CC BY
72
ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО НОЧНОГО АПНОЭ
DIAGNOSTICS OF OBSTRUCTIVE SLEEP ANPEA SYNDROME
Власова И.В. Vlasova I.V.
Федеральное государственное Federal State лечебно-профилактическое учреждение Medical Prophylactic Institution «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС) характеризуется неоднократными остановками дыхания во время сна, что приводит к гипоксии головного мозга, вызывая дневную сонливость, нарушение работоспособности, подъем артериального давления. Наиболее часто СОАС выявляется у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела. Проблема состоит в недостаточном внимании клиницистов и самих пациентов к этому вопросу и в сложности его объективного подтверждения. В последние годы появилась возможность регистрировать признаки СОАС методом холтеровского мониторирования с анализом реопневмограммы. В данной статье приводятся клинические примеры диагностики СОАС.
В результате обследования у пациентов с ожирением был установлен диагноз СОАС средней степени тяжести, сопровождающийся артериальной ги-пертензией в ночное время в первом случае и нарушением ритма сердца во втором приведенном клиническом случае, что вызвало необходимость изменения тактики и характера лечебных мероприятий с акцентированием на коррекцию нарушения дыхания в ночное время.
Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ; суточное мониториро-вание; артериальная гипертензия.
Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) is characterized by repeated respiratory arrest during sleeping. That results in brain hypoxia causing daytime sleepiness, disorganization of performance, and arterial pressure elevation. OSAS is commonly diagnosed in men of middle age with overweight. The problem is that clinicians and patients pay little attention to this issue, which also has complexity of its objective confirmation. During last years the new opportunity appeared. It can register the signs of OSAS by Holter monitoring with reopneumogram analysis. This article presents some clinical examples of OSAS diagnostics.
As result of examination of patients with obesity, OSAS of middle severity was diagnosed. OSAS was accompanied by night arterial hypertension in the first case, and heart rhythm disturbance in the second clinical case. It caused the necessity to change the tactics and the character of curative measures, with accent on correction of respiration disturbance at night.
Key words: obstructive sleep apnea syndrome; diurnal monitoring; arterial hypertension.
Сонное апноэ представляет собой группу тяжелых расстройств сна, при которых у спящего человека неоднократно происходит остановка дыхания, достаточно длительная, чтобы в крови и головном мозге уменьшилось содержание кислорода и увеличилось содержание углекислого газа. К обструкции верхних дыхательных путей во время сна могут приводить целый ряд патологических состояний. К ним относятся различные заболевания носоглотки (искривление перегородки носа, гипертрофия миндалин, пороки развития костей лицевого скелета и т.д.), эндокринная патология. Однако наиболее частой причиной синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) является ожирение. Воздействие ожирения реализуется во многом через жировую инфильтрацию стенок глотки, что ведет к ослаблению ее эластического компонента и возникновению кратковременного коллапса стенок глотки при дыхании во сне [1, 2].
СОАС встречается в любом возрасте, но наиболее часто выявляется у мужчин среднего возраста с избыточной массой тела, составляя в этой группе 10 %. С возрастом частота СОАС увеличивается, достигая у лиц старше 60 лет 26-37 %. Характерным клиническим проявлением СОАС является храп, который перемежается короткими периодами тишины, соответствующими эпизодам апноэ, и часто бывает настолько громким, что нарушает сон окружающих [2]. В течение ночи апноэ вызывает серию «микропробуждений» головного мозга. Следствием нарушения нормальной структуры сна является ощущение разбитости, дневная сонливость. Однако многие пациенты зачастую не знают о тех нарушениях, которые наблюдаются у них в течение ночи, и свое плохое самочувствие объясняют обычной усталостью. Проявлением СОАС является регистрация нарушений ритма сердца в ночное время при отсутствии этих аритмий днем, а также артериаль-
ная гипертензия, которая весьма трудно поддается терапии. СОАС может явиться причиной серьезных осложнений, таких как мозговой инсульт, инфаркт и даже внезапная смерть [3, 4].
Однако, несмотря на столь частую встречаемость СОАС и характерную клинику, проблема состоит в недостаточности внимания, которое уделяется данному состоянию, как со стороны клиницистов, так и со стороны самих пациентов, считающих громкий храп безобидным состоянием. Это положение вещей объясняется и сложностью объективного подтверждения наличия апноэ. «Золотым стандартом» в диагностике СОАС является полисомнографическое исследование, проводимое в лабораториях сна, которое на практике является малодоступным исследованием [5].
Однако в последние годы появилась возможность регистрировать отдельные прямые признаки наличия СОАС методом холтеровского
ПОЛИТРАВМА
мониторирования с анализом ре-опневмограммы.
