CC BY
22
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
С.В. Саранчина, И.Ф. Копылова
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра туберкулеза, г. Кемерово
ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТЕНСИВНОЙ ФАЗЫ ЛЕЧЕНИЯ
Изучены результаты обследования и лечения 84 взрослых впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, находившихся на лечении во фтизиотерапевтических отделениях областного противотуберкулезного диспансера в 2001 году. В современных условиях в 2/3 случаев заболевание начинается постепенно, в 13 % остро, в 20 % протекает бессимптомно. Среди начальных проявлений туберкулеза органов дыхания чаще наблюдались: лихорадка (в виде субфебрилитета), кашель, слабость. Стертость клинической картины туберкулеза и недостаточный уровень санитарной культуры населения часто приводят к позднему выявлению заболевания и преждевременному прекращению лечения.
Ключевые слова: туберкулез органов дыхания, диагностика, лечение.
The Studied results of the examination and treatments 84 adult for the first time revealled by sick tuberculosis organ breathings, found on treatment in therapy branches regional antituberculosis hospital in 2001. In modern condition in 2/3 events disease began gradually, in 13 % sharply, in 20 % runs incre. Amongst initial manifestations of the tuberculosis organ breathings more often existed: fever (in the manner of subfebrilite), cough, weakness. Ster-tosti clinical picture of the tuberculosis and insufficient level of the sanitary culture of the population often brought about late revealing the disease and premature cessation of the treatment.
Key words: pulmonary tuberculosis, diagnostics, treatment
В настоящее время эпидемиологическая ситуация по туберкулезу остается сложной [1, 2]. В современных тяжелых социально-экономических условиях важное значение имеет использование наиболее эффективных и экономически обоснованных методик проведения противотуберкулезных мероприятий, рекомендуемых ВОЗ [3, 4]. К наиболее важным из них относится выявление по мазку мокроты (ММ) бактерио-выделителей и их излечение с помощью стандартных комбинаций химиопрепаратов [4, 5]. Данные методики применялись с учетом традиционных российских мер борьбы с туберкулезом [6] в Кемеровском областном клиническом противотуберкулезном диспансере (ОКПТД) с начала 2001 г.
Цель исследования — изучение состояния диагностики и стационарного этапа лечения у впервые выявленных ранее не леченных больных туберкулезом органов дыхания в начале внедрения указанных выше методик.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Изучены результаты обследования и лечения 84 взрослых впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания, находившихся на лечении во фти-зиотерапевтических отделениях ОКПТД с января по июнь 2001 г. Отбор больных проводился методом сплошной выборки. Статистическая обработка результатов исследования проводилась по общепринятым методикам [3]. При обследовании больных в общей лечебной сети [7] и в ОКПТД, использовались клинические, рентгенологические, микробиологические методы исследования. Наличие микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте и других биологических жидкостях организма определялось методами простой, люминесцентной бактериоскопии и посева. При бактериовыделении изучалась чувствительность мико-бактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам методом абсолютных концентраций с использованием среды Левенштейна-Йенсена. По показаниям проводилась фибробронхоскопия, плевральная пун-
(^¿Эищш № 1 2003
в Кузбассе № 1 2003
Диагностика туберкулеза органов дыхания и эффективность интенсивной фазы лечения
кция, гистологическое исследование патологического материала. Лечение больных в преобладающем большинстве случаев (78 %) проводилось в соответствии с принципами стандартной химиотерапии, рекомендованной ВОЗ [4]. В остальных случаях лечение было индивидуализированным по показаниям (непереносимость отдельных противотуберкулезных препаратов, тяжелая сопутствующая патология, ЛУ микобактерий ТБ и др.). Препараты назначались в соответствии с весом, возрастом и соматическим статусом больных. За приемом препаратов, как правило, осуществлялся непосредственный контроль медперсонала.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Возраст больных варьировал от 16 до 83 лет, преобладали лица до 40 лет (60,7 % или 51 чел.), больные старше 50 лет составили 26,6 % (19 чел.). Большинство исследованных — мужчины (59,5 % или 50 чел.). По социальному статусу — половину (42 чел.) составили представители неорганизованного населения, в том числе, велик удельный вес неработающих в трудоспособном возрасте (36,9 % или 31 чел.). В 60,7 % случаев у больных выявлены различные факторы риска развития заболевания, при этом в большинстве случаев они сочетались между собой в количестве 2 и более. Наиболее частыми из них явились: контакт с больным ТБ (13,1 %), алкоголизм (13,1 %), нахождение в местах лишения свободы (10,7 %), наркомания (7,1 %). Заболевания-синергисты туберкулеза, в виде сахарного диабета, психических заболеваний, хронических обструктивных болезней легких отмечены в 9,5 % случаев. Из клинических форм ТБ наиболее частыми явились: инфильтративный ТБ (47,6 %), ТБ внутригрудных лимфоузлов (17,8 %). Обращает на себя внимание относительно высокая частота экссудативного плеврита (7,1 %). Нередко встречалась туберкулома (6 %), диссеминированный туберкулез (6 %). Особую тревогу вызывает высокий удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких среди впервые выявленных больных (6 %), что свидетельствует о неудовлетворительном состоянии выявления туберкулеза. Казеозная пневмония встретилась лишь в 1,2 %.
