CC BY
22ДИАГНОСТИКА ВНЕМАТОЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Якубова Олтиной Абдуганиевна Назарова Сайера Мукимжоновна
Андижанский государственный медицинский институт
Течение внематочной беременности (ВБ) в отличие от большинства заболеваний женской половой сферы имеет весьма ограниченный временной промежуток, предопределенный известными закономерностями развития плодного яйца в просвете маточной трубы. Широко представленные в литературе клинические и эхографические признаки ВБ, имеющиеся у пациенток, госпитализированных в гинекологические стационары, относятся в основном к фазе развернутых проявлений, иными словами - к финальному этапу развития заболевания. Результаты многочисленных исследований клиницистов и патоморфологов показали, что в большинстве (до 92 %) случаев он наступает на 7-8-й неделе менструального срока беременности. Ведущим симптомом с этого момента становятся боли, интенсивность и локализация которых зависят от степени растяжения просвета трубы, типа прерывания (трубный аборт, разрыв трубы) и выраженности гемоперитонеума.
Боль и гемодинамические нарушения являются основными причинами обращения женщины за экстренной помощью. Вместе с тем при любом варианте течения ВБ существует достаточно продолжительный, в несколько недель, промежуток времени - догоспитальный этап, характеризующийся мнимым благополучием пациентки, но сопровождающийся значительными структурными изменениями в пораженной трубе и прежде всего появлением и развитием непосредственного морфологического субстрата - плодного яйца. Размеры последнего к моменту прерывания ВБ достигают, как правило, не менее 30 мм в диаметре, что создает, казалось бы, реальные условия для диагностики заболевания в его «доклинический» период при помощи эхографии, способной выявлять объекты в десятки раз меньшие. Однако возможности ультразвуковой диагностики ВБ до момента прерывания большинство исследователей оценивают не более чем в 5-12 %, объясняя этот факт поздней обращаемостью женщин и трудностями визуализации эктопического трофобласта на ранних стадиях его развития.
Ключевые слова: Внематочная беременность (ВБ), матка, трансвагинальное ультразвуковое исследование, диагностика, трансвагинальная эхография (ТВЭ).
DIAGNOSIS OF ECTOPIC PREGNANCY
The course of ectopic pregnancy (EC), unlike most diseases of the female genital area, has a very limited time interval, predetermined by the known patterns of development of the fetal egg in the lumen of the fallopian tube. Widely presented in the literature clinical and echographic signs of IB, available in patients hospitalized in gynecological hospitals, relate mainly to the phase of expanded manifestations, in other words, to the final stage of the development of the disease. The results of numerous studies by clinicians and pathologists have shown that in most (up to 92%) of cases, it occurs at the 7th-8th week of the menstrual period of pregnancy. The leading symptom from this moment on is pain, the intensity and localization of which depend on the degree of stretching of the lumen of the tube, the type of interruption (tubal abortion, rupture of the tube) and the severity of hemoperitoneum.
Pain and hemodynamic disorders are the main reasons for a woman seeking emergency help. At the same time, with any variant of the course of IB, there is a fairly long, several weeks, period of time - the prehospital stage, characterized by the imaginary well-being of the patient, but accompanied by significant structural changes in the affected tube
and, above all, the appearance and development of a direct morphological substrate - the fetal egg. The dimensions of the latter by the time of the interruption of the WB reach, as a rule, at least 30 mm in diameter, which creates, it would seem, real conditions for the diagnosis of the disease in its "preclinical" period with the help of echography, capable of detecting objects ten times smaller. However, the majority of researchers estimate the possibilities of ultrasound diagnostics of VB before the moment of interruption at no more than 5-12%, explaining this fact by the late circulation of women and difficulties in visualizing ectopic trophoblast in the early stages of its development.
Keywords: Ectopic pregnancy (EC), uterus, transvaginal ultrasound, diagnostics, transvaginal echography (TVE).
Внематочная беременность является тяжелой патологией, представляющей угрозу жизни женщины. Согласно данным литературы последних лет, наблюдается стойкая тенденция увеличения частоты этой патологии [1,2]. Проблема внематочной беременности остается одной из серьезных проблем в гинекологии. Данная патология выявляется в 2-4% от общего числа беременностей и частота ее неуклонно растет. Актуальность проблемы обусловлена тем, что внематочная беременность - одна из частых причин материнской смертности. Материнская смертность, обусловленная внематочной беременностью, составляет 0.4% [3]. Кроме того, после перенесенной внематочной беременности у 60-80% больных развивается бесплодие, а у 20-30% -повторная внематочная беременность [2].
Скрытый период развития ВБ сам по себе создает особенности диагностического процесса на всех его этапах. Безусловно, ведущая роль в распознавании ранних симптомов заболевания в идеале должна принадлежать врачу женской консультации, и именно он обязан определять последовательность диагностических мероприятий, анализировать их результаты, сопоставляя с данными анамнеза и клиническими симптомами, решать вопрос о госпитализации в стационар. Однако реалии нашей практики таковы, что при имеющейся системе платных медицинских услуг, добровольного медицинского страхования и растущей сети частных диагностических кабинетов, пациентки чаще всего обращаются для исследования в кабинеты ультразвуковой диагностики в порядке личной инициативы, без направления лечащего врача.
