Л.М. АНЦИЛЕВИЧ, Л.М. СУЛТАНОВА
Казанская государственная медицинская академия
Диагностика соматотропной недостаточности у детей
|Анцилевич Лия Михайловна
кандидат биологических наук, ассистент кафедры клинической лабораторной диагностики 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-09-09, e-mail: Antzilevich@mail.ru
Предложен новый метод скрининговой диагностики соматотропной недостаточности у детей — определение уровня инсулиноподобного фактора в крови. Это простой и доступный метод обследования. На основании обследования 552 детей с задержкой роста в возрасте от 4 до 17 лет установлена корреляция между содержанием ИПФР в крови и выраженностью ответа на стимуляцию выброса ГР. Специфичность метода составила 91%, чувствительность — 56%.
Ключевые слова; дети, соматотропная недостаточность, диагностика.
L.M. ANTSILEVICH, L.M. SULTANOVA
Kazan State Medical Academy
Diagnosis of somatotropic failure in children
A new method for screening diagnosis of somatotropic deficiency among children — to determine the level of insulin in the blood factor are proposed. This is a simple and accessible method of testing. Based on a survey 552 children with growth retardation aged 4 to 17 years a correlation between the content of IGF in the blood and the degree of response to stimulation of GH release was established . Specificity was 91%, sensitivity — 56%.
Keywords; children, somatotropic insufficiency, diagnosis.
Задержка роста у детей — одна из важнейших проблем в детской эндокринологии. Многие эндокринные, соматические, генетические и хромосомные заболевания сопровождаются задержкой роста. Наиболее часто отставание в росте обусловлено конституциональными особенностями роста и развития ребенка. Важнейшей клинической проблемой задержки роста у детей является дифференциальная диагностика различных вариантов нанизма с целью определения точного варианта низкорослости, прогноза заболеваний и, следовательно, выбора методов терапии.
Наиболее выраженные клинические проявления и наиболее тяжелый прогноз заболеваний имеют пациенты с сомато-тропной недостаточностью, составляющие около 8-9% общего количества низкорослых детей. Долгое время эти больные были абсолютно бесперспективными в плане лечения. В настоящее время дети с дефицитом гормона роста (ГР) на фоне заместительной гормональной терапии рекомбинантным со-матотропином прекрасно растут и при длительной терапии могут достичь вполне удовлетворительных параметров физического развития взрослого человека. В связи с этим выявление среди низкорослых детей больных с соматотропной недостаточностью, то есть отбор больных для заместительной терапии ГР, является очень важной клинической задачей.
Так как секреция ГР подвержена суточным колебаниям и имеет пульсирующий характер, однократное определение уровня ГР в крови недостаточно показательно. Содержание ГР в сыворотке у здорового ребенка может варьировать в широких пределах от 0 до 20 МЕ/мл, так что какое бы значение мы не получили, оно будет в пределах нормы. До настоящего времени для диагностики соматотропной недостаточности используются стимуляционные пробы с инсулином и клофелином. Но они трудоемки, тяжело переносятся пациентами, проводятся, как правило, в стационаре под врачебным контролем, требуют введения препаратов инсулина с достижением гипогликемии или клофелина. Поэтому они не могут использоваться как скрининговые для массового обследования. Поиск простого, доступного для массового обследования метода диагностики соматотропной недостаточности является актуальной проблемой детской эндокринологии.
Материалы и методы
Скрининговые исследования мы проводили в период 20082011 гг. на базе ООО «Центр современной медицины», г. Казань. В работе использовались коммерческие ИФА наборы для определения уровня инсулиноподобного фактора роста (ИПФР) производства «ВСМ-диагностик» (США) и наборы для определения содержания гормона роста производства «Хема-
Медика» (Россия). Измерения выполнялись на оборудовании производства фирмы «Антос» (Австрия).
