CC BY
13
УДК 617.52/53-002
ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕЛЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОЙ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ
Громов А.Л.1, Губин М.А.2, Иванов С.В.1, Щенин А.В.1
1 Курский государственный медицинский университет, Россия, 305041, г. Курск, ул. Сумская, д. 45а; gromov. alexandr2011@yandex. ru,
2 Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, Россия, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10;
natasable@yandex.ru - Громов А.Л.
Резюме. Цель работы провести сравнительную характеристику диагностических возможностей критериев Европейского общества медицины критических состояний и Общества медицины критических состояний, критериев Американского общества пульмонологов и Общества специалистов критической медицины у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.Проведена оценка эффективности данных дифференциально-диагностических критериев с использованием клинико-лабораторных данных 80 пациентов Курской областной клинической больницы в период с 2012 по 2015 год. Результатами оценки является определение чувствительности, специфичности, точности, прогностичности положительного и отрицательного результатов. Максимальная чувствительность диагностического метода определена при использовании дифференциально-диагностической шкалы SOFA и критериев SIRS2 при достаточно высоких значениях специфичности и точности, минимальная - для скриннинговой шкалы qSOFA и критериев SIRS4 в условиях высокой специфичности. Значения точности qSOFA и SIRS4 значительно уступают аналогичным величинам для SOFA и SIRS2. Прогностичность положительного и отрицательного результатов максимальны для SOFA, и последовательно снижаются при использовании SIRS2/SIRS4 и qSOFA.
Ключевые слова: одонтогенный сепсис, эффективность диагностики, критерии, воспалительные осложнения.
DIAGNOSIS OF SEVERE SURGICAL COMPLICATIONS OF ACUTE ODONTOGENIC INFECTION
Gromov A. L. 1, Gubin M. A. 2, Ivanov S. V. 1, Shchenin A. V. 1
1 Kursk state medical University, 45A Sumskaya str., Kursk, 305041, Russia;
2 Voronezh state medical University named after N. N. Burdenko, Russia, 394036, Voronezh, Studentskaya str., 10.
Summary. The aim of the work is to compare the diagnostic capabilities of the criteria of the European society of critical care medicine and the society of critical care medicine, and the criteria of the American society of pulmonologists and the Society of critical care specialists in patients with purulent-inflammatory diseases of the maxillofacial region. The effectiveness of these differential diagnostic criteria was evaluated using clinical and laboratory data from 80 patients of Kursk regional clinical hospital in the period from 2012 to 2015. The evaluation results are used to determine the sensitivity, specificity, accuracy, and prognosticality of positive and negative results. The maximum sensitivity of the diagnostic method is determined using the differential diagnostic scale SOFA and the SIRS2 criteria at sufficiently high values of specificity and accuracy, the minimum-for the screening scale qSOFA and the SIRS4 criteria in conditions of high specificity. The accuracy values for qSOFA and SIRS4 are significantly lower than for SOFA and SIRS2. The prognosticality ofpositive and negative results is maximalfor SOFA, and is consistently reduced when using SIRS2/SIRS4 and qSOFA.
Key words: odontogenic sepsis, the effectiveness of diagnostic criteria, inflammatory complications.
Введение. Начало XXI века характеризуется сохранением тенденции к количественному приросту тяжелых хирургических осложнений острой одонтогенной инфекции, к которым ряд авторов относит одонтогенный сепсис (в том числе септический
шок), контактные одонтогенные медиастиниты и вторичные внутричерепные осложнения [2, 6, 9].
Несмотря на значимые достижения современной медицины (внедрение новых антибактериальных препаратов и маркеров генерализованной инфекции, использование современных дифференциально-диагностических и лечебных алгоритмов), летальность от одонтогенного сепсиса в условиях многопрофильного стационара сохраняется на прежнем высоком уровне, достигая 70-90% при септическом шоке при наличии фоновых полисистемных заболеваний. Во многом тяжелое течение одонтогенного сепсиса ассоциируется с увеличением количества резистентных штаммов возбудителей, недостаточной эффективностью ранней диагностики, распространением фоновых и сопутствующих соматических процессов (сахарный диабет, сердечно-сосудистая и дыхательная патология, заболевания печени), анатомическими особенностями челюстно-лицевой области, шеи и средостения, не позволяющими выполнить эффективную санацию воспалительных очагов [1, 3, 4; 7].
