Діагностика та корекція порушень травлення в практиці сімейного лікаря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.3:614.254.3-07-08

РЕШЕТІЛОВ Ю.І., ДМИТРІЄВА С.М., ПРОЦЕНКО Н.М., ВАСИЛЬЧЕНКО О.Ю., КУЗНЄЦОВА Л.П., БОГОСЛАВ Т.В., ГУЗ Н.П., ЦАПРИКА О.Ф.

ДЗ «Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України»

ДІАГНОСТИКА ТА КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ ТРАВЛЕННЯ В ПРАКТИЦІ СІМЕЙНОГО ЛІКАРЯ

Резюме. У статті надано результати дослідження аероіонів повітря, що видихається, у 310 пацієнтів із поєднаною патологією органів травлення. Наведено новий неінвазивний метод діагностики та індивідуалізації комплексного лікування хворих, зокрема дієтотерапії.

Обґрунтовано підбір продуктів харчування згідно з основними електрохімічними характеристиками. Оцінено перспективи використання методу аероіонного тестування в клінічній практиці як технології первинного скринінгу та неінвазивного контролю результатів лікування.

Ключові слова: порушення травлення, неінвазивна діагностика, аероіонне тестування.

Реформування первинної медичної допомоги населенню на засадах загальної практики — сімейної медицини (ЗП-СМ) має на меті принципові зміни в державній системі охорони здоров’я. За визначенням ВООЗ відомі основні риси, що притаманні ЗП-СМ: загальність медичної допомоги, яку забезпечує лікар, вирішення проблем зі здоров’ям усього населення, незалежно від віку, статі, релігії, соціального стану; безперервність і комплексність послуг; виконання координаційної функції в інтегрованій системі охорони здоров’я з орієнтацією на родину та громаду [1, 2]. Обсяг клінічних завдань, що поставлені перед лікарями загальної практики — сімейної медицини, складність та напруженість умов їх роботи, які нерідко пов’язані зі стресовими ситуаціями [3], визначають необхідність подальшого запровадження нових, переважно неінва-зивних методів діагностики та контролю результатів лікування, а також наукове обґрунтування емпіричних підходів щодо надання медичної допомоги хворим.

Відомо, що більше ніж дві третини населення планети протягом життя страждають від гастроентерологічних захворювань на тлі травної недостатності як невідповідності можливостей травної системи перетравлюванню й всмоктуванню нутрієнтів стосовно їх обсягу та/або складу. Порушення вуглеводного, білко-

вого, жирового, водно-електролітного складу травних інгредієнтів як причина змін у процесах хімічних та фізичних перетворень, що забезпечують життєдіяльність організму людини, клінічно пов’язані з розвитком багатьох варіантів внутрішньої патології [4, 5].

Метою роботи є обґрунтування сучасних підходів щодо дієтологічної корекції комплексного лікування хворих на поєднану патологію травної системи шляхом запровадження аероіонного тестування з визначенням електрохімічних характеристик основних харчових продуктів.

Матеріали та методи дослідження

Наведено результати обстеження 310 пацієнтів із поєднаною патологією органів травлення (143 (46,1 %) чоловіки та 167 (53,1 %) жінок віком 16—75 років) та 30 здорових осіб (контрольна група). Усі хворі проходили стаціонарне лікування в гастроентерологічному відділенні КУ «Запорізька міська клінічна багатопрофільна

© Решетілов Ю.І., Дмитрієва С.М., Проценко Н.М., Васильченко О.Ю., Кузнєцова Л.П., Богослав Т.В., Іуз Н.П., Цаприка О.Ф., 2015 © «Гастроентерологія», 2015 © Заславський О.Ю., 2015

