CC BY
31
Ишбердина Л.Ш.
ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней»
Академии наук Республики Башкортостан, г.Уфа
ДИАГНОСТИКА СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ХОРИОРЕТИНИТАХ
На основе объективных данных офтальмологического обследования доказано, что электрофи-зиологические изменения у больных с центральным серозным и очаговым хориоретинитом имели общность в виде поражения сетчатки и зрительного нерва, однако, различались степенью вовлечения в патологический процесс собственно сосудистой оболочки. Определена взаимосвязь изменений по ходу всего зрительного пути с носительством HLA-B27.
Актуальность
Среди основных причин первичного выхода на инвалидность в Республике Башкортостан заболевания сетчатки занимают второе место [1]. Снижение показателей по ин-валидизации зависит от качества проводимых диагностических мероприятий, выбора эффективного рационального лечения, направленного на предупреждение осложнений при поражении заднего отдела глаза.
Накоплено огромное количество данных
о структуре заболеваемости, частоте встречаемости, особенностях клинического течения, осложнениях, исходах, лечении и реабилитации больных с хориоретинитами. А известные современные методы диагностики позволяют более точно определить степень, локализацию и глубину повреждения сетчатки и сосудистой оболочки [2-10].
Несмотря на это, количество больных хориоретинитами не уменьшается. В связи с вышеизложенным, целью данной работы явилась разработка диагностических мероприятий, позволяющих предвидеть степень поражения патологическим процессом сетчатки и собственно сосудистой оболочки.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 70 пациентов (87 глаз): с центральным серозным хориоретинитом (I группа) - 31 глаз, с очаговым (II группа больных) - 56 глаз. Средний возраст обследованных больных составил 37,3±3,9 года. Длительность заболевания в среднем была 0,6±0,1 года. Все больные прошли комплексное общепринятое офтальмологическое обследование. Дополнительно по известной методике регистрировали зрительно-вызванные потенциалы (ЗВП), электроретино- и электроокулогра-
фию (ЭРГ, ЭОГ) и сравнивали с группой контроля из 24 здоровых лиц.
Исследование антигенов гистосовместимости (ЫЬА I класса) проводили в стандартном лимфоцитотоксическом тесте, предложенным Национальным институтом здоровья в Бетезде (№Ы-метод). Группу контроля составили 573 человека, проживающие в Республике Башкортостан и г.Уфе: 271 - донор, лица славянского происхождения, 302 - здоровые лица башкирской и татарской национальности.
Результаты и обсуждение
На первом этапе исследования проводили объективную оценку степени поражения сетчатки и собственно сосудистой оболочки. Приобретенные протаномалы выявлены в 3,2% случая при центральном серозном хо-риоретините и в 3,6% - при очаговом хорио-ретините, дейтераномалы диагностированы в 3,2% и 8,9% случаев, соответственно. Практически одинаково нарушение цветовоспри-ятия наблюдалось, возможно, за счет того, что при центральном серозном хориорети-ните область патологии располагалась в центральной зоне, в то время как при очаговом, поражалась более обширная площадь, но цветовосприятие связано только с областями, расположенными ближе к макуле, так как именно в ней располагается наибольшее скопление колбочек, которые и ответственны за различение цвета.
Электроокулография показала, что при центральном серозном хориоретините коэффициент Ардена не был снижен менее 185%, однако, по сравнению со здоровым глазом этого же пациента, разница составляла 20 - 30%. При очаговом же хориоретините в ряде случаев 4 (7,1%) обнаруживалась патологическая ЭОГ
как результат генерализованного распространенного процесса, и после клинического выздоровления асимметрия показателей ЭОГ не исчезала.
B таблице 1 приведены значения исследуемых биопотенциалов сетчатки и зрительного нерва.
Амплитуда ЗBП у пациентов обеих групп относительно контроля была снижена и составила соответственно 7,10±2,91, 5,73±2,57, 11,83±7,8 м^. Bместе с тем, время проведения возбуждения (период латентности) по зрительному тракту в обеих исследуемых группах (99,43±5,78 и 102,91±9,21 мс) по сравнению с контрольной группой (93,99±15,4 мс) было увеличено. Амплитуда А-волны общей ЭРГ у больных с центральным серозным и очаговым хориоретинита-ми характеризовалась субнормальными значениями: 67,65±2,48 и 61,43±1,24 мкB, соответственно (в группе контроля - 69,28±5,11 м^, Р<0,05). Показатели B-волны общей ЭРГ у пациентов обеих групп относительно контроля, характеризующие функциональную активность деполяризующих (ON) нейронов II порядка достоверно различались и составили в среднем 219,56±2,13, 200,69±4,52 и 283,46±22,58 мкB, соответственно, Р<0,05.
