Диагностика васкулогенной эректильной дисфункции. Что нового? Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616

ДИАГНОСТИКА ВАСКУЛОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ. ЧТО НОВОГО?

© 2016 А.Д. Каприн1, А.А. Костин1, Н.Г. Кульченко2, Д.П. Круглов2, Ф.Ш. Мангутов1, А.И. Мацей3

1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации

2Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

^Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 45

Департамента здравоохранения города Москвы»

Эректильная дисфункция требует комплексной, расширенной диагностики с привлечением не только ультразвуковой допплерографии полового члена, но и радиоизотопного метода исследования - фаллосцинти-графии. О состоянии микроциркуляторного русла кавернозных тел при УЗИ возможно косвенно. Результаты нашего исследования демонстрируют эффективность фаллосцинтиграфии в диагностике микроциркуляторных нарушений кавернозных тел полового члена.

Ключевые слова: эректильная дифункция, фаллосцинтиграфия, ультразвуковая допплерография полового члена.

Эректильная дисфункция (ЭД) - многофакторное заболевание, имеющее не только медицинское, но и социальное значение [2, 4, 8]. Эпидемиологическими исследованиями подтверждено, что от 5 до 20 % мужчин имеют умеренную или выраженную степень ЭД [3].

По разным оценкам, примерно 90-150 млн мужчин во всем мире и 30 млн в США, и порядка 20 млн - жители Европы страдают нарушением эректильной функции различной степени тяжести [9].

В России у мужчин в возрасте 25-80 лет лишь у 10,1 % отсутствуют признаки ЭД. Легкая степень ЭД зафиксирована у 71,3 %, средняя степень ЭД - у 6,6 % и тяжелая степень - у 12 % респондентов [6].

Так как эректильная дисфункция может быть психогенной и органической, то важным моментом является адекватная ее дифференциальная диагностика [1, 5, 7, 10].

Цель исследования - улучшить результаты диагностики эректильной дисфункции с помощью использования малоинвазивного метода - фаллосцинтиграфии.

Материалы и методы. Нами было обследовано 138 мужчин в возрасте от 48 до 62 лет (средний возраст составил 55 ± 6 лет). Все пациенты предъявляли жалобы на нарушение качества эрекции. Все больные заполняли опросники МИЭФ (международный индекс эректильной функции) и AMS - Aging Male Screening (опросник возрастных симптомов).

Все пациенты были поделены на две группы по принципу выполнения, или невыполнения фаллосцинтиграфии. Таким образом, в первую группу исследования было включено 56 (40,6 %) пациента, которым в качестве диагностического критерия ЭД мы выполняли УЗИ полового члена и фаллосцинтиграфию. Во вторую группу было включено 82 (59,4 %) мужчин, которым для визуализации ЭД мы выполняли только УЗИ полового члена.

УЗИ сосудов полового члена мы проводили на аппарате Logiq 9 Expert GE с применением линейного датчика 7 МГц с использованием серошкального В-режима, цветового и доп-плеровского сканирования. При УЗИ мы оценивали скоростные показатели (Vmax), индекс

периферического сопротивления (RI). Вначале мы проводили УЗИ полового члена в покое, затем на фоне фармакологически индуцированной эрекции (силденафил 50 мг - per os).

Таким образом, в исследование были включены пациенты с ЭД по шкале МИЭФ ниже 22 баллов.

Из исследования были исключены больные с гормональными, инфекционными, генетическими, онкологическими заболеваниями, приводящие к нарушению эрекции.

С целью решения задачи дополнительного поиска причин нарушения эректильной функции и визуализации микроциркуляторного русла кавернозных тел была выполнена фаллосцинтиграфия.

