CC BY-NC-ND
301
КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ
М.В. Балаи, А.Г. Жиляев
ДИАГНОСТИКА СВЕРХРАННИХ ПРИЗНАКОВ РАССТРОЙСТВ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У ЖЕНЩИН
Цель статьи - попытка рассмотрения аспектов инициации нарушений пищевого поведения у женщин, служащая идее перехода от исследования клинических форм расстройств пищевого поведения к изучению доклинических проявлений данного рода расстройств, которое представляется наиболее значимым на сегодняшний день. Основное внимание в статье уделяется описанию разработанных нами методик превентивной диагностики, позволяющих оценить сверхранние донозологические признаки пищевых расстройств, психологические факторы риска их возникновения.
Ключевые слова: расстройство пищевого поведения, ограничительное пищевое поведение, инициация, превентивная диагностика, психологические факторы риска, аноректическая готовность.
В настоящее время расстройства пищевого поведения становятся все более распространенными среди молодых женщин. Эти расстройства отличаются тяжестью течения и резистентностью к терапии. Кроме того, на сегодняшний день ситуация такова, что зачастую мы имеем дело с расстройствами пищевого поведения, когда они уже находятся на серьезной стадии своего развития. Много существующих исследований посвящено клинике, терапии данных расстройств, некоторые исследователи говорят о глубинно-психологических этиологических факторах1, но проблемам инициации расстройств пищевого поведения и превентивной диагностики склонности к развитию данного рода расстройств при этом уделяется недостаточно внимания.
© Балаи М.В., Жиляев А.Г., 2012
М.В. Балаи, А.Г. Жиляев
В научной литературе понятие инициации многозначно. Различный смысл вкладывается в это понятие, поэтому существуют различные подходы к его определению. Мы исходим из того, что психологическая инициация нарушений пищевого поведения -это некий момент принятия решения, качественно изменяющего структуру личности в целом, о возможности и желаемости того или иного изменения пищевого поведения, а именно развития жесткого ограничительного стереотипа пищевого поведения как одного из вариантов нарушения пищевого поведения. Также мы исходим из того, что существуют факторы риска инициации расстройств пищевого поведения, в значительной степени предвосхищающие развитие симптомов нарушений пищевого поведения, которые можно и нужно оценить в рамках клинической психологии.
Сам факт попытки рассмотрения аспектов инициации нарушений пищевого поведения у женщин, обособления, выделения их из общей системы этиологических факторов данного класса расстройств служит идее перехода от исследования клинических форм расстройств пищевого поведения, таких как нервная анорексия и нервная були-мия, к изучению доклинических форм данного класса нарушений, критерием распознания которых является наличие ограничительного поведения. Изучение доклинических форм нарушений пищевого поведения путем попытки выделения и анализа аспектов их инициации представляется наиболее практически значимым и целесообразным. Актуальность же их исследования обусловливается фактом все большей и большей распространенности нарушений пищевого поведения в современном обществе и наличием убежденности в том, что и доклинические их формы (ограничительное поведение) являются значимым фактором нарушения психологического благополучия и предикторами в развитии клинически значимых форм нарушений пищевого поведения. Ограничительное пищевое поведение в настоящее время стало одной из наиболее распространенных форм пищевого поведения, тиражируемых в обществе в качестве позитивного примера в рамках формирующейся идеологии здорового образа жизни. В этой связи актуальность сверхранней диагностики ограничительного пищевого поведения до развития клинической картины болезни является актуальной проблемой, не в полной мере решенной современными диагностическими средствами.
Наше исследование было посвящено выявлению предвестников, предикторов нарушений пищевого поведения, некой тенденции в развитии подобного рода расстройств, т. е. предполагалось оценить психологические факторы риска инициации расстройств
Диагностика сверхранних признаков расстройств пищевого поведения у женщин
пищевого поведения, а также оценить распространенность так называемой аноректической готовности среди молодых женщин.
Этот подход определил и группу выбора участников исследования - в нем приняли участие 100 молодых женщин в возрастном диапазоне от 18 до 28 лет. Анкеты были разосланы по социальным сетям. Так, при первичном обследовании, проведенном среди молодых женщин, более 60% описали ограничительные модели пищевого поведения в качестве собственного психологического выбора, в то время как примененные психодиагностические методики не позволили выявить значимых специфических признаков, позволивших исследовать риск развития аноректических расстройств в исследованной группе. В этой связи нами была предпринята попытка разработать психодиагностический инструментарий, прицельно ориентированный на выявление и исследование феномена аноректической готовности. С этой целью, исходя из современных теоретических положений об изменении самовосприятия, восприятия образа Я, смещении системы эстетических предпочтений в сторону гипотро-фических вариантов внешности и категорического неприятия иных эталонов внешности, мы предположили исследовать эти психологические паттерны с помощью структуры, введенной в клиническое интервью и с помощью фототеста.