Проводили исследование содержания ИПФР в крови у детей с задержкой роста. За период с 2008 по 2011 год было обследовано 552 ребенка на ИПФР в возрасте от 4 до 17 лет и 392 пациентам были проведены стимулирующие пробы на ГР (табл. 1 и 2). У 54 детей параллельно определяли содержание белка
3, связывающего ИПФР Низкий уровень ИПФР коррелировал с пониженным содержанием белка 3 в крови (табл. 3). Из общего количества обследованных у 107 пациентов одновременно определяли уровень ИПФР в сыворотке и проводили стимулирующие пробы с клофелином и инсулином с измерением содержания соматотропного гормона.
Коэффициент линейной корреляции между значениями ИПФР и ГР был рассчитан с помощью «коэффициента К.Л. Пирсона» по формуле:
Sxy I ^ — x ср.) (у — у ср.)
R =-----=-------------------------
SxSy V I ^ — x ср.)2 I (у — у ср.)2
Чувствительность и специфичность метода оценивалась путем построения четырехпольных таблиц по формулам:
Чувствительность (Se) = a / ( a + Ь )
Специфичность (Sp) = d / ( c + d )
Где а — кол-во результатов с низким ИПФР и отрицательным тестом с ГР;
Ь — низкий ИПФР и положительный тест с ГР;
c — высокий уровень ИПФР и отрицательный тест на ГР;
d — высокий уровень ИПФР и положительный тест с ГР.
Результаты и обсуждение
Как было показано в последние годы, гормон роста осуществляет биологическое действие через образование со-матомедина (инсулиноподобного фактора роста или ИПФР), который образуется в печени и других периферических тканях и является посредником анаболического, ростового влияния СТГ; то есть эффекты ГР на уровне тканей реализуется через инсулиноподобный фактор роста. Уровень ИПФР в крови детей достаточно стабилен, он постепенно увеличивается с возрастом, достигая максимума в пубертатный период. Во взрослом состоянии содержание ИПФР в сыворотке крови остается достаточно стабильным и имеет тенденцию к снижению у лиц пожилого возраста. Концентрация ИПФР в сыворотке крови имеет прямую корреляцию с содержанием СТГ в крови. Более того, содержание ИПФР в сыворотке крови является более чувствительным и более стабильным показателем, отражающим секрецию гормона роста в организме. Изменения уровня ИПФР в сыворотке наблюдаются параллельно с изменениями СТГ-связывающего белка, отражая скорость их продукции в печени. Таким образом, содержание ИПФР в сыворотке крови регулируется концентрацией СТГ и отражает соматотропную функцию гипофиза. Поэтому мы предложили в качестве скринингового теста определение уровня инсулиноподобного фактора в крови. Это простой, доступный метод обследования, для его проведения достаточно однократного забора венозной крови.
Полученные нами данные свидетельствуют о корреляции между содержанием ИПФР в крови и выраженностью ответа на стимуляцию выброса ГР (табл. 4). У 89,3% детей при исходно низком уровне ИПФР ответ на стимуляцию выброса ГР был ниже критического уровня 20МЕ/мл. У остальных детей, чем выше было исходное содержание ИПФР в крови, тем выше
оказались значения ГР после стимуляции клофелином или инсулином. При концентрации ИПФР менее 50 МЕ/мл у 78,5 % пациентов концентрация ГР не превысила 20 МЕ/мл, при ИПФР от 50 до 100 МЕ/мл выброс ГР не достиг 20 МЕ/мл у 35,9%. При концентрации ИПФР более 100МЕ/мл только у 2,5% детей максимальный выброс СТГ не превысил 20МЕ/мл.
Таблица 1.
Количество проведенных исследований
Всего обследовано (человек) На ИПФР 552
Пробы на ГР Всего 392
С клофелином 273
С инсулином 119
Одновременное обследование (человек) На ИПФР и пробы на ГР 107
Таблица 2.
Уровень ИПФР у обследованных детей
Уровень ИПФР (МЕ/мл) Количество обследованных (из 552 человек)
Низкий (меньше 50 МЕ/мл) 60 (10,9%)
Средний (50-100 МЕ/мл) 121 (21,9%)
Высокий (более 100 МЕ/мл) 371 (67,2%)
Таблица 3.
