CC BY
40
УДК 618.315 : 618.14-089.87
А.И. ИСТАЕВ
ДИАГНОСТИКА ШЕЕЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ (случай из практики)
ТОО «Медицинский центр», Уральск
Основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста является внематочная беременность. Внематочной беременностью называют развитие и оседание плодного яйца вне матки. Естественно, для жизни самой беременной этот факт представляет очень большую опасность. Оплодотворенное яйцо в таких случаях оседает в трубах, также может привиться на брюшине, яичниках и других органах брюшной полости (шеечная, комбинированная, в роге матки, внутрисвязочная, в брыжейке матки, неуточненная беременность). Причем, признаки беременности на ранних сроках такие же, как и при обычной «здоровой» беременности. Признаки внематочной беременности, по которым самостоятельно женщина могла бы догадаться о проблеме, отсутствуют. Кровотечения, разрывы трубы порой могут наступить мгновенно. Женщину до определенного момента ничего не беспокоит. Только иногда внематочная беременность может проявить себя ноющей болью в низу живота и мажущими кровянистыми выделениями из половых путей. Зачастую внематочная беременность маскируется под обычную беременность — присутствует та же задержка менструаций, легкая тошнота, молочные железы нагруба-ют, обонятельные ощущения искажаются и т.д. Поэтому признаки внематочной беременности очень проблематично распознать [2; 5].
Причинами внематочной беременности в большинстве случаев являются:
- разнообразные воспалительные процессы в придатках матки;
- расстройства деятельности половых желез;
- искусственные аборты (особенно неоднократные);
- недоразвитие полового аппарата;
- длительное применение противозачаточных внутриматочных средств и пр.
Факторами риска являются бесплодие, нарушение половой функции (прерванный половой акт), психологический фактор, половые сношения во время менструации.
По локализации различают следующие виды эктопической беременности:
- трубная беременность;
- абдоминальная (брюшная) беременность;
- яичниковая беременность;
- другие формы внематочной беременности (шеечная, комбинированная, в роге матки, внутрисвязочная,неуточненная и т.д.) [2; 7].
Наиболее неблагоприятной в прогностическом для репродуктивной функции плане является перешеечно-шеечная беременность [1; 7].
Шеечная и перешеечно-шеечная беременность - относительно редкое осложнение беременности, являющееся вариантом дистальной эктопической беременности. При истинной беременности плодное яйцо развивается
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (36) 2012 г.
только в полости матки. При шеечно-перешеечной беременности плодовместилищем является шейка матки и область перешейка. Шеечная и перешеечная локализация наблюдаются в 0,3 - 0,4 % случаев из всех вариантов эктопической беременности. Шеечно-перешеечная беременность представляет серьезную угрозу не только для здоровья, но и для жизни больной [1; 2].
Приводим пример диагностики шеечной беременности с исходом в виде органоуносящей операции:
Пациентка П., 23 года, № истории болезни 855, поступила в гинекологическое отделение 12.10.10г. по направлению врача женской консультации с диагнозом: «Беременность раннего срока. Внематочная беременность?».
Из анамнеза: в мае 2010г. имел место самопроизвольный выкидыш в раннем сроке. Последние менструации - в конце августа, дату точно не помнит. Мажущие кровянистые выделения из половых путей с 15 сентября. Обследована: в общем анализе крови (ОАК): НЬ - 108 г/л, эр - 3,6*1012/л, лейк - 9,0*1012/л, п/я - 3%, с/я - 64%, эоз -0%, лим - 24%, мон - 9%, СОЭ - 12 мм/час.
Микрореакция преципитации - отрицательная.
Мазок на степень чистоты влагалища: лейк - единичные в поле зрения, флора - кокки обильно, дрожжи.
Группа крови: 0(1) первая Rh(+) положительная.
Биохимия крови: билирубин общ - 15,39 мкмоль/л, общий белок - 76 г/л, глюкоза - 3,6 ммоль/л, мочевина -4,2 ммоль/л.
Тест на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) положительный.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза от 19.10.10г.:
матка размерами 6,0*5,0 см, справа от матки узловое образование диаметром 4,8см. М-эхо 0,3 см. Параовари-ально - неоднородное образование диаметром до 1,0 см. Жидкость в малом тазу не визуализируется.
Учитывая отсутствие плодного яйца в полости матки по данным УЗИ, была произведена операция: «Диагностическая лапароскопия. Диагностическая гистероскопия».
