ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ ПЛЕЧА НА ПРИМЕРЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Разрыв дистального сухожилия бицепса представляет собой частичный или полный отрыв его от места крепления к бугристости лучевой кости. Чаще всего такой травме подвержены лица среднего возраста при занятии тяжелым трудом или спортом (обычно при поднятии каких-либо тяжестей). С клинической точки зрения травма может проявляться болью в области локтевого сустава, по ходу мышцы, уменьшением силы сгибания в локтевом суставе и супинации (вращения наружу) предплечья.

Движения в локтевом суставе после отрыва сухожилия могут быть не нарушены. При осмотре можно заметить отек, кровоподтеки и деформацию мягких тканей [4]. При полном отрыве дистального сухожилия бицепса брюшко двуглавой мышцы смещается кверху, что более заметно при сравнении с противоположным плечом. Иногда пациенты отмечают щелчок или хлопок в области локтевого сустава во время отрыва.

В диагностике повреждений локтевого сустава важен комплексный подход. Заподозрить разрыв сухожилия двуглавой мышцы врач может уже на этапе сбора анамнестических данных и при визуальном осмотре. Для более точной постановки диагноза применяют ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографию (для исключения костных повреждений), магнитно-резонансную томографию (МРТ) локтевого сустава. УЗИ сустава позволяет зафиксировать свободный конец сухожилия при сгибании, а также визуализировать косвенные признаки повреждения - наличие жидкости, изменение эхогенности. Над бугристостью лучевой кости в месте разрыва появляется гипоэхоген-ный участок, отмечается прерывистость структуры, признаки воспаления медиального нерва. МРТ дает полное представление о повреждении анатомических структур. Она позволяет выявить разрыв волокон или отрыв сухожилия, отек и воспаление прилежащих мягких тканей, костные повреждения и др.1 [5, 6].

Лечение повреждения сухожилия мышцы зависит от ряда факторов (характер травмы, возраст, физические показатели) и может быть как консервативным, так и хирургическим [7, 8].

Хирургическое лечение рекомендуют спортсменам, молодым людям и лицам, ведущим активный образ жизни. Традиционно для восстановления целостности дистального сухожилия применялась методика повторной пересадки из двух разрезов (по Boyd-Anderson), но наука не стоит на месте и все чаще применяются мало-инвазивные, артроскопические методики, которые не только позволяют устранить косметический

1 Холин А.В. Диагностика патологий конечностей лучевыми методами. Учебное пособие. СПб.: СпецЛит; 2019: 190 с.

дефект, но и характеризуются более быстрым восстановлением функций [8, 9].

Консервативное лечение чаще применяют у людей среднего и пожилого возраста [8, 10]. В основе метода лежат покой, иммобилизация, применение нестероидных противовоспалительных средств. В дальнейшем, как и в постоперационном периоде, для восстановления и укрепления мышц применяют методики лечебной физкультуры (ЛФК). Однако следует отметить, что даже при условии успешного прохождения курса консервативного лечения и ЛФК может наблюдаться уменьшение силы сгибания в локтевом суставе и супинации предплечья по сравнению со здоровой рукой.

В статье представлено клиническое наблюдение разрыва дистального сухожилия бицепса с целью демонстрации возможностей МРТ в визуализации травматических повреждений мышц плеча.

Исследование проводилось на магнитно-резонансном томографе фирмы Siemens с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с использованием стандартных режимов сканирования (Т1, Т2 и режим жироподавления) в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Описание случая

Пациент Ф., 1975 г.р., обращался к нескольким врачам, в том числе диагностам. Диагнозы были различными: от поверхностного повреждения мягких тканей до частичного разрыва сухожилия бицепса. Для окончательного ответа больной был направлен в клинику «МРТ-Эксперт» для прохождения магнитно-резонансного (МР) исследования (февраль 2018 г.).

