CC BY
160
ДИАГНОСТИКА СОБАК
С СИМПТОМАМИ ПОЛИДИПСИИ-ПОЛИУРИИ
Н. Игнатенко
DVM, PhD, г. Киев
Врач должен наблюдать, такая же ли моча у больного, как у здорового, и чем меньше сходство, тем более тяжела болезнь.
Гиппократ «Афоризмы» (460-377 гг. до н.э.)
Список сокращений:
ПД - полидипсия, чрезмерное употребление жидкости.
ПУ - полиурия, увеличенное отделение мочи. Полиурия у собак - это употребление жидкости более 80-100 мл на кг в сутки и выделение более 50 мл мочи на кг массы животного.
НДЦГ - несахарный диабет центрального генеза.
НСДНГ - несахарный диабет нефрогенного генеза
ППП - первичная психогенная полидипсия
ПГ - первичный гиперальдостеронизм
АДГ, ДМР, ДЭН) - антидиуретический гормон
ЦНС - центральная нервная система
ВКЖ - внеклеточная жидкость
ПНП - натрийдиуретический пептид
ОФР - орофарингеальный рефлекс
ХПН - хроническая почечная недостаточность.
Введение
С симптомами повышенной жажды и увеличенного мочеотделения во время практики ветеринарного врача обращается большое количество животных и далеко не у всех обратившихся в действительности имеются симптомы полидипсии-полиурии. И лишь у немногих пациентов, обратившихся с подобными симптомами, причина скрывается в эндокринных нарушениях. Ветеринарному специалисту уже на первичном приеме важно собрать детальный анамнез, провести внимательное клиническое обследование и определиться с диагностическим планом. Памятуя о том, что редкие заболевания встречаются редко, а распространенные - часто, уже сбор анамнеза позволит избежать сложных и кропотливых, а зачастую дорогостоящих исследований, некоторые из которых являются очень неприятными для питомцев, а также определиться с дальнейшим диагностическим планом.
Важность анамнеза
В первую очередь, необходимо убедиться в том, что факт полидипсии-полиурии имеет место. Далеко не каждый владелец на первом приеме сможет сказать, какой объем точно выпивает его питомец в сутки, а уж тем более, насколько увеличился его объем мочи. Важно попросить владельца зафиксировать объем выпиваемой жидкости животным, чтобы точно определиться с поставленной проблемой. Большое значение необходимо придавать правильно и точно сформулированным вопросам, которые врач задает владельцу, ответы на них могут быть ключом к решению проблемы.
Различные медикаменты по-разному влияют на разные участки цепи взаимодействия регуляторов водного обмена. П. Анохин в «Теории функциональных систем» писал о том, что чрезмерно сложные системы подвергаются более частым поломкам, которые, зачастую, могут происходить далеко от регулируемых объектов. На схеме 1
можно увидеть, как лекарственные средства по-разному ного гомеостаза, что важно учитывать, имея животное не (усиливая или уменьшая) воздействуют на регуляторы вод- с одним, а несколькими системными заболеваниями.
Таблица 1. Лист опроса владельца животного с симптомами полидипсии-полиурии
Вопросы Информация для размышления
Общие вопросы: порода возраст, пол, кастрировано или интактно. Определенные породы (таксы, карликовые пудели и т.д. ) предрасположены к гиперадренокортицизму и сахарному диабету, ши-тцу, лхасский апсо - к семейной дисплазии почек, доберманы - к активному острому гепатиту; у интактных сук среднего возраста более вероятна пиометра. Психогенная полидипсия характерна для молодых собак с легко возбудимой психикой.
Аппетит Нормальный аппетит или полифагия Анорексия Сахарный диабет Несахарный диабет Первичная полидипсия Гиперадренокортицизм Хроническая почечная недостаточность Болезни печени Пиометра Гиперкальциемия Сахарный диабет(+кетоацидоз) Гиперадренокортицизм
Изменения в рационе: дача сухих кормов Жажду может вызывать переход с домашнего питания на готовые сухие корма, а также использование сухих кормом с высоким содержанием злаковых
Общее состояние: потеря веса, общее угнетение, рвота или диарея Уремия при ХПН, кетоацидоз при СД, эндотоксемия вследствие пиометры, гиперкальциемия вследствие системного опухолевого процесса - лимфомы)
Мочеиспускание: как часто? Объем? Наблюдается ли никтурия? Изменение цвета и запаха мочи? Полиурия, пиелонефрит, болезни печени, недержание мочи и т.д.
Неврологические нарушения Болезни печени, приведшие к печеночной энцефалопатии; Обширная опухоль гипофиза.
