CC BY
301
УДК 159.99
DOI: 10.23888^итТ20174569-597 © Яновский Т.С., 2017 ДИАГНОСТИКА ПСИХИЧЕСКИХ КАРТИНА БОЛЕЗНИ
БОЛЬНЫХ И ВНУТРЕННЯЯ
Яновский Т.С.
ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, проспект академика Вернадского, 4, 295007, г. Симферополь, Республика Крым, Российская Федерация
Аннотация. В статье рассматриваются вопросы диагностики психических больных с учетом внутренней картины болезни. Внутренняя картина болезни является психическим конструктом, который формируется с детства на основе внутренней картины мира. Внутренняя картина болезни не является преморбидным фоном, но должна учитываться во время диагностики психических заболеваний. Операциональные критерии и операциональный подход сами по себе не освобождают больных от прежнего страха преодоления.
Социальные критерии являются также факторами способствующими адаптации больных. К проблематики рассмотрения относятся операциональная модель психиатрии, которая ссылается на затруднения в психическом функционирования больных, стирания границ концепции заболевания. Одна из таких моделей - модель ядерного гештальта шизофрении. К внутренней картины болезни относят также поведенческие факторы.
Для рассмотрения индивида в системе здравоохранения необходимо использовать имеющийся в распоряжении эмпирический материал в рамках классических (в медицинской социологии - теоретических) построений, основанных на рассмотрении болезни в качестве непрерывного процесса
принятия решений.
Если тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного - с учетом всего многообразия личностных психотипов применительно к психосоматике, то с развитием медицинской социологии это связано с возникновением концепции «роли больного», выдвинутой Т. Парсонсом. Конфликты с обществом разрешаются «ролью больного». У каждого больного есть свои права и обязанности.
Социально-психологические механизмы воздействия взаимосвязаны с такими радикалами интернальности как интеракция, коммуникация, социальная когниция. Генетически предрасположенные стереотипы тесно связаны с физическими детерминантами. Рассматриваются интраперсональная и интерперсональная плоскости интервенции. По-видимому генетическая обусловленность акцентуаций затрудняет эффективное внедрение операциальных стандартов.
Ключевые слова: внутренняя картина мира, внутренняя картина болезни, аутопластическая картина болезни, операциональная модель.
«Слово для человека --есть такой же реальный условный раздражитель, как и все остальные. "
И.П. Павлов
В процессе восприятия мира каждый человек создает свое собственное представление о мире. Его субъективная, индивидуальная картина мира в разной степени может быть адекватна объективному миру. Картина мира- сложнейшее психическое образование, которое формируется в детстве. Картина мира представляет собой многослойную конструкцию, которая хранит в себе все знания об устройстве окружающего мира в виде представлений или образов, «уложенных» в соответствии с определенной «архитектурой» [9].
Психически здоровый человек имеет хороший контакт с реальностью и его картина мира в целом соответствует объективной реальности. Он может бесконфликтно сосуществовать с другими. Для его субъективной картины мира характерны одновременно такие качества как общность, так и специфичность, т.е. индивидуальность [6].
Внутренняя картина болезни - это все то, что испытывает и переживает больной, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, о ее причинах. Внутренняя картина болезни - это прежде всего тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм.
Существует также понятие «поведение больного», предложенное для описания различных типов поведения, возникающего у людей в результате восприятия и оценки симптомов. Часто трудно отграничить истинные признаки болезни от индикаторов «поведения больного» [15].
В феноменологии переживание становится широким названием всякого вида опыта, который предметен, обладает смыслом, который в той илииной форме представлен в сознании и который мы идентифицируем как связанный с нашим «я». Переживание — это то, что мы действительно испытали, в том виде как мы это испытали, вне зависимости от того, что «реально происходило» с нами, нашим организмом, объектами внешнего мира [16].
Роль познания в функционировании личности выполняется тремя типами переживаний [13]:
1. Прототаксический - прерывистый ряд кратковременных состояний чувствительного организма.
2. Паратаксический - способ мышления, представляющий установление причинно - следственных отношений между событиями, которые возникают примерно одновременно, но логически между собой не связаны.
З.Синтаксический - высший способ мыслительной деятельности, предполагающий признанные формы символической деятельности, особенно вербальной.
В медицине доминирует объективный подход, который не мог, тем не менее, полностью игнорировать очевидный факт, что для человека заболевание, кроме объективно обнаруживаемых изменений и вытекающих из них ощущений, связано с целым рядом переживаний. Даже полностью физиологически ориентированная медицина должна была, считая эти переживания несущественными в смысле патогенеза и лечения, так или иначе учитывать их, хотя бы с точки зрения практики
[15].
Вследствие этого рассматривают 4 уровня субъективной картины болезни:
1. Уровень непосредственно-чувственного отражения болезни.
2. Эмоциональный уровень.
3. Интеллектуальный уровень.
4. Мотивационный уровень.
Представление о внутренней картине болезни не всегда соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного. Концепция внутренней картины болезни - изучение состояния больного без преморбидного фона [8,18]. Вся сумма ощущений, переживаний, настроений больного вместе с его собственными представлениями о своей болезни называется аутопластической картиной болезни [3].
Под внешней картиной болезни подразумевают все то, что можно получить всеми доступными методами исследования, прежде всего -- методы биохимического и инструментального анализа, а также методы доказательной медицины. Обычно рассматривают три уровня психической организации личности: невротический, пограничный и психотический. Нет смысла отдельно говорить о субъективных жалобах и объективных симптомах болезни.