48

Гастроентерологія, ISSN 2308-2097

№ 2 (56) • 2015

Патологія підшлункової залози / Pancreatic Pathology

лікарня № 9» у період 2007—2014 рр. Нозологічний розподіл обстежених характеризувався наявністю таких коморбідних асоціацій: кислотозалежні захворювання (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, хронічний гастрит із підвищеною кислотоутворюючою функцією або виразкова хвороба дванадцятипалої кишки) та хронічний панкреатит — у 127 (40,1 %) хворих; хронічні запальні захворювання біліарного тракту (хронічний холецистит, постхолецистектомічний синдром) та хронічний панкреатит — 67 (21,5 %); кислотозалежні захворювання, патологія біліарного тракту та хронічний панкреатит — 82 (26,5 %); хронічні захворювання кишечника та хронічний панкреатит — 34 (10,9 %). Верифікація клінічного діагнозу та комплексне лікування всіх пацієнтів здійснювалися згідно з чинними клінічними протоколами лікування хворих з патологією травної системи. З урахуванням наявності хронічної запальної патології підшлункової залози в складі поєднаної гастроентерологічної патології у всіх обстежених хворих базова тактика лікування відповідала рекомендаціям сучасної адаптованої настанови та клінічного протоколу з лікування хронічного панкреатиту [6]. Індивідуальний підбір дози препарату, контроль результатів та, за необхідності, корекція схеми лікування проводилися за методом аероіонного тестування [5]. Дослідження параметрів повітря, що видихається, здійснювалося з використанням аероіонного діагностичного комплексу (АІДК) із селективними датчика-ми-газоаналізаторами комплексного призначення, що захищені Державним сертифікатом узгодження, сертифікатом відповідності та дозволом на експлуатацію. АІДК створений на технічній базі системи ЩИТ-3-4-3/4/6/7/( 1/8/11) ТУ33-2-00203016-027-2004 (ЗАО «Харківське ОКБА «Хімавтоматика»: 5В2. 840.410 РЭ; 5В2. 840.410 РЭ1). Згідно з технічними характеристиками, АІДК дає змогу здійснювати багатоканальні дослідження з одночасним визначенням вмісту кисню, вуглекислого газу, водню, аміаку, азоту, ендогенного спирту, сірководню тощо. Завдяки використанню додаткових пристроїв (кондуктометр — солемір РНТ 027

і нітратомір СОЕКС) одночасно проводилося визначення окисно-відновного потенціалу (ОВП), питомої електропровідності ЕС, загальної мінералізації TDS (ррт) і фактора електропровідності CF у біологічних рідинах, продуктах харчування та мінеральних водах.

Дослідження здійснювалося в три етапи. Спочатку методом аероіонного тестування досліджено основні показники повітря, що видихається, у здорових осіб. На другому етапі визначалися відмінності аероіонних показників в обстежених хворих. Надалі здійснювався аероіонний контроль результатів лікування хворих, причому в комплексній терапії пацієнтів здійснювалася індивідуальна корекція травлення шляхом підбору оптимальних продуктів, соків-фреш і мінеральних вод за методом аероіонного тестування. Оцінка фізико-хі-мічних властивостей окремих продуктів здійснювалася за результатами дослідження цільного живого соку (шляхом вижиму на частоті до 80—82 раз за хвилину при температурі не більше ніж 40 °С), оскільки живий натуральний сік може суттєво відрізнятися від цільних продуктів за основними критеріями, тому що клітковина продукту може суттєво впливати на його характеристики, а також на процеси травлення й функціональні характеристики роботи травної системи.

Отримані результати опрацьовані методами варіаційної статистики з використанням пакетів прикладних програм.