Фаллосцинтиграфия проводилась с помощью однофотонного эмиссионного томографа (Б1ете^ Simbia E). Перфузионная сцинтиграфия полового члена включает динамическую запись прохождения болюса индикатора и получение серии статических изображений. Поле зрения гамма-камеры включалась область от пупка до проксимальной трети бедер. За 20 минут до начала исследования мы вводили внутривенно неактивный раствор из набора для приготовления радиофармпрепарата «Тс-99м - пирфотех» с целью получения метки in vivo эритроцитов. Начало записи производили одновременно с болюсной внутривенной инъекцией 99тТс-пертехнетата, и получали серию изображений 60 кадров по 1 секунде, 20 кадров по 1 минуте в матрицу 64*64. Далее мы проводили фаллосцинтиграфию на фоне фармакологической стимуляции эрекции (интракавернозное введение алпростадила 10 мкг) на 30 минуте от инъекции метки, с повторным получением изображений в течение 20-60 минут.

Мнения о выраженном негативном влиянии на половые органы радиоизотопного скани-

99т

рования с Ic-пертехнетатом являются преувеличенными. По данным дозиметрии, уровень активности, поглощаемой гонадами, при стандартной методике обследования (150-300 МБК препарата) колеблется от 0,2-0,3 рад, что значительно ниже дозы, получаемой при рутинной пиелографии - 0,4-0,8 рад (Артюхин А. А., 2008; L. Freeman, P. Johnson 1975).

Статистическую обработку материала проводили с использованием электронных таблиц «EXСEL» и программы «STATISTICA 6.0». Оценку достоверности различий между количественными показателями выполняли с помощью критерия Манна - Уитни. Различия считали значимыми при p < 0,05.

Результаты и обсуждение. Все обследованные пациенты (n = 138) предъявляли жалобы на снижение качества и уменьшение количества спонтанных эрекций, медленное увеличение напряжения (тумесценции) полового члена во время полового акта.

Из всех опрошенных пациентов (анкета МИЭФ) большую часть составили мужчины с легкой и умеренно-легкой степенью нарушения эректильной функции: 51 (37 %) и 48 (34,8 %) соответственно. Тяжелая степень ЭД была зафиксирована у 12 пациентов (8,7 %). Показатели МИЭФ у исследуемых пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов первой и второй групп исследования по степени расстройств эректильной функции

Группы МИЭФ

пациентов легкая степень умеренно - легкая степень умеренная степень тяжелая степень

1 n = 56 21 20 12 8

% 37,5 % 35,7 % 21,4 % 14,2 %

2 n = 82 30 28 15 4

% 36,5% 34,1 % 18,2% 4,8 %

р p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 p < 0,05

При ультразвуком исследовании полового члена среди больных первой и второй групп исследования мы не выявили достоверных различий по типам васкулогенной ЭД (артериальная, венооклюзивная, смешанная) (р > 0,05). В обеих группах наблюдения большая часть мужчин была с ЭД артериального генеза: в первой группе - у 29(51,7 %), во второй - 44 (53,6 %).

Наиболее объективные результаты скоростных параметров кровотока, которые необходимы для визуализации того или иного типа васкулогенной патологии полового члена, возможно получить только на основании ультразвуковой допплерографии на фоне фармакологически индуцированной эрекции. Результаты основных ультразвуковых показателей в магистральных сосудах полового члена представлены в таблице 2.

Таблица 2

Ультразвуковые показатели кровотока в половом члене на фоне фармакологически индуцированной эрекции при васкулогенной ЭД

Ультразвуковые показатели Основная группа (n = 56) Контрольная группа (n = 82)

Кавернозная артерия Максимальная скорость кровотока V max (см/с) 23 ± 2,1 24 ± 1,9

Индекс резистентности (RI) 0,8 0,8

Пульсационный индекс (PI) 6,8 ± 0,09 6,8 ± 0,08

Дорзальная артерия Максимальная скорость кровотока V max (см/с) 27 ± 1,2 28 ± 1,4

Индекс резистентности (RI) 0,9 0,9

Пульсационный индекс (PI) 7,0 ± 0,2 7,0 ± 0,28

Глубокая дорзальная вена Максимальная скорость кровотока V max (см/с) 9 ± 2,7 см/с 11 ± 2,0

Конечная диастолическая скорость кровотока Ed (см/с) 10 ± 3,7 9 ± 4,2

Индекс резистентности (RI) 0,6 ± 0,12 0,7 ± 0,9

Пульсационный индекс (PI) 2,7 ± 0,11 2,8 ± 0,14

Примечание: * - (р > 0,05) при сравнении данных ультразвуковых показателей кровотока пациентов обеих групп.