В данной статье мы приводим два клинических примера диагностики СОАС у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Клинический пример 1
Пациент К., 49 лет. Предъявлял жалобы на периодические головные боли в утренние часы, частое ощущение слабости и усталости. Отмечал последние два года эпизодические подъемы артериального давления (АД) до 160-180 мм рт. ст. Ранее не обследовался, постоянной терапии не получал. Был направлен на суточное мониторирование ЭКГ и АД с целью уточнения характера изменений АД и подбора терапии.
Вес пациента 95 кг при росте 172 см.
Исследование проводилось на системе «Кардиотехника», регистрировались каналы: ЭКГ, АД методом Короткова, движение, реоп-невмограмма.
В течение суток регистрировался синусовый ритм, частота сердечных сокращений (ЧСС) была в пределах возрастной нормы. Циркадный индекс 127 %. Из нарушений ритма были выявлены одиночные желудочковые и предсердные экстрасистолы, количество экстрасистол не превышало допустимое. Ишемиче-ских изменений не выявлено.
Анализ суточных колебаний АД выявил нормальные значения систолического АД (САД) днем (табл. 1). По цифрам САД ночью можно было предположить гипер-тензию.
«Индексы нагрузки давлением» САД ночью были характерны для стабильной гипертензии (табл. 2). Снижение САД ночью было недостаточным (тип «nondipper»).
При анализе реопневмограммы было диагностировано нарушение дыхания в виде эпизодов апноэ. В соответствии с международной классификацией расстройств сна 1990 года, апноэ определяют как
эпизоды полного отсутствия дыхательного потока длительностью не менее 10 секунд. Было зарегистрировано 209 эпизодов апноэ длительностью от 10 до 38 секунд. На графике реограммы (рис. 1) эпизоды апноэ выглядят как участки изолинии. Длительные эпизоды апноэ сопровождаются частыми «всплесками» на графике движения (в начале тренда движения на рис. 1), что говорило о беспокойном сне, частом пробуждении в течение ночи.
Общая длительность ночного апноэ составила 55 минут или 12 % анализируемого времени сна. Из-
Рисунок 1
Эпизоды апноэ на тренде реопневмограммы длительностью 15-17 секунд
Таблица 1
Суточные значения артериального давления
АД Среднее Сигма Мин. Макс.
Измерения днем
Систолическое 127 14,2 100 157
Среднее 94 11,5 67 114
Диастолическое 77 12,6 47 101
Измерения ночью
Систолическое 122 7,6 110 142
Среднее 86 6,6 73 102
Диастолическое 69 9,2 48 91
Таблица 2
Гипертензивные индексы нагрузки давлением
Индекс Систолическое АД Диастолическое АД
день ночь день ночь
Процент превышения (%) 20,0 68,4 6,7 5,3
Индекс времени (%) 18,0 67,9 3,5 5,8
Индекс площади (мм*час) 19,7 28,0 1,4 27
№ 4 [декабрь] 2009
менения соответствовали СОАС средней степени тяжести.
Клинический пример 2
Пациент Е., 55 лет. Вес 105 кг при росте 170 см. Наблюдался у кардиолога последние три года с диагнозом: «ИБС. Стенокардия напряжения, II функциональный класс, нарушение ритма (желудочковая экстрасистолия)». Был направлен на холтеровское монитори-рование с целью уточнения характера нарушения ритма и выявления ишемических изменений.
Исследование проводилось на системе «Кардиотехника», регистрировались каналы: ЭКГ, движение, реопневмограмма.
В течение суток регистрировался синусовый ритм, ЧСС была в пределах возрастной нормы. Циркад-ный индекс 120 %. Было выявлено нарушение ритма в виде желудочковой экстрасистолии (ЖЭ). Всего за сутки было зарегистрировано 2150 одиночных мономорфных ЖЭ. Характерной особенностью аритмии явилось выявление ЖЭ, преимущественно в ночное время (рис. 2). Ночью ЖЭ регистрировались с частотой 208 в час, тогда как в дневное время частота их была значительно меньше (41 в час), хотя также значительно превышала допустимые для здорового человека границы. Ишемических изменений ЭКГ не выявлено.
При анализе реопневмограммы было зарегистрировано нарушение дыхания в виде 156 эпизодов апноэ, продолжительностью от 10 до 26 секунд. Общая продолжительность апноэ за ночь 54 минуты, что составило 14 % времени сна. Изменения соответствовали СОАС средней степени тяжести.