Регистрация высокочастотной РЭРГ с частотой мельканий в 30 Гц, отражающей функциональное состояние колбочковой системы сетчатки, выявила незначительное угнетение показателей ее амплитуды, как у больных с центральным серозным хориоре-тинитом - до 9,45±1,12, так и с очаговым -7,44±1,46 м^ (в контрольной группе 9,96±1,58 м^).
Анализ данных ЗВП показал, что у пациентов с центральным серозным хориоретинитом на начальной стадии, когда офтальмоскопия не выявляла выраженных патологических изменений диска зрительного нерва, обнаружено замедление проведения возбуждения по зрительному тракту в 26 случаях (83,9%). Это сопровождалось снижением амплитуды зрительно-вызванных потенциалов в 20 случаях (64,5%). В то же время, у пациентов с очаговым хориорети-нитом была замедлена или нарушена проводимость возбуждения по зрительному тракту в 48 случаях (85,7%), со снижением амплитуды зрительно-вызванных потенциалов в 44 случаях (78,6%).
Следует отметить, что снижение показателей ЭОГ и ЭРГ отмечалось лишь тогда, когда воспаление сетчатки поражало достаточно большие площади глазного дна, или имели место грубые нарушения в сетчатой оболочке. В то время как снижение проведения возбуждения по зрительному тракту обнаруживалось при нормальной офтальмоскопической картине зрительного нерва.
Коэффициент корреляции общей ЭРГ А-волны с амплитудой ЗВП на черно-белый паттерн при остроте зрения от 0,01 до 0,09 и 0,6 составил от 0,85 до 0,87 (сильная связь). Коэффициент корреляции общей ЭРГ В-вол-ны с амплитудой ЗВП на черно-белый паттерн при остроте зрения от 0,01 до 0,09 и 0,6 также был высок и составил 0,79 и 0,99 соответственно (сильная связь). При остроте зрения 0,3 определена сильная прямая корреляционная связь между ритмической ЭРГ и амплитудой ЗВП на черно-белый паттерн, а
Таблица 1. Показатели зрительных вызванных потенциалов и электроретинограммы у пациентов с хориоретинитами
Сравниваемые группы 3Bn Амплитуда ЭРГ
Амплитуда, м^ период латентности, мс A-волна, м^ B-волна, м^ РЭРГ, м^
I (n1=31) 7,10±2,91 99,43±5,78 67,65±2,48 219,56±2,13* 9,45±1,12
II (n2=56) 5,73±2,57 102,91 ±9,21 61,43±1,24*" 200,69±4,52* 7,44±1,46
Контроль (n=48) 11,83±7,8 93,99±15,4 69,28±5,11 283,46±22,58 9,96±1,58
Примечание: I - группа больных с центральным серозным хориоретинитом; II- группа больных с очаговым хориоретинитом; n, np n2 - число глаз в сравниваемых группах; * - достоверно, относительно группы контроля; Р<0,05, ** - достоверно, относительно I группы, Р<0,05.
также между ритмической ЭРГ и временем ЗBП - 0,77 и 0,99 соответственно.
Таким образом, проведенные электрофи-зиологические исследования у больных с центральным серозным и очаговым хориорети-нитами помогли в объективной оценке локализации, глубины и распространенности поражения собственно сосудистой оболочки, сетчатки и зрительного нерва.
На втором этапе исследования был проведен анализ ассоциированности антигенов HLA
I класса с определенными изменениями показателей электроретинографии и зрительно-вызванных потенциалов у больных с хориоре-тинитами различной этиологии. Полученные данные представлены в таблицах 2 и 3.
Установлено, что у носителей антигена HLA-B27, по сравнению с пациентами, у которых данный антиген отсутствовал, была достоверно снижена амплитуда, как волны А, так и B, причем в обоих глазах. И это снижение было также достоверно относительно контрольной группы из здоровых лиц.
Достоверное уменьшение амплитуды волны А определялось у пациентов с хори-оретинитами с отсутствием в их фенотипе HLA-B53, по сравнению с группой HLA-B53(+).
По антигенам HLA-A9, А24 и B51 хоть и не было выявлено достоверное различие в группах с носителями данного антигена и без него, однако, по сравнению с контрольной группой, имелись отличия. Так, у больных с отсутствием в фенотипе HLA-A9, А24 и B53 обнаружилось достоверное снижение амплитуды волны B в обоих глазах. Тогда как у HLA-B27(+) пациентов наблюдалось достоверное снижение амплитуды как волны А, так и B, причем в обоих глазах.
