сочетании с описанными выше клиническими симптомами сидеропении и следующими изменениями в клиническом анализе крови: снижение гемоглобина ниже 110 г/л (в возрасте до шести лет) и ниже
журнал ««Земский Врач» № 5(9—2011
15
журнал «Земский Врач» № 5(9)-2011
120 г/л (в возрасте старше шести лет), снижение эритроцитов ниже 4 х 1012/л и цветового показателя ниже 0,85, гипохромия, микроцитоз, пойки-лоцитоз, анизоцитоз эритроцитов при нормальном количестве ретикулоцитов.
В случае отсутствия возможности проведения биохимического анализа крови, описанные выше патологические характеристики клинического анализа крови с большой долей вероятности позволяют поставить диагноз железодефицитной анемии.
Литература
1. Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
2. Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия». М., 2004.
3. Стандарты оказания специализированной помощи детям и подросткам с гематологическими и онкологическими заболеваниями. М.: Медпрак-тика-М., 2009. С. 8-20.
4. Практическое руководство по детским болезням. IV том / под ред. В.Ф. Ко-колиной, А.Г Румянцева. Гематология/онкология детского возраста / под ред. А.Г Румянцева, Е.В. Самочатовой. М.: Медпрактика, 2004. С. 129-143.
5. Румянцев А.Г Классификация и диагностика анемии у детей // Вопросы современной педиатрии. 2011. Т 10. № 1. С. 94-102.
6. Анемии у детей: диагностика и лечение: руководство для врачей / под
ред. А.Г Румянцева, Ю.Н. Токарева. М.: Макс-пресс, 2000.
7. Сметанина Н.С., Румянцева Ю.В., Чернов В.М. и соавт. Анемии у детей / Лекции по педиатрии. М.: Медпрактика-М, 2008. С. 33-99.
8. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови / под ред. Е.Б. Жибурта, Ю.Н. Токарева. М.: Бином - Невский диалект, 2000.
Diagnosis of iron deficiency anemia in children
T.V. Rusova1, G.A. Ratmanova1, O.B. Kozlova2, O.V. Kuznetsova1, O.Yu. Fadeeva1, E.Yu. Kollerov2, M.V. Zavodin2, V.N. Fokin2, T.V. Chastukhina2, E.V. Lyalyakina2
'Ivanovo State Medicine Academy Engels ave. 8, Ivanovo, 153012
2Ivanovo Regional Clinical Hospital Lyubimova st. 1, Ivanovo, 153040
Iron deficiency anemia (IDA) is a frequently disease in children of different age groups. The Authors discuss the etiology of IDA and its laboratory and differential diagnosis using their own data as well as reference data. Diagnostic value of individual clinical symptoms and laboratory changes are emphasized.
Keywords: children, clinical features, diagnostics, iron deficiency anemia
-Q-
Препарат Зитига получил положительную рекомендацию по регистрации для лечения метастатического рака предстательной железы в Европейском Союзе
Компания Янссен-Силаг Интернешнл НВ объявила о том, что Комитет по лекарственным средствам для применения у людей (Committee for Medicinal Products for Human Use - CHMP) Европейского агентства лекарственных средств по результатам ускоренной процедуры дал положительную оценку и рекомендовал регистрацию препарата Зитига* (абиратерона ацетат).
Зитига® - это новый пероральный блокатор биосинтеза андрогенов для приёма один раз в день, разработанный для лечения рака предстательной железы. Его действие связано с подавлением ферментного комплекса CYP17, необходимого для продукции андрогенов во всех этих источниках. Предложенное показание к применению: для лечения распространённых стадий рака предстательной железы (кастрационно-ре-зистентный рак предстательной железы) в комбинации с преднизоном или преднизолоном у больных, ранее получавших химиотерапию, включавшую таксаны.
CHMP - комитет, ответственный за научную оценку препаратов, направляемых на получение регистрационного удостоверения по процедуре централизованного одобрения в Европейском Союзе. Положительное решение СНМР является основанием для утверждения препарата Европейской Комиссией. Компания Янссен ожидает получить решение Комиссии в третьем квартале 2011 г.
Положительное решение комитета CHMP основано на данных крупномасштабного двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого клинического исследования 3 фазы (COU-AA-301). Исследование показало, что абиратерона ацетат в комбинации с преднизоном или преднизолоном улучшает общую выживаемость у пациентов с метастатическим кастрационно-резистентным раком предстательной железы при прогрессии после проведения химиотерапии, содержавшей доцетаксел.
Метастатический рак предстательной железы развивается при метастазировании (распространении) опухоли за пределы простаты и прогрессировании заболевания, несмотря на уровни тестостерона (андрогенов) ниже кастрационных уровней.
По оценкам, в 2008 г. в Европе было диагностировано 370 тыс. новых случаев рака предстательной железы, и от этого заболевания умерли почти 90 тыс. мужчин.