В результате проведения суточного мониторирования ЭКГ и АД с дополнительным анализом реоп-невмограммы у пациентов с ожирением был установлен диагноз СОАС средней степени тяжести, сопровождающийся артериальной гипертензией в ночное время в первом случае, и нарушением ритма сердца во втором приведенном клиническом случае. По данным литературы, СОАС отмечается у 83 % пациентов с рефрактерной к лечению артериальной гипертонией (более 140/90 мм рт. ст. при
лечении тремя и более препаратами) (Logan и соавт., 2001). Можно с уверенностью сказать, что сам факт повышения АД во время сна должен быть неизбежным клини-ко-физиологическим следствием частых эпизодов СОАС. Гипоксия, прерывистый изнуряющий сон, рост внутричерепного давления, вызванного эпизодами СОАС, способствуют возникновению и усугублению артериальной гипертензии [3, 4]. Патологические нарушения ритма сердца (предсердные и желудочковые экстрасистолы, нарушение проводимости) чаще возникают у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (ИБС, кардиопатии). Это вызвано частой сменой активности вегетативной нервной системы и непосредственным эффектом гипоксии и метаболических расстройств на миокард [3, 6].
Коррекция нарушения дыхания медикаментозными и немедикаментозными мероприятиями в боль-
шинстве случаев приводит к значительному клиническому эффекту, а в ряде случаев к полному нивелированию клинических симптомов [4, 7]. Весьма тесная связь СОАС с артериальной гипертензией в первом случае и с нарушением ритма сердца во втором приведенном примере позволила предположить, что СОАС является причиной данных патологических состояний, либо значимым усугубляющим фактором. Результатом обследования стало изменение тактики и характера лечебных мероприятий с акцентированием на коррекции нарушения дыхания в ночное время.
Таким образом, дополнительный анализ реопневмограммы при суточном мониторировании ЭКГ и АД дает возможность выявлять нарушения дыхания во время сна, что является актуальным для пациентов с ожирением, имеющих артериальную гипертензию, нарушение ритма, либо страдающих дневной сонливостью.
Рисунок 2
Пример электрокардиограммы с нарушением ритма во время сна, внизу приведен график распределения экстрасистолии в течение суток
Рисунок 3
Регистрация эпизодов апноэ длительностью 17-20 секунд
ПОЛИТРАВМА
Литература:
1. Бабак, С.Л. Синдром обструктивного апноэ - гипоапноэ сна /С.Л. Бабак //Русский медицинский журнал. - 2000. - № 1. - С.
2. Блоцкий, А.А. Феномен храпа и синдром обструктивного сонного апноэ /А.А. Блоцкий. - СПб.: Специальная литература, 2002.
- 176 с.
3. Зимин, Ю.В. Сердечно-сосудистые нарушения при синдроме обструктивного сонного апноэ /Ю.В. Зимин, Р.В. Бузунов //Русский медицинский сервер. - 2001. - С. 1-2.
4. Воронин, И.М. Кардиоваскулярные последствия обструктивных нарушений дыхания во время сна: монография /И.М. Воронин.
- Тамбов: Изд-во ТГУ им. Г.Р. Державина, 2001.
5. Калинкин, А.Л. Полисомнографическое исследование /А.Л. Ка-линкин //Функциональная диагностика. - 2004. - № 2. - С. 61-65.
6. Ерошина, В.А. Выявление электрокардиографических нарушений при синдроме обструктивного апноэ сна в санаторной практике /В.А. Ерошина, В.С. Гасилин, Р.В. Бузунов //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 1999.
- № 3. - С. 21-25.
7. Ерошина, В.А. Лечебная тактика у больных с неосложненным храпом и легкими формами синдрома обструктивного апноэ сна /В.А. Ерошина, В.С. Гасилин, Р.В. Бузунов //Кремлевская медицина. - 1999. - № 3. - С. 56-58.
1-6.
Сведения об авторе:
Information about authors:
Vlasova I.V., MD, head of functional diagnostic department, Federal state medical prophylactic institution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Власова И.В., к.м.н., заведующая отделением функциональной диагностики, Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Власова И.В., 7-й микрорайон, № 9, ФГЛПУ «НКЦОЗШ», Ленинск-
Adress for correspondence:
Vlasova I.V., 7th district, 9, Federal state medical prophylactic insti-
tution «Scientific clinical center of miners' health protection», Leninsk-
E
Кузнецкий, Кемеровская область, Россия, 652509 Тел: 8 (38456) 9-54-20 E-mail: irvvlasova@rambler.ru
Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel: 8 (38456) 9-54-20 E-mail: irvvlasova@rambler.ru
m