Содержание белка 3, связывающего ИПФР, у детей с разным уровнем ИПФР
Уровень ИПФР (МЕ/мл) Количество обследованных (из 54) Средний уровень белка 3, связывающего ИПФР (МЕ/мл)
Низкий (менее 50) 5 (9,3%) 1101
Средний (50-100) 21 (38,9%) 2228
Высокий (более 100) 28 (51.8%) 4297
Таблица 4.
Выраженность ответа на стимуляцию выброса ГР у детей с разным содержанием ИПФР в крови
Уровень ИПФР (МЕ/мл) Меньше 50 50-100 Больше 100
Кол-во пациентов 28 39 40
Значение мак. выброса ГР (МЕ/мл) > 20 < 20 > 20 < 20 > 20 < 20
Кол-во пациентов 6 22 25 14 39 1
Процент 21,4 78,5 64,1 35,9 97,5 2,5
Коэффициент линейной корреляции между значениями ИПФР и максимальным уровнем выброса ГР в стимуляционных пробах составил 0,96, что свидетельствует о наличие прямой линейной зависимости между этими величинами.
Специфичность метода составила 91%, чувствительность — 56%. Эти данные говорят о том, что у детей с уровнем ИПФР ниже 50 МЕ/мл высока вероятность получения отрицательных тестов стимуляции ГР. Соответственно, пациенты со значениями ИПФР ниже 50 МЕ/мл нуждаются в дальнейшем обследовании.
Полученные результаты показывают, что тест на определение ИПФР в крови может быть предложен как скрининговый при обследовании детей с отставанием в росте. Этот тест легко выполним, для его проведения достаточно однократного забора венозной крови в отличие от стимуляционных проб на выброс ГР, где необходимо введение препаратов инсулина и клофелина и многократного забора крови. Поэтому, по нашим данным, он может проводиться массово, например, в школах и других учебных заведениях. По его результатам можно отбирать детей, требующих углубленного обследования. Критическим значением ИПФР в крови при отборе группы пациен-
тов для дальнейшего обследования может считаться уровень в 50 МЕ/мл.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность. — М., 1998. — 302 с.
2. Фофанова О.В., Волеводз Н.Н., Безлепкина О.Б. Проект национального консенсуса по диагностике и лечению соматотропной недостаточности у детей. Материалы конференции по детской эндокринологии. — Москва, 27-28 ноября 2003.
3. AACE Medical Guidelines for Clinical Practice: For Growth Hormone Use in Adults and Children — 2003 Update. Endocr Pract 2003; 9: 65-76.
4. Первый отечественный опыт применения человеческого гормона роста у взрослых пациентов с соматотропной недостаточностью / И.И. Дедов, О.Б. Безлепкина, Е.Б. Коледова и др. // Проблемы эндокринологии: Двухмесячный научно-практический журнал / МЗ РФ. — 2004. — Т. 50. — № 1. — С. 30-33. — ISSN 0375-9660.
5. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство. — М.: Медицина. —2002. — 752 с.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
СУЛЬФАТ МАГНИЯ КАК АНТЕНАТАЛЬНЫЙ НЕЙРОПРОТЕКТОР
В соответствии с данными, опубликованными в Cochrane Database of Systematic Reviews, сульфат магния, назначаемый беременным женщинам с целью предотвращения преждевременных родов, может оказывать протективное действие на нервную систему ребенка в случае его досрочного появления на свет.
Авторы сообщают, что анализ пяти клинических исследований, включавших в общей сложности 6145 детей, рожденных до 37-й недели гестации, показал, что назначение сульфата магния беременной приводило к существенному снижению риска развития у рожденного до срока ребенка церебрального паралича (относительный риск 0.68) и двигательных нарушений (относительный риск 0.61).
В то же время препарат не оказывал статистически значимого влияния на уровень детской смертности (относительный риск 1.04) и частоту развития прочих неврологических расстройств в первые годы жизни ребенка.
Исследователи считают, что необходимо уделить более пристальное внимание изучению вопроса профилактики развития побочных эффектов при назначении сульфата магнита, а также эффективности различных схем назначения препарата.
http://www.medlinks.ru