Проведенные расчеты чувствительности и специфичности допплерографии сосудов полового члена демонстрируют, что данный вид исследования имеет удовлетворительную чувствительность (78 %) и не высокую специфичность (60 %) при визуализации тех, или иных сосудистых нарушений у пациентов с васкулогенной ЭД.

С целью решения задач дополнительного поиска причин нарушения кровоснабжения полового члена, всем пациентам первой группы мы проводили радиоизотопное исследование -фаллосцинтиграфию.

Фаллосцинтиграфию мы проводили всем пациентам второй группы исследования (п = 56) и 8 мужчинам первой группы исследования, всего 64 (46,3 %) человека. На рисунке 1 представлено распределение пациентов основной группы с учетом результатов, полученных с помощью фаллосцинтиграфии.

■ веноокклюзивная ЭД

■ артериальная ЭД

■ нарушение микроциркуляции

■ нет нарушений

Рис. 1. Распределение пациентов основной группы с учетом результатов, полученных

с помощью фаллосцинтиграфии

Проведенные расчеты чувствительности и специфичности фаллосцинтиграфии демонстрируют, что данный вид исследования имеет высокую чувствительность (91 %) и специфичность (94 %) при визуализации различных форм васкулогенной ЭД.

С учетом выявленных нарушений кровоснабжения полового члена приводим ниже случай клинического наблюдения.

Пациент Г., 50 лет, инженер, обратился к урологу с жалобами на снижение качества эрекции, уменьшение количества спонтанных эрекций до 2-х в неделю, увеличение времени сексуальной стимуляции, стертый оргазм.

Анамнез. Вышеуказанные жалобы появились около 1,5 лет назад. За медицинской помощью не обращался. Женат. Имеет двоих детей. Системные и венерические заболевания отрицает. Аллергия (бытовая пыль, шерсть животных) в форме ринита. Производственных вредностей нет.

Объективный осмотр. Вес 96 кг, рост 178 см. Объем талии 88 см. Оволосение по мужскому типу. Пенис, кожа мошонки, венозное сплетение, яички, придатки без особенностей; по данным пальцевого ректального исследования простата обычной формы и консистенции, междолевая бороздка выражена хорошо, простата слабо болезненна при массаже.

Оценка эректильной функции по шкале МИЭФ - 11 баллов.

Оценка возрастных симптомов мужчины по шкале АМБ - 18 баллов

Лабораторные показатели:

Общий анализ крови: гемоглобин - 138 г/л, эритроциты - 3,9*1012/л; ЦП - 0,9; лейкоциты -8,2x10%; СОЭ - 4 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин - 18,1 мкмоль/л; холестерин - 4,2 ммоль/л; мочевина - 5,1 ммоль/л; креатинин - 82мкмоль/л; сахар - 4,9 ммоль/л; ПСА 2,4 нг/л.

Общий анализ мочи: с/ж, прозрачная, реакция - кислая, удельный вес - 1017, белок -отр.; лейкоциты - 1-2 в п/зр., эритроциты - 0-1 в п/зр., бактерий нет.

Гормональные исследования: содержание ФСГ, ЛГ, тестостерона, кортизола - без патологических изменений.

Ультразвуковое обследование мочевыводящих путей - эхо-патологии не выявлено.

УЗИ полового члена: в покое и на фоне фармакологически индуцированной эрекции (силденафил 50 мг): белочная оболочка полового члена утолщена до 3 мм, кавернозные тела не однородной структуры, с единичными гиперэхогенными включениями (рис. 2). При доп-плерографии полового члена нарушений кровоснабжения полового члена четко не выявлено.

Рис. 2. УЗИ полового члена, В-режим: белочная оболочка утолщена, кавернозные тела неоднородной структуры с гиперэхогенными включениями

Учитывая характер жалоб и отсутствие клинико-лабораторных изменений, отрицательные результаты УЗИ полового члена, пациенту показана фаллосцинтиграфия.

