CC BY
118
УДК 616 - 018. 2 - 007. 7 - 056. 552 - 07 : 362. 174
ДИАГНОСТИКА ТРОФОЛОГИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Г.И. Нечаева, Е.А. Лялюкова, Е.В. Сосновская, Н.Н. Мекина, М.И. Шупина Омская государственная медицинская академия
Критерии оценки состояния питания здорового и больного человека до настоящего времени недостаточно проработаны и научно обоснованы. Существующие классификации трофологической недостаточности базируются, как правило, на оценке некоторых атропометрических и лабораторных показателей, а в монографиях и руководствах приводятся различные таблицы с существенно различающимися показателями. На практике врач при оценке нутритивного статуса нередко ограничивается определением индекса массы тела. Однако трофологический статус (ТС) зависит от многих факторов - возраста, конституции, характера выполняемой работы, заболеваний, имеющихся у пациента. В силу этих причин оценка ТС должна быть комплексной и включать антропометрические, лабораторные, клинические и функциональные методы [1].
При сборе анализа следует обращать внимание на жалобы пациентов на слабость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, которые могут быть обусловлены изменениями, развивающимися в поперечно-полосатой мускулатуре. Сбор анамнеза предусматривает данные о питании за последние 5 дней, обследование пациента, расчет энергоценности рациона. При физикальном обследовании оценивают состояние кожи, зубов, слизистых оболочек, ногтей, мышечной массы.
Для оценки нутритивного статуса используют антропометрические методы: определение массы тела (МТ), сравнение ее с рекомендуемой МТ (РМТ), оценку роста, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности плеча, толщины кож-но-жировой складки трицепса (КЖСТ), расчет окружности мышц плеча [1].
Лабораторные методы применяются для оценки висцерального пула белка и включают определение альбумина, транс-феррина [1]. Для оценки иммунной системы используется подсчет абсолютного числа лимфоцитов [1].
В последние годы, согласно рекомендациям экспертов по питанию ФАО/ВОЗ, в качестве высокоинформативного и про-
стого показателя, отражающего состояние питания человека, используется ИМТ или индекс Кетле, определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в метрах), возведенному в квадрат [1, 3].
Удержание жира в организме отражает уровень энергетических ресурсов организма. Представление о запасах жира в организме можно получить путем измерения КЖСТ. С этой целью рекомендуют проводить калиперметрическое исследование [1, 3, 4]. Значения КЖСТ менее 9,5 мм у мужчин и менее 13 мм у женщин указывают на энергетическую недостаточность [2].
Не менее важным является определения % жировой ткани (ЖТ) в организме с использованием окружностного метода. %ЖТ (муж) = (0,74 . ОЖ)-(1,249 ОШ)+ +0,528. %ЖТ (жен) = (1,051ОБиц)-(1,522.ОП)-(0,879 ОШ)+ (0,326.ОЖ)+ +(0,597.ОБедр)+0,707,
где ОЖ - окружность живота, измеренная на уровне пупка (см); ОШ - окружность шеи на уровне перстневидного хряща (см); ОБиц - окружность бицепса напряженной руки (см); ОП - окружность предплечья на уровне средней трети (см); ОБедр - окружность бедра на уровне ягодичной складки (см) [1].
Нормальным содержанием жировой ткани у взрослого человека служит диапазон от 9 до 25% (в среднем 17%). При более высоких или низких показателях может наблюдаться снижение физической работоспособности. При величине менее 7,5% развиваются дистрофические изменения внутренних органов, а при содержании жира на уровне 3% наступают необратимые изменения в организме.
Белковый статус организма определяется состоянием двух основных пулов белка - соматического (мышечного белка) и висцерального (белков крови и внутренних органов). Оценка соматического пула белка основана на антропометрических показателях. Лабораторные методы характеризуют в первую очередь висцеральный пул белка, который отражает белково-син-тетическую функцию печени, состояние органов кроветворения и иммунитета [1].
