CC BY
46В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
М.М.Медведев
ДИАГНОСТИКА ПАРОКСИЗМАЛЬНОИ РЕЦИПРОКНОИ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОИ
УЗЛОВОЙ ТАХИКАРДИИ
Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий при Санкт-Петербургской государственной
медицинской академии им. И.И.Мечникова
Рассматриваются критерии диагностики пароксизмалъной реципрокной атриовентрикулярной (АВ) узловой тахикардии (ПРАВУТ) при холтеровском мониторировании, чреспищеводном электрофизиологическом исследовании, медикаментозных пробах, в том числе при полифасцикулярном строении АВ узла, развившихся на фоне ПРАВУТ АВ и внутрижелудочковых блокадах, атипичной ПРАВУТ типа fast-slow.
Ключевые слова: пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия, атриовентрикулярный узел, полифасцикулярное строение, холтеровское мониторирование, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, аденозинтрифосфат
The criteria ofdiagnostics ofparoxysmal reciprocating atrioventricular nodal tachycardia (PRAVNT) are considered in respect of Holter monitoring, transesophageal pacing, drug tests including those in a polyfascicular structure of atrioventricular node, in atrioventricular and intraventricular blocks developing at the background of paroxysmal reciprocating atrioventricular nodal tachycardia, and in atypical paroxysmal reciprocating atrioventricular nodal tachycardia of fast-slow type.
Key words: paroxysmal reciprocating atrioventricular nodal tachycardia, atrioventricular node, polyfascicular structure, Holter monitoring, transesophageal pacing, adenosine triphosphate
Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия (ПРАВУТ) относится к числу достаточно часто встречающихся нарушений ритма сердца (НРС). Критерии ее диагностики хорошо известны, вместе с тем в целом ряде случаев выявление ПРАВУТ представляет определенные сложности. Прежде всего это касается редких, но клинически значимых приступов тахикардии. которые протекают с высокой частотой, сопровождаются нарушениями сознания, ангинозными болями, снижением артериального давления (АД) или удушьем, обусловленным острой левожелудочко-вой недостаточностью. Фиксация таких пароксизмов при холтеровском мониторировании (ХМ) ЭКГ, как правило, затруднена даже при проведении многосуточных исследований.
Другой причиной затруднений в диагностике ПРАВУТ являются сложности ее провокации в ходе чрес-пищеводного (ЧП) электрофизиологического исследования (ЭФИ). Вероятность индукции ПРАВУТ в ходе ЧП ЭФИ возрастает при использовании атропинизации, но все же не достигает 100%. Медленная внутривенная ин-фузия изопротеренола, существенно повышающая ин-дуцируемость ПРАВУТ, в ходе ЧП ЭФИ, как правило, не приоводится. Поэтому отрицательный результат ЧП ЭФИ у больного с документированными пароксизмами регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS нередко вынуждает врача думать не о реципрокном, а об автоматическом (фокусном) характере аритмии.
Сложности в диагностике ПРАВУТ могут быть связаны и с обилием ее ЭКГ-проявлений. Эта тахикардия может протекать с атриовентрикулярной (АВ) блокадой 2:1 и даже с нерегулярным АВ проведением, с блокадами ножек пучка Гиса (которые переводят ее в разряд тахикардий с широкими комплексами QRS, существенно затрудняя дифференциальную диагностику), сочетаться с экстрасистолией (не прерывающей течения тахикар-© М.М.Медведев
дии). Кроме того, у пациентов с так называемым поли-фасцикулярным строением АВ узла (АВУ) может быть несколько (две и более) тахикардий, различающихся по частоте сердечных сокращений (ЧСС) и характеру течения. Возможен и иной вариант, когда в формировании ПРАВУТ одновременно участвует более двух путей проведения возбуждения. Тогда тахикардия утрачивает свою регулярность и приобретает вид аллоритмии с последовательным чередованием двух или трех интервалов RR, отличающихся друг от друга на 50 и более мс.