На практике первым диагностическим звеном зачастую оказывается врач, производящий УЗИ, и от его подхода - ограничится ли он формальным описанием эхографической картины либо в результате корреляции полученных при исследовании данных с анамнезом и минимальными клиническими проявлениями установит диагноз, зависит ускорение либо отдаление момента оказания квалифицированной помощи и возможности проведения органосохраняющих операций [1, 2, 7].
Клиническая картина трубной беременности отличается выраженным полиморфизмом, поэтому с клинических позиций диагноз «внематочная беременность» можно трактовать как наиболее легкий, так и наиболее сложный.
В ряде наблюдений клиника нарушенной трубной беременности соответствует представлениям о так называемом «классическом» течении заболевания - наличие гемодинамических нарушений; характерная иррадиация болей в прямую кишку, лопатку; выраженная болезненность при контралатеральных смещениях шейки матки; пастозность и выбухание влагалищных сводов. В таких ситуациях диагноз, как правило, не вызывает сомнений, и применение (в случае необходимости) рутинного кульдоцентеза позволяет достаточно ясно определить показания к хирургическому лечению (наличие в аспирате темной несворачивающейся крови) [4-6].
Жалобы пациенток. По данным авторов (Е.В. Комаровой, М.В. Фролова, и Д.В. Судакова, 2007) у 69 (75 %) пациенток имелось более одного мотива обращения, но по ведущему мотиву всех обследованных можно разделить на две большие группы. Первая - 57 (62 %) - больные с наличием на момент исследования кровянистых выделений, причем их характер колебался от скудных мажущих до обильных со сгустками. Вторая - 35 (38 %) - пациентки с аменореей (задержка менструации от 1 до 22 дней), в большинстве своем планировавшие прерывание беременности путем вакуум-аспирации. Умеренные боли в нижних отделах живота отмечали лишь 9 (9,8 %) из обследованных пациенток, что является отличительной особенностью догоспитального периода течения заболевания [10, 11].
Необходимость детального клинического обследования таких пациенток не вызывает сомнений. В повседневной клинической практике комплекс вспомогательных методов диагностики включает ультразвуковое сканирование, тестирование биологических маркеров беременности, лапароскопию. Безусловно, наиболее информативным инструментальным методом диагностики трубной беременности считается лапароскопия, ее использование позволяет объективно (визуально) оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем гемоперитонеума, локализацию и размеры эктопического плодного яйца. Вместе с тем, не следует забывать, что лапароскопия - хирургическое вмешательство с потенциальными осложнениями, среди которых которого могут быть газовая эмболия, повреждения органов и сосудов брюшной полости, эмфизема и другие.
Поэтому применение лапароскопии с диагностической целью оправдано лишь в тех наблюдениях, когда результаты комплекса неинвазивных или менее инвазивных х исследований не позволяют установить окончательный диагноз [6].
Ультразвуковое сканирование представляет наиболее безвредный и, в то же время, достаточно информативный метод диагностики внематочной беременности. Анализ многочисленных клинических наблюдений убеждает, что высокочастотная трансвагинальная эхография (ТВЭ) является первым и обязательным этапом в комплексе инструментальной диагностики при подозрении на эктопическую беременность. ТВЭ обладает рядом преимуществ скрининг-метода дифференциальной диагностики неотложных состояний в гинекологии:
• для проведения ТВЭ не требуется специальной подготовки пациенток, это относительно простой и абсолютно безвредный метод и может быть использован многократно без ущерба для здоровья пациенток;
• высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков обеспечивает идентификацию патологических структур, включая аномальное расширение маточных труб, начиная с 6-10 мм;
• применение ТВЭ позволяет не только обнаружить минимальное количество «свободной» жидкости в углублениях малого таза, но и осуществить ее прицельную и безопасную аспирацию (так называемый «визуальный» кульдоцентез) [2, 3, 6].
Как известно, идентифицировать неизменные маточные трубы с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования удается крайне редко, учитывая низкую отражательную способность труб. Однако даже минимальное расширение их просвета, наблюдаемое при патологических процессах, значительно повышает возможность визуализации труб. При выявлении в проекции придатков матки «подозрительных» патологических структур производят детальное сканирование с использованием методики бимануального осмотра: устанавливают степень подвижности новообразования по отношению к матке, яичникам, мочевому пузырю и петлям кишечника. Кроме этого, акцентируют внимание на визуализации яичников в виде отдельных анатомических образований, так как желтые тела с массивным
кровоизлиянием вследствие идентичности ультразвуковых критериев могут симулировать трубный аборт, а обнаружение перистальтики в петлях кишечника способствует их дифференциации с измененной маточной трубой.
