CC BY
42
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Косарев Е.И., и др. ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДПОРОГОВЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ ОБЩЕГО ПСА КРОВИ
ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДПОРОГОВЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ ОБЩЕГО ПСА КРОВИ
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Косарев Е.И., Магомедов Ш.С., УДК: 616.65-006.6-07
Барсегян А.Г., Бонецкий Б.А., Васильев В.Р., Алымов А.А.
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
Резюме
Представлены результаты наблюдения 215 пациентов, которые были разделены на 3 группы, в соответствии со значениями общего ПСА крови. В период с 2012 по 2017 гг. всем пациентам была выполнена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под УЗ-наведением, по результатам которой в первой группе больных из 43 человек (общий ПСА крови от 2,0 до 3,9 нг/мл), по результатам гистологического исследования, выявление рака наблюдалось у 17, во второй группе из 113 человек (общий ПСА крови от 4,0 до 9,9 нг/ мл) - у 82 и в третьей из 59 человек (общий ПСА крови от 10,0 нг/ мл) - у 51. У пациентов, которых не подтвердилось наличие онкопроцесса, по гистологическому заключению - гиперплазия и воспалительные изменения предстательной железы и их сочетание. На основании полученных данных снижение порогового значения общего ПСА крови дает возможность раннего выявления рака предстательной железы, улучшающего прогноз лечения.
Ключевые слова: простат-специфический антиген, трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы, гиперплазия предстательной железы, прогноз лечения рака простаты.
DIAGNOSIS OF PROSTATE CANCER IN PATIENTS WITH SUBTHRESHOLD VALUES OF TOTAL PSA BLOOD
Nesterov S.N., Khanaliev B.V., Kosarev E.I., Magomedov Sh.S., Barsegyan A.G., Bonetsky B.A., Vasilyev V.R., Alymov A.A.
This article presents the results of observation of 215 patients who were divided into 3 groups, according to the values of total PSA blood. In the period from 2012 to 2017, all patients underwent transrectal multifocal biopsy of the prostate under ultrasound guidance, according to the results of which in the first group of 43 patients (total PSA of blood from 2.0 to 3.9 ng / ml), according to the results of histological examination, cancer was detected in 17, in the second group of 113 patients (total PSA of blood from 4.0 to 9.9 ng / ml) in 82 and in the third of 59 people (total PSA of blood from 10.0 ng / ml) - in 51. In patients who did not confirm the oncology process, according to the histological conclusion - hyperplasia and inflammation Alzheimer's changes in the prostate gland and their combination. Based on the data obtained, a decrease in the threshold value of the total PSA of the blood allows early detection of prostate cancer, which improves the prognosis of treatment.
Keywords: prostate-specific antigen, transrectal multifocal prostate biopsy, hyperplasia of the prostate, prostate cancer treatment forecast.
Введение
В современном мире одной из актуальнейших проблем является проблема рака, в частности, рака предстательной железы. В последние десятилетия наблюдается широкое распространение данной патологии, что ставит ее в ряд наиболее важных проблем. Эта проблема приобрела особую актуальность в связи с ростом заболеваемости и смертности от рака предстательной железы, а также в связи с тем, что это заболевание стало встречаться не только у пожилых, но и у молодых мужчин. Вот почему рак простаты в настоящее время является предметом тщательного изучения [1; 2; 6; 7; 14; 16]. Главные вопросы, которые рассматриваются современными исследователями, это вопросы этиологии, патогенеза и диагностики, особенно ранней. Уже давно известно и подтверждено, что выявление любого заболевания предстательной железы и особенно онкологического (на ранней стадии), значительно улучшается в рамках программы диагностики, которая включает в себя: определения уровня простатспецифического антигена (ПСА) крови, пальцевого ректального исследования (ПРИ), трансректального ультразвукового исследования простаты (ТРУЗИ) и МРТ органов малого таза [3; 4; 8; 9; 10; 11; 15].
Материалы и методы
Основу исследования составил анализ обследования 215 пациентов, которым в период с 2012 по 2017 гг. выполнялась трансректальная мультифокальная биопсия пред-
стательной железы под УЗ-наведением в урологическом отделении НМХЦ им. Н.И. Пирогова. До операции всем пациентам был проведен комплекс лабораторно-диагно-стических и инструментальных методов исследования (лабораторные анализы, стандартные обследования перед операцией, определение уровня простат-специфического антигена крови, пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования простаты и МРТ органов малого таза).