Результати дослідження

У табл. 1 наведено результати дослідження якісно-кількісного складу повітря, що видихається, у хворих на поєднану гастроентерологічну патологію підшлункової залози порівняно з аероіонним профілем здорової людини. Вміст аероіонів водню, спирту, кисню, метану, сірководню, аміаку та вуглекислого газу в атмосферному повітрі визначався як калібрувальний покажчик. Установлено, що найбільш значущі розбіжності (р < 0,01) між результатами тестування обстежених хворих та аероіонним профілем здорових осіб спостерігалися за показниками сірководню, метану, екзоген-

Таблиця 1 — Результати аероіонного тестування в обстежених хворих та здорових осіб

Показник Об’єкт дослідження

Атмосферне повітря Повітря, що видихали

здорові особи (n = 30) хворі (n = 310)

до лікування після лікування

Водень (Н2), НКПР (%) 0 0,3 0,19 0,23

Спирт (С2Н5ОН), НКПР (%) 0 0,5 24,0* 0,9

Кисень (О2), % 21,0 18,0 14,5 16,3

Метан (СН4), НКПР (%) 0 12,0 38,0* 24,3

Сірководень (H2S), мг/м3 0 10 41,0* 14,1**

Аміак (NH3), мг/м3 0 0,1 13,0* 0,3**

Вуглекислий газ (СО2), % 0,03 0,1 0,3 0,3

Примітки: * — вірогідні розбіжності порівняно з показниками здорових осіб (р < 0,01); ** — вірогідні розбіжності порівняно з показниками хворих до лікування (р < 0, 05); НКПР — номінальна концентрація

продукту.

№ 2 (56) • 2015

www.gastro.org.ua

49

Патологія підшлункової залози / Pancreatic Pathology

ного спирту та аміаку. У всіх обстежених у повітрі, що видихається, спостерігалася тенденція (0,1 > р < 0,05) до зниження вмісту кисню.

Дослідження основних електрохімічних характеристик біологічного матеріалу від обстежених хворих (табл. 2) визначило вміст нітратів від (80 ± 5) мг у слині ротової порожнини до (130 ± 5) у калі обстежених хворих, а також низькі значення рН при високих показниках окисно-відновного потенціалу та загальної концентрації солей згідно з покажчиками питомої електропровідності, мінералізації та фактора електропровідності. Тобто на тлі підвищення концентрації нітратів і загальної мінералізації окисно-відновлю-вальний потенціал був спрямований до позитивних значень.

З урахуванням того, що продукти харчування, соки та мінеральні води також можуть бути оціненими за ха-

рактеристиками вмісту нітратів, рН, окисно-відновного потенціалу і загальної концентрації солей, було здійснено низку відповідних досліджень, результати яких наведено в табл. 3 та 4.

Згідно з отриманими результатами хворим надавалися рекомендації щодо виключення з раціону харчування продуктів та рідин (соків або мінеральних вод) із найвищими значеннями окисно-відновного потенціалу та загальної концентрації солей (табл. 3, 4). Рекомендації виконують функцію доповнення до комплексу терапії під час знаходження хворих на стаціонарному лікуванні, а також, із метою покращення харчової поведінки хворого в періоді реабілітації, функцію складової модифікації образу життя в ремісію хвороби.

Комплексне лікування з дотриманням рекомендованої дієти сприяло покращенню фізичного стану хворих уже протягом першого тижня лікування.

Таблиця 2 — Електрохімічні характеристики біологічних рідин при порушеннях травлення

Біологічна рідина Показник (n = 310)

Нітрати (мг) рН ОВП (мВ) Загальна концентрація солей

EC CF TDS (ррm)

Слина ротової порожнини 80,0 ± 5,0 7,5 + 90 ± 5 3,8 ± 0,5 37,0 ± 0,2 2500 ± 20

Сеча 200 ± 5 6,8 85 ± 3 7,5 ± 0,4 75,0 ± 0,5 5500 ± 30

Кал 130 ± 5 7,0 220 ± 10 2,10 ± 0,09 25,0 ± 0,4 1800±45

Кров 120 ± 7 2,2 83 ± 4 2,5 ± 0,3 32,0 ± 0,6 2200 ± 35

Примітки: ОВП — окисно-відновний потенціал; ЕС — питома електропровідність (мкСм/см); TDS (ррm) — мінералізація; CF — фактор електропровідності.