Пациента беспокоили боли по передней поверхности левого плеча после поднятия тяжести. С его слов, на передней поверхности плеча в нижней трети ранее была гематома мягких тканей, которая на момент исследования слабо определялась. Наличие в анамнезе оперативных вмешательств в данной области больной отрицал.

Ранее пациенту выполнялись рентгенологическое и ультразвуковое исследования. По данным рентгенографии плечевой кости костно-травматические и деструктивные изменения не выявлены. При УЗИ данных за наличие повреждений мышц локтевого сустава не получено. В области бугристости лучевой кости визуализируется гипоэхогенный участок до 0,3 см. По ходу сухожилий по медиальной поверхности локтевого сустава определяется негомогеннная жидкость толщиной 0,3 см, по ходу сухожилий с латеральной стороны локтевого сустава - негомогенная жидкость толщиной 0,2 см. Заключение: ультразвуковые признаки тендинита левого локтевого сустава, подозрение на частичный разрыв сухожилия.

Рис. 1. МРТ локтевого сустава в режиме Т2:

a - сагиттальная проекция, частичный разрыв сухожилия бицепса; b - аксиальная проекция, единичные сохраненные волокна сухожилия

Fig. 1. T2 MRI of the elbow joint:

a - sagittal projection, partial biceps tendon rupture; b -axial projection, single preserved tendon fibers

Рис. 2. МРТ локтевого сустава в режиме Т2: а - сагиттальная проекция, единичные сохраненные проксимальнее места прикрепления к кости

Fig. 2. T2 MRI of the elbow joint:

a - sagittal projection, single preserved tendon fibers, b -

bone

волокна сухожилия; b - аксиальная проекция, перерыв волокон

axial projection, fiber break proximal to the site of attachment to the

Для уточнения диагноза было рекомендовано проведение МРТ локтевого сустава.

По результатам МР-исследования локтевого сустава и прилежащих мягких тканей были выявлены:

- частичный разрыв сухожилия бицепса в месте прикрепления к лучевой кости с сохранением единичных волокон (рис. 1);

- субтотальный перерыв волокон проксималь-нее места прикрепления(рис.2);

- сухожилие бицепса в атипичном месте с подтягиванием кверху и ретракцией двуглавой мышцы (рис. 3);

- наличие выпота по ходу сухожилия (рис. 4). На основании данных анамнеза, клинической

картины и результатов МР-исследования было

217

Рис. 3. МРТ локтевого сустава в режиме Т2. Сухожилие бицепса в атипичном месте с подтягиванием кверху и ретракцией двуглавой мышцы:

a - сагиттальная проекция, оторванное сухожилие бицепса с подтягиванием кверху; b - аксиальная проекция, сухожилие бицепса в атипичном месте

Fig. 3. T2 MRI of the elbow joint. The biceps tendon in an atypical location with an upward pull-up and retraction of the biceps: a - sagittal projection, the torn biceps tendon with an upward pull-up; b - axial projection, biceps tendon in an atypical location

Ir

yj A J Г

4 i * V

lin

Рис. 4. МРТ локтевого сустава в режимах Т2 и Т2 FS. Наличие выпота по ходу сухожилия:

a - сагиттальная проекция в режиме Т2, выпот вокруг сухожилия бицепса; b - сагиттальная проекция в режиме Т2 FS, выпот по ходу должного расположения сухожилия

Fig. 4. T2 and T2 FS MRI of the elbow joint. The effusion along the tendon:

a - sagittal T2 projection, effusion around the biceps tendon; b - sagittal T2 FS projection, effusion along the proper alignment of the tendon

сделано заключение: МР-картина полного разрыва дистального сухожилия бицепса с подтягиванием сухожилия кверху и ретракцией мышцы.

Пациент с данным заключением обратился в Центр травматологии и ортопедииим. Н.Н. Прио-

218

рова, где диагноз был подтвержден. Больному проведено оперативное лечение. В настоящее время активных жалоб не предъявляет.

Постоперационный период проходит без осложнений.