Проведен анализ начальных проявлений туберкулеза органов дыхания (таблица 1). Полученные данные о частоте кашля и выделения мокроты нельзя считать достоверными, так как большинство пациентов не придавали значения привычному кашлю «курильщиков», а также выделению мокроты в небольшом количестве по утрам. Кровохарканье наблюдалось редко. Высокую частоту болей в грудной клетке можно объяснить большим удельным весом вовлечения плевры в данной группе больных. Из системных проявлений наиболее часто наблюдалась лихорадка, чаще в виде субфебрилитета. На 2-м по частоте месте оказалась слабость, повышенная утомляемость, на 3-м — снижение массы тела, при этом преобладало снижение массы тела не
более 4 кг (в среднем, 2,2 кг). Ночная потливость отмечалась довольно редко.
Таблица 1
Начальные проявления туберкулеза органов дыхания
Симптомы Кол-во случаев
абс. %
Кашель, всего 36 42,86
сухой 24 28,57
с мокротой 12 14,29
кровохарканье 2 2,38
Боль в груди 27 32,14
Одышка 15 17,86
Лихорадка, всего 39 46,43
субфебрилитет 24 28,57
фебрилитет 15 17,86
Слабость, недомогание 30 35,71
Ночная потливость 14 16,67
Снижение массы тела 12 14,29
до 4 кг 8 9,52
5 - 10 кг 2 2,38
11 - 20 кг 2 2,38
У большинства больных (66,6 %) заболевание началось постепенно, в 13,2 % — остро, в 20,2 % — протекало бессимптомно. В 58,3 % больные выявлены при обращении к врачам общей лечебной сети (ОЛС). Период от появления симптомов до обращения к врачу составил, в среднем, 12 недель, при этом, в 8,2 % случаев он превышал 6 месяцев.
В таблице 2 представлена зависимость метода выявления больного от характера начала заболевания. При обращении к врачу с жалобами, подозрительными на туберкулез, выявлены почти все больные с острым и 2/3 с постепенным его началом. Одновременно обращает на себя внимание то, что каждый четвертый из выявленных больных, при наличии жалоб, самостоятельно к врачу не обращался и привлечен к обследованию только при прохождении профилактической флюорографии. У 1/5 больных (21,4 %) давность прохождения флюорографии до выявления туберкулеза превышала 2 года: в 10,7 % случаев она составила 3 года, в 10,7 % — более 3-х лет.
Из 49 больных, обратившихся в общую лечебную сеть, в 38 случаях поставлен первоначальный диагноз «Неспецифическое воспалительное заболевание органов дыхания». Большинству из них (29 чел.) было проведено неспецифическое противовоспалительное лечение, в среднем, 16 дней. В 4-х случаях
Таблица 2
Зависимость метода выявления больного от характера начала заболевания
Начало заболевания
Кол-во случаев
Путь выявления заболевания Профосмотр Обращение к врачу
абс. % абс. % абс. %
Острое 16 19,1 1 1,2 15 17,9
Постепенное 51 60,7 17 20,2 34 40,5
Бессимптомное 17 20,2 17 20,2 0 0
Итого 84 100 35 41,6 49 58,4
№ 1 2003 Медицина
24 № 1 2003 в Кузбассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
больные, выявленные при прохождении профилактической флюорографии, были пролечены по поводу пневмонии, хотя у 2-х из них жалоб со стороны бронхолегочной системы не было. Продолжительность терапии колебалась от 1 до 6 недель, у 3-х пациентов превышала 1 месяц. Исследование мокроты на микобактерии в ОЛС было проведено лишь после отсутствия эффекта от неспецифической терапии, у 12 больных, при этом, в 4-х случаях найдены мико-бактерии. Большая часть больных направлена на консультацию к фтизиатру без исследования мазка мокроты на БК. Рентгенофлюорографическое обследование проведено всем больным в ОЛС. Срок между обращением в ОЛС до направления в ОКПТД составил от 1 до 9 недель, в среднем, 2 недели.