Клинико-лабораторные критерии диагностики недостаточности питания
Показатели Пол Нормы Степень белково-энергетической недостаточности
легкая средняя тяжелая
ИМТ, кг/м2 26,0-19,0 18,9-17,5 17,4-15,5 < 15,5
КЖСТ, мм муж. 10,5-9,5 9,5-8,4 8,4-7,4 < 7,4
жен. 14,5-13,0 13,0-11,6 11,6-10,1 < 10,1
Окружность мышц плеча, см муж. 25,7-23,0 23,0-20,4 20,4-18,0 < 18,0
жен. 23,4-21,0 21-18,8 18,8-16,4 < 16,4
Альбумин, г/л 35-45 35-30 30-25 < 25
Лимфоциты, абс. 1800 1800-1500 1500-900 < 900
Наиболее информативными считаются альбумин и трасферрин.
Соматический пул оценивают путем определения окружности мышц плеча (ОМП). Сначала сантиметровой лентой на уровне средней трети плеча левой (нерабочей) согнутой=руки измеряют окружность плеча (ОП). Затем рассчитывают окружность мышц плеча по формуле: ОМП (см) = ОП (см) - 0,314.КЖСТ (мм). ОМП менее 23 см у мужчин и менее 21 см у женщин свидетельствует о недостаточности соматического белка в организме [1].
Наряду с вышеперечисленным достаточно простым и информативным показателем, позволяющим оценить степень тяжести белковой недостаточности, является определение абсолютного числа лимфоцитов. По их содержанию можно в общих чертах охарактеризовать состояние иммунной системы, выраженность супрессии которой коррелирует со степенью белковой недостаточности [1].
Абсолютное число лимфоцитов рассчитывается по формуле [1]:
Абс. число лимф.
% лимф. . кол-во лейкоцитов 100 '
Фактором, подтверждающим иммуно-супрессию, служит кожная проба с любым микробным антигеном, отражающая гиперчувствительность замедленного типа. Размеры папулы менее 5 мм через 48 часов указывают на иммунологическую анергию [2]. В дальнейшем необходимы интегральная оценка трофологического статуса, определение степени недостаточности питания (см. табл.).
Каждый из показателей соответствует 0 баллам, если находится в пределах нормы, 1 - при легкой степени белково-энер-гетической недостаточности, 2 - при средней, 3 - при тяжелой. Сумма, равная 0-1 баллам, позволяет констатировать отсутствие нарушений питания, 2-5 - поставить диагноз белково-энергетической недоста-
точности легкой степени, от 6 до 10 - средней, от 11 до 15 - тяжелой.
Для оценки направленности белкового метаболизма (катаболизм, анаболизм) оценивают азотистый баланс (АБ) в г/сут по формуле [1]:
введенный белок , .
- азот мочевины (г) - 4.
АБ
6,25
Этот показатель (АБ) считается одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена организма. Он позволяет своевременно диагностировать катаболи-ческую стадию патологического процесса, оценить эффективность нутриционной поддержки и динамику анаболических процессов, выбрать оптимальную белковую квоту лечебного рациона питания [1].
В качестве альтернативного метода оценки состояния белкового питания, независящего от времени и полноты сбора мочи, а также от экстраренальных потерь азота, в клинической практике может быть рекомендован показатель адекватности белкового питания (ПБП), рассчитываемый в % по формуле [1,10]:
ПБП
азот мочевины (г)
100.
общий азот (г) Установлено, что ПБП, равный 85-90%, соответствует оптимальному (адекватному) белковому питанию. При недостаточном поступлении белка с пищей содержание мочевины в моче уменьшается и ПБП снижается соответственно степени недостаточности питания.
Также может быть рекомендован расчет прогностического индекса гипотрофии (ПИГ) в %, разработанного И.Е. Хороши-ловым [5, 6]:
ПИГ = 140 - 1,5 (А) - 1 (ОП) - 0,5 (КЖСТ) - 20 (Л).