Одним из наиболее эффективных методов диагностики хирургического сепсиса является дифференциально-диагностический алгоритм, предложенный Европейским обществом медицины критических состояний и Обществом медицины критических состояний (SCCM/ESICM, 2014 г.) [5].
Целью исследования является сравнительная характеристика диагностических возможностей критериев SCCM/ESICM и SIRS2/SIRS4 у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи.
Материал и методы исследования. Выполнен анализ клинико-лабораторных данных 80 пациентов Курской областной клинической больницы (2012-2015 гг.), из них 40 пациентов с местной формой одонтогенной инфекции, 40 пациентов с одонтогенным сепсисом и органной недостаточностью. Использованы данные при поступлении пациентов в стационар (первые сутки госпитализации). Сравниваемые группы сопоставимы по возрастно-половым и антропометрическим характеристикам, структуре хронической соматической патологии (p>0,05).
Проведена оценка эффективности диагностики одонтогенного сепсиса с использованием критериев SCCM/ESICM, 2014 г. (рис. 1), критериев синдрома системной воспалительной реакции с различным количеством положительных составляющих: SIRS2 -положительны два критерия из четырех, SIRS4 - положительны все четыре критерия.
Использован онлайн-калькулятор «MEDCALC» (http://medcalc.org). Результатами оценки является определение чувствительности, специфичности, точности, прогностичности положительного и отрицательного результатов (Se, Sp, Ac, PPV, NPV соответственно) для критериев SIRS2, SIRS4, дифференциально-диагностических шкал qSOFA и SOFA раздельно. Форма записи результата: Me [95% ДИ], где Me - медиана, а 95% ДИ -доверительный интервал.
Результаты исследования и их обсуждение. Результаты представлены в таблице 1. Максимальная чувствительность диагностического метода определена для дифференциально-диагностической шкалы SOFA и критериев SIRS2 при достаточно высоких значениях специфичности и точности, минимальная - для скриннинговой шкалы qSOFA и критериев SIRS4 в условиях высокой специфичности. Значения точности qSOFA и SIRS4 значительно уступают аналогичным величинам для SOFA и SIRS2. Величины PPV и NPV максимальны для SOFA, последовательно снижаются при использовании SIRS2/SIRS4 и qSOFA.
Пациент с подозрением на
I
qSOFA
не
Подозрение на
1 д 1 да
Оценить наличие органной
ди
не
монигори
SOFA
да
не
монигори
сепси
Адекватная инфузионная терапия, но: 1.Требуется введение
нет
да
Рис. 1. Критерии диагностики сепсиса SC CM/ESICM (2014 г.)
Таблица 1. Характеристики критериев диагностики одонтогенного сепсиса
Шкала/ критерии Критерии оценки
Se [95% ДИ] (%) Sp [95% ДИ] (%) Ac [95% ДИ] (%) PPV [95% ДИ] (%) NPV [95% ДИ] (%)
qSOFA 5[0,63;17,92] (!) 96,74[88,13;98,93] 53,11[41,95;62,98] 65,66[15,84;93,5] 52,64[41,93;62,98]
SOFA 100[90,18;100] (!) 85,66[72,21;93,92] 91,94[83,27;96,37] 85,96[75,99;92,25] 100 (!)