Форма маточных труб при трубном аборте отличается выраженным полиморфизмом - от округлой с ровными контурами до тубусовидной с ровными или волнообразными краями. В то же время, их внутренняя структура характеризуется определенной идентичностью: неоднородностью с преобладанием фрагментов с повышенной звукопоглощаемостью. При интерстициальной трубной беременности плодное яйцо визуализируется в проекции одного из трубных углов матки, деформируя ее внешние контуры.
Заключение. ТВЭ целесообразно рассматривать не как метод диагностики трубной беременности, а как метод, позволяющий обосновать дальнейший диагностический поиск при подозрении на данное заболевание. Применение ТВЭ в дополнение к детальному клиническому исследованию при подозрении на внематочную беременность позволяет уже в 55% наблюдений завершить диагностический поиск в следующих ситуациях:
1) прогрессирующая маточная беременность (плодное яйцо локализуется в полости матки);
2) прогрессирующая эктопическая беременность (идентификация плодного яйца и признаков жизнеспособности эмбриона вне полости матки);
3) нарушенная маточная беременность;
4) внутрибрюшное кровотечение (использование методики «визуального» кульдоцентеза);
5) перитубарная гематома (образование неправильной формы, с неоднородной внутренней структурой и пониженным уровнем звукопроводимости, расположенное сбоку от матки и/или выполняющее углубления малого таза).
Немаловажной является оценка результатов ТВЭ в комплексе с тестированием Р-ХГЧ в сыворотке крови. Вопервых, при трубном аборте концентрация гормона почти в 80% наблюдений не превышает 1000 Ме/л; во-вторых, при уровне гормона свыше 2000 Ме/л и отсутствии акустических признаков плодного яйца в матке необходимо исключить внематочную беременность даже при отсутствии клиники заболевания. Как правило, такая ситуация считается показанием для диагностической лапароскопии.
Таким образом, использование ТВЭ в комплексе обследования больных с подозрением на внематочную беременность позволяет в кратчайшие сроки определить тактику их дальнейшего ведения. Широкое внедрение метода в клиническую практику способствует не только улучшению диаг ностики данного заболевания, но и сокращению числа инвазивных исследований, небезопасных для здоровья пациенток.
ЛИТЕРАТУРА
15. Аникин С. С., Лившиц И. В., Рыбалка А. Н. Этиопатогенез трубной беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщин //Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. - 2012. - №. 3-4. - С. 4-9.
16. Габидуллина Р. И. и др. Трудности диагностики внематочной беременности //Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6. - №. 5. - С. 166-170.
17. Гуляева Л. Б., Озерская И. А., Митьков В. В. Возможности эхографии в диагностике внематочной беременности (обзор литературы) //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2001. - №. 3. - С. 101-107.
18. Давыдов А. И. и др. Внематочная беременность //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. - Т. 2. - №. 3. - С. 45-55.
19. Давыдов А. И. и др. Возможности современной эхографии в диагностике внематочной беременности различной локализации //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2015. - Т. 14. - №. 6. - С. 69-78.
20. Давыдов А. И., Попова В. С. Роль трансвагинальной эхографии в системе диагностики внематочной беременности //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10. - №. 3. - С. 80-86.
21. Додхоева М. Ф., Сабурова Х. Ш. Внематочная беременность: вопросы эпидемиологии и этиологии //Известия Академии наук Республики Таджикистан. Отделение биологических и медицинских наук. - 2006. - №. 4. - С. 100-108.
22. Каушанская Л. В., Салов И. А. Современные технологии в диагностике внематочной беременности на госпитальном этапе //Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - Т. 5. - №. 4.
23. Климко У. В., Смирнова Т. А. Диагностика внематочной беременности на различных этапах //Наука через призму времени. - 2018. - №. 3. - С. 75-77.
24. Комарова Е. В., Коротких И. Н., Фролов М. В. Исследование, анализ и классификация основных причин возникновения эктопических форм беременности //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2009. - Т. 8. - №. 3. -С. 712-716.
25. Комарова Е. В., Фролов М. В., Судаков Д. В. Диагностика внематочной беременности на догоспитальном этапе //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2007. - Т. 6. - №. 1. - С. 87-89.
26. Макаров Р. Р. Внематочная беременность //Л.: Медгиз. - 1958. - Т. 128.
27. Наст О. А., Гришкевич Д. М., Стасевич Е. В. Анализ литературных данных по современным методам ультразвуковой диагностики внематочной беременности //Актуальные вопросы радиационной и экологической медицины, лучевой диагностики и лучевой терапии. - 2020. - С. 176-178.
28. Сулайманов С. Б. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЭТИОЛОГИИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ТРУБНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ //НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКИЕ КАДРЫ XXI ВЕКА № 4, 2013. - С. 80.
29. Фетищева Л. Е. и др. Внематочная беременность: факторы риска, проблемы диагностики, лечения, восстановления фертильности //Мать и дитя в Кузбассе. - 2017. - №. 1. - С. 16-24.
30. Чуркина С. О. и др. Соноэластография в ранней диагностике внематочной беременности //Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2009. - №. 3. - С. 3740.