Таблиця 3 — Основні фізико-хімічні показники натуральних соків (фреш)

Субстрат соку Показник

МДК нітратів Нітрати (мг) рН ОВП (мВ) Загальна концентрація солей

EC CF TDS (ррm)

Банан 200 163 5,70 152 2,43 24,3 1700

Листова зелень 2000 459 8,64 -018 10,02 100,2 6990

Капуста 500 190 8,56 -013 3,94 39,4 2750

Лук ріпчастий 80 176 8,72 -022 3,44 34,4 2400

Лук зелений 600 93 8,88 -030 2,13 21,3 1490

Морква 250 156 4,31 236 3,61 36,1 2530

Огірок 300 138 4,74 152 2,90 29,9 2030

Перець солодкий 200 170 8,20 008 2,93 29,3 2040

Помідор 250 145 6,38 115 2,25 22,5 1570

Редька 1000 325 8,57 -014 4,56 45,6 3190

Буряк 1400 203 4,80 205 3,00 30,0 2100

Апельсин Не уст. 138 7,30 060 1,66 16,6 1150

Яблуко 60 90 4,13 249 0,80 08,0 0560

Картопля 250 231 6,32 117 5,52 55,2 3860

Грейпфрут Не уст. 116 6,47 110 2,67 26,7 1860

Г ранат Не уст. 84 4,70 212 2,57 25,7 1780

Примітки: ОВП — окисно-відновний потенціал; ЕС — питома електропровідність (мкСм/см);

TDS (ррm) — мінералізація; CF — фактор електропровідності; МДК — максимально дозволена концентрація.

50

Гастроентерологія, ISSN 2308-2097

№ 2 (56) • 2015

Патологія підшлункової залози / Pancreatic Pathology

Зникнення больового синдрому більшістю пацієнтів (93,0—94,5 %) відзначено на третю добу, а усунення диспептичних розладів — на 4—5-ту добу лікування. Лабораторна ремісія за контрольними дослідженнями згідно з чинними клінічними протоколами реєструвалася з кінця другого тижня перебування хворих у стаціонарі [4]. Водночас результати аероіонного тестування показали відновлення аероіонного спектра повітря, що видихали хворі (табл. 1, р < 0, 05). Наочність та неінва-зивність методу аероіонного тестування сприяли формуванню доброї комплаєнтності хворих, зокрема щодо виконання лікарських призначень та участі в повторних аероіонних замірах на етапі поточного контролю результатів терапії. Для продовження лікування на амбулаторному етапі поряд із призначенням засобів медикаментозної підтримки всі хворі отримали докладні рекомендації щодо оптимального вибору продуктів харчування з метою формування правильної харчової поведінки як складової модифікації способу життя.

Обговорення результатів дослідження

Відомо, що при нормальному травленні в травній системі постійно знаходиться близько 200 мл газів (азот, кисень, вуглевод, сірководень, метан, аміак, водень). Присутність газів у травному тракті обумовлена процесами: ковтання повітря, утворення газів завдяки бактеріальній ферментації харчових компонентів та ендогенних глікопротеїдів, дифузії газів із крові. У нормі 65—70 % газів є екзогенного, а 30—35 % — ендогенного походження. Разом за добу в кишечнику утворюється понад 20 л газів, із яких від 200 до 2000 мл виділяється через кишечник, а основна частина (до 90—98 %) ре-зорбується через кишкову стінку в кров й надалі виділяється через легені з повітрям, що видихається. Вуглекислий газ (СО2) утворюється в шлунку внаслідок взаємодії соляної кислоти з лужними елементами їжі у верхніх відділах тонкої кишки, а також у результаті реакції між іонами НСО3 (що секретуються підшлунковою залозою, кишечником і печінкою) та іонами Н+ шлункового соку. Основну частину СО2 травної системи утворюють бактерії товстої кишки з остатків