Лучше рассматривать внешнюю и внутреннюю картину болезни. Внешняя картина болезни - это не только внешний вид больного со всеми многочисленными деталями, имеющие важное значение для диагноза.Сюда также относят физиогномику [18]. Под физиогномикой понимают возможность определения по чертам лица человека его характера, привычек, состояния здоровья. При этом схема внутренней картины болезни состоит как из эмоционального, так и мотивационного компонентов, опосредствованно дифференцируя ее психологическую сторону.
Трудно недооценить влияние самого слова врача, а также всего его поведения -мимики, выражения лица и т.д. - на функцию больших полушарий больного. Влияние слова и поведения врача будет возможно, когда больной, доверяет врачу и авторитетом врача подготовлен к сопровождающему врачебному действию внушению. Это слово врача и является часто источником интеллектуальной части аутопластической картины болезни [9].
Существует три главных типа реакции больного на свое заболевание: стеническая, астеническая и рациональная. В качестве критерия, взятого за основу классификации типов, выделяется система потребностей, которые фрустрируются заболеванием: витальная, общественно-профессиональная, этическая. Не исключено, что реакция на болезнь в значительной степени обуславливается прогнозом заболевания.
Выделяют следующие типы личностной реакции на заболевание [7]:
а) содружественная реакция;
б) спокойная реакция;
в) неосознаваемая реакция;
г) следовая реакция;
д) негативная реакция;
е) панической реакция;
ж) разрушительная реакция
Выделяют следующие типы отношения к болезни [17]: избегание дискомфорта с аутизацией;
замещение с нахождением новых средств достижения жизненных целей; игнорирующее поведение с вытеснением признания дефекта; компенсаторное поведение; невротические реакции.
Основными факторами, действующими на личность в ситуации подострой или хронической болезни, являются [7,9,17]:
1. Непосредственное воздействие болезни (биологические, физико-химические, соматические изменения), которое приводит к возникновению различных новых неприятных и мучительных переживаний в виде боли, более или менее выраженной слабости, повышенной утомляемости, в некоторых случаях - в нарушениях локомоторной функции и т.д.
2. Интрапсихические конфликты, или, другими словами, противоречия между разнонаправленными тенденциями внутри личности, которые обостряются или заново возникают, когда человек заболевает. Иногда они существенно ухудшают прогноз основного заболевания и искажают отношение к болезни. Довольно часто люди, перенесшие тяжелые ишемические атаки, будучи до болезни деятельными, стараются искусственно ограничивать свою активность, что приводит к перевозбуждению симпатического отдела вегетативной нервной системы и вызывает усиление тревожности и другие аффективные нарушения.
3. Социально-психологические факторы болезни: "болезнь как роль", вторичные преимущества от болезни (рентные установки, снижение прессинга межличностных отношений на больного, утрата или ограничение связей с близким и более дальним окружением, лечение как социальный процесс (взаимодействие с медицинским персоналом и другими больными).
В структурно-функциональной организации базиса внутренней картины болезни, объединяющего ЦИПБ (церебральное информационное поле болезни) и ПЗИПБ (психологическая зона информационного поля болезни) важную роль играет «схема тела», рассматриваемая как мозговой аппарат, преимущественно таламо-париентальная система[9].
Благодаря ей сенсорные и висцеральные процессы получают пространственную соотнесенность и локализованный эмоциональный тон ощущений. На физиологическом базисе «схемы тела» формируется личностная надстройка. Это связано с такими психологическими процессами, как представление, воображение, мышление.
Если исходить из того, что болезнь — типичное явление в жизни каждого, то многие симптомы распространенных заболеваний широко известны. Тем не менее, у каждого есть своя индивидуальная реакция. Поведение человека в период нездоровья [6,9,15] формируется не только под влиянием характера заболевания, а также многообразных внешних факторов, что в свою очередь, оказывает существенное воздействие на само его течение, и реализуется через целый ряд социально значимых шагов, предпринимаемых больным в поиске выхода из болезненного состояния и возвращения к нормальной жизнедеятельности.
Недавняя активная дискуссия во «Всемирной психиатрии» на тему противопоставления прототипов операциональным критериям призывает к переоценке клинико-феноменологического видения шизофрении с точки зрения прототипического подхода, в особенности, в свете последних данных феноменологической психопатологии [10]. Данный подход подразумевает категоризацию явлений, понятий в структуре, содержащей указания на то, какие элементы понятия являются прототипами. Различают семантику прототипов, семантику стереотипов, а также концепцию фамильного (семейного) сходства.
Шизофрения активно изучалась в течение более чем столетия, но, не смотря
на накопление большого объема разнообразных эмпирических данных, существует частичное представление о диагностических границах и патогенетических механизмах этого расстройства.
Дело в том, что в концепции шизофрении, отсутствует четкое описание характерного и определяющего «ядерного» клинического проявления расстройства. В текстах классификаторов последовательно описано множество симптомов и признаков заболевания, в то время как остается неясным, каким образом взаимосвязаны и объединены воедино его разнородные клинические проявления.
Существует ли на самом деле тот самый гештальт шизофренического синдрома, который не может быть распознан через призму операционального подхода, или гештальт, предполагаемый в психиатрических традициях, является иллюзией, которую разрешает операциональный подход [12]?