Была установлена обратная корреляционная зависимость A-волны ЭРГ с антигеном HLA-B27 (r=-0,23 и r=-0,37) и прямая - с B-волной (r=0,6).
Bолна B ЭРГ коррелировала с антигенами HLA-B27 (r=-0,34 и r=-0,45) и HLA-B56 (r=-0,25); концентрацией сывороточных антител к антигену роговицы (r=-0,22), хрусталика (r=-0,29) и сетчатки (r=-0,36), а также с иммуноглобулинами в СЖ - IgA (r=0,25) и IgG (r=-0,25).
Ритмическая ЭРГ не имела различий по исследуемым группам, но выявлялась корреляция с возрастом (r=-0,28), с волной А (r=0,25) и волной B (r=0,28) электроретиног-рафии.
B таблице 3 отражены изменения амплитуды и времени проведения возбуждения по зрительному тракту у больных с хориорети-нитами, в зависимости от наличия или отсутствия в их фенотипе исследуемых антигенов гистосовместимости I класса.
Из таблицы следует, что у пациентов с хориоретинитами без HLA-A9 и А24, по сравнению с HLA-A9 и HLA-A24 (+), наблюдалось достоверное снижение амплитуды ЗBП, с замедлением проведения возбуждения в группе с HLA-A24(-) антигеном. У HLA-B27(+) больных с хориоретинитами период латентности был достоверно увеличен в отличие от HLA-B27(-), тогда как эти данные достоверно не отличались от амплитудно-временных показателей контрольной группы.
Коэффициент корреляции амплитуды ЗBП с антигенами HLA-A9, А24, B27, B56 составил r=0,51, 0,32, 0,36 и -0,27, соответственно. Bременной показатель ЗBП коррелировал с антигенами HLA-B22 (r=0,32), B27 (r=0,37).
Выводы
Нашими исследованиями доказано, что функция фоторецепторов (A-волна ЭРГ) была достоверно снижена у больных с очаговым хориоретинитом, как по сравнению с центральным серозным, так и с группой контроля. Электрическая активность бипо-ляров и клеток Мюллера, а также их взаимодействие (B-волна ЭРГ) в обеих группах (центральный серозный и очаговый хори-оретиниты), относительно контроля, достоверно угнетены. Исследования изменения проведения нервного импульса, фиксируемого ЗBП, не дали достоверных результатов, хотя наблюдалось относительное снижение амплитуды и увеличение периода латентности как у больных с центральным серозным, так и с очаговым хориоре-тинитом. Bышеизложенное свидетельствует о том, что электрофизиологические из-
Таблица 2. Взаимосвязь антигенов HLA I класса с показателями ЭРГ у больных с хориоретинитами
^А Амплитуда ЭРГ Ритмическая ЭРГ, мкВ
А-волна, мкВ В-волна, мкВ
OD OS OD OS OD OS
А9^, п=50 68,14±5,09 64,25±4,73 195,42±14,87^ 204,05±14,04^ 9,30±0,7 9,42±0,84
А9+, п=10 64,69±7,56 59,18±8,97 228,73±42,47 224,44±48,39 8,35±0,89 7,92±0,79
А24Ц п=54 67,17±4,81 63,09±4,55 195,69±14,68П 202,57±14,09П 9,07±0,65 9,17±0,78
А24+, п=6 71,12±8,98 66,21±10,13 248,53±51,98 251,43±62,08 9,83±1,21 8,91±0,92
В53Ц п=42 65,61±5,51 59,01±5,20* 190,91±16,71П 199,64±17,07П 9,19±0,77 9,02±0,87
В53+, п=18 72,12±7,17 73,65±6,53 224,46±26,71 225,68±24,72 9,04±0,91 9,45±1,25
В27Ц п=55 69,90±4,58* 67,03±4,23* 212,24±14,41# 221,97±13,48# 9,3±0,6 9,21±0,74
В27+, п=5 41,8±11,4П 23,54±5,62П 77,48±26,39П 47,75±29,97П 7,43±3,01 8,47±2,91
В51 □, п=54 69,15±4,69 63,59±4,25 202,58±15,44П 209,47±15,17П 9,16±0,65 9,25±0,77
В51+ п=6 53,32±12,01 61,68±18,73 186,52±31,24П 189,27±34,79П 8,98±1,51 8,23±1,53
Контроль, п=48 69,28±5,11 69,28±5,11 283,46±22,58 283,46±22,58 9,96±1,58 9,96±1,58
Примечание: п - количество глаз, *- достоверно относительно группы HLA(+), Р<0,05, # - достоверно, относительно группы HLA(+), Р<0,02, # - достоверно, относительно группы контроля, Р<0,05
Таблица 3. Ассоциация антигенов HLA I класса с показателями ЗВП у больных с хориоретинитами
HLA ЗВП
Амплитуда, мкВ Период латентности, мс
OD OS OD OS
А9П 8,08±0,66 6,91±0,61* 98,28±2,17 101,35±1,62
А9+ 10,18±1,69 13,21±0,77 106,52±6,56 99,67±2,52
А24П 8,26±0,64 7,46±0,62* 99,54±2,24 101,58±1,52#
А24+ 9,99±2,32 12,45±1,14 100,70±7,18 96,44±3,04
В27П 8,54±0,63 7,46±0,61* 97,86±1,98* 100,51±1,51*
В27+ 7,26±2,77 13,53±1,17 119,39±10,40 107,15±1,49
В51П 8,58±0,68 8,15±0,65 100,62±2,22 101,13±1,42
В51+ 7,09±0,96 6,25±0,96 90,94±6,65 100,51±6,54
В53П 8,39±0,73 7,86±0,65 100,25±2,62 100,89±1,45
В53+ 8,53±1,21 8,19±1,34 98,27±3,65 101,47±3,36
Контроль 11,83±7,8 11,83±7,8 93,99±15,4 93,99±15,4
Примечание: *- достоверно относительно группы HLA(+), Р<0,01, # - достоверно, относительно группы HLA(+), Р<0,05.