їжі, що не всмоктувалася або не розщепилася в тонкій кишці. Як маркери розладів травлення розглядаються водень і метан. Водень утворюється анаеробними бактеріями (E.coli, Enterobacter); метан синтезують бактерії Methanobrevibacter smithii і Methanosphaera stadmanae. При синдромі мальабсорбції концентрація водню перебільшує 15 ppm, а концентрація метану становить до 5 % об’єму повітря, що видихається. При хронічних запальних захворюваннях травної системи в концентраційному газовому складі повітря, що видихається, можуть бути визначені оксид азоту (NO), аміак (NH3) та сірководень (H2S) у концентрації > 10 ppm и > 0,1 ppm [6]. В обстежених пацієнтів із поєднаною патологією травної системи визначені аероіонні спектри повітря, що видихається, а саме підвищення вмісту сірководню, метану, екзогенного спирту та аміаку, а також зниження вмісту кисню; ці показники оцінені як метаболічні предиктори латентного метаболічного синдрому [7].

Відомо, що фізико-хімічні властивості їжі (обсяг, рН, окисно-відновний потенціал, концентрація солей, питома електрична солепровідність, рівень нітратів) впливають на функціональні характеристики роботи органів травлення, а перебільшення концентрації нітратів індукує виникнення больового і диспептичного синдромів навіть у здорових осіб. Вивчення особливостей абсорбтивного і постабсорбтивного періодів змішаного травлення є важливим для діагностики та корекції порушень роботи травної системи, оскільки засвоєння харчових інгредієнтів залежить від функціонального стану системи травлення. Відповідна дієта й нутрієнт-на підтримка є важливими складовими комплексного лікування хворих з патологією травної системи [8, 9]. При порівнянні електрохімічних характеристик основних біологічних рідин та фізико-хімічних показників продуктів харчування, соків та мінеральних вод було здійснено обґрунтування певних дієтологічних регламентацій. Пацієнтам було запропоновано відмовитися від вживання їжі та напоїв, що мали найвищі значення окисно-відновного потенціалу та загальної концентрації солей. Клініко-лабораторна ремісія згідно з результатами контрольних обстежень хворих за чинними

Таблиця 4 — Основні фізико-хімічні показники негазованих мінеральних вод

Найменування мінеральної води Показник

Нітрати (мг) рН ОВП (мВ) Загальна концентрація солей

EC CF TDS (ррm)

«Софія Київська» 22 5,32 176 0,52 05,2 0360

«Прозора» 13 4,32 235 0,30 03,0 0210

«Моршинська» 7 4,09 248 0,16 01,6 0110

«Знаменівська» 17 5,26 180 0,41 04,1 0290

«Себек» 19 4,75 210 0,44 04,4 0310

Bonaqua 27 5,07 193 0,56 05,6 0390

Vittel 24 5,36 197 0,53 05,3 0370

San Bendetto 18 6,04 134 0,41 04,1 0290

Примітки: ОВП — окисно-відновний потенціал; ЕС — питома електропровідність (мкСм/см); TDS (ррm) — мінералізація; CF — фактор електропровідності.

№ 2 (56) • 2015

www.gastro.org.ua

51

Патологія підшлункової залози / Pancreatic Pathology

протоколами лікування водночас відповідала відновленню аероіонного спектра повітря, що видихали хворі, за результатами аероіонного тестування.

Висновки

1. Аероіонне тестування як сучасний неінвазивний метод діагностики може бути рекомендований для проведення первинного скринінгу та контролю результатів лікування хронічних запальних захворювань травної системи.

2. При хронічному панкреатиті основними параметрами аероіонного тестування є збільшення показників вмісту сірководню, метану, екзогенного спирту та аміаку, а також тенденція до зниження вмісту кисню.

3. Визначення електрохімічного потенціалу основних продуктів харчування дає змогу обґрунтувати дієтичні рекомендації, що надаються хворим як доповнення до комплексного лікування під час знаходження на стаціонарному лікуванні, а також з метою формування харчової поведінки як складової модифікації образу життя.

