CC BY
1
ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У КОМОРБИДНОГО ПАЦИЕНТА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
С.В. Синцова1, канд. мед. наук, доцент
Т.В. Пармон2, заместитель главного врача по медицинской части, врач невролог 1Кировский государственный медицинский университет Минздрава России 2Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-медицина» города Киров (Россия, г. Киров)
DOI:10.24412/2500-1000-2024-3-3-117-120
Аннотация. Пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами могут обращаться к врачам самого широкого круга специальностей. Наиболее часто такие пациенты предъявляют жалобы на заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания желудочно-кишечного тракта, неврологические заболевания.
В статье, на клиническом примере, рассматривается сложность диагностики психических расстройств у коморбидного пациента в общесоматической практике. Многие симптомы психических расстройств могут быть схожими с теми заболеваниями, которые встречаются в общесоматической практике. Пациенты с этими расстройствами часто посещают врачей, многократно и длительно обследуются, без особого эффекта лечат «соматические » заболевания, часто у врачей различных специальностей.
Коморбидные пациенты встречаются в практике каждого врача. Знание основ психологии и психиатрии, настороженность врача на наличие психических расстройств у определенных групп пациентов, поможет в более ранний период диагностировать изменение психического здоровья пациента и помочь, направив его к профильному специалисту.
Ключевые слова: психические расстройства, диагностика, коморбидный пациент.
Психическое здоровье - это «состояние благополучия, в котором человек реализует свои способности, может противостоять обычным жизненным стрессам, продуктивно работать и вносить вклад в свое сообщество. В этом позитивном смысле психическое здоровье является основой благополучия человека и эффективного функционирования сообщества» [1].
В XXI веке одной из самых актуальных проблем медицины и психологии становится изучение психопатологических состояний, триггером которых, часто, является тревога. Тревожные нарушения в настоящее время относят к общемедицинской проблеме, отмечая, что распространенность проявлений тревоги различного генеза среди пациентов, обращающихся в поликлиники, составляет от 12 до 70% [2,
3].
Многие симптомы психических расстройств могут быть схожими с теми заболеваниями, которые встречаются в обще-
соматической практике. Пациенты с этими расстройствами часто посещают врачей, многократно и длительно обследуются, длительно и без особого эффекта лечат «соматические» заболевания, часто у врачей различных специальностей [4].
Клиническое наблюдение.
Пациент Б., 64 года, в марте 2023 года поступил в неврологическое отделение с жалобами на постоянную общую слабость, утомляемость, чувство тошноты, периодическое боли и скованность в шее и затылочной области, периодическое несистемное головокружение при поворотах головы в стороны, наклонах, перемене положения тела, головные боли в правой половине головы, беспокойный сон, тревожность, снижение памяти и внимания, боли в грудной клетке справа и области грудины, длительностью несколько минут, без четкой связи с физической нагрузкой, провоцируются ситуациями ожидания и стрессами, без иррадиации, сопровождающиеся
чувством нехватки воздуха, «комом» в горле, чувством страха, купируются самостоятельно после глубокого дыхания; приступы сердцебиения периодические, кратковременные, самостоятельно купирующиеся, сухость во рту.
Из анамнеза заболевания известно, что симптомы появились в 2015 году, когда появилась общая слабость, утомляемость и головокружения. В 2018 году присоединились остальные вышеуказанные симптомы. Многократно обращался за медицинской помощью, начиная с 2015 года. Проходил обследование и лечение у терапевта, невролога, кардиолога, гастроэнтеролога. Диагноз: ИБС: стенокардия 2 Ф.К. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. ХСН I, I Ф.К. Хронический гастродуоденит, Нр
- негативный, ремиссия. Синдром раздраженного кишечника без диареи. Лечение принесло кратковременные улучшения. В декабре 2022 года, на фоне длительных жалоб на боли в грудной клетке, была проведена коронароангиография - тип коронарного кровоснабжения - преимущественно правый. Левая коронарная артерия
- стеноз менее 50% на уровне устья диагональной артерии. Правая коронарная артерия - гемодинамически значимых сужений не выявлено. Заключение кардиохирурга -оперативное лечение на сердце не показано. Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения 1 Ф.К. Назначены базовые препараты, согласно национальным клиническим рекомендациям, в минимальных дозировках на постоянный прием. Рекомендованные препараты принимал. Однако, симптомы сохранялись и даже нарастали и через 3 месяца пациент вновь обратился к врачу.
Из анамнеза жизни: уроженец Киргизии. Проживает в России с 2015 года. Образование высшее. Находится на пенсии с 50 лет, не работает. Вредные привычки -отрицает. Женат, 1 ребенок.
Учитывая, многообразие жалоб пациента, которые не соответствуют результатам обследования, было принято решение направить пациента на консультацию медицинского психолога. Во время консультации пациент предъявлял жалобы на периодическое «подташнивание», сердцебиение, сухость во рту, головокружение,
«тряпочные руки и ноги», навязчивые страхи - «упаду, буду валяться, ка жена останется без меня». Объективный осмотр показал, что пациент полностью ориентирован в себе и пространстве. Охотно рассказывает о себе, монолог качественный. В патомимических проявлениях пациент напряжен и тревожен. На вопросы отвечает по существу. Многословен. Ответы адекватные по содержанию. Эйфоричен. Не связывает вышеописанные жалобы с состоянием психической сферы. Ведущий механизм личности оценен, как подавленный. Общий уровень защит 67%. Склонность к аггравации.
Состояние было расценено, как астеническое, связанное с особенностями восприятия социально-значимых ситуаций и особенностями реагирования. Эмоциональное истощение, связанное с особенностями адаптации и социализации личности к новым условиям. Прослеживалось снижение активности мнестических процессов.