Таким образом, с использованием МР-диагно-стики нам удалось сделать верное заключение, что позволило пациенту незамедлительно обратиться в профильное учреждение и вовремя получить квалифицированную помощь. Известно, что оперативное лечение разрывов сухожилий бицепса плеча является довольно агрессивным вмешательством [8], но определение конкретного места повреждения сухожилия мышцы посредством МРТ дало возможность хирургу детально понять, где находится разрыв, и провести операцию максимально щадящим способом, а значит, минимизировать операционные риски, поэтому послеоперационный период протекал без осложнений. При этом благодаря постановке своевременного и точного диагноза с момента травмы до момента проведения реконструктивного вмешательства прошло небольшое количество времени, за которое не успели развиться атрофические изменения сухожилия и мышечных волокон, что сохранило функциональную активность мышцы и, как следствие, качество жизни пациента.

Обсуждение

Представлен клинический случай разрыва дистального сухожилия бицепса как пример визуализации травматических повреждений мышц плеча.

Инструментальная диагностика данного клинического случая проводилась на высококаче-

ственном оборудовании экспертного класса: магнитно-резонансном томографе фирмы Siemens Symphony с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла с использованием стандартных режимов сканирования (Т1, Т2 и режим жироподавления) в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

При проведении хирургических диагностических манипуляций заключение врача-рентгенолога было подтверждено, принято решение о хирургическом восстановительном лечении.

Окончательный диагноз был поставлен после проведения хирургической операции и полностью совпадал с данными МРТ-исследования.

В настоящее время постоперационный период протекает без осложнений, пациент проходит курс реабилитации и восстановления.

Таким образом, данные МРТ-исследования позволили узким специалистам определить причины болевого синдрома у пациента и определиться с тактикой его лечения.

Заключение

Высокопольная магнитно-резонансная томография занимает важное место в диагностике травматических повреждений мышц плеча и позволяет с высокой точностью решить проблемы выявления и определения степени тяжести данного патологического процесса, а также помогает лечащему врачу определиться с дальнейшей тактикой лечения.

Литература_

1. Hutchinson HL, GLoystein D, Gillespie M. Distal biceps tendon insertion: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg. 2008; 17(2): 342-6. doi: 10.1016/j.jse.2007.05.005

2. Landin D, Myers J, Tompson M, Castle R, Porter J. The role of the biceps brachii in shoulder elevation. J Electromyogr Kinesiol. 2008; 18(2): 270-5. doi: 10.1016/j.jelekin.2006.09.012

3. Kokkalis ZT, Sotereanos DG. Biceps tendon injuries in athletes. Hand Clin. 2009; 25(3): 347-57. doi: 10.1016/j.hcl.2009.05.007

4. Darlis NA, Sotereanos DG. Distal biceps tendon reconstruction in chronic ruptures. J Shoulder Elbow Surg. 2006; 15(5): 614-9. doi: 10.1016/j.jse.2005.10.004

5. Skalski M. Distal biceps tendon rupture. Available at: https:// radiopaedia.org/cases/distal-biceps-tendon-rupture-1 (accessed July 17, 2020).

6. Крылюк Н.П., Колокольникова А.Е. Диагностические возможности МРТ при повреждении сухожилия длинной головки

бицепса. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2017; 7(5): 709.

7. Борзых Н.А. Диагностика и лечение разрыва дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча. Спортивная медицина. 2013; 2013(1): 98-9.

8. Грицюк А.А., Кокорин А.В., Сметанин С.М. Разрыв дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча: современные представления об этиопатогенезе и лечении. Кафедра травматологии и ортопедии. 2016; 2(18): 42-8.