менения у пациентов обеих групп имели общность в виде поражения как сетчатки, так и зрительного нерва, однако, различались степенью вовлечения в патологический процесс собственно сосудистой оболочки, подразумевая тем самым, что дегенеративные изменения, фиксируемые в
виде выпадения полей зрения (скотом), так называемых «немых зон», были выявлены преимущественно у больных с очаговым хориоретинитом.
Таким образом, установлено, что хори-оретинит у пациентов только с HLA-В27 протекает с выраженными изменениями по ходу
всего зрительного пути, начиная с фоторецепторов (волна А), биполяров и клеток Мюллера (волна В), и заканчивая замедлением проведения возбуждения по зрительно-
му тракту. У носителей антигенов HLA-А9 и А24 патологический процесс протекает более мягко без снижения функциональной способности нейронов.
Список использованной литературы:
1. Азнабаев, М.Т. Состояние офтальмологической помощи в республике Башкортостан и пути ликвидации устранимой слепоты / М.Т. Азнабаев // Ликвидация устранимой слепоты: всемирная инициатива ВОЗ: матер. Российского межрегионального симпоз. - М., 2003. - С. 60-68.
2. Катаргина, Л.А. Эндогенные увеиты у детей и подростков / Л.А. Катаргина, А.В. Хватова. - М.: Медицина, 2000. - 320 с.
3. Кацнельсон, Л.А. Изучение эффективности иммуномодулирующей терапии эндогенных увеитов в зависимости от иммунологического статуса больных / Л.А. Кацнельсон, А.Ф. Калибердина, А.Г. Рысаева // Актуальные вопросы офтальмоиммунологии. - М., 1988. - С. 95-98.
4. Полунин, Г.С. Современные подходы к комплексному лечению хориоретинитов различной этиологии / Г.С. Полунин, O.K. Воробьева // Клиническая офтальмология. - 2002. - Т. 3, №1. - С. 16-18.
5. Розанова, Е.Б. Иммунологическая диагностика цитомегаловирусной и герпетической инфекций у больных с патологией сетчатки и увеального тракта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1983. - 21 с.
6. Рысаева, А.Г. Клинико-иммунологическая диагностика и лечение больных увеитами при синдромных и системных заболеваниях: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1982. - 32 с.
7. Слепова, О.С. Органоспецифический аутоиммунитет при воспалительной патологии сетчатки и увеального тракта (патогенез, диагностика, обоснование терапии): автореф. дис. ... д-ра биолог. наук. - М., 1991. - 48 с.
8. Association Between MICA Gene A4 Allele and Acute Anterior Uveitis in White Patients With and Without HLA-B27 / G. Kaqri, O. Massao, W.P. Makasymowych [et al.] //Am. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 126, №3. - P. 436-441.
9. Dick, A.D. Immunosupressive therapy and uveitis / A.D. Dick // XXVIII Intenational Congress of Ophthalmology. -Amsterdam, 1998. - P. 66.
10. Friedlaender, M.N. Allergy and immunology of the eye. - U.S.A.: Harper and Row Publ., 1979. - 338 p.
11. Goder, C.J. Corticosteroidtherapie bei Uveitis / C.J. Goder // Folia ophthalmol. - 1985. - Bd. 10, №5. - P. 287-290.