Значения ПИГ от 0 до 20% соответствуют нормальному статусу питания (эйтро-фии), от 20 до 30% - гипотрофии I (легкой) степени, от 30 до 50% - II ст. (сред-нетяжелой) и выше 50% - III ст. (тяже-
лой). При гипотрофии II степени возрастает риск послеоперационных гнойно-инфекционных осложнений, а при III степени - послеоперационная летальность больных [6].
При оценке ТС необходимо также учитывать функциональное состояние различных органов (систем) и организма в целом. Предложено большое число таких функциональных проб (проба с приседаниями, проба Мастера, "степ-тест" и др.), однако в клинической практике наибольшее распространение получила велоэрго-метрическая методика PWCm. Ориентировочно о состоянии физической работоспособности можно судить по результатам динамометрии кистей рук, оптимальные показатели которой выше 30-40 кг для мужчин, 25-28 кг - для женщин.
В заключение необходимо подчеркнуть, что трофологическая недостаточность имеет большое значение в клинической практике и должна быть своевременно диагностирована врачом. В связи с этим необходимо внедрение в широкую практику научно обоснованных алгоритмов ведения пациентов с трофологической недостаточностью с учетом возрастных особенностей, конституции, характера предшествующего питания, условий жизни пациента и ха-
рактера выполняемой работы. Необходимо широкое использование скрининговых методов для оценки трофологического статуса при первичном обращении пациента за медицинской помощью.
Своевременное выявление, адекватная терапия и мониторинг трофологической недостаточности позволят предотвратить развитие тяжелой полиорганной патологии, снизить показатели летальности и сроки госпитализации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов Г.П., Аронов Д.М., Шестопалов А.Е. и др.//Серд. недостат. - 2001. -№ 3. - С. 137-142.
2. Буклис Э.Р. // Русск. мед. журн. - 2003. - № 5. -С. 53-57.
3. Маев И.В., Петухов А.Б., Мартинчик А.Н. и др. Методика оценки пищевого статуса больных с белково-энергетической недостаточностью. - Учебно-методическое пособие.- М., 1999.
4. Методика изучения фактического питания и освоение практических навыков в клинической оценке состояния питания больного ./Учебно-методическое пособие под ред. профессора И.В. Маева.. - М., 1999.
5. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И.Е. Хорошилова -СПб, 2000.
6. Хорошилов И.Е. Клиническое энтеральное питание в практике врача-гастроэнтеролога. - СПб, 2006.
УДК 616. 33 - 008. 3 - 057. 875 - 084. 3
О РЕАБИЛИТАЦИИ СТУДЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИСПЕПСИИ
К.Б. Мозес, А.Г. Солодовник, О.В. Скоморина, Н.Л. Дочкина
Кемеровская государственная медицинская академия, Кемеровский государственный медицинский колледж
По данным профилактических медицинских осмотров учащихся и студентов, лидирующее место в структуре выявленной патологии занимает патология органов зрения (преимущественно за счет нарушения рефракции), опорно-двигательного аппарата ( нарушение осанки, сколиоз, плоскостопие), системы пищеварения (неязвенная патология верхних отделов пищеварительного тракта - ВОПТ). На современном этапе образовательные учреждения должны сформировать у обучающихся потребность в хорошем здоровье, научить ответственно относиться не только к собственному здоровью, но и к здоровью других людей, а также к сохранению среды обитания.
Целью работы было создание програм-
мы реабилитации лиц молодого возраста с неязвенной патологией пищеварительного тракта в условиях учебного процесса.
Нами обследованы студенты медицинского колледжа в возрасте от 17 до 24 лет с неязвенной патологией верхних отделов пищеварительного тракта. Наряду с общеклиническими методами проводился комплекс инструментальных исследований. Для оценки психовегетативного статуса использовались опросники Вейна и Тейлора, кардиоинтервалография (КИГ).
Клинические проявления характеризовались триадой симптомов: боли в эпи-гастральной и пилородуоденальной областях, связанные с приемом пищи, диспепсией и вегетативной дисфункцией. У 40% студентов боли в животе были связаны с