При этом, исходя из первичного обследования, основными критериями включенности в исследованную группу послужили наличие психологической установки на необходимость ограничительного пищевого поведения и реализация ограничительной модели пищевого поведения в реальности - строго определенный набор потребляемых продуктов с психологическим обоснованием выбора; критерий включенности в контрольную группу - отсутствие установки на ограничительную модель пищевого поведения; ассортимент употребляемых продуктов, обоснованный вкусовыми предпочтениями. Общий критерий исключения из групп сравнения - признаки нарушений здоровья, жалобы, обращения к врачу, лечение; признаки психических заболеваний, в том числе невротических расстройств, возраст моложе 18 лет и старше 28 лет, признаки развившейся анорексии и булимии, признаки явно выраженной социальной дезадаптации.
В основу исследования лег следующий набор методик: для исследования личностных особенностей были использованы тест ДМО Т. Лири, проективная методика ЖЗЛ, а также метод анализа сказок, придуманных участниками исследования, для изучения ценностных ориентаций личности - методика Рокича-Фанталовой,
М.В. Балаи, А.Г. Жиляев
исследование пищевого поведения производилось при помощи анкеты «Пищевое поведение» и Голландского опросника пищевого поведения (DEBQ), а исследование образа тела с использованием семантического дифференциала «Образ тела» и Английского опросника исследования образа тела D. Jade. Однако этот набор методик в нашем случае оказался нечувствительным, т. е. он может быть успешно использован для диагностики признаков уже развившегося расстройства, но при обследовании практически здоровых людей он не дает возможности оценить степень риска развития в будущем зависимого поведения, формирующего аддикцию. Поэтому нам пришлось прибегнуть к разработке дополнительных методик превентивной диагностики - фототеста и полуструктурированного интервью.
Остановимся на этих методиках более подробно. Фототест - это набор из двадцати фотографий, изображающих женщин и мужчин в полный рост. При этом десять изображений представляют собой варианты астенической конституции, а другие десять - изображения фигур женщин и мужчин с явно выраженной, подтвержденной клинически дистрофией. Выбор был осуществлен на основе сочетания экспертных оценок врачей и психологов с учетом имеющихся во второй группе обязательных признаков нарушения здоровья в связи с ограничением приема пищи. Инструкция предлагает оценить изображенные модели по принципу «нравится - не нравится» и разделить выборку на десять понравившихся вариантов и десять непонравившихся. Появление в числе понравившихся 1-2 «ано-ректических выборов» либо их отсутствие квалифицировалось как незначительный уровень выраженности признака риска; 3-4 «ано-ректических выбора» - как умеренный уровень выраженности признака риска; 5-6 «аноректических выборов» - повышенный уровень выраженности признака риска; более 6 - высокая выраженность признака риска, сопряженная с первыми проявлениями клинически очерченной анорексии.
Анализ результатов фототеста позволил выявить следующие факты: женщины исследованной группы имели эстетические представления относительно внешности моделей, сопоставимые с представлениями женщин контрольной группы. По данным контент-анализа описаний наиболее привлекательных и непривлекательных вариантов внешности на фото, в обеих группах отмечались следующие предпочтения: стройность, пропорциональность, наличие «форм» у женщин и умеренной мышечной массы у мужчин, гармоничность телосложения и здоровый вид, однако всеми
Диагностика сверхранних признаков расстройств пищевого поведения у женщин
был отвергаем вариант внешнего проявления клинических вариантов нервной анорексии в качестве привлекательного (чрезмерная болезненная худоба, дистрофия, выпирающие кости). Этот факт свидетельствует об отсутствии искажения восприятия внешности у значимого большинства исследованных женщин, что подтверждает отсутствие у них признаков, характерных для психического расстройства по типу нервной анорексии, для которого свойственно смещение эталона внешности в сторону выраженной дистрофии. Здесь же отметим, что, по данным методики ДМО Т. Лири, не было обнаружено статистически значимых различий между исследованной и контрольной группами, а подавляющее большинство значений по октантам не выходило за переделы, соответствующие «гармоническим» личностям, или свидетельствовало о незначительных акцентуациях некоторых поведенческих стереотипов. Это говорит об отсутствии признаков психического расстройства и социальной дезадаптации у женщин, принявших участие в исследовании.
Разработанное нами полуструктурированное интервью было направлено на выявление сверхранних донозологических признаков аддиктивных пищевых расстройств (названных нами «ано-ректической готовностью»). В существующих исследованиях по данной теме2 акцент делается на повышении ценности процесса питания при пищевой аддикции - психическое влечение выражается в постоянных мыслях о еде, подъеме настроения в предвкушении ее приема, т. е. речь о пищевой аддикции идет скорее в контексте расстройств приема пищи, выражающихся в переедании (расстройство «Binge-Eating»). Но, по нашим данным, деформация личности и при развитии расстройств пищевого поведения по ограничительному типу сопоставима с расстройством психологической сферы, формирующемся при таких формах зависимости, как химическая, игровая зависимость и т. д. Существует факт смещения психологического цикла - в норме человек получает удовольствие при удовлетворении базовой потребности (голод, жажда), а при развитии расстройств пищевого поведения по ограничительному типу формируется тенденция к смещению этого цикла: насыщение начинает вызывать неудовольствие и тревогу, а голод, ненасыщение - психологическое удовлетворение и радость.