Нарушения репродуктивной функции: выделения из влагалища; время последнего эструса; назначение гормональных контрацептивов; потеря либидо Пиометра,гиперадренокортицизм
Были ли изменения в окружающей обстановке или травма Психогенная полидипсия Вторичный несахарный диабет
Есть ли другие системные заболевания (атопический дерматит, эпилепсия, ХСН и т.д), требующие системного приема медикаментов Препараты, вызывающие полидипсию-полиурию: глюкокортикоиды, противосудорожные средства (фенобарбитал), диуретики, маннитол, увеличение соли, витамин Д, некоторые наркотические анальгетики: морфин, метоксифлюран и др.
Схема 1. Влияние отдельных лекарственных средств на секрецию вазопрессина (из Reeves WB, Andreoli: The Posterior Pituitary and Water metabolism)
Клиническое обследование пациентов с полидипсией-полиурией
После сбора анамнеза до взятия первых анализов важно перейти к детальному клиническому исследованию, обратив внимание на наличие избыточной массы тела или, напротив, дефицита, состояние тургора кожи, исключив или подтвердив обезвоживание. Увеличение объема живота может свидетельствовать о гепатоме-галии как симптоме синдрома Кушинга, увеличение поверхностных лимфатических узлов - о наличии системного опухолевого процесса, развитие катаракты -о сахарном диабете, брадикардия при аускультации - о гипоадренокортицизме или гиперкальциемии. Повышение температуры при любом заболевании может сопровождаться повышенной жаждой. Состояние кожи (истончение, наличие симметричной алопеции, кальцинозов, комедонов) - об эндокринном нарушении.
Механизмы регуляции водного обмена в организме
Потребление жидкости и ее выделение контролируется в процессе сложного взаимодействия между осмоляр-ностью плазмы крови, объемом циркулирующей жидкости, питьевым центром, почками, гипофизом и гипоталамусом. Сбой в работе любой из этих систем приводит к развитию полидипсии-полиурии. Схематично можно увидеть механизмы регуляции водного обмена на Рис. 1. Схема 2 детально объясняет механизмы регуляции водного обмена.
Установив факт полидипсии-полиурии, важно определиться, что является первичным. Первичная полидипсия встречается значительно реже. Ее наиболее частыми причинами являются: боль, высокая температура, психогенная полидипсия, энцефалопатия, стимуляция питьевого центра (причиной могут быть гипертиреоз,
Рис 1. Механизмы регуляции водного обмена (из Astrid Wehner Vorlesung Polydipsie + Polyurie fuer Studenten MTK LMU)
Схема 2. Характеристика первичных механизмов водного баланса (По Э.Фелдмен, Р. Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек»)
полицитемия, печеночная недостаточность). Первичная полиурия является более частым явлением: ее может вызывать недостаток антидиуретического гормона ^Н) - (центральный несахарный диабет), снижение ответа рецепторов на ADH - первичный нефрогенный несахарный диабет; вторичный нефрогенный несахарный диабет, который могут вызывать инфекция Е.соП мочеполовой системы, приводящая к циститу, простатиту, пиелонефриту, пиометре. Гиперкальциемия, гипокалиемия по различным причинам могут быть причинами первичной полиурии. Гиперадренокортицизм с избытком кортизола и гипоадренокортицизм с недостатком альдо-стерона могут быть причинами первичной полиурии.
Лабораторная диагностика
Минимальный лабораторный скрининг должен включать анализ мочи, полный биохимический анализ крови и общий анализ крови.
Важность исследования анализа мочи нельзя недооценивать. Первый аспект, который вызывает пристальное внимание: удельный вес мочи. Если удельный вес мочи более 1035, то можно исключать полидипсию-по-лиурию как клинический симптом. Для оценки удельного веса мочи при подозрении на полидипсию-полиурию важно не ограничиться одним измерением одной порции мочи. В среднем, концентрация мочи утром выше, чем вечером. Имеется также тенденция к ее уменьшению с возрастом. Если для других измерений (рН, уровень глюкозы, мочевой осадок) нам необходима максимально
свежесобранная порция, то, чтобы оценить удельный вес мочи, необходимо порекомендовать владельцу собирать, по возможности, различные порции мочи в разное время и хранить их в холодильнике в течение трех дней, а затем принести на анализ.