Развитие индивидуального «Я» подвержено неизбежному влиянию системы общекультурных значений (коллективного «Я») и что в разных сообществах паттерн расстройства самости при шизофрении может отличаться от описанного в западной культуре. В настоящее время остается открытым вопрос о том, может ли концепция самости, выстроенная в феноменологических традициях в понятиях «автономности, свободы и подконтрольности», быть вынесена за пределы культурного контекста.
Являются ли нарушения индивидуально-личностного опыта (в противопоставление структурированному бреду) реальной мишенью для антипсихотической терапии, или речь идет о не изменяемом существенным образом конституциональном дефиците? Могут ли техники когнитивно-поведенческого подхода быть усовершенствованы в свете модели расстройства самости или уровень их воздействия недостаточен по своей глубине, чтобы воздействовать на обозначаемый ядерный психопатологический конструкт [10,11]?
Все без исключения психические процессы по своему характеру -межличностные. В данном случае даже сновидения межличностны, они указывают на отношения пациента к другим людям. Личность в социально-психологической теории - это совокупность процессов, работающих как динамический центр, их функция - регуляция межличностных отношений. Из наиболее важных элементов рассматривают динамизмы, персонификации и когнитивные процессы [13].
Динамизм - это относительно устойчивый паттерн поведения. Любая привычная реакция в форме отношения или чувства по отношению к одному или нескольким людям составляет динамизм. Персонификация — это образ самого себя либо другого человека, формирующийся на базе опыта. Он представляет комплекс представлений, чувств, отношений, возникающих в процессе удовлетворения потребностей или ощущений тревоги. Предвидение имеет особое значение для когнитивного функционирования. Человек живет прошлым, настоящим и ближайшим будущим, все это имеет существенное значение для объяснения его мыслей и поведения.
Психотерапия состоит из ряда специфических техник, применение которых носит планомерный и последовательный характер и осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента [2]. Когнитивные техники подразумевают определенный тип межличностных отношений. Терапевт по разному использует методы и приемы когнитивной терапии. Это непосредственно влияет на характер отношений между терапевтом и пациентом.
Что представляет из себя пятиступенчатая позитивная психотерапия [12]? Пятиступенчатая позитивная психотерапия является терапевтической стратегией, лечебные аспекты которой взаимосвязаны с семейной терапией и самопомощью. В рамках индивидуальной и семейной терапии пациент постепенно приобретает навыки самопомощи.
Выделяют следующие пять ступеней:
1)наблюдение/ дистанцирование,
2)инвентаризация;
3)ситуативное ободрение;
4)вербализация;
5)расширение системы целей.
«Пять ступеней» играют особую роль прежде всего для терапевта. С их помощью он может ориентироваться в незнакомом ему мире переживаний, чувств и мыслей пациента. Ступени в этой модели конфликта, как и модель лечения позитивной психотерапии, соответствуют возможностям, которыми располагает человек для решения конфликтов и проблем.
Социально-психологическиепроцессы тожевносят свой вклад в возникновениеили поддержаниекак психических, так и соматических расстройств и заболеваний [1]. Можно говорить о социальных условиях, заданных в видеожиданий других людей по отношению к индивиду (ролевыеожидания), а такжео социально-экономических и институциональных условиях. Отдельно рассматривается и такая сфера, как «социальная поддержкаи социальная сеть».
Связь между социально-психологическими факторами и соматическими или психическими расстройствами, которую можно было бы специфически и однозначно доказать, отличается сравнительной непрочностью. Поддержка со стороны семьи, друзей и знакомых помогает кому-то преодолеть критическиефазы жизни. При этом почти невозможно подтвердить эмпирически и вообще экспериментальным путем, что социальный контакт и утешениенапрямую влияют на появления заболевания.
В качестве факторов социально-психологического воздействия рассматриваются перечисленныенижемеханизмы:
1. Социальноеповедениес (а) интеракцией и коммуникацией, (б) выражением эмоций, (в) социальной компетентностью, (г) привязанностью и
поддержкой.
2. Социальная когниция с (а) социальным восприятием, (б) установками, (в) атрибуциями, (г) ожиданиями.
3. Социальныеусловия с (а) ролями, (б) статусом, (в) условиями жизни, (г) культурными влияниями.
Существуют двеплоскости интервенции, соответствующие интраперсональной и интерперсональной сист мам. В зависимости от того, что первично вызывает или поддерживает расстройства — личность и еефункции или социальное окружение— определяется и соответствующая область, подлежащая изменению. Под интерперсональной системой подразумевается диада, семья и т. д.
Личностныеособенности больного оказывают влияниена содержаниеи ход беседы, и зависят прежде всегоот характера симптомов болезни [5]. Ситуации, которыесоздают особыерамки и в которых формируется беседа рассматривают отдельно: например, больной с психосоматическими симптомами, который н может справиться с душевными переживаниями, или больной который нуждается в неотложной помощи.
На ход и содержаниебеседы могут такжеоказывать влияниефактор времени, манера ведения, умениеориентироваться и опыт врача. Субъективный анамнез -анамнез, собранный со слов больного. В него необходимо записать всесведения, высказанные пациентом, внезависимости от того, вызывают они довериеу врача или нет. Субъективный характер информации подчеркивает уточнения «со слов больного» и приведенныев истории болезни дословныеего Ивыражения в видепрямой речи.
Только изучая Ибольных можно установить такиеважныедля диагноза данные, как время начала заболевания, характер его течения, наличиеизмен ний в характерепациента за годы болезней. В этом смыслеанамнез жизни больного так
жеважен, как и анамнез заболевания. Иногда события жизни настолько переплетены с патологическимипроявлениями, что фактически невозможно разделить анамнезы жизни и заболевания - в этом случаеих описывают вместе. Поэтому необходиморазделять в истории болезникак субъективный, так и объективный анамнез [4].