Протокол операции:
При ревизии органов малого таза обнаружено: матка мягкая, увеличена до 5 - 6 недель беременности, шейка матки колбовидной формы, синюшного цвета, размерами 6,0*7,0 см. Придатки с обеих сторон не изменены, в малом тазу жидкости нет.
При гистероскопии обнаружено: цервикальный канал расширен, стенки изъедены и заполнены сгустками крови и тканью, сходной по структуре с остатками плодного яйца. Полость матки не расширена, стенки матки ровные, эндометрий гиперплазированный, устья маточных труб просматриваются. Диагностирована шеечная беременность. Произведена попытка каутеризации кровоточащих сосудов - без эффекта. Учитывая продолжающееся кро-
121
ТЭЖ1РИБЕЛ1К ДЭР1ГЕР БЕЛ
вотечение, больной оказана операция экстирпации матки без придатков по жизненным показаниям.
Произведена операция: «Лапаротомия. Экстирпация матки без придатков».
Послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 7-ые сутки, заживление первичным натяжением. Проведено стандартное лечение: мегасеф в обычных дозах внутривенно капельно, метронидазол, промедол, димедрол, кеторол с целью обезболивания. Флунол в дозе 150 мг один раз в день перорально 7 дней с целью профилактики кандидоза.
В анализах: Общий анализ крови (ОАК) от 29.10.10г.: НЬ - 110 г/л, эр-3,7*1012л, ЦП - 0,8, лейк - 7,9*1012/л, п/я -4%, с/я - 61%, эоз - 2%, лим - 28%, мон - 5%. СОЭ - 27мм/ час. Общий анализ мочи (ОАМ): уд. вес - 1013, лейк - 8-9 в п/зр, эпителий плоский - 4-5 в п/зр, эр - 18-20 в п/зр.
Выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Выводы: Анализ данного случая выявил, к сожалению, общую неподготовленность медицинской службы к поступлению в стационар пациентов с очень редкой и опасной патологией - шеечной беременностью. В силу крайней редкости этой патологии отсутствует настороженность врачей амбулаторного и стационарного звена в плане своевременной диагностики эктопической беременности такой локализации.
Современные стандарты ведения больных с таким диагнозом предусматривают использование цитостати-ков, например, метотрексата в дозировке 50 мг на метр кубический тела [3; 4; 6]. Использование цитостатиков позволяет сохранить репродуктивный орган у молодых женщин.
При наличии своевременной диагностики шеечной беременности в данном случае можно было применить цитостатик метотрексат для прекращения жизнедеятельности плодного яйца и снятия протеолитической активности трофобласта. В дальнейшем, после ультразвуковой констатации факта гибели плодного яйца, с целью его эвакуации можно было использовать либо вакуум-экскохлеацию плодного яйца, либо мифепристон и мизопростол в стандартных дозировках, то есть выполнить медикаментозный аборт. К сожалению, диагноз шеечной беременности был установлен при наличии уже усиливающихся кровянистых выделений, и было уже поздно пытаться провести терапию метотрексатом, ранее не использовавшимся в клинике. Перевод больной на IV уровень регионализации медицинской помощи в г. Астане для реализации терапии
метотрексатом осуществить не удалось. Единственное, что можно было сделать в создавшихся условиях - по жизненным показаниям произвести экстирпацию матки без придатков.
Главное, что нужно иметь в виду при решении вопросов диагностики внематочной беременности -абсолютная нетипичность локализации плодного яйца и нестандартность клинических и анатомических ситуаций [7]. Кроме того, потенциально высока вероятность выполнения различного обьема вмешательств от самых легких до высочайшей степени сложности, поэтому необходимость быстрого реагирования и высокая степень организации службы реанимации в любое время суток являются более чем актуальными [1; 5].
Использование современных методов обследования и лечения эктопической беременности значительно облегчает ситуацию, способствуя выполнению органосохра-няющих операций или позволяя обойтись без оперативного вмешательства.
Список литературы:
1. В.И. Кулаков, Л.В. Адамян. О.А. Мынбаев. // Оперативная гинекология - хирургические энергии. // М., «Медиасфера», 2000г., C. 35-36.
2. Н.А. Татарова, Л.А. Суслопарова, В.В. Ветров, Л.П. Жибура, В.А. Лукин. // Гинекология. Новейший справочник. // Минск, 2006г., стр. 302-303.
3. Е.Ф. Кира // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред.
B.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: ПАНТОРИ, 2005. -
C. 29-31.
4. В.В. Пономарев, О.В. Безрукова, С.Г. Уманская, Н.В. Наумова. // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: ПАНТОРИ, 2005. - С. 275-276.
