CC BY
1463
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ
Диагностика шумов сердца в кардиологии
Часть 1. Общая информация о шумах сердца
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Дьячков В.А., Рубаненко А.О.
В настоящее время врачи практического здравоохранения уделяют большое внимание современным функциональным и ультразвуковым методам исследования сердца и сосудов и довольно часто несправедливо забывают про аускультацию сердца, играющую важную роль в постановке правильного диагноза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Сердечными шумами, как известно, называют своеобразные патологические звуковые явления, возникающие вследствие поражений клапанов или закрываемых ими отверстий.
В появлении сердечного шума принимают участие следующие факторы:
■ высокая скорость потока крови через нормальное отверстие;
■ высокая скорость потока крови через суженное или деформированное отверстие;
■ обратный поток крови (регургитация) через недостаточно закрытый клапан.
Классификация шумов, которые выслушиваются в области сердца, в настоящее время довольно обширна и включает в себя следующие виды.
1. По происхождению: внутрисердечные и внесер-дечные.
2. По отношению к фазам сердечного цикла: систолические, диастолические и систоло-диастолические.
3. По отношению к фазам диастолы сердца: про-тодиастолические (возникают в начале диастолы, сразу после II тона), мезодиастолические (выслушиваются в середине диастолы), пресистолические (появляются в конце диастолы перед I тоном) и голодиастолические (выслушиваются на протяжении всей диастолы).
4. По отношению к фазам систолы сердца: прото-систолические (ранние систолические), мезосистоличе-ские, поздние систолические и пансистолические.
5. По направлению движения крови: изгнания и ре-гургитации.
6. По наличию поражения клапанного аппарата сердца: органические, функциональные и акциденталь-ные (табл. 1) [1].
При выслушивании шума в первую очередь определяются [1]:
■ эпицентр шума;
■ отношение к фазам сердечной деятельности;
■ иррадиация шума;
■ громкость или интенсивность;
■ продолжительность.
Также нередко для уточнения характера шума необходимо проведение различных функциональных проб [2].
Таблица 1. Классификация шумов сердца
Шумы сердца Примеры
Внутри-сердечные Органические Систолические Шумы изгнания Стеноз устья аорты Стеноз устья легочной артерии
Шумы регургитации Недостаточность митрального клапана Недостаточность трикуспидального клапана
Диастолические Шумы изгнания Митральный стеноз
Шумы регургитации Недостаточность аортального клапана Недостаточность клапана легочной артерии
Функциональные Систолические Систолический шум при анемиях, тиреотоксикозе
Диастолические Шум Грэхема Стилла Шум Остина Флинта
Акцидентальные Систолические -
Внесердечные Шум трения перикарда Плевроперикардиальный шум Кардиопульмональный шум
ЭПИЦЕНТР ШУМА
Эпицентром шума считается точка его наибольшей громкости и, чаще всего, интенсивности. При пороках сердца, в том числе и врожденных, эпицентр шума может иметь различную локализацию, определяющуюся поражением клапанов, дефектом перегородок и т.д.
Примеры: при стенозе устья аорты эпицентр шума, как правило, локализуется во II межреберье у правого края грудины (место выслушивания аортального клапана), при митральном стенозе - в области верхушки сердца (как правило, в V межреберье), при дефекте межжелудочковой перегородки - как правило, в IV межреберье у левого края грудины, и т.д.
ОТНОШЕНИЕ К ФАЗАМ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
По отношению к фазам сердечной деятельности шумы подразделяются на систолические, диастолические и систоло-диастолические. При аускультации сердца систолические шумы связаны с I тоном сердца [выслушиваются после I тона сердца (в короткую паузу) или совпадают с I тоном], как правило, совпадают с пульсацией сонных артерий, в то время как диастолические шумы выслушиваются после II тона сердца (в длинную паузу) и не совпадают с пульсацией сонных артерий [3].
Систолические шумы по характеру, как правило, убывающие и могут быть подразделены на 4 вида: про-тосистолические (ранние), мезосистолические (середина систолы), поздние систолические и пансистолические (голосистолические) шумы.
Ранние систолические шумы (протосистолические) при аускультации, как правило, совпадают с I тоном и стихают задолго до начала II тона (обычно к середине систолы).