В тубучреждениях исследование мокроты бакте-риоскопически и культуральным методом проведено практически всем. Преимущественно исследовались 3 образца мокроты. Бактериовыделение выявлено в 57,1 % случаев, в том числе, простой бактериоскопией — 27,4 %, только методом посева — 29,8 %. Резистентность МБТ определялась в 44 % случаев, в том числе, множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) составила 8,8 %. У 51,2 % больных рентгенологически отмечено наличие полости распада. У большинства преобладали ограниченные односторонние процессы, распространенностью не более доли. Длительность лечения на интенсивном этапе в стационаре варьировала от 1 до 160 дней, составив, в среднем, 62,5 дней. Более половины больных (47,6 %) не завершили интенсивную фазу лечения в стационаре, преимущественно в связи с преждевременной выпиской. Из них, 9,5 % пациентов были выписаны из-за нарушения больничного режима (употребление алкоголя и наркотиков), 17,8 % — из-за самовольного ухода из отделения, 13,1 % — по просьбе самого больного или родственников, в связи с неудовлетворенностью условиями в стационаре. В 6 случаях кратковременность пребывания в стационаре (до 1 месяца) была обусловлена наступлением летального исхода, в связи с поздним выявлением заболевания. Средняя длительность пребывания в стационаре для закончивших интенсивный этап — 78 дней, для прервавших лечение — 46,5 дней.
У больных, выписанных своевременно, лечение было эффективно: по микроскопии мазка мокроты прекращение бактериовыделения наступило в 88,8 % случаях, закрытие полостей распада — в 58,3 %. Положительный клинический эффект получен у всех больных без полостей распада и бактериовыделения. У больных, прервавших лечение, прекращение бакте-риовыделения наступило в 46,15 % случаев, закрытие полостей распада — в 20 %. В целом, среди всех больных, прекращение бактериовыделения составило 73,9 %, закрытие полостей распада — 41,9 %.
Результаты лечения в соответствии с критериями ВОЗ можно представить следующим образом: из 23 бактериовыделителей по мазку мокроты, негативация достигнута в 73,9 % случаев, лечение прервано — в
11 %. Следовательно, основной причиной неэффективности лечения является преждевременное прекращение лечения, преимущественно по вине больных.
ВЫВОДЫ:
1. Туберкулез органов дыхания в 2/3 случаев начинается постепенно, в 13 % — остро, в 20 % — протекает бессимптомно. Клинические проявления заболевания в преобладающем большинстве случаев выражены умеренно и проявляются кашлем с мокротой, субфебрилитетом, слабостью, недомоганием, снижением массы тела.
2. В современных условиях большая часть больных ТБ органов дыхания выявляется при обращении с жалобами к врачам ОЛС; у врачей отмечается низкая настороженность в отношении туберкулеза, о чем свидетельствует неполное обследование мокроты на наличие микобактерий, только при отсутствии эффекта от неспецифической противовоспалительной терапии.
3. Стертость клинической картины туберкулеза и недостаточный уровень санитарной культуры населения приводит к позднему обращению за медицинской помощью и преждевременному прекращению лечения. Следовательно, существует необходимость повышения уровня санитарно-просветитель-ной работы в средствах массовой информации и индивидуальных беседах с больными.
4. В результате лечения у больных, выписанных своевременно, бактериовыделение прекратилось в 88,8 % случаев, закрытие полости распада наблюдалось в 58,3 %. У больных, прервавших лечение, бактериовыделение прекратилось в 46,15 % случаев, закрытие полости распада произошло в 20 %. У больных с бактериовыделением (23 чел.) нега-тивация мазка мокроты достигнута более чем в 2/3 случаев (73,9 %), в 26,1 % случаев больные прервали лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Перельман, М.И. Ситуация с туберкулезом в России и выполнение федеральной программы по борьбе с ним / Перельман М.И. // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 8. - С. 3-5.
2. Урсов, И.Г. Эпидемиология туберкулеза / Урсов И.Г. - Новосибирск, 1997. - 81 с.
3. Мишин, В.Ю. Направления работы ВОЗ по борьбе с туберкулезом в России / Мишин В.Ю. // Проблемы туберкулеза. - 2001. - № 3. -С.67-69.
4. Лечение туберкулеза: Рекомендации для национальных программ. - ВОЗ. - 1998. - 78 с.
5. Крофтон, Дж. Клиника туберкулеза / Крофтон Дж., Норн Н., Миллер Ф. - Бишкек, 2001. - 190 с.
6. Туберкулез / Под ред А.Г. Хоменко. - М., 1996. - 493 с.
7. Мишин, В.Ю. Выявление туберкулеза легких в лечебных учреждениях общей медицинской сети / Мишин В.Ю.// Врач. - 2002. -№ 3. - С.46-47.
Медицина № 1 2003
в Кузбассе № 1 2003 25
