CC BY
105
Врачу первичного звена
DOI: 10.24411/2071-5315-2018-11980
Диагностика стеатоза поджелудочной железы у лиц с ожирением
^ А.В. Стародубова1, 2, С.Д. Косюра1, 2, Е.Н. Ливанцова1, Ю.Р. Вараева1, А.А. Красилова1
1 ФГБУН "ФИЦ питания и биотехнологии ", Москва 2 Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета ФГБОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва
При ожирении часто наблюдается эктопическое отложение жировой ткани в различных органах и тканях: в сердце, мышцах, почках, печени и поджелудочной железе (ПЖ). К причинам стеатоза ПЖ относятся возраст, ожирение, висцеральное ожирение, сахарный диабет 2-го типа. Поскольку стеатоз ПЖ, как хронический панкреатит, приводит к развитию рака ПЖ, необходимо диагностировать поражение органа на ранних этапах.
Ключевые слова: стеатоз поджелудочной железы, ожирение, ультразвуковое исследование брюшной полости.
В последние десятилетия отмечается неуклонное увеличение распространенности ожирения. При ожирении, прежде всего при висцеральной его форме, часто наблюдается эктопическое отложение жировой ткани в различных органах и тканях: в сердце, мышцах, почках, печени (неалкогольная жировая болезнь печени), а также в поджелудочной железе (ПЖ). По данным разных исследований, частота стеатоза ПЖ у взрослого населения в общей популяции может составлять от 16 до 35% [1-4].
Этиология стеатоза ПЖ
Возможные причины накопления три-глицеридов в ПЖ включают возраст, ожирение, висцеральное ожирение, сахарный диабет 2-го типа. К дополнительным причинам можно отнести такие факторы, как мужской пол, европеоидная и монголоидная раса, гипертриглицеридемия и признаки метаболического синдрома (МС).
Контактная информация: Косюра Светлана Дмитриевна, kosyurasd@yandex.ru
Для диагностики стеатоза ПЖ, связанного с наличием ожирения (неалкогольной жировой болезни ПЖ), необходимо исключить другие причины стеатоза, например, прием токсических веществ, алкоголя, лекарственных препаратов, наследственные заболевания.
Номенклатура, терминология, определение
В настоящее время нет единых подходов к терминологии и критериям диагностики состояний, характеризующихся повышенным содержанием жировой ткани в ПЖ. Наиболее широко цитируется номенклатурная классификация M.M. Smits, E.J.M. van Geenen [5].
• Стеатоз ПЖ (липоматоз ПЖ, жировая болезнь ПЖ) — накопление жировой ткани в ПЖ вследствие различных причин.
• Липоматозная псевдогипертрофия — "экстремальный" вариант накопления жировой ткани в ПЖ; тотальное или локальное увеличение ПЖ; замещение эк-зокринных клеток адипоцитами при отсутствии связи с ожирением.
Стеатоз поджелудочной железы
• Жировое замещение — замещение ади-поцитами погибших ацинарных клеток (например, при вирусных инфекциях, гемохроматозе, обструкции панкреатических протоков), необратимый процесс.
• Жировая инфильтрация — инфильтрация адипоцитами в связи с ожирением.
• Неалкогольная жировая болезнь ПЖ — накопление жировой ткани в ПЖ, связанное с ожирением или МС.
• Неалкогольный стеатоз ПЖ — накопление жировой ткани в ПЖ, связанное с ожирением или МС, без признаков воспаления.
• Неалкогольный жировой стеатопанкреа-тит — панкреатит, развившийся на фоне накопления жировой ткани в ПЖ, связанного с ожирением или МС, при отсутствии других этиологических факторов.
По мнению авторов представленной номенклатуры, необходимо разработать дифференцированный подход к диагностике состояний, сопровождающихся накоплением триглицеридов в секреторных (аци-нозных) клетках, 0-клетках или во внут-рипанкреатической жировой ткани. Отсутствие критериев для такой диагностики ограничивает использование имеющейся классификации [6].
"Стеатоз" является универсальным термином, отражающим накопление внутриклеточного жира в паренхиме органа, и этот процесс рассматривается как потенциально обратимый. Наряду с ним также используются термины "липоматоз", "жировая болезнь ПЖ", в англоязычной литературе — "жирная ПЖ" (fatty pancreas); эти термины можно рассматривать в качестве синонимов [7]. Установлено, что при снижении массы тела отмечается уменьшение стеатоза ПЖ в случае применения троглитазона, комбинации телмисартана и ситаглиптина и некоторых других препаратов [8, 9].
Диагностика
При стеатозе ПЖ, как правило, отсутствуют клинические проявления, для него характерно бессимптомное течение. Диа-
гноз ставят при помощи визуализирующих методов. Для диагностики стеатоза ПЖ можно применять общеклинические, лабораторные и инструментальные методы обследования.
Жалобы нехарактерны и имеют неспецифический характер. Панкреаталгии при стеатозе ПЖ — абдоминальные боли низкой или умеренной интенсивности, в эпи-гастральной области или в левом подреберье, усиливающиеся после еды или возникающие через 30—40 мин после еды, иногда иррадиирующие в спину. Диспепсические явления в виде рвоты, тошноты, вздутия живота встречаются у половины больных. Иногда отмечается учащение стула более 2 раз в день, его жидкая консистенция.
Экзокринная недостаточность (содержание панкреатической эластазы в кале менее 200 мкг/г) нехарактерна для неалкогольной жировой болезни ПЖ. Стеаторея наблюдается редко, она бывает у пациентов с тяжелым стеатозом ПЖ или стеатопанкреати-том при внешнесекреторной недостаточности [7, 10].