Клинический метод в психиатрии многиенеспециалисты понимают как субъективный, описательный, феноменологический, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических проявлений и от его видения психических нарушений у пациента. Беседа с психически больным подразумевает пониманиеврачом характера психопатологии и динамики течения болезни. Искусство интервью заключается в том, чтобы задавать одни вопросы и некасаться других.Беседа, направленная на выяснениехарактера психических расстройств, как ужебыло отмечено, - непростой разговор, а продуманная и целенаправленная система исследования всех сторон психической деятельности.
Болезнь, по сути своей, есть социальный феномен. В этой связи важно различать заболевание как неблагополучное физическое состояние организма и как социальный статус, приписываемый индивиду на основе допущения, что оно действительно имеет место. Статус влечет за собой последствия и для личности, и для той социальной группы, к которой она принадлежит, и для общества в целом. Будучи специфическим типом социальной девиации, болезнь затрагивает способность человека повседневно трудиться и тем самым угрожает обществу.
Как общественная реакция на опасность, связанную с возникновением нового социального статуса (болезни), неизбежно складывается, по мнению Парсонса[19], целый ряд характерных ожиданий (социальных норм), то есть «роль болезни».
Болезнь начинается с момента, когда человек замечает изменение в обычном самочувствии, и должен принять свое первое решение — обратить внимание на
новые ощущения, или проигнорировать их. В последнем случае она заканчивается, практически не начавшись.
Как показали исследования, реакция индивида на болезненные проявления зависит не только от их особенностей, но и от культурных, социальных и экономических факторов, под воздействием которых формируется личность и, в конечном итоге, складывается отношение к здоровью.
В любом случае количественно оцениваются следующие показатели[14]:
a) Физическое функционирование (PhysicalFunctioning — PF);
b) Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-PhysicalFunctioning — RP);
c) Интенсивность боли (Bodilypain — ВР);
d) Общее состояние здоровья (GeneralHealth — GH);
e) Жизненная активность (Vitality — VT);
f) Социальное функционирование (SocialFunctioning — SF);
g)Ролевое функционирование,обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE);
e) Психическое здоровье (MentalHealth — MH).
Вывод: если тип личности помогает понять, чем является болезнь для конкретного больного - с учетом всего многообразия личностных психотипов применительно к психосоматике, то с развитием медицинской социологии это связано свозникновением концепции «роли больного», выдвинутой Т. Парсонсом. Конфликты с обществом разрешаются «ролью больного». У каждого больного есть свои права и обязанности.
Операциональные критерии и операциональный подход сами по себе не освобождают больных от прежнего страха преодоления. Внутренняя картина болезни формируется с детского возраста, на основе внутренней картины мира и не является преморбидным фоном. Операциональный подход должен быть
совместим с социальными критериями болезни и неразрывно связан с ними. В конечном итоге, только личностные особенности предопределяют исход заболевания.
Социально-психологические механизмы воздействия взаимосвязаны с такими радикалами интернальности как интеракция, коммуникация, социальная когниция. Генетически предрасположенные стереотипы тесно связаны с физическими детерминантами. Рассматриваются интраперсональная и интерперсональная плоскости интервенции. По-видимому генетическая обусловленность акцентуаций затрудняет эффективное внедренние операциальных стандартов.
Конфликт интересов отсутствует.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Бауманн У., Перре М. Клиническая психология. СПб.: Питер, 2012. 944 с.
2. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. СПб.: Питер, 2003.304 с
3. ГольдшейдерА. Боевые вопросы врачевания. Л.: Госиздат, 1929. 117 с.
4. Дмитриева Т.Б., Краснов В.Н., Незнанов Н.Г., Семке В.Я., Тиганов А.С. Психиатрия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1000 с.
5. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Издательство Московского университета, 1986. 287 с.
6. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии. Независимая фирма "Класс", 2005. 464 с.
7. Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К. Медицинская психология. 2-е и перераб. и доп. М.: Медицина, 1984. 272 с.
8. Личко А.Е. Акцентуации характера как концепция в психиатрии и медицинской психологии // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1993. № 1. С. 5-17.
9. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и ятрогенных заболеваний. М.: Медицина, 1977. 111 с.
10. Марио М. Концепция «Я» и шизофрения: некоторые открытые вопросы // Всемирная психиатрия. 2012. №2, C. 65-67.
11. Парнас Дж. Ядерный гештальт шизофрении // Всемирная психиатрия. 2012. №2, C. 67-70.
12. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: Пер. с нем. -М.: Медицина, 1996. C. 71-87.
13. Салливан Г.С. Интерперсональная теория в психиатрии. СПб.: Ювента, 1999. 347 с.
14. Солдаткин В. А. Клиническаяпсихометрика. Ростов н/Д. Изд-во РостГ-МУ, 2015. 312 с.
15. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М.: Смысл, 2002. 287 с.
16. Улановский А.М. Феноменология в психологии и психотерапии: прояснение неотчетливых переживаний // Московский психотерапевтический журнал. 2009. №2. C. 27-51.
17. Barker, R.G. Ecological Psychology. Concepts and Methods for Studying the Environment of Human Bahaviour. StanfordUniversity Press,1968. 242 p.