9. Chavan PR, Duquin TR, Bisson LJ. Repair of the ruptured distal biceps tendon: a systematic review. Am J Sports Med. 2008; 36(8): 1618-24. doi: 10.1177/0363546508321482

10. Chillemi C, Marinelli M, De Cupis V. Rupture of the distal biceps brachii tendon: conservative treatment versus anatomic reinsertion - clinical and radiological evaluation after 2 years. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127(8): 705-8. doi: 10.1007/ s00402-007-0326-7

References_

1. Hutchinson HL, Gloystein D, Gillespie M. Distal biceps tendon insertion: an anatomic study. J Shoulder Elbow Surg. 2008; 17(2): 342-6. doi: 10.1016/j.jse.2007.05.005

2. Landin D, Myers J, Tompson M, Castle R, Porter J. The role of the biceps brachii in shoulder elevation. J Electromyogr Kinesiol. 2008; 18(2): 270-5. doi: 10.1016/j.jelekin.2006.09.012

3. Kokkalis ZT, Sotereanos DG. Biceps tendon injuries in athletes. Hand Clin. 2009; 25(3): 347-57. doi: 10.1016/j.hcl.2009.05.007

4. Darlis NA, Sotereanos DG. Distal biceps tendon reconstruction in chronic ruptures. J Shoulder Elbow Surg. 2006; 15(5): 614-9. doi: 10.1016/j.jse.2005.10.004

5. Skalski M. Distal biceps tendon rupture. Available at: https:// radiopaedia.org/cases/distal-biceps-tendon-rupture-1 (accessed July 17, 2020).

6. Krylyuk NP, Kolokolnikova AE. Diagnostic capabilities of MRI for damage to the tendon of the long head of the biceps.

Bulletin of Medical Internet Conferences. 2017; 7(5): 709 (in Russian).

7. Borzykh NA. Diagnosis and treatment of distal biceps tendon rupture. Sports Medicine. 2013; 2013(1): 98-9 (in Russian).

8. Gritsyuk AA, Kokorin AV, Smetanin SM. Rupture of the distal tendon of the biceps muscle: modern ideas about etiopathogenesis and treatment. Chair of Traumatology and Orthopedics. 2016; 2(18): 42-8 (in Russian).

9. Chavan PR, Duquin TR, Bisson LJ. Repair of the ruptured distal biceps tendon: a systematic review. Am J Sports Med. 2008; 36(8): 1618-24. doi: 10.1177/0363546508321482

10. Chillemi C, Marinelli M, De Cupis V. Rupture of the distal biceps brachii tendon: conservative treatment versus anatomic reinsertion - clinical and radiological evaluation after 2 years. Arch Orthop Trauma Surg. 2007; 127(8): 705-8. doi: 10.1007/ s00402-007-0326-7

¿ШяШ^'