Примеры: дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с легочной гипертензией (особенно при больших дефектах, когда сброс крови ввиду большой интенсивности быстро уменьшается), тяжелая трикуспидальная недостаточность, тяжелая митральная недостаточность (при выраженной регургитации крови происходят быстрое выравнивание давления между желудочками и предсердиями и, соответственно, быстрое стихание шума).
Мезосистолические шумы выслушиваются после I тона, достигают максимальной громкости к середине систолы, убывают к концу систолы и исчезают перед II тоном.
Примеры: стеноз устья аорты, стеноз устья легочной артерии (при увеличении скорости изгнания крови эти шумы усиливаются к середине систолы и далее, при уменьшении скорости изгнания крови, ослабевают к концу систолы - веретенообразные шумы), гипертрофическая кардиомиопатия (также веретенообразный шум).
Поздние систолические шумы - выслушиваются через довольно продолжительное время после I тона и стихают перед II тоном.
Примеры: дисфункция папиллярных мышц при инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии, а также
пролапс митрального клапана (в этом случае шум появляется после мезосистолического щелчка).
Пансистолические шумы - как правило, связаны с I тоном, продолжаются на протяжении всей систолы и стихают только после II тона, имеют различную форму. Эти шумы, как правило, регургитационные, возникают при значительном градиенте давления между двумя камерами сердца (например, между левым желудочком и левым предсердием).
Примеры: митральная и трикуспидальная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток.
Диастолические шумы бывают трех видов: протоди-астолические (ранняя диастола), мезодиастолические (середина диастолы), пресистолические (конец диастолы), а также голодиастолические (выслушиваются на протяжении всей диастолы).
Протодиастолические шумы, связанные со II тоном, являются шумами регургитации и стихают к середине диастолы. Шумы, как правило, убывающие, это связано с постепенным уменьшением градиента давления между камерами сердца (между аортой или легочной артерией и желудочком).
Примеры: недостаточность аортального клапана и клапана легочной артерии (в том числе шум Грэхема Стилла).
Протодиастолические шумы, не связанные со II тоном, являются шумами изгнания, возникают при митральном и трикуспидальном стенозах. Шумы, как правило, убывающие. При митральном стенозе появлению шума, как правило, предшествует тон открытия митрального клапана (особенно при ревматической этиологии).
Примеры: митральный и трикуспидальный стенозы.
Мезодиастолические шумы, как правило, являются шумами изгнания, возникают после II тона сердца, увеличиваясь к середине диастолы и убывая к концу диастолы.
Примеры: митральный и трикуспидальный стеноз, шум Остина Флинта, иногда при открытом артериальном протоке, дефекте межжелудочковой перегородки, миксоме левого предсердия.
Пресистолические шумы изолированно встречаются довольно редко и, как правило, сочетаются с мезодиа-столическими шумами. Эти шумы возможны только при синусовом ритме (так как возникают в систолу предсердий), выслушиваются в конце диастолы и достигают пика к началу I тона.
Примеры: трикуспидальный и митральный стенозы, миксома предсердий (при умеренной обструкции), шум Остина Флинта.
Систоло-диастолические (непрерывные) шумы начинаются в систолу, как правило, усиливаются к началу II тона и продолжаются в диастолу. Обычно имеют вне-сердечное происхождение и не связаны с тонами сердца.
Примеры: шум трения перикарда, открытый артериальный проток, разрыв аневризмы синуса Вальсальвы, иногда -выраженный дефект межжелудочковой перегородки.
Систолические и диастолические шумы при соче-танных пороках сердца имеют внутрисердечное происхождение, выслушиваются в систолу и в диастолу и, в от-
личие от непрерывных шумов, связаны с тонами сердца и прерываются II тоном.
Примеры: шумы при сочетанном аортальном пороке, митральном пороке.
ИРРАДИАЦИЯ ШУМА
Иррадиацией шума считают проведение шума вну-трисердечной локализации за пределы контура сердца, она зависит от направления турбулентного потока крови. Определение областей иррадиации шума имеет важное значение для диагностики некоторых пороков сердца.