Таблица 2. Результаты анализа мочи у животных с полидипсией-полиурией. (По Э.Фелдмен, Р.Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек»)
Удельный вес мочи
Заболевание Число собак средний диапазон н- ия теи £ £ роу п Лейко циты (>5 в поле зрения)
НДЦГ 20 1,005 1,001- 1,012 5% 0%
Психогенная полидипсия 18 1,011 1,003-1,023 0% 0%
Гиперкортицизм 20 1,012 1,001-1,027 48% 0%
Почечная недостаточность 20 1,011 1,008-1,016 90% 25%
Пиелонефрит 20 1,019 70% 75%
Исследование анализа мочи, включающее не только удельный вес, но и исследование осадка, в случае большого количества лейкоцитов - бак посев взятой путем цистоцентеза мочи, исследование биохимического профиля крови с определением ферментов печени, уровня глюкозы, мочевины, креатинина, электролитов,
также общего анализа крови; ультразвуковое исследование брюшной полости позволяют выявить такие наиболее часто встречающиеся заболевания, вызывающие симптомы полидипсии-полиурии как сахарный диабет, почечная недостаточность, пиелонефрит и пио-метру, заподозрить менее распространенные, такие, как синдром Кушинга, болезнь Адисона, гипертиреоз.
И только исключив наиболее часто встречаемые заболевания, стоит переходить к скринингу эндокринных расстройств, протекающих с симптомами полидипсии-полиурии.
Таблица 3 помогает сориентироваться, составить диагностический план, действуя методом исключения подозрительных заболеваний из списка.
Таблица 3. Методы дифференциальной диагностики полидипсии-полиурии (По Э.Фелдмен, Р.Нельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек»)
Расстройство Диагностические тесты
Сахарный диабет Определение глюкозы в крови натощак, определение глюкозы в моче
Почечная глюкозурия Определение глюкозы в крови натощак, определение глюкозы в моче
ХПН Определение азота мочевины, креатинина, Са:Р, анализ мочи
Постобструкционный диурез Анализ анамнестических данных, мониторинг продукции мочи
Пиометра Анализ анамнестических данных, ОАК, УЗИ брюшной полости
Е.соІІ и септицемия Посев проб крови
Гиперкальциемия Определение кальция в сыворотке крови
Недостаточность функции печени Определение биохимического профиля и желчных кислот, тест толерантности к аммиаку, радиография и УЗИ брюшной полости
Гиперкортицизм Проба с АКТГ, дексаметазановые пробы, определение соотношения кортизол-креатинин в моче
Первичный гиперальдостеронизм (ПГ) Орпеделение N8 и К в сыворотке крови, измерение кровяного давления, УЗИ брюшной полости, проба с АКТГ (на альдостерон)
Бактериальный пиелонефрит Посев мочи, УЗИ брюшной полости, экскреторная урография
Гипокалиемия Определение К в сыворотке крови
Гипонатриемия Определение N8 в сыворотке крови
Гипокортицизм N8^, проба с АКТГ
Гипертиреоз Определение тироксина в сыворотке крови
Несахарный диабет Модифицированная проба с лишением жидкости, проба с вазопрессином
Психогенная полидипсия Модифицированная проба с лишением жидкости
Полицитемия ОАК
Акромегалия Определение гормона роста и инсулиноподобного фактора роста 1, КТ
Паранеопластические расстройства:
Кишечная лейомиосаркома УЗИ брюшной полости, биопсия
Ятрогенные расстройства Анализ анамнестических данных
Рацион с очень низким содержанием белка Анализ анамнестических данных
Сахарный диабет можно назвать единственным, пожалуй, эндокринным нарушением, диагностика которого не представляет сложностей, достаточно триады клинических симптомов, гипергликемии и глюкозурии. Диагностика других эндокринных патологий, сопровождающихся ПД-ПУ более кропотлива и требует зачастую, кроме клинической картины, заставляющей подозревать, эту патологию, проведения нескольких тестов для установки окончательного диагноза. Иногда, чтобы убедиться в правильности поставленного диагноза, необходимо провести еще и пробную терапию. Остановимся на некоторых заболеваниях: несахарном диабете центрального генеза, нефрогенном несахарном диабете и психогенной полидипсии.
Несахарный диабет - заболевание, которое мы начинаем подозревать на основании гипостенурии при симптомах ПД-ПУ. Для дифференцировки НДЦГ, первичного нефрогенного несахарного диабета (НДНГ) и первичной психогенной полидипсии (ППП) проводится проба с лишением жидкости. Пробу можно проводить только стабильным не обезвоженным животным, чтобы избежать угрожающих жизни состояний во время процедуры проведения теста. Животное необходимо предварительно готовить к пробе, уменьшая суточное потребление жидкости до 100 мл на кг. Перед началом проведения исследования животное находится 12 часов на голодной диете. Затем животному полностью опорожняется мочевой пузырь, контролируется вес и определяются контрольные показатели: осмолярность сыворотки крови и удельного веса мочи, определение азота мочевины и электролитов в сыворотки крови. Затем каждый час проводится измерение всех указанных выше параметров. В этот период животное должно находиться под врачебным контролем, чтобы избежать обезвоживания, нарушений со стороны центральной нервной системы. Тестирование необходимо прекратить в случае развития симптомов уремии, гипер-натриемии, обезвоживания или изменений в поведении животного. По окончании теста животное начинают поить небольшими порциями воды (10-20 мл на кг) в течение двух часов. При удовлетворительном общем состоянии спустя два часа после окончания пробы можно разрешить свободный доступ к воде.