НАС

ЕСТЬ РЕШЕНИЕ

ВАС

ПОЯВИЛАСЬ УВЕРЕННОСТЬ

ПАЦИЕНТА ВСЕГДА БУДЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ

- первое и единственное оригинальное локализованное контрастное средство в РФ*

Международное непатентованное наименование: Йопромид. Лекарственная форма: раствор для инъекций. Раствор для инъекций 300 мг йода/мл: в 1 мл содержится 623,40 мг йопромида (эквивалентно 300 мг йода); Раствор для инъекций 370 мг йода/мл: в 1 мл содержится 768,86 мг йопромида (эквивалентно 370 мг йода). Показания к применению: Препарат Ультравист" предназначен исключительно для диагностических целей. Ультравист® показан для усиления контрастности изображения при проведении компьютерной томографии (КТ), артериографии и веногра-фии, включая внутривенную/внутриартериальную цифровую субтракционную ангиографию (ЦСА); внутривенную урографию, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ); артрографию и исследования других полостей тела. Противопоказания: Гиперчувствительность к йопромиду, препаратам йода или другому вспомогательному компоненту препарата. Препарат противопоказан для интратекального введения. С осторожностью: • При нарушении функции щитовидной железы. • При наличии в анамнезе аллергии, бронхоспазма или других нежелательных реакций при применении йодсодержащих рентгеноконтрастных средств. - При наличии в анамнезе бронхиальной астмы или других аллергических заболеваний. • У пациентов в состоянии выраженного возбуждения, беспокойства или тревоги. • В случае внутрисосудистого введения при наличии: почечной недостаточности, дегидратации, сахарного диабета, множественной миеломы/парапротеинемии, применения повторных и/или больших доз препарата Ультравист®, тяжелых заболеваний сердца или выраженных поражениях коронарных артерий, сердечной недостаточности, заболеваниях ЦНС, при которых снижается порог судорожной активности или при наличии факторов, увеличивающих проницаемость гематоэнцефаличе-ского барьера, феохромоцитомы, миастении gravis. Побочное действие: Наиболее частыми неблагоприятными побочными реакциями (НПР) (2 4%) у пациентов, получавших препарат Ультравист®, являлись головная боль, тошнота и расширение сосудов. Часто: Головокружение, головная боль, £ дисгевзия, нечеткость зрительного восприятия/нарушение зрения, боль /дискомфорт в груди, повышение артериального давления, вазодилатация, § рвота, тошнота, боль, реакции в месте инъекции (различных видов, например, боль, ощущение тепла, отек, воспаление и повреждение мягких ^ тканей в случае экстравазации, ощущение жара). Регистрационный номер: П N002600 Актуальная версия инструкции от 01.08.2018. Наименование ¡f и адрес юридического лица, на имя которого выдано регистрационное удостоверение: Байер АГ, Германия. Производитель: 1) Байер АГ, Германия; ^ 2) ООО «Научно-технологическая фармацевтическая фирма «ПОЛИСАН», Россия; 3) ООО «Завод Медсинтез», Россия. Отпускается по рецепту врача. §: Подробная информация (включая информацию по подбору индивидуально дозы) содержится в инструкции по применению.

* По данным ГРЛС от 04.04.2019.

Материал предназначен для специалистов здравоохранения.

АО «БАЙЕР». 107113, Москва,

3-я Рыбинская ул., дом 18, строение 2.

Телефон: (495) 231-12-00.

Ультравист®

йопромид

Информация для работников здравоохранения. Имеются противопоказания. Подробная информация по использованию препарата содержится в инструкции по применению. Перед назначением препарата ознакомьтесь, пожалуйста, с ее полной версией.

Международное непатентованное/группировочное наименование:

гадотеровая кислота. Лекарственная форма: раствор для внутривенного введения. Состав: 1 мл препарата содержит: гадотеровая кислота (в виде меглюмина гадотерата) - 279,32 мг (эквивалентно 0,5 ммоль), что соответствует: DOTA (1,4,7,10 - тетраазациклододекан - N, N', N", N'"- тетрауксусная кислота) -202,46 мг, гадолиния оксид - 90,62 мг. Контрастное средство (КС) для магнитно-резонансной томографии (МРТ). Показания к применению: предназначен только для диагностических целей. Кларискан - это КС, используемое для повышения контрастности при проведении МРТ с целью улучшения визуализации/повышения четкости границ на изображении. Взрослые и дети (в возрасте 0-18 лет): заболевания головного мозга, спинного мозга и окружающих тканей, МРТ всего тела. Не рекомендуется использовать препарат для проведения МРТ всего тела у детей младше 6 мес. Только взрослые: поражения или стенозы не коронарных артерий (требующие проведения магнитно-резонансной ангиографии). Противопоказания: гиперчувствительность к гадотеровой кислоте, меглюмину, любому вспомогательному веществу препарата или любым другим лекарственным препаратам, содержащим гадолиний. Не рекомендуется для проведения ангиографии у детей до 18 лет, в связи с недостаточными данными об эффективности и безопасности. С осторожностью: у пациентов с бронхиальной астмой, аллергией (в т.ч. на рыбу и морепродукты, поллиноз, крапивница) и реакциями гиперчувствительности на контрастные препараты в анамнезе; у пациентов, принимающих /З-адреноблокаторы (в т.ч., с бронхиальной астмой), т.к. они могут быть рефрактерными к стандартной терапии реакций гиперчувствительности /З-агонистами; у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями; у пациентов с тяжелой степенью почечной недостаточности (скорость клубочко-вой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2) и пациентов в периоперационный период пересадки печени только после тщательной оценки соотношения риск/польза и в случае того, если информация, полученная при проведении МРТ с контрастным усилением, имеет решающее диагностическое значение и недоступна при проведении МРТ без контрастирования; у пожилых пациентов, в частности у пациентов 65 лет и старше; при заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС), сопровождающихся снижением порога судорожной готовности. Побочное действие: нежелательные побочные реакции, связанные с использованием гадотеровой кислоты, обычно легкой или умеренной интенсивности и носят преходящий характер. Чаще всего наблюдались ощущение тепла, холода и/или боль в месте инъекции. В ходе проведения клинических исследований наблюдались