18. Castrian W. Lehrbuch der Physiognomik. 3 Aufl. Stutgart, 2004.263 S.
19. Parsons, T. Essays in Sociological Theory. The Free Press, 1954. 472 p.
Яновский Тарас Сергеевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры психиатрии, психотерапии, наркологии с курсом общей и медицинской психологии ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», Медицинская академия имени С.И. Георгиевского, проспект академика Вернадского, 4, 295007, г. Симферополь, Республика Крым, Российская Федерация, e-mail: taras.yanovsky@yandex.ru
© Yanovsky T., 2017
DIAGNOSTICS OF MENTAL PATIENTS AND INTERNAL PICTURE OF THE DISEASE
Yanovsky T.S.
FGAOU VO "KFU named V.I. Vernadsky Medical Academy named after S.I. Georgiev-sky, Prospekt, Academician Vernadsky Prospect, 4, 295007, Simferopol, Republic of
Crimea, Russian Federation
Abstract. In the article some questions of diagnostics of mental patients, taking into account the internal picture of the disease, are reviewed. The internal picture of the disease is a mental construct which develops from childhood on the basis of the inner picture of the world. The internal picture of the disease is not a premorbid background, but must be taken into account during the diagnosis of mental illness. Operational criteria and the operational approach alone do not free patients from the previous fear of overcoming.
Social criteria are also factors contributing to the adaptation of patients. The problematics of consideration includes the operational model of psychiatry, which refers to the difficulties in the mental functioning of patients, erasing the boundaries of the concept of the illness. One such model is the model of a nuclear gestalt of schizophrenia. To the internal picture of the disease also belong behavioral factors.
For consideration of some individual in the health care system, it is necessary to use the available empirical material within the framework of classical (in medical sociology - theoretical) constructions, based on treating the disease as a continuous decision-making process.
If the type of personality helps to understand what a disease is for a particular patient -- taking into account the diversity of personal psychotypes as applied to
psychosomatics. With the development of medical sociology, this is associated with the emergence of the concept "role of the patient" introduced by T. Parsons. That is why, conflicts with society are mainly resolved with "the role of the patient." Every patient has his own rights and responsibilities.
Socio-psychological mechanisms of influence are interrelated with such internal radicals as interaction, communication, social cognition. Genetically predisposed stereotypes are closely related to physical determinants. Intrapersonal and interpersonal levels of intervention are to be considered. It seems that the genetic prevailing of accentuations makes it difficult to implement effectively operational standards.
Key words: internal picture of the world, internal picture of the disease, autoplastic picture of the disease, operational model.
"The word for man is the same real conditioned stimulus, like everything else."
IP. Pavlov
In the process of perception of the world, each person creates his own idea of the world. His subjective, individual picture of the world in varying degrees can be adequate to the objective world. The picture of the world is the most complex mental formation that develops in childhood. The picture of the world is a multi-layered construction that keeps in itself all knowledge about the structure of the surrounding world in the form of representations or images "laid" in accordance with a certain "architecture" [9].
A mentally healthy person has good contact with reality and his picture of the world as a whole corresponds to objective reality. He can conflict with others without conflicts. At the same time, such a subjective picture of the world is characterized by such qualities as community and specificity, i.e. individuality [6].
The internal picture of the disease is everything which is felt and experienced by the patient. To this belongs his general state of health, introspection, his ideas about his illness, about its causes. The internal picture of the disease is is first of all that huge internal world of the patient, which consists of very complex combinations of perception and sensation, emotions, affects, conflicts, mental experiences and traumas.
There is also the concept, called "behavior of the patient", proposed to describe the different types of behavior which occurs in people as a result of perception and evaluation of symptoms. It is often difficult to distinguish the true signs of the disease from indicators of "patient's behavior" [15].
In the phenomenology, experience becomes the broad name of any kind of experience whichis objective, has a meaning, which in one form or another is represented in consciousness and which we identify as associated with our "SELF". Experience is what we really have experienced, as we experienced it, regardless of "what has really happened" with us, our body, and with the objects of external world [16].
The role of cognition in the functioning of the personality is performed by three types of experiences [13]:
1. Prototaxic -- intermittent series of short-term states of a sensitive organism.
2. Parataxic -- a way of thinking that represents the establishment of cause-effect relationships between events which occur in the same time, but are not logically related to each other.
3. Syntaxic -- the highest way of thinking activity, assuming recognized forms of symbolic activity, especially of verbal.
The objective approach is dominating in medicine. It could not, however, completely ignore the obvious fact that for a person the disease, apart from objectively detectable changes and the sensations resulting from them, is associated with a whole series of experiences. Even completely physiologically oriented medicine should have
been, considering these experiences to be insignificant in the sense of pathogenesis and treatment, somehow take them into account, at least from the point of view of practice [15].
That is why 4 levels of the subjective picture of the disease are considered:
1. The level of direct-sensory reflection of the disease.
2. Emotional level.
3. Intellectual level.
4. The motivational level.
The idea of the internal picture of the disease does not always correspond to the usual understanding of the patient's subjective complaints. The concept of the internal picture of the disease is the study of the patient's condition without a premorbid background [8,18]. The whole amount of feelings, experiences, moods of the patient together with his own ideas about his illness is called the autoplastic picture of the disease [3].