Основные области иррадиации внутрисердечного шума:
■ сонные артерии и яремная вырезка - при стенозе устья аорты (иногда шум может проводиться в область верхушки сердца и межлопаточное пространство);
■ левая аксиллярная (подмышечная) область - при недостаточности митрального клапана (шум может проводиться также ниже угла лопатки слева);
■ правая аксиллярная (подмышечная) область -очень редко при недостаточности трикуспидаль-ного клапана (шум может проводиться также ниже угла лопатки справа);
■ правая половина грудной клетки и область спины -дефект межжелудочковой перегородки (может ир-радиировать и в левую аксиллярную область).
ГРОМКОСТЬ ШУМА
В соответствии с громкостью шумов выделяют следующие.
1. Тихий шум - слабый шум, слышимый в полной тишине при напряжении слуха.
2. Шум средней силы - шум, слышимый без напряжения слуха, но значительно тише тонов сердца.
3. Сильный шум - шум, который по громкости соответствует или превышает тоны сердца.
4. Очень сильный шум - очень громкий шум, заставляющий ослабить прижатие фонендоскопа.
Существуют и другие классификации шумов сердца по громкости, которые также выделяют громкие шумы, сопровождающиеся сердечным дрожанием, и очень громкие шумы, которые слышны без помощи фонендоскопа.
Громкость шумов, как правило, зависит от степени препятствия кровотоку для шумов изгнания и от скорости обратного потока крови для шумов регургитации.
Исходя из этого, громкость шумов регургитации, как правило, усиливается при увеличении скорости обратного потока крови, что чаще всего бывает при малом объеме регургитации. В то же время громкость шумов изгнания, как правило, возрастает при увеличении препятствия кровотоку, то есть при нарастании степени стеноза.
Также следует учитывать, что громкость шума изгнания при стенозе устья аорты во многом зависит от функции левого желудочка, и, соответственно, при ее выраженном снижении, например, при инфаркте миокарда,
градиент давления между левым желудочком и аортой снижается, что приводит к уменьшению громкости шума даже при выраженном стенозе устья аорты (1ош-А.ошДош-gradient).
Кроме того, нужно учитывать тот факт, что систолические шумы, как правило, более громкие, чем диастоличе-ские (большая скорость кровотока).
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ШУМА
По продолжительности шумы сердца можно подразделить на короткие и длительные.
Длительные шумы, как правило, являются органическими, в то время как короткие шумы - в большинстве своем функциональными, однако нередко возможны исключения. Так, например, шум при выраженной анемии может быть продолжительным, в то время как при умеренном митральном стенозе в сочетании с незначительным застоем крови в левом предсердии шум может быть коротким и возникать только в систолу предсердий (пре-систолический).
Примеры:
■ продолжительные шумы - выраженный митральный стеноз, стеноз устья аорты;
■ короткие шумы - анемия, тиреотоксикоз.
Следует отметить, что при органических шумах, то есть
связанных с соответствующими пороками сердца, продолжительность шума нередко определяется характером и степенью выраженности порока. В связи с этим диа-столический шум при выраженной недостаточности аортального клапана может быть продолжительным, в то же время при острой аортальной регургитации, в случае если градиент давления между аортой и левым желудочком выравнивается медленно (перед концом диастолы), это будет сопровождаться коротким диастолическим шумом.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ (ДИНАМИЧЕСКАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА)
Применение функциональных проб при аускультации сердца направлено на изменение интенсивности сердечных шумов и, соответственно, на облегчение диагностики различных пороков сердца.
В настоящее время для диагностики пороков сердца используются преимущественно следующие функциональные пробы [2].
Дыхание
Проба основана на том, что на вдохе увеличивается приток венозной крови к правому желудочку, при этом увеличивается его ударный объем и удлиняется время изгнания [2]. Для левого желудочка на вдохе происходит противоположная ситуация - увеличение наполнения малого круга кровообращения приводит к уменьшению притока крови к левому желудочку, тем самым наблюдается падение его ударного объема, укорочение времени изгнания и снижение давления в аорте. На выдохе же
происходит уменьшение наполнения правого желудочка и увеличение наполнения левого желудочка.