Двухфазная фаллосцинтиграфия с фармакологической пробой (Силденафил 50 мг) (рис. 3). На ангиосцинтиграммах общие и наружные подвздошные артерии четко визуализируются. На компьютерных ангиограммах, построенных с области общих подвздошных артерий, артериальный приток своевременный, достаточный. Время артерио-органного транзита составляет 3 секунды, своевременное. На перфузионной фаллограмме артериальный и венозный сегменты определяются четко. На фаллограмме, построенной по данным первой фазы исследования, определяется пологий восходящий сегмент, с сохраненными, несколько сглаженными на протяжении первых 15 минут фазовыми колебаниями без четко выраженных нисходящих сегментов.

На фаллограмме, построенной по данным второй фазы исследования, после фармакологической стимуляции определяется увеличение пика активности на 211 % с сохраненными фазовыми колебаниями без выраженных нисходящих сегментов.

Заключение. Артериальный приток к половому члену своевременный, достаточный, нарушение микроциркуляции в покое. Реакция на фармакологическую стимуляцию достаточная.

Таким образом, на основании жалоб, анамнеза и объективных данных пациенту установлен диагноз: эректильная дисфункция сосудистого генеза. Нарушение микроциркуляции полового члена. Больному было назначено патогенетическое лечение.

Выводы: фаллосцинтиграфия показана при обследовании мужчин с васкулогенной эрек-тильной дисфункцией при отрицательных результатах УЗИ полового члена. Рационально подобранная терапия с учетом выявленного патогенеза ЭД обладает высокой эффективностью и улучшает копулятивную функцию.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Баев А.А., Борисанов А.В., Васильева М.А. и др. Лучевая диагностика в урологии. Национальное руководство. Сер. Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии / гл. ред. серии С.К. Терновой. -М.: ГОЭТАР-Медиа, 2011. - 542 с.

2 Виноградов И.В., Садакова И.В. Методика комбинированного оперативного лечения больных тотальным кавернозным фиброзом // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - № 1. - С. 64-66.

3 Ефремов Е.А., Жуков О.Б., Щербинин С.Н. и др. Динамическая компьютерная кавернозография в диагностике веноокклюзивной эректильной дисфункции // Новое в урологии. - 2012. - № 4. - С. 4-11.

4 Жуков О.Б., Зубарев А.Р., Кульченко Н.Г. Ультразвуковые параметры и морфологические критерии вено-окклюзивной эректильной дисфункции при возрастном андрогеном дефиците // Андрология и генитальная хирургия. - 2009. - № 1. - С. 39-43.

5 Каприн А.Д., Костин А.А., Кульченко Н.Г. и др. Фаллосцинтиграфия в диагностике васкулогенной эректильной дисфункции // Исследование и практика в медицине. - 2015. - № 4 (2). - С. 62-68.

6 Пушкарь Д.Ю., Камалов А.А., Аль-Шукри С.Х. и др. Анализ результатов эпидемиологического исследования распространенности эректильной дисфункции в Российской Федерации // Урология. - 2012. - № 6. -С. 5-8.

7 Carvalheira A., Pereira N., Maroco J., Forjaz V. Dropout in the treatment of erectile dysfunction with PDE5 inhibitors: A study on predictors and a qualitative analysis of reasons for discontinuation // J Sex Med. - 2012;9:2361-2369.

8 Hatzimouratidis K., Amar E., Eardley I., Giuliano F., Hatzichristou D. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation // Eur Urol. - 2010; 57: 804-814.

9 Leonardi R., Alemanni M. The management of erectile dysfunction: innovations and future perspectives // Arch. Ital. Urol. Androl. - 2011;83(1):60-62.

10 Yildirim D., Bozkurt I.H., Gurses B., Cirakoglu A. A new parameter in the diagnosis of vascular erectile dysfunction with penile Doppler ultrasound: cavernous artery ondulation index //Eur Rev Med Pharmacol Sci. -2013;17(10):1382-8.

Рукопись получена: 2 октября 2016 г. Принята к публикации: 12 октября 2016 г.