Проведено обследование:
1. тест MMSE (Mini-Mental State Examination) - кратная шкала исследования психического статуса. Это короткий опросник из 30 пунктов, используемый для оценки (скрининга) нарушений когнитивной сферы. Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов. Чем ниже итоговый балл, тем более выражен когнитивный дефицит [5].
Результат теста у пациента 27 баллов -легкие когнитивные расстройства.
2. Оценка по шкале HADS - скрининго-вая шкала для первичного выявления признаков тревоги и депрессии. Опросник включает в себя 2 подшкалы (HADS-A для оценки тревоги и HADS-D для оценки депрессии), каждая из которых состоит из 7 вопросов [6].
Результат у пациента - HADS-A (тревога) 11 баллов, HADS-D (депрессия) 7 баллов - клинически выраженная тревога / депрессия.
3. Скрининговый опросник генерализованного тревожного расстройства (ГТР-7) применяется для проведения скринингово-го опроса для определения уровня тревож-
ности, оценки вероятности ГТР - 11 баллов - средний уровень тревожности [7].
Заключение медицинского психолога:
Снижение когнитивных процессов (шкала ММББ 27 б).
Тревожное расстройство? (шкала ИАББ тревога 11 б, депрессия 7 б; опросник ГТР 11 б).
Эмоциональная напряженность с нарушением приспособительных реакций.
Психосоматический синдром.
Астено-невротический синдром.
Эмоционально зависимые нарушения поведения.
В связи с выявленными изменениями и подозрением на наличие генерализованного тревожного расстройства, рекомендована консультация психиатра.
Также рекомендовано: обучение методам саморелаксации и самоконтроля; психологическое сопровождение в рамках координации познавательной деятельности.
Обсуждение.
Врач, к которому обратился пациент, в первую очередь должен исключить у него соматическое заболевание, включая стертые и атипичные формы. Наличие же какого-либо психического расстройства обычно предполагается по следующим косвенным признакам: клиника болезни не похожа на проявления соматических заболеваний; при тщательном обследовании не выявлена патология внутренних органов
или она явно не соответствует выраженности предъявляемых жалоб; пациент длительно и без особого эффекта лечит соматические заболевания, часто у врачей различных специальностей.
Представленный клинический случай, показывает сложности диагностики психических расстройств в общесоматической практике. Пациент в течение нескольких лет обращался к врачам разных специальностей, проводились различные исследования, назначалась терапия, которая приносила временный эффект либо была не эффективна. Однако, длительное время, никто не заподозрил наличие изменений психического статуса.
Заключение.
По данным НМИЦ психиатрии и наркологии имени Сербского (05.2023 г.), в России психическими расстройствами страдают почти 4 млн человек. Многие симптомы психических заболеваний могут быть схожими с теми заболеваниями, которые встречаются в общесоматической практике.
Представленный клинический случай демонстрирует, что врачам все специальностей необходимо знание основ психологии и психиатрии, поскольку подавляющее число пациентов первоначально обращается не к психиатрам, а к врачам других специальностей, в зависимости от характера преобладающих жалоб.
Библиографический список
1. Шматова Ю.Е. Динамика статистических и социологических показателей состояния психического здоровья населения России // Проблемы развития территории. - 2019. -№ 3(101). - С. 76-96. DOI: 10.15838/ptd.2019.3.101.5.
2. Нехорошкова А.Н., Большевидцева И.Л. Нейробиологические предпосылки формирования тревожных состояний // Вестник Северного (Арктического) федерального университета. Серия «Медико-биологические науки». - 2016. - № 3. - С. 24-36.
3. Корабельникова Е.А. Тревожные расстройства в условиях пандемии covid-19 // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2021. - № 16 (1). - С. 79-85. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://doi.org/10.14300/mnnc.2021.16022.
4. Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта: монография; изд. 6, перераб. и доп. - Иркутск: РИО ИГМАПО, 2014. - 327 с.
5. Старческая астения. Клинические рекомендации. 2020. - [Электронный ресурс]. -Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/613_1.
6. Морозова М.А., Потанин С.С., Бениашвили А.Г., Бурминский Д.С., Лепилкина Т.А., Рупчев Г.Е., Кибитов А.А. Валидация русскоязычной версии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии в общей популяции // Профилактическая медицина. - 2023. - № 26 (4). -С. 7-14.
7. Генерализованное тревожное расстройство. Клинические рекомендации. 2021. -[Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/457_2.
DIAGNOSIS OF MENTAL DISORDERS IN A COMORBID PATIENT (CLINICAL OBSERVATION)
S.V. Sintsova1, Candidate of Medical Sciences, Associate Professor T.V. Parmon2, Deputy Chief Medical Officer, Neurologist
1Kirov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation 2Private Healthcare Institution "Clinical Hospital "Russian Railways-Medicine" Kirov (Russia, Kirov)
Abstract. Patients with anxiety and depressive disorders can consult doctors from a wide range of specialties. Most often, such patients complain of diseases of the cardiovascular system, diseases of the gastrointestinal tract, and neurological diseases. The article, using a clinical example, examines the complexity of diagnosing mental disorders in a comorbid patient in general somatic practice. Many symptoms of mental disorders may be similar to those diseases that occur in general somatic practice. Patients with these disorders often visit doctors, are examined repeatedly and for a long time, and "somatic" diseases are treated without much effect, often by doctors of various specialties. Comorbid patients are found in the practice of every doctor. Knowledge of the basics ofpsychology and psychiatry, the doctor's alertness to the presence of mental disorders in certain groups of patients, will help diagnose a change in the patient's mental health at an earlier period and help by referring him to a specialized specialist. Keywords: mental disorders, diagnosis, comorbid patient.