Для выполнения процедуры требовалась госпитализация пациентов в стационар, а также предварительная подготовка (по стандартной схеме, применяемой при биопсиях предстательной железы).
Все пациенты были распределены по 3 группам в зависимости от значений общего ПСА крови (от 2,0 до 3,9 нг/мл, от 4,0 до 9,9 нг/мл, от 10,0 и выше) и в каждой группе оценивался уровень выявления рака предстательной железы. Средний возраст пациентов составил 60±7 лет (диапазон 45-75 лет).
После проведенной биопсии все пациенты были выписаны под наблюдение уролога для амбулаторного лечения и определения дальнейшей тактики после получения результатов гистологического исследования.
Полученные данные обрабатывали на персональном компьютере методами многомерной статистики. При статистическом анализе различия между исследуемыми пациентами признавались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза р = 95% (р<0,05).
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Косарев Е.И., и др.
ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДПОРОГОВЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ ОБЩЕГО ПСА КРОВИ
150. 100. 50. 0.
113
82
I I
51
и
1 группа: 2 группа: 3 группа:
общий ПСА крови общий ПСА крови общий ПСА крови от 2,0 до 3,9 нг/мл от 4,0 до 9,9 нг/мл от 10,Онг/мл и выше
■ ■ Количество выявленных больных с онкопатологией Общее количество исследуемых
Рис. 1. Корреляция значений общего ПСА крови и выявленного онкологического процесса
Результаты
Всем пациентам была проведена трансректальная мультифокальная биопсия предстательной железы под УЗ-наведением.
В первой группе больных из 43 человек (общий ПСА крови от 2,0 до 3,9 нг/мл), по результатам гистологического исследования, выявление рака наблюдалось у 17, во второй группе из 113 человек (общий ПСА крови от 4,0 до 9,9 нг/ мл) - у 82 и в третьей из 59 человек (общий ПСА крови от 10,0 нг/ мл и выше) - у 51. У пациентов, у которых не подтвердилось наличие онкопроцесса, по гистологическому заключению, выявляли гиперплазию и воспалительные изменения предстательной железы и их сочетание.
Клинический пример. Больной Т., 65 лет, поступил в отделение урологии «Национального медико-хирургического Центра имени Н.И. Пирогова» в 2012 году, жалоб на момент осмотра не предъявлял. В анамнезе при плановом амбулаторном обследовании выявлено: общий ПСА крови - 3,2 нг/мл, соотношение 10%, при ТРУЗИ - гипоэхогенное образование в субкапсулярной зоне левой доли предстательной железы, bl. prostatae? (Рис. 2). МРТ органов малого таза - МРТ признаки очага в периферической зоне предстательной железы без признаков распространения за пределы капсулы PI-RADS 3 (Рис. 3, 4). При осмотре ректально: железа плотноэласти-ческой консистенции, незначительно увеличена в основном за счет левой доли, безболезненна при пальпации. Контур четкий, ровный. Очагов уплотнения и флюктуации не отмечается. Срединная бороздка сглажена. Ампула прямой кишки свободна.
С целью верификации диагноза было принято решение провести трансректальную мультифокальную биопсию предстательной железы под УЗ-наведением. Послеоперационных осложнений не наблюдалось, проводилась антибактериальная, противовоспалительная и гемостатическая терапия в послеоперационном периоде. На 2-е сутки после оперативного вмешательства пациент был выписан под наблюдение уролога. По
Рис. 2. ТРУЗИ предстательной железы. Пациент Т., 65 лет
Рис. 3. МРТ органов малого таза. Пациент Т., 65 лет
Рис. 4. Схема зонального строения предстательной железы. Тот же пациент
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Косарев Е.И., и др. ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДПОРОГОВЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ ОБЩЕГО ПСА КРОВИ
результатам гистологического исследования определялась мелкоацинарная аденокарцинома предстательной железы 6 (3+3) баллов по Глисону. После получения результатов гистологии пациент повторно консультирован урологом и смежными специалистами (на возможность оперативного лечения), рекомендовано хирургическое лечение. Выполнена операция робот-ассистированная лапароскопия, радикальная нервосберегающая про-статвезикулэктомия.
Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. В удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное долечивание под наблюдение урологом и онкологом по месту жительства. Континент-ная функция восстановилась в полном объеме в течение 1 месяца, безрецидивное течение 5 лет.
Обсуждение
Констатируя, что рак предстательной железы в настоящее время достаточно распространенная патология, особенно важным в плане диагностики, на современном этапе, по-прежнему остается ПСА крови [3; 4; 8; 10; 11; 15]. Важным дифференциально-диагностическим признаком рака предстательной железы является увеличение значения общего ПСА крови выше нормы, что является абсолютным показанием для биопсии простаты. Однако наши исследования продемонстрировали, что снижение порогового значения общего ПСА крови увеличивает вероятность выявления рака предстательной железы на ранних стадиях, что в дальнейшем при любых методах лечения является прогностически благоприятным [5; 10; 12; 13; 17; 18].
В связи с этим обосновано с целью ранней диагностики учитывать подпороговые значения общего ПСА крови (при стойком повышении). Кроме всего следует не забывать и о том, что показатели ПСА зависят также от возраста и объема железы, хронических воспалительных процессов, поэтому уровень данного показателя необходимо оценивать комплексно [5; 12; 13; 17]. Дополнительную сложность вносят и различия используемых тест-систем и калибровки, а также нюансы, связанные с возможными погрешностями забора крови. Повышение общего ПСА крови может провоцироваться такими факторами, как семяизвержение, массаж простаты, физиотерапевтические процедуры и т.д. [3; 6; 14; 17].
Таким образом, значения ПСА необходимо оценивать только в комплексе с анамнезом, жалобами, клинической картиной и данными инструментального обследования, что дает четкое представление о подозрении на вероятность онкопроцесса. Однако в основном только значение общего ПСА крови (стойкое повышение) может свидетельствовать о раке.
Следует отметить, что в настоящее время своевременная диагностика и лечение рака предстательной железы является важной проблемой современной урологии [2; 10; 16; 17].
Таким образом, мы пришли к заключению, несмотря на относительно небольшой срок изучения проблем ранней диагностики рака предстательной железы, с учетом подпороговых значений общего ПСА крови являются значимыми. Однако необходима комплексная оценка результатов и анализ в более долгосрочной перспективе, что позволило бы выработать рекомендации по использованию подпороговых показателей ПСА в выявлении рака предстательной железы и улучшению результатов лечения пациентов с данной патологией.
Выводы:
1. Несмотря на то, что подозрение на рак предстательной железы формируется, только следуя определенному алгоритму (анамнез, жалобы, клиническая картина и данные лабораторно-инструментального обследования), особое место занимают показатели ПСА, причем отметим прогностическую ценность использования подпороговых показателей (с учетом благоприятного прогноза при лечении ранних стадий рака).
2. Снижение «нормы» порогового значения общего ПСА крови увеличивает вероятность выявления на ранних стадиях рака предстательной железы, при этом, большинство опухолей, выявленных при показателях ПСА<4 нг/мл, оказываются клинически значимыми и прогностически благоприятными при лечении.
Полученные результаты, на наш взгляд, достаточно убедительно свидетельствуют, о том что диагноз рака предстательной железы достаточно сложен и при его определении, особенно важна ранняя диагностика, где особое внимание следует уделить подпороговым значениям общего ПСА крови, которые согласно нашему наблюдению, могут являться необходимыми для ранней диагностики и дальнейшего радикального лечения.
Литература
1. Ракул, С.А., Камилова, Т.А., Голота, А.С., Щербак, С.Г. Прогностические и предиктивные биомаркеры рака предстательной железы // Онкоурология.
- 2017. - № 4. - С. 111-121.
2. Аляев, Ю.Г., Безруков, Е.А., Шестиперов, П.А. Молекулярная патология рака предстательной железы: риск и прогностическая значимость основных маркеров // Онкоурология. - 2006. - № 2. - С. 45-50.
3. Геворкян, А.Р. Роль амбулаторной урологической службы в своевременной диагностике рака предстательной железы // Экспериментальная и клиническая урология. - 2017. - № 2. - С. 4-9.