Особенностью поражения ПЖ при ожирении является отсутствие изменений биохимических показателей или незначительные их изменения. Для стеатоза ПЖ характерны повышение уровня глюкозы натощак, триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, ала-нинаминотрансферазы, у- глутами лтранс -пептидазы и лептина, а также снижение уровня липопротеидов высокой плотности и липазы сыворотки крови; наличие ин-сулинорезистентности, признаков МС и повышенного уровня как систолического, так и диастолического артериального давления. Уровень амилазы, как правило, невысокий, чаще это связано с обострением хронического панкреатита. В то же время при хроническом панкреатите наблюдаются более высокие значения показателей воспаления, таких как уровень лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов и активность амилазы.
Врачу первичного звена
Одним из методов лучевой диагностики стеатоза ПЖ является ультразвуковое исследование (УЗИ). Чувствительность диагностики стеатоза ПЖ при помощи УЗИ варьирует от 37 до 94%, специфичность — от 48 до 100% [11]. Описано несколько подходов для определения степени стеатоза ПЖ.
Согласно классификации J.S. Lee et al. и A. Smereczynski, K. Kolaczyk, выделяют три степени тяжести стеатоза ПЖ [11, 12]:
• I степень — эхогенность ПЖ равна эхо-генности жировой ткани в области верхней брыжеечной артерии. Размеры ПЖ не увеличены, эхогенность равномерно повышена, контур гладкий, хорошо визуализируются селезеночная вена, верхняя брыжеечная артерия и панкреатический проток;
• II степень — повышенная эхогенность на фоне ослабленного сигнала в удаленной, дорсальной части ПЖ (сниженная проводимость акустического сигнала, затухание УЗ-сигнала за задней поверхностью ПЖ), нечеткие края селезеночной вены и протока ПЖ с практически невизуали-зируемой областью верхней брыжеечной артерии;
• III степень — снижение УЗ-проводимости ПЖ, волнообразные (извитые), нечеткие контуры, не визуализируются селезеночная вена, область верхней брыжеечной артерии и проток ПЖ. Гипердиагностика стеатоза ПЖ при
УЗИ, вероятнее всего, связана с тем, что плотность ПЖ сравнивают с плотностью паренхимы почки, печени и/или селезенки, а не с плотностью забрюшинной клетчатки. Проведенные нами исследования и сопоставление результатов компьютерной томографии (КТ) и УЗИ ПЖ позволили предложить следующий способ диагностики степени стеатоза ПЖ [13].
Ультразвуковые критерии диагностики стеатоза ПЖ:
• норма: плотность ПЖ соответствует плотности кортикального слоя почки;
• легкая степень: плотность ПЖ выше плотности эхогенности кортикального
слоя почки, но ниже плотности забрю-шинной клетчатки;
• умеренная степень: плотность ПЖ соответствует плотности забрюшинной клетчатки;
• тяжелая степень: плотность ПЖ выше плотности забрюшинной клетчатки. Компьютерная томография позволяет определить структуру, количественно оценить плотность ткани ПЖ (в единицах Хаунсфилда), благодаря чему можно проследить динамику изменений, а также сравнивать результаты различных исследований, разработать количественные критерии диагностики стеатоза. Признаками стеатоза ПЖ по данным прямого денсито-метрического анализа при КТ служат снижение коэффициентов ослабления в единицах Хаунсфилда (плотность ПЖ менее 30 единиц Хаунсфилда, ниже плотности селезенки, при выраженном стеатозе — сопоставима с плотностью близлежащей забрю-шинной клетчатки или ниже нее), а также однородное или неоднородное изменение структуры ПЖ: дольчатое строение железы с выраженными жировыми прослойками.
Для оценки состояния ПЖ применяют магнитно-резонансную томографию (МРТ), протонную магнитно-резонансную спектроскопию. Достоинствами различных режимов МРТ являются высокая чувствительность и специфичность диагностики стеатоза ПЖ, неинвазивный характер, отсутствие ионизирующего излучения. Результаты МРТ сопоставимы с результатами КТ ПЖ. Современные методики МРТ позволяют значительно повысить чувствительность и специфичность диагностики стеатоза ПЖ. По данным МРТ стеатоз ПЖ диагностируется при содержании жировой ткани в ПЖ более 10,4%.
Заключение
В целях ранней диагностики стеато-за ПЖ рекомендуется обследовать лиц с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и признаками МС. В план обследования
Стеатоз поджелудочной железы
необходимо включать биохимический анализ крови с определением липидно-го профиля, аланинаминотрансферазы, у-глутамилтранспептидазы, липазы, глюкозы и проведение УЗИ брюшной полости.
Научно-исследовательская работа выполнена за счет средств субсидии на выполнение государственного задания по Программе фундаментальных научных исследований государственных акаде-
мий наук на 2013—2020 годы по теме № 0529-2015-0013 "Разработка программы диагностики и индивидуальной коррекции патологии поджелудочной железы при алиментарных формах ожирения у лиц различного возраста и пола".
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Diagnosing Pancreatic Steatosis in Obese Patients
A.V. Starodubova, S.D. Kosyura, E.N. Livantsova, Yu.R. Varaeva, and A.A. Krasilova
Obesity is often associated with ectopic deposition of adipose tissue in various organs and tissues: heart, muscles, kidneys, liver and pancreas. Potential causes of pancreatic steatosis include age, obesity, visceral obesity, and type 2 diabetes mellitus. Since pancreatic steatosis as well as chronic pancreatitis leads to pancreatic cancer, the disease should be diagnosed at early stages.
Key words: pancreatic steatosis, obesity, ultrasound examination of abdominal cavity