Список літератури

1. Сімейна медицина в Україні: сучасні досягнення та перспективи розвитку / Г.І. Лисенко, В.І. Ткаченко, О.В. Ма-яцька // Сімейна медицина: наук.-практ. журн. — 2012. — № 1. — С. 5-8.

2. Семейная медицина в Украине: проблемы и перспективы /Л.Ф. Матюха//Биол. терапия. — 2013. — № 1. — С. 4-6.

3. Професійний стрес та стан здоров’я лікарів загальної практики — сімейної медицини (пілотне дослідження) / Л.В. Хіміон та ін. // Сімейна медицина: науково-практичний журнал. — 2013. — № 4. — С. 96-99.

4. Хронічний панкреатит. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. 2014//Новини медицини та фармації. — 2014. — № 521. — С. 48-71.

5. Впровадження технологій неінвазивного скринингу в гастроентерології / Ю.І. Решетилов, С.М. Дмитрієва, Л.П. Кузнєцова та ін. // Гастроентерологія: Міжвід. зб. — Дніпропетровськ, 2008. — Вип. 41. — С. 13-19.

6. Диагностика заболеваний желудочно-кишечного тракта человека по выдыхаемому воздуху с помощью массива полупроводниковых газовых сенсоров / А.В. Агейкин, И.А. Пронин // Молодой ученый. — 2014. — № 12. — С. 383-384.

7. Функциональные предикторы метаболического синдрома в гастроэнтерологии / Ю.И. Решетилов, Б.И. Аксен-тийчук, Н.Л. Злупко и др. // Сучасні медичні технології. — 2010. — № 2(6). — С. 101-109.

8. Дієтологія / Н.В. Харченко, Г.А. Анохіна та ін. — К. : Меридіан, 2011. — 528 с.

9. Нутриционная поддержка в гастроэнтерологии / Под ред. Л.Н. Костюченко. — М.: Бином, 2012. — 496 с.

Отримано 25.03.15 ■

Решетилов Ю.И., Дмитриева С.М., Проценко Н.М., Васильченко Е.Ю., КузнецоваЛ.П., Богослав Т.В., Гуз Н.П., Цаприка О.Ф. ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»

ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВАРЕНИЯ В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА

Резюме. В статье представлены результаты исследования аэроионов выдыхаемого воздуха у 310 пациентов с сочетанной патологией органов пищеварения. Приведен новый неинвазивный метод диагностики и индивидуализации комплексного лечения больных, в частности диетотерапии. Обоснован подбор продуктов питания в соответствии с основными элек-

трохимическими характеристиками. Оценены перспективы использования метода аэроионного тестирования в клинической практике в качестве технологии первичного скрининга и неинвазивного контроля результатов лечения.

Ключевые слова: нарушение пищеварения, неинвазивная диагностика, аэроионное тестирование.

Reshetilov Yu.I., Dmitrieva S.M., Protsenko N.M., Vasylchenko Ye.Yu., KuznetsovL.P., Bogoslav T.V., GuzN.P., Tsaprika O.F. SI «Zaporizhzhya Medical Academy of Postgraduate Education of MH of Ukraine», Ukraine

DIAGNOSTICS AND CORRECTION OF INDIGESTION IN A PRACTICE OF FAMILY PHYSICIAN

Summary. The results of the study of air-ions in 310 patients with combined pathology of digestive organs are considered in this article. The data about a new non-invasive method of the diagnostics and individual integrated treatment choice, particularly diet are represented. The selection of food according to the main

electrochemically characteristics is grounded. Prospects of using the method of air-ionic testing in clinical practice as non-invasive technology of primary screening and control of treatment results are estimated.

Key words: indigestion, non-invasive diagnostic, air-ion testing.

52

Гастроентерологія, ISSN 2308-2097

№ 2 (56) • 2015