Таким образом, шумы сердца, связанные с его правыми отделами (недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья легочной артерии, шум Грэхема Стилла, очень редко - трикуспидальный стеноз),усиливаются на вдохе и ослабевают на выдохе, а шумы сердца, связанные с левыми отделами (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, стеноз устья аорты), наоборот, ослабевают на вдохе и усиливаются на выдохе.
Это правило лучше всего работает у молодых людей, а также у пациентов без выраженной хронической сердечной недостаточности.
Для ряда внесердечных шумов также характерна связь с дыханием, при этом и кардиопульмональный, и плевроперикардиальный шумы усиливаются на вдохе и исчезают при задержке дыхания, однако при этом кар-диопульмональный шум, как правило, систолический, в то время как плевроперикардиальный шум выслушивается как в систолу, так и в диастолу.
Проба Вальсальвы
Проба Вальсальвы (проводится лежа или сидя, как правило, в течение не более 15-20 с) основана на том, что пациент после обычного вдоха делает форсированный выдох при закрытой голосовой щели (при закрытом носе и рте). При этом значительно возрастает внутригрудное давление, а приток крови к левому и правому желудочку уменьшается, соответственно, уменьшается их ударный объем и снижается артериальное давление. После прекращения пробы значительно увеличивается приток крови к обоим желудочкам, однако приток крови к правому желудочку возникает раньше, чем к левому.
Таким образом, во время пробы уменьшаются практически все внутрисердечные шумы, за исключением шумов при гипертрофической кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана, которые, наоборот, становятся громче. После прекращения пробы шумы, связанные с правыми отделами сердца (недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья легочной артерии, шум Грэхема Стилла, очень редко - трикуспидальный стеноз), достигают прежней громкости в течение 2-3 сердечных сокращений, в то время как шумы, связанные с левыми отделами сердца, достигают прежней громкости позже (через 6-8 сокращений).
Следует отметить, что проба противопоказана пациентам с тяжелой ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью, а также тяжелыми нарушениями ритма и проводимости.
Проба с изометрическим мышечным напряжением
Проба выполняется лежа на спине в течение 30-40 с. Пациенту предлагается сильно сжимать кистями рук металлический стержень или деревянную палку при вытянутых руках. При такой нагрузке происходит увеличение давления наполнения левого желудочка, артериального давления, а также частоты и силы сердечных сокращений. Также происходит увеличение постнагрузки в результате
повышения общего периферического сосудистого сопротивления (нагрузка давлением). При этом происходит увеличение интенсивности шумов регургитации (диастолического шума при недостаточности аортального клапана, систолического шума при недостаточности митрального клапана, а также систолического шума при дефекте межжелудочковой перегородки).
Следует отметить также то, что при проведении пробы с изотонической физической нагрузкой (нагрузка объемом) происходит увеличение интенсивности шумов изгнания (диастолического шума при митральном стенозе, систолического шума при стенозе устья аорты, систолического шума при стенозе устья легочной артерии).
Проба с позиционными изменениями
Как известно, изменение положения тела человека оказывает влияние на громкость различных шумов сердца.
Так, при быстром вставании или присаживании из положения лежа происходит уменьшение притока крови к обоим желудочкам, а также ударных объемов. Это приводит к уменьшению громкости большинства шумов изгнания и регургитации, кроме систолического шума при гипертрофической кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана, которые, как правило, усиливаются.
При быстром переходе из положения стоя в положение лежа наблюдается противоположная картина -громкость большинства шумов увеличивается, за исключением систолического шума при гипертрофической кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана, громкость которых, наоборот, уменьшится.
При быстром приседании на корточки за счет увеличения притока крови к сердцу и общего периферического сосудистого сопротивления происходит увеличение артериального давления, а также ударного объема желудочков сердца и, следовательно, силы их сокращений. При этом будет наблюдаться увеличение громкости большинства сердечных шумов, за исключением систолического шума при гипертрофической кардиомиопатии и пролапсе митрального клапана, которые обычно ослабевают и могут даже исчезнуть.
Экстрасистолия и фибрилляция предсердий
Как известно,удлинение паузы между желудочковыми сокращениями приводит, с одной стороны, к увеличению наполнения обоих желудочков и к увеличению их ударных объемов, а с другой - к снижению давления в аорте и в легочной артерии, а при укорочении паузы между желудочковыми сокращениями происходит противоположная ситуация, то есть уменьшение наполнения обоих желудочков, уменьшение их ударных объемов и увеличение давления в аорте и легочной артерии.