Интерпретация результатов: при НДЦГ и при НДНГ в период проведения пробы удельный вес мочи принципиально не меняется и остается в пределах 1015. Если удельный вес мочи вырастает до 1030, то это свидетельствует в пользу психогенной полидипсии. Однако результаты пробы бывают противоречивы. И, кроме того, проведение исследования занимает много времени, кропотливо и некомфортно для пациентов. В качестве второго метода диагностики используется проба с АДГ (минирином): 1-3 капли синтетического АДГ наносят в конъюнктивальный мешок 2-3 раза в день. Замеряют объем выпиваемой жидкости и удельный вес мочи.
Интерпретация результатов: при НДНГ после введения АДГ объем выпитой жидкости и плотность мочи не ме-
няются. При НДЦГ наблюдается увеличение плотности мочи и уменьшение симптомов полиурии. Несколько сходные результаты тестов можно получить у пациентов, страдающих от гиперадренокортицизма. Поэтому к пробе с лишением жидкости или тесту с синтетическим АДГ стоит приступать после исключения синдрома Кушинга из списка дифференциальных диагнозов.
Резюме
Водный баланс является основой полноценного функционирования любого живого организма. Практический врач в ежедневной ветеринарной практике часто сталкивается с собаками, поступающими с симптомами полидипсии- полиурии, - важным признаком нарушения водного гомеостаза. Уже на начальном этапе сбора анамнеза и клинического исследования важно очертить круг проблем и правильно составить алгоритм диагностики, постепенно исключая сначала наиболее часто встречаемые заболевания стандартными методами исследований (ОАК, ОАМ, биохимия крови и УЗИ брюшной полости), переходя к эндокринологическому скринингу, исключая нарушения работы надпочечников, поджелудочной железы, почек и гипофиза. Несахарный диабет центрального ге-неза - заболевание, встречающееся более редко, чем психогенная полидипсия. К любым перечисленным вариантам его диагностики стоит переходить только тогда, когда у пациента наблюдается стабильно низкий удельный вес мочи и все остальные возможные причины уже вычеркнуты из списка.
Литература
1. Анохин П.К. Философские аспекты теории функциональной системы. Москва, «Наука», 1978.
2. Reeves WB, Andreoli: The Posterior Pituitary and Water metabolism. In Wilson JD, Foster DW Williams Textbook of Endocrinology, 8thed., Philadelphia, Saunders 1992, p 311.
3. Astrid Wehner Vorlesung Polydipsie +Polyurie fuer Studenten MTK LMU
4. Э.Фелдмен, РНельсон «Эндокринология и репродукция собак и кошек». - Москва «Софион».- 2008
5. Peterson ME, Nichols R: Investigation of polyuria and polydipsia, In: Mooney C.T., Peterson M.E. (eds), Manual of Canine and Feline Endocrinology (Third Ed), Quedgeley, Gloucester, British Small Animal Veterinary Association, pp 16-25, 2004
6. Randolph JF, Nichols R, Peterson ME: Diseases of the hypothalamus and pituitary. In: Birchard SJ, Sherding RG (eds): Manual of Small Animal Practice (Third Edition), Philadelphia, Saunders Elsevier, pp 398-408, 2006
7. Nichols R, Peterson ME: Investigation of polyuria and polydipsia, In: Mooney C.T., Peterson M.E. (eds), Manual of Canine and Feline Endocrinology (Fourth Ed), Quedgeley, Gloucester, British Small Animal Veterinary Association, 2012; 215-220.
8 . Randolph JF, Nichols R, Peterson ME: Diseases of the hypothalamus and pituitary. In: Birchard SJ, Sherding RG (eds): Manual of Small Animal Practice (Third Edition), Philadelphia, Saunders Elsevier, pp 398-408, 2006.
9. П. Сутер, Б.Кон Болезни собак. - Аквариум 2011.
10. Э. Торранс, К. Муни. Эндокринология мелких домашних животных. Практическое руковдство. - Москва. - Аквариум.-2006