головная боль и парестезии (очень часто: > 1/10), частыми реакциями были тошнота, рвота и кожные реакции, такие как эритематозная сыпь и зуд (часто: > 1/100 и <1/10). В постмаркетинговых наблюдениях наиболее часто регистрируемыми нежелательными побочными реакциями после введения гадотеровой кислоты являются тошнота, рвота, зуд и реакции гиперчувствительности. Среди реакций гиперчувствительности наиболее часто регистрируемыми являются кожные реакции, которые могут быть локализованными, распространенными или генерализованными. Чаще всего эти реакции развиваются немедленно (во время инъекции или в течение одного часа после начала инъекции), иногда могут возникать с задержкой (от одного часа до нескольких дней после инъекции), и в этом случае они проявляются в форме кожных реакций. Немедленные реакции включают один или более симптомов, которые развиваются одновременно или последовательно. Чаще всего это кожные, дыхательные или сердечно-сосу-дистые реакции. Каждый симптом может быть предвестником начинающегося шока, который, в очень редких случаях, приводит к летальному исходу. Были также зарегистрированы единичные случаи возникновения нефрогенного системного фиброза (НСФ) после применения гадотеровой кислоты, большинство из них зарегистрированы у пациентов, которым одновременно вводились другие гадолиний-содержащие КС. Форма выпуска: Кларискан, раствор для внутривенного введения, 0,5 ммоль/мл. По 5 мл и 10 мл, 15 мл и 20 мл препарата во флаконы из бесцветного стекла типа I объемом 10 мл и 20 мл соответственно, укупоренные пробкой из галобутиловой резины, обжатые алюминиевым колпачком и сверху закрытые цветной пластиковой крышкой. По 50 мл и 100 мл препарата в полипропиленовые флаконы объемом 50 мл и 100 мл соответственно, укупоренные пробкой из галобутиловой резины, с завинчивающимся пластиковым колпачком с отрывным кольцом и кольцом первого вскрытия. Предварительно заполненные шприцы из полициклоолефинового прозрачного полимера объемом 20 мл с наполнением 10 мл, 15 мл или 20 мл, градуированные, с колпачком наконечника и ограничителем хода поршня из каучука, прикрепленным к шток-поршню. По 10 стеклянных флаконов вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку, имеющую внутри перегородку с отверстиями для флаконов. По 10 полипропиленовых флаконов вместе с инструкцией по применению помещают в картонную пачку. Регистрационный номер: ЛП-006111 от 21.02.2020. Актуальная версия инструкции - от 21.02.20. Держатель регистрационного удостоверения/производитель: ДжиИ Хэлскеа АС, Норвегия. Отпускается по рецепту врача.

Гадотеровая | Опыт макроциклический

кислота Т GE Healthcare =

Гадотеровая кислота

ООО «ДжиИ Хэлскеа Фарма»

123112 г. Москва, Пресненская наб., 10 Тел.: (495) 411 9806, факс: (495) 739 6932

gehealthcare.ru

© Компания General Electric, 2020. Все права защищены. На правах рекламы.

JB81493RU