Under the external picture of the disease is meant all that can be obtained by all available methods of research, primarily - methods of biochemical and instrumental analysis, as well as methods of evidence-based medicine. Usually, three levels of mental organization of the person are considered: neurotic, borderline and psychotic. It makes no sense to speak separately of subjective complaints and objective symptoms of the disease. It is better to consider the external and internal picture of the disease. The external picture of the disease is not only the appearance of the patient with all the details whichare important for the diagnosis. This also includes physiognomy [18]. Under physiognomy is understood the possibility of determining the facial features of a person's nature, habits, health status. In this case, the scheme of the internal picture of the disease consists of both emotional and motivational components, mediating differentially its psychological side.
It is difficult to underestimate the influence of the doctor's words, as well as all
his behavior, including facial expressions, on the function of the cerebral hemispheres of the patient. The influence of the word and the behavior of the doctor will be possible when the patient trusts the doctor and the authority of the doctor is prepared for the suggestion accompanying medical action. This is the word of the doctor and is often the source of the intellectual part of the autoplastic picture of the disease [9].
Usually three main types of the patient's reaction to their disease are distinguished: sthenic, asthenic and rational. As a criterion, taken as a basis for classification of types, a system of needs is identified that is frustrated by the disease: vital, socio-professional, ethical. It is possible that the response to the disease is largely due to the prognosis of the disease.
There are the following types of personality reaction to the disease [7]:
a) friendly reaction;
b) calm reaction;
c) unconscious reaction;
d) trace reaction;
e) negative reaction; e) panic reaction;
g) destructive reaction
There are the following types of relationship to the disease [17]:
• Avoidance of discomfort with autism;
• Substitution with finding new means of achieving life goals;
• Ignoring behavior with the displacement of recognition of the defect;
• Compensatory behavior;
• Neurotic reactions.
The main factors affecting a person in a subacute or chronic illness are [7,9,17]: 1. Direct impact of the disease (biological, physico-chemical, physical changes), which leads to the emergence of various new unpleasant and painful experiences in the form of pain, more or less pronounced weakness, increased fatigue, in some cases -- a failure of
locomotor function, e.t.c.
2. Intrapsychic conflicts, or, in other words, the contradictions between the multidirectional tendencies within a person which are aggravated or re-emerged when a person gets sick. Sometimes they significantly aggravate the prognosis of the underlying disease and distort the attitude towards the disease. Very often people who underwent severe ischemic attacks, being active before the disease, try to artificially restrict their activity, which leads to overexcitation of the sympathetic part of the autonomic nervous system and causes an increase in anxiety and other affective disorders.
3. Socio-psychological factors of the disease: "illness as a role", secondary benefits from the disease (rental expectations, reducing the pressure of the interpersonal relations on the patient, loss or restriction of ties with the close and astray environment, treatment as a social process (interaction with medical personnel and other patients).
In the structural and functional organization of the basis of the internal picture of the disease, combining CIFD (cerebral information field of the disease) and PZIFD (psychological zone of the information field of the disease), an important role is played by the "body diagram", considered as a brain apparatus, mainly the thalamo -parietal associative system.
Due to it, sensory and visceral processes receive spatial correlation and localized emotional tone of sensations. On the physiological basis of the "body scheme" a personal superstructure is formed. This is connected with such psychological processes as representation, imagination, thinking [9].
Assuming, that the disease is a typical phenomenon in the life of everyone, many of the symptoms of common diseases are widely known. However, everyone has his own individual reaction. Behavior of a person in the period of illness [6,9,15] is developed not only under the influence of the nature of the disease, but also a variety of external factors, which in their turn have a significant effect on its course itself, and is realized through a number of socially significant steps taken by the patient in the search
for an exit from a painful condition and a return to normal life.
The recent active discussion in the "World Psychiatry" on the opposition of prototypes to operational criteria calls for a reassessment of the clinico-phenomenological vision of schizophrenia from the point of view of the prototypical approach, especially in the light of the latest findings of phenomenological psychopathology [10]. This approach implies the categorization of phenomena, concepts in a structure that contains indications of which elements of the concept are prototypes. There are semantics of prototypes, semantics of stereotypes, and also the concept of family similarity.
Schizophrenia has been actively studied for more than a century, but despite the accumulation of a large volume of diverse empirical evidence, there is a partial understanding of the diagnostic boundaries and pathogenetic mechanisms of this disorder.
As a matter of fact, there is no clear description of the characteristic and determining "nuclear" clinical manifestation of the disorder. The texts of the classifiers consistently describe a variety of symptoms and signs of the disease, while it remains unclear how its diverse clinical manifestations are interrelated and unified.
Is there really a gestalt of schizophrenic syndrome that can not be recognized through the prism of the operational approach, or is the gestalt implied in psychiatric traditions the illusion that the operational approach resolves [12]?
The development of the individual "self' is subject to the inevitable influence of the system of general cultural values (the collective "self') and that in different communities the self-disorder pattern in schizophrenia may differ from that described in Western culture. At the present time, it remains an open question whether the concept of the self, built in phenomenological traditions in terms of "autonomy, freedom and control", can be brought beyond the cultural context.
Are failures of the individual-personal experience (as opposed to structured delusions) a real target for antipsychotic therapy, or is it a constitutional deficit that is
not significantly altered? Can the techniques of the cognitive-behavioral approach be improved in the light of the self-esteem model or is their level of inadequate depth to affect the designated nuclear psychopathological construct [10,11]?
All mental processes, without exception, in their nature are interpersonal. In this case, even dreams are interpersonal, they indicate the patient's relationship to other people. Personality in the socio-psychological theory is a set of processes that work as a dynamic center, their function is the regulation of interpersonal relationships. Among the most important elements are considered dynamisms, personifications and cognitive processes [13].