Итак, нами было проведено исследование психологических особенностей здоровых женщин на предмет выявления состояний «аноректической готовности» и «дисморфофобической готовности». Под этими феноменами мы понимали формирование у женщин патопсихологических образований по типу сверхценных
М.В. Балаи, А.Г. Жиляев
ипохондрических страхов3, определяющих психологические особенности в виде ограничительного поведения, имеющего целью «совершенствование» внешности. Основной целью исследования стала диагностика психологических признаков «аддиктивной готовности» среди условно здоровых испытуемых (молодых женщин в возрасте от 18 до 28 лет), таких как навязчивые страхи, вмешательство в поведение и удовольствие в связи с пищевой обстановкой, входящие в синдром психологической зависимости, а также расширение круга ограничений, нарушение контроля количества и ситуации, парадоксальные реакции (рвота, дискомфорт), игнорирование негативных последствий ограничительного пищевого поведения, составляющие синдром измененной реактивности. Кроме того, оценивались также и косвенные признаки зависимости - нарушение образа тела и негативное самовосприятие (дис-морфофобия). На выявление одного признака в рамках полуструктурированного интервью было направленно четыре утверждения, с которыми респонденту предстояло согласиться или не согласиться. По количеству подтверждений наличия тех или иных реакций были сформированы группы риска развития пищевой аддикции. Кроме того, в состав полуструктурированного интервью вошли общие вопросы, касающиеся отношения к собственному весу, а также направленные на исключение хронических соматических заболеваний у респондентов и др.
Согласно полученным данным, в группу очень высокой аддик-тивной готовности (3 и более выборов по нескольким аддиктив-ным признакам) вошли 13% респондентов. К группе высокой аддиктивной готовности можно отнести 29% опрошенных. К группе выраженной аддиктивной готовности можно отнести 33% обследованных. И лишь для 25% респондентов, принявших участие в исследовании, выраженность аддиктивной готовности была оценена как крайне незначительная (не более одного выбора по любому из признаков). Также необходимо отметить, что нами было получено статистически значимое различие по степени выраженности аддиктивной готовности в исследованной и контрольной группах. В контрольной группе по сравнению с исследованной группой диагностированная степень выраженности аддиктивной готовности была значимо меньше. Также статистически достоверные различия между исследованной и контрольной группами были выявлены и в результате анализа данных, полученных при помощи других методик, использованных в исследовании. Особенно ярко эти различия были обозначены по данным методик, направленных на исследо-
Диагностика сверхранних признаков расстройств пищевого поведения у женщин
вание пищевого поведения и образа тела. Прослежена корреляция показателей разработанных авторами тестов с показателями традиционно применяемых диагностических методик, таких как анкета «Пищевое поведение», Голландский опросник пищевого поведения (DEBQ), Английский опросник исследования образа тела D. Jade.
Предложенная система диагностики позволяет эффективно выявлять сверхранние предикторы нервной анорексии на уровне психологических рисков. Согласно нашим данным, существует повышенная распространенность «аноректической готовности» в среде молодых женщин. Это может привести к значительному повышению количества случаев нервной анорексии, что требует разработки комплексных мероприятий эффективной превентивной диагностики и профилактики.
Примечания
Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. М.: Медицина, 1986. 171 с.; Baumann U., Perrez M. «Lehrbuch Klinische Psychologie -Psychothérapie». 2 Aufl. Bern: Huber, 1998; Олейников А.Н. Особенности сексуального поведения у больных нервной анорексией и булимией // Журнал неврологии и психиатрии. 2000. № 5; Collier D.A., Treasure J.L. The aetiology of eating disorders // British Journal of Psychiatry. 2004. Vol. 185. Issue 5. URL: http://bjp.rcpsych.org/content/185/5/363.full.pdf+html; Cooper P.J., Whelan E., Woolgar M., Morrell J., Murray L. Association between childhood feeding problems and maternal eating disorder: role of the family environment // British Journal of Psychiatry. 2004. Vol. 184. Issue 3. URL: http://bjp.rcpsych.org/ content/184/3/210.full.pdf+html; Малкина-Пъх И.Г. Терапия пищевого поведения. М.: ЭКСМО, 2007. 1040 с.
Менделевич В.Д. Руководство по аддиктологии. СПб.: Речь, 2007. 768 с. Жиляев А.Г. Психотерапия тяжелой прогредиентной бронхиальной астмы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1991. 35 с.; Он же. Психотропные препараты в клинике лечения соматических заболеваний резистентных к со-матотропной терапии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1999. 43 с.
2
3