Таким образом, после желудочковой экстрасистолы или в течение длительной паузы при фибрилляции предсердий наблюдается увеличение шумов изгнания крови (систолический шум при стенозе устья аорты и стенозе устья легочной артерии). В то же время шумы регургитации (систолический шум митральной и трикуспидальной недостаточности), как правило, не изменяются, а систо-
лический шум при пролапсе митрального клапана может укорачиваться.
В литературе также описаны пробы с амилнитритом и с временной артериальной окклюзией, которые в настоящее время применяются очень редко и поэтому в данном разделе не рассматриваются.
В табл. 2 приводятся основные функциональные пробы с интерпретацией полученных результатов [3].
Следует отметить, что функциональные пробы (в первую очередь проба Вальсальвы) не выполняются у пациентов с острым инфарктом миокарда, инсультом, тромбоэмболией легочной артерии (и других артерий), тромбозом вен нижних конечностей, заболеваниями сетчатки глаз, сепсисом, лихорадкой, острыми инфекционными заболеваниями, острыми хирургическими заболеваниями (аппендицит, перитонит и др.).
АЛГОРИТМ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ШУМОВ СЕРДЦА
При выслушивании какого-либо шума в области сердца кардиолог должен в первую очередь понять его происхождение (внутрисердечный или внесердечный).
Для этого необходимо определить:
■ связь шума с дыханием;
■ отношение шума к фазам сердечной деятельности.
В случае отчетливой связи шума с дыханием (усиливается на вдохе и исчезает при задержке дыхания) наиболее вероятно наличие плевроперикардиального или кардиопульмонального шума (внесердечные шумы).
При отсутствии связи шума с дыханием и тонами сердца, а также при выслушивании непрерывного (систоло-диастолического шума) в зоне абсолютной тупости сердца и усиливающегося при надавливании фонендоскопом наиболее вероятно наличие шума трения перикарда (внесердечный шум).
Если вышеуказанные признаки не определяются, то шум, вероятнее всего, является внутрисердечным (связан с тонами сердца). Подтвердить наличие именно внутрисердечного шума можно при проведении пробы Вальсальвы (при проведении пробы уменьшаются практически все внутрисердечные шумы).
Для внутрисердечных шумов необходимо определить, являются ли они органическими или функциональными. Следует учитывать, что при быстром вставании или при-саживании из положения лежа практически все органические шумы ослабевают, а при быстром присаживании на корточки - усиливаются. Также важным является то, что функциональные шумы практически всегда систолические, выслушиваются чаще всего в зоне легочной артерии и на верхушке сердца и, как правило, не иррадиируют.
Для органических шумов важно определить, являются ли они «левосердечными» или «правосердечными» шумами. Для этого можно использовать пробу Вальсальвы, при проведении которой уменьшатся все внутрисердечные шумы, а затем при прекращении пробы в течение 2-3 сердечных сокращений достигают прежней своей громкости «правосердечные» шумы, а через 6-8 сердечных сокращений - «левосердечные».