Dynamism is a relatively stable pattern of behavior. Any familiar reaction in the form of a relationship or feeling towards one or more people constitutes dynamism. Personification is an image of yourself or another person, formed on the basis of experience. It represents a complex of ideas, feelings, attitudes that arise in the process of satisfying needs or feelings of anxiety. Foresight is of particular importance for cognitive functioning. A person lives by the past, the present and the nearest future, all this is essential to explain his thoughts and behavior.
Psychotherapy consists of a number of specific techniques, the use of which is systematic and consistent and is carried out taking into account the individual characteristics of the patient [2]. Cognitive techniques imply a certain type of interpersonal relationships. The therapist uses methods and techniques of cognitive therapy in different ways. This directly affects the nature of the relationship between the therapist and the patient. What if consider five-step positive psychotherapy -- a therapeutic strategy, the therapeutic aspects of which are interrelated with family therapy and self-help. Within the framework of individual and family therapy, the patient gradually acquires self-help skills [12].
The following five steps are actually allocated: 1) observation / distancing,
2) inventory;
3) situational encouragement;
4) verbalization;
5) expansion of the system of goals.
That is why "Five steps" play a special role primarily for the therapist. With their help, he can orient himself in the unfamiliar world of the patient's experiences, feelings and thoughts. The steps in this conflict model, like the model of treatment of positive psychotherapy, correspond to the opportunities that a person has for solving conflicts and problems.
Socio-psychological processes also contribute to the emergence or maintenance of both mental and physical disorders and diseases [1]. We can talk about social conditions set in the form of expectations of other people in relation to the individual (role-playing expectation), and about socio-economic and institutional conditions.
Separately, we are considering such a sphere as "social support and social network". The connection between socio-psychological factors and somatic or psychiatric disorders, which could be specifically and unambiguously demonstrated, is comparatively weak. Support from the family, friends and acquaintances helps someone to overcome critical phases of life; but it is almost impossible to confirm empirically and in general by experimental means that social contact and consolation ' directly affect the appearance of the disease.
As the factors of socio-psychological influence, the following listed below mechanisms are considered:
1. Social behaviorwith (a) interaction and communication, (b) expressing emotions, (c) social competence, (d) attachment and support.
2. Social cognition with (a) social perceptions, (b) attitudes, (c) attributions, (d) expectations.
3. Social conditions with (a) roles, (b) status, (c) living conditions, (d) cultural influences.
There are two ' intervention planes corresponding to intrapersonal and interpersonal systems. Depending on what causes or maintains disorders - the personality and its functions or the social environment --and the corresponding area which needs to be changedis determined. The interpersonal system may be as following: dyad, family, etc.
Personal traits of the patient affect the content and self course of the conversation, and depend primarily on the nature of the symptoms of the disease [5]. Situations that create special frameworks and in which a conversation is formed are treated separately: for example, a patient with psychosomatic symptoms may not cope with emotional experiences, or a patient who needs urgent help.
The course and content of the conversation may also be influenced by the time factor, the way of doing things, the ability to control the situation and the experience of the doctor. Subjective anamnesis is the anamnesis, collected from the patient's words. It is necessary to write down all the information expressed by the patient, outside, depending on whether they cause the doctor's trust or not. The subjective nature of information underlines the specific "from the patient's words" and already cited statements in the medical history.
Only by studying the anamnesis, it is possible to establish such important data for the diagnosis as the time of onset of the disease, the nature of its course, the presence of changes in the character of the patient during the years of illness. In this sense, the history of the patient's life is as important as the history of the disease. Sometimes life events are so intertwined with pathological manifestations that it is virtually impossible to separate the anamnesis of life and disease -- in this case they are described together. That is why, it is necessary to differsubective as well as objective anamnesis in the history of illness[4].
The clinical method in psychiatry is understood by many non-specialists as subjective, descriptive, phenomenological, depending on the position of the doctor in understanding psychopathological manifestations and on his vision of mental disorders
in the patient. Talking with a mentally ill person means understanding by a doctor about the nature of psychopathology and the dynamics of the course of the illness. The art of interviewing is to ask some questions and not to touch others. A conversation aimed at clarification the nature of mental disorders, as already noted, is not a simple conversation, but a thorough and purposeful system of research on all aspects of mental activity.
Disease, in its essence, is a social phenomenon. In this regard, it is important to distinguish between the disease as a poor physical state of the organism and as a social status attributed to the individual on the basis of the assumption that it does indeed occur. Status has consequences for the individual, and for the social group to which it belongs, and for society as a whole. Being a specific type of social deviation, the disease affects the ability of a person to work day by day and thus threatens society.
As a public reaction to the danger associated with the emergence of a new social status (disease), inevitably, according to Parsons [19], there are a number of characteristic expectations (social norms), that is, the "role of the disease."
The disease begins with the moment when a person notices a change in normal health, and must make his first decision -- to pay attention to new sensations, or ignore them. In the latter case, it ends, practically not having begun.
As research has shown, the individual's response to painful manifestations depends not only on their characteristics, but also on the cultural, social and economic factors under the influence of which the personality is formed and, ultimately, the attitude to health.
In any case, the following indicators are quantified[14]:
a) Physical Functioning (PF);
b) Role-Physical Functioning (RP);
c) Intensity of pain (Bodily pain - BP);
d) General health status (General Health - GH);
e) Vitality (Vitality - VT);
f) Social Functioning (SF);
g) Role-play due to emotional state (Role-Emotional - RE); e) Mental Health (MH).