5. Современные принципы ведения больных с внематочной беременностью: Учеб. пособие для студентов. - М.: ГОУ ВПО МГМСУ, 2006.
6. С.Б. Сулайманов // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: ПАНТОРИ, 2005. - С. 279-280.
7. М.Н. Лехтман // Клинико-морфологические особенности шеечной и перешеечно-шеечной беременности //. Фрунзе: Кыргыстан, 1970.
122
/ЧБатые Цазацстан медицина журналы №4 (36) 2012 ж.
СТРАНИЦА ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА
ивр
ТУЙ1Н
А.И. ИСТАЕВ
ЖАТЫР МОЙНЫНДА ОРНАЛАСКАН ЖYКТIЛIКТI АНЬЩТАУ
«Медициналык орталыгы» ЖШС, Орал
Осы макалада жатыр мойнында орналаскан жYктiлiктi аныктау ерекшелiктерi жазылган. Макалада 23 жастагы наукаста вмiрлiк кeрсеткiштерi бойынша жасалган мYшенi алып тастау отасымен аякталган жатыр мойнында орналаскан жYктiлiктi аныктау жагдайы сипатталган.
Нег'зг'! свздер: жатырдан тыс жYктiлiк, жатыр мойны, жатыр экстирпациясы.
SUMMARY
A.I. ISTAYEV DIAGNOSTICS OF CERVICAL PREGNANCY
The "Medical Center" LLP, Uralsk
Particularities of complicated diagnostics of cervical pregnancy at patient of 23 years aged are described in the article. Organ-cutted operation had been performed by vital indications. Reasons for such outcome were analyzed and submitted.
The main reason for internal bleeding at women of genital age is extra-uterine pregnancy. Extra-uterine pregnancy calls development and subsidence of dense egg out of a uterus. Naturally, for life of the pregnant woman this fact constitutes very big danger. The fertilization in such cases settles in pipes also can take root on a peritoneum, ovaries and other abdominal organs (cervical, combined, in a uterus horn, intra copular, in a mesentery of the uterus, not specified pregnancy). And pregnancy signs on early terms same, as well as at usual «healthy» pregnancy. Signs of extra-uterine pregnancy inthe woman could guess a problem. Bleedings, ruptures of a pipe sometimes can instantly come. The woman till a certain moment disturbs nothing. Only extra-uterine pregnancy can sometimes prove aching pain in a bottom of a stomach and smearing blood allocations from sexual ways. Often extra-uterine pregnancy masks under usual pregnancy — there is the same delay of periods, slight nausea, olfactory feelings are distorted, etc. Therefore is very problematic to distinguish signs of extra-uterine pregnancy.
Keywords: ectopic pregnancy, neck of uterus, operation of hysterectomy.
УДК 618.14-006.36 : 616-021.3
А.И. ИСТАЕВ
КАЗУИСТИЧЕСКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ МИОМЫ МАТКИ (случай из практики)
ТОО «Медицинский центр», Уральск
Миома матки — доброкачественная опухоль мышечных тканей, имеющая форму узлов — одного или чаще множественных, круглой формы и разных, содержащих гладкомышечные клетки. Со временем количество соединительной ткани в узлах увеличивается и опухоль становится грубой [2;3].
Миома матки — серьезное гинекологическое заболевание, доброкачественная опухоль, способная переродиться в злокачественную. Существуют и другие названия — фиброма, фибриома. Эти названия появились из-за состава опухоли: если в опухоли преобладает фиброзная ткань, то эту опухоль называют фибромиома. Причин возникновения миомы матки множество, поэтому выделить какую-нибудь одну причину не представляется возможным. Это и наследственный фактор, и нарушение гормонального фона с множеством
причин, приведших к нарушению гормонального фона, это и частые оперативные вмешательства (медицинские аборты), с воспалительными процессами матки, которые появляются после этих вмешательств, а также частые инфекции половых путей и многое другое [4].
У, приблизительно, 25% женщин это заболевание протекает бессимптомно, но дальнейшее развитие болезни может характеризоваться обильными и длительными менструациями, имеющими характер кровотечений и вызывающими вторичную анемию. Также миому рассматривают как результат процесса патологической регенерации поврежденного воспалительными инфильтратами миоме-трия, риск которых (внутриматочные вмешательства и половые инфекции) выше у женщин детородного возраста [2].
Основная симптоматика включает в себя тяжелый, продленный менструальный период; необычные крово-
Медицинский журнал Западного Казахстана №4 (36) 2012 гГ
123