4. Шестопалова, О.Ю., Кахели, М.А., Матвеева, Ю.В. Оценка эффективности использования совмещенной МРТ- УЗИ прицельной биопсии в диагностике рака предстательной железы // Лучевая диагностика и терапия. - 2017. - № 3.
- С. 70.
5. Пушкарь, Д.Ю., Говоров, А.В. Диагностические возможности биопсии // Урология. - 2002. - № 6. - С. 46-51.
6. Каприн, А.Д., Костин, А.А., Бояджан, Г.Г. Диспансеризация мужского населения: значение в первичном выявлении рака предстательной железы на уровне регионального здравоохранения // Андрология и генитальная хирургия.
- 2016. - № 3. - С. 43-46.
7. Тарендь, Д.Т., Суконко, О.Г., Красный, С.А., Семенов, С.А., Карман А.В. Результаты скрининга рака предстательной железы у мужчин в возрасте до 55 лет // Российский онкологический журнал. - 2016. - № 12. - С. 47-50.
Нестеров С.Н., Ханалиев Б.В., Косарев Е.И., и др.
ДИАГНОСТИКА РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТОВ С ПОДПОРОГОВЫМИ ЗНАЧЕНИЯМИ ОБЩЕГО ПСА КРОВИ
8. Пешков, М.Н., Генерозов, Э.В., Кострюкова, Е.С. Эволюция маркеров рака предстательной железы // Клиническая лабораторная диагностика. - 2016.
- № 3. - С. 132-140.
9. Глыбочко, П.В., Хмара, Т.Г., Попков, В.М., Чехонацкая, М.Л., Масляко-ва, Г.Н., Приезжева, В.Н., Понукалин, А.Н. Сравнительный анализ данных клинико-лабораторных и лучевых методов диагностики при раке предстательной железы с учетом гистоморфологической градации опухоли по шкале Глисо-на // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 446-453.
10. Гандболд, А., Бархударов, А.А. Особенности диагностики рака предстательной железы // Электронный научно-образовательный вестник Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. - № 12. - С. 95-97.
11. Говоров, А.В., Васильев, А.О., Ширяев, А.А., Сухих, С.О., Сидоренков, А.В., Пушкарев, А.В., Цыганов, Д.И., Пушкарь, Д.Ю. Актуальные методы ранней диагностики рака предстательной железы // Урология. - 2017. - № 6.
- С. 101-106.
12. Сосновский, Н.В., Розенгауз, Е.В., Школьник, М.И., Нестеров, Д.В. Современное состояние методов визуализации в выявлении рака предстательной железы // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2016. - № 4. - С. 127-131.
13. Armstrong, B.K., Barry, M.J., Frydenberg, M., Gardiner, R.A., Haines, I., Carter, S.M. PSA testing for men at average risk of prostate cancer // Public health research and practice. - 2017. - № 3. - P. 273-721.
14. Ng, Т.К., Vasilareas, D., Mitterdorfer, A.J. et al. Prostate cancer detection with digital rectal examination, prostate-specific antigen, transrectal ultrasonography and biopsy in clinical urological practice // BJU Int. - 2005. - Mar; 95(4). - P. 545-548.
15. Mapelli, P., Picchio, M., Panebianco, V. Prostate cancer recurrence: can PSA guide imaging? // European journal of nuclear medicine and molecular imaging.
- 2015. - № 12. - P. 1781-1783.
16. Burgio, S.L., Conteduca, V., Bianchi, E., Menna, C., De Giorgi, U., Rudnas, B., Carrozza, F., Fabbri, P., Carretta, E. PSA flare with abiraterone in patients with metastatic castration-resistant prostate cancer // Clinical genitourinary cancer. - 2015. - № 1. - P. 39-43.
17. Srivatsa, N., Nagaraja, H., Shweta, S., Raghunath, S. Radical prostatectomy for locally advanced prodtate cancers // Indian journal of surgical oncology. - 2017. - № 2. - P. 175-180.
18. Grelus, A., Nica, D.V., Miklos, I., Belengeanu, V., Ioiart, I., Popescu, C. Clinical significance of measuring global hydroxymethylation of white blood cell DNA in prostate cancer: comparison to PSA in a pilot exploratory study // International journal of molecular sciences. - 2017. - № 11. - P. 246.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