SIRS2 96,4[85,83;98,84] 76,78[61,91;87,8] 86,06[75,02;93,34] 78,53[69,16;86,1] 94,2[83,29;98,59]
SIRS4 7,4[1,54;21,49] 100[91,12;100] 54,46[45,23;65,2] 100 53,78[51,68;56,04]
По данным научной литературы, скриннинговая шкала qSOFA характеризуется высокой чувствительностью и низкой специфичностью к признакам хирургического сепсиса, причем данные характеристики приближаются к подобным значениям для критериев SIRS [8]. Результаты, полученные в настоящем исследовании, прямо противоположны вышеобозначенным данным, то есть наблюдается низкая чувствительность (Se) и высокая специфичность (Sp) шкалы qSOFA. Аналогично - для критериев SIRS4 (см. табл. 1). Данное обстоятельство можно объяснить тем, что клинико-лабораторные данные, являющиеся исходным материалом для определения эффективности ряда дифференциально-диагностических шкал, получены в предоперационном периоде, а не в «разгар» заболевания.
Исходя из вышесказанного, скриннинговую шкалу qSOFA и критерии SIRS4 не следует рекомендовать к использованию для ранней диагностики острого одонтогенного сепсиса.Критерии SIRS2 обладают достаточно высокой чувствительностью (Se), но низкой специфичностью (Sp), что также ограничивает их эффективность.
Из таблицы 1 следует, что дифференциально-диагностическая шкала SOFA обладает значениями чувствительности и прогностичности отрицательного результата (NPV) порядка 100% при достаточно высокой специфичности (более 85%) и точности (более 90%), что позволяет максимально эффективно диагностировать острый одонтогенный сепсис на ранних этапах развития заболевания. С другой стороны, широкое клиническое применение
SOFA ограничено необходимостью обязательного определения газового состава артериальной крови, требующей наличия у медицинского персонала навыков пункции периферической артерии и наличия в медицинском учреждении соответствующего оборудования. Наиболее рационально использование SOFA в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
Заключение. Дифференциально-диагностическая шкала SOFA является эффективным методом диагностики одонтогенного сепсиса, в том числе при поступлении пациента в стационар. Использование SOFA в качестве скриннингового метода не представляется возможным вследствие необходимости определения газового состава артериальной крови. Шкала qSOFA и критерии SIRS4 не обладают достаточной диагностической эффективностью. В качестве скриннингового метода возможно использование критериев SIRS2, учитывая их высокую чувствительность и низкую специфичность.
Литература
1. Глинник А.В. Комплексное лечение больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области и шеи : учеб.-метод. пособие / А.В. Глинник, Л.И. Тесевич, Н.Н. Черченко. - Минск: БГМУ, 2012. - 75 с.
2. Губин М.А. Итоги изучения сепсиса у стоматологических больных / М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, Н.Л. Елькова, Р.Н. Киков // Прикладные информационные аспекты медицины. -2003. - Т. 6, № 2. - С. 55-61.
3. Губин М.А., Харитонов Ю.М., Киков Р.Н. Клинико-лабораторная характеристика осложнений гнойной инфекции у больных из групп риска / М.А. Губин, Ю.М. Харитонов, Р.Н. Киков. // Консилиум. - 2004. - № 6. - С. 38.
4. Козлов В.А. Одонтогенный медиастинит / В.А.Козлов // Стоматология. - 2006. - № 3. -С. 16.
5. Руднов В.А., Кулабухов В.В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги // Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2016. - №13(4). - С. 4-11.
6. Харитонов Ю.М., Глухов А.А., Громов А.Л. Опыт лечения больных с тяжелыми осложнениями одонтогенной инфекции // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2011. - Т. 4, № 4. - С. 871-875.
7. Шаргородский А.Г. Воспалительные заболевания тканей челюстно-лицевой области и шеи. Руководство для врачей. - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 517 с.
8. Астафьева М.Н., Руднов В.А., Кулабухов В.В., Багин В.А., Зуборева Н.А., Трибулев М.А., Мухачева С.Ю. Использование шкалы qSOFA в диагностике сепсиса. Результаты российского многоцентрового исследования // Вестник анестезиологии и реаниматологии. -2018. - Т. 15, № 4. - С. 14-22.
9. Singer M., Deutschman C.S. et al. The Third International Consensus definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) // JAMA. - 2016. - Vol. 315, № 8. - P. 801-810. DOI:10.1001 / jama.2016.0287