Также для органических шумов следует определить, являются ли они шумами изгнания или шумами регур-гитации. Для этого проводят пробу с изометрическим мышечным напряжением, во время которой увеличивается интенсивность шумов регургитации. В то же время при проведении пробы с изотонической физической нагрузкой происходит, наоборот, увеличение интенсивности шумов изгнания. Если у пациента имеется желудочковая экстрасистолия или фибрилляция предсердий, то следует помнить, что после желудочковой экстрасистолы или во время длительной паузы при фибрилляции предсердий происходит увеличение интенсивности шумов изгнания. Также следует иметь в виду, что при выслушива-
Таблица 2. Характеристика изменений внутрисердечных шумов при проведении функциональных проб
Название пробы Изменение шумов при пробе
Проба с дыханием При вдохе увеличивается интенсивность «правосердечных шумов» и уменьшается громкость «левосердечных» шумов. При выдохе наблюдается обратная ситуация
Проба Вальсальвы Уменьшаются практически все внутрисердечные шумы, кроме шума при ГКМП и ПМК
Проба с мышечным напряжением Изометрическое напряжение - увеличивается интенсивность шумов регургитации. Изотоническая нагрузка (движение) - увеличивается интенсивность шумов изгнания
Проба с позиционными изменениями Быстрое вставание из положения лежа - уменьшение интенсивности шумов изгнания и регургитации, кроме шумов при ГКМП и ПМК, которые усиливаются. Быстрый переход из положении стоя в положение лежа - увеличение интенсивности шумов изгнания и регургитации, кроме шумов при ГКМП и ПМК, которые ослабевают. Быстрое приседание на корточки - увеличение громкости большинства внутрисердечных шумов, кроме шумов при ГКМП и ПМК, которые ослабевают
Экстрасистолия и фибрилляция предсердий После желудочковой экстрасистолы или в течение длительной паузы при фибрилляции предсердий наблюдается увеличение шумов изгнания крови, в то время как шумы регургитации обычно не изменяются
нии шумов изгнания практически всегда можно отчетливо расслышать тон сердца, после которого они возникают, в то время как шумы регургитации чаще всего сливаются с тонами, после которых они возникают.
В дальнейшем, после установления вышеуказанных признаков, производится оценка других характеристик внутрисердечных шумов, которые приведены выше (эпицентр, иррадиация и т.д.).
Моделирование ситуаций при аускультации сердца
1. Ранний систолический шум с эпицентром в зоне верхушки сердца с иррадиацией в левую аксиллярную область, ослабевающий на вдохе и усиливающийся на выдохе, при пробе с изометрическим мышечным напряжением, усиливающийся при быстром приседании на корточки, характерен для недостаточности митрального клапана.
2. Преимущественно мезосистолический шум с эпицентром в зоне аорты с иррадиацией на сонные артерии и в яремную вырезку, ослабевающий на вдохе и усиливающийся на выдохе, усиливающийся при быстром приседании на корточки, характерен для стеноза устья аорты.
3. Пансистолический шум с эпицентром в IV меж-реберье у левого края грудины, иррадиирующий вправо и в межлопаточную область, усиливающийся при пробе с изометрическим мышечным напряжением, характерен для дефекта межжелудочковой перегородки.
4. Протодиастолический шум, а также мезодиасто-лический шум с пресистолическим усилением, которому
предшествует щелчок открытия митрального клапана и усиленный (хлопающий) I тон, выслушиваемый в области верхушки сердца, без иррадиации, ослабевающий на вдохе и усиливающийся на выдохе, несколько ослабевающий при пробе Вальсальвы, несколько усиливающийся при быстром приседании на корточки, характерен для митрального стеноза.
5. Протомезодиастолический шум с эпицентром в зоне аорты с распространением в зону Боткина-Эрба (Ш-^ межреберье у левого края грудины), без иррадиации, усиливающийся при быстром приседании на корточки и при пробе с изометрическим мышечным напряжением, характерен для аортальной недостаточности.
6. Грубый систоло-диастолический («машинный») шум с эпицентром в зоне легочной артерии с иррадиацией в межлопаточную область, в левую подключичную ямку, на сонные артерии, с усилением при пробе Вальсальвы диастолического компонента шума характерен для открытого артериального протока.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Благодарности. Авторы выражают благодарность Щукину Юрию Владимировичу, доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, за помощь в подготовке данной статьи.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Дьячков Владислав Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Рубаненко Анатолий Олегович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтической терапии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Щукин Ю.В., Дьячков В.А., Суркова Е.А., Рубаненко А.О. и др. Физикальные методы исследования кардиологического пациента. Модуль. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 53 с.
2. Кузнецов Г.П. Приобретенные пороки сердца: диагностика и лечение : руководство для врачей и студентов лечебного факультета Высшей медицинской школы / Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Гос. образовательное учреждение высш. проф. образования Самарский гос. мед. ун-т. Самара : Офорт, 2010. 282 с.
3. Манджони С. Секреты клинической диагностики : пер. с англ. М. : БИНОМ, 2014. 864 с.
4. Кардиология : национальное руководство / под ред. Е.В. Шляхто. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 832 с.
5. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система : учебное пособие. М. : МЕДпресс-информ, 2017. 904 с.