Conclusion: if the type of personality helps to understand what a disease is for a particular patient -- taking into account the diversity of personal psychotypes as applied to psychosomatics. With the development of medical sociology, this is associated with the emergence of the concept "role of the patient" introduced by T. Parsons. That is why, conflicts with society are mainly resolved with "the role of the patient." Every patient has his own rights and responsibilities.
Operational criteria and the operational approach alone do not free patients from the previous fear of overcoming. The internal picture of the disease is formed from childhood, based on the inner picture of the world and is not a premorbid background. The operational approach should be compatible with the social criteria of the disease and is intrinsically linked with them. Ultimately, only personal characteristics predetermine the outcome of the disease.
Socio-psychological mechanisms of influence are interrelated with such internalradicals as interaction, communication, social cognition. Genetically predisposed stereotypes are closely related to physical determinants. Intrapersonal and interpersonal intervention planes are considered. It seems that the genetic prevailing of accentuations makes it difficult to implement effectively operational standards.
There is no conflict of interest.
REFERENCES:
1. Baumann U., Perre M. Klinicheskaya psikhologiya/Clinical psychology]. SPb.:Piter; 2012. 944 p (in Russian)
2. Beck A., Rush A., Shaw B., Emery G. Kognitivnaya terapiya de-pressii. [Cognitive therapy of depression]. SPb.:Piter; 2003. 304 p. (in Russian)
3. Goldsheider A. Boyevyye voprosy vrachevaniya. [Combat healing issues.] L.: Gosizdat; 1929. 117 p.(in Russian)
4. Dmitrieva T.B., Krasnov V.N., Neznanov N.G., Semke V.Ya., Tiganov A.S. Psikhiatriya. Natsional'noye rukovodstvo.[Jhe national guide to psychiatry.]M.: GE-OTAR-Media; 2009. 1000 p. (in Russian)
5. Zeygarnik B.V. Patopsikhologiya. [.Pathopsychology.]M.: Izdatel'stvo Mos-kovskogo universiteta; 1986. 287 p. (in Russian)
6. Kernberg O. Tyazhelyye lichnostnyye rasstroystva: strategii psikhoterapii. [Heavy personality disorders: strategies for psychotherapy.] Nezavisimaya firma "Klass"; 2005. 464 p. (in Russian)
7. Lakosina N. D., Ushakov G. K. Meditsinskaya psikhologiya.[Medical psychology'.]M.: Meditsina; 1984. 272 p. (in Russian)
8. Lichko A.E. Aktsentuatsii kharaktera kak kontseptsiya v psikhiatrii I med-itsinskoy psikhologii [Accentuation of character as a concept in psychiatry and medical psychology].Obozreniye psikhiatrii I meditsinskoy psikhologii im.V.M.Bekhtereva. [Survey of psychiatry and medical psychology named after VM Bekhterev.] 1993; 1: 517. (in Russian)
9. Luriya R.A. Vnutrennyaya kartina bolezney I yatrogennykh zabolevaniy. [Internal picture of diseases and iatrogenic diseases.] M.: Meditsina; 1977. 111 p. (in Russian)
10. Mario M. Kontseptsiya «Ya» I shizofreniya: nekotoryye otkrytyye voprosy [The concept of "I" and schizophrenia: some open questions]. Vsemirnaya psikhiatriya [WorldPsychiatry].2012; 2: 65-67. (in Russian)
11. Parnas Dzh. Yadernyy geshtal't shizofrenii [Nuclear Gestalt of Schizophrenia]. Vsemirnaya psikhiatriya [WorldPsychiatry].2012; 2: 67-70. (in Russian)
12. Pezeshkian N. Psikhosomatika I pozitivnaya psikhoterapiya [Psychosomatics and positive psychotherapy]. M.: Meditsina; 1996. P. 71-87. (in Russian)
13. Sallivan G.S. Interpersonal'naya teoriya v psikhiatrii [Interpersonal theory in psychiatry]. SPb.:Yuventa; 1999. 347 p. (in Russian)
14. Soldatkin V. A. Klinicheskaya psikhometrika [Clinicalpsychometrics]. Rostov n/D. Izd-voRostGMU; 2015. 312 p. (in Russian)
15. Tkhostov A. Psikhologiya telesnosti. [Psychology of corporeality].M.: Smysl; 2002. 287 p. (in Russian)
16. Ulanovskiy A.M. Fenomenologiya v psikhologii I psikhoterapii: proyasneni-yene otchetlivykh perezhivaniy [Phenomenology in psychology and psychotherapy: clarification of indistinct experiences]. Moskovskiy psikhoterapevticheskiy zhurnal [Moscow Psychotherapeutic Journal].2009; 2: 27-51. (in Russian)
17. Barker, R.G. Ecological Psychology. Concepts and Methods for Studying the Environment of Human Bahaviour. Stanford University Press,1968. 242 p.
18. Castrian W. Lehrbuch der Physiognomik. 3 Aufl. Stutgart, 2004.263 S.
19. Parsons, T. Essays in Sociological Theory. The Free Press, 1954.472 p.
Yanovskiy Taras Sergeevich - candidate of medical sciences, assistant of the department of psychiatry, psychotherapy, narcology with the course of general and medical psychology of the FGAOU VO "KFU im. V.I. Vernadsky Medical Academy named after S.I. Georgievsky Prospekt, Academician Vernadsky Prospect, 4, 295007, Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation, e-mail: taras .yanovsky@yandex.ru