Наконец, возможно атипичное течение ПРАВУТ с обратным («антидромным») движением возбуждения в петле re-entry (см. рис. 1). В этом случае проведенные ретроградно на предсердия волны Р' (отрицательные в отведениях II, III, aVF) будут регистрироваться не сразу после комплекса QRS, а непосредственно перед ним. Такую атипичную ПРАВУТ типа fast-slow необходимо дифференцировать с предсердной тахикардией (ПТ) и с пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной тахикардией (ПРАВТ), обусловленной наличием медленного ретрограднопроводящего пучка Кента.
Перед врачом, к которому обратился пациент с жалобами на приступы ритмичного сердцебиения, стоит довольно сложная задача. Прежде всего он должен подтвердить или исключить наличие пароксизмальных НРС, так как далеко не всегда жалобы больного на сердцебиения связаны с пароксизмальными тахикардиями. Нередко подобным образом пациент ощущает увеличение ЧСС синусового ритма (СР), подъемы артериального давления (АД), экстрасистолию и т.д. Если удалось выявить (зафиксировать или спровоцировать) пароксиз-мальную тахикардию (либо она была зарегистрирована ранее), необходимо уточнить ее генез. Определение ге-неза тахикардии предполагает выяснение как ее источника (синусовый узел, предсердия, АВУ или желудочки), так и электрофизиологического механизма (re-entry, триг-
герная активность, эктопический автоматизм). При выявлении пароксизмальных наджелудочковык реципрок-нык тахикардий (ПНРТ) с вовлечением АВУ необходимо дифференцировать ПРАВУТ и ПРАВТ. Так как лечение ПНРТ в последние годы предполагает проведение радиочастотной катетерной аблации, уточнение ее генеза позволяет заранее планировать ход операции.
Целью настоящей статьи является изложение алгоритма обследования больных с жалобами на приступы ритмичного сердцебиения, критериев выявления ПРАВУТ и ее дифференциальной диагностики с другими НРС, особенно в сложных диагностических случаях.
ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ
Морфологическим субстратом ПРАВУТ является наличие в АВУ зон медленного и быстрого проведения. Раньше такое строение АВУ назытали диссоциацией АВУ на альфа- и бета-канал, подразумевая, что альфа-канал характеризуется медленным проведением, а бета-канал - быстрым. Наряду с указание зон быстрого и медленного проведения в АВУ мы для удобства изложения будем использовать и старые названия. Эти зоны расположены в верхней части АВУ и различаются не только скоростями проведения, но и эффективными рефрактерными периодами (ЭРП): у быстрого бета-канала продолжительность ЭРП больше, чем у медленного альфа-канала. На фоне СР (рис. 1а) возбуждение с предсердий на желудочки проводится по обоим каналам, но по бета-каналу быстрее. Поэтому проведение по медленному альфа-каналу застает нижнюю часть АВУ в состоянии рефрактер-ности и блокируется, то есть АВ проведение на фоне СР фактически осуществляется только по бета-каналу.
Типичная ПРАВУТ (рис. 1б) инициируется преждевременной предсердной деполяризацией (в результате экстрасистолы или импульса электрокардиостимулятора). Из-за рефрактерности быстрого бета-канала возбуждение проводится на желудочки по медленному альфа-каналу, но к тому моменту когда оно достигает нижней части АВУ, заканчивается ЭРП бета-канала, что делает возможным ретроградное проведение возбуждения к предсердиям. Таким образом замыкается цепь re-entry. Для инициации ПРАВУТ необходимо, чтобы различались ЭРП и скорости проведения по быстрому и медленному каналу, важно, чтобы время проведения возбуждения по
Желудочки
Рис. 1. Проведение возбуждения при диссоциации АВУ на альфа- и бета-канал на синусовом ритме (а) и при типичной (б) и атипичной (в) ПРАВУТ, где 1 -блокада проведения по медленному каналу, 2 и 3 -блокада проведения в АВУ (ниже петли re-entry) и ножки пучка Гиса, соотвественно, не влияют на течение ПРАВУТ.
медленному каналу существенно превышало аналогичный показатель бета-канала (см. ниже). Поскольку при типичной ПРАВУТ ретроградное проведение возбуждения осуществляется по быстрому бета-каналу, интервал RP' ЧП ЭКГ не превышает 80 мс (при эндокардиальной регистрации - не более 60 мс).
Так как цепь re-entry ПРАВУТ расположена в верхней части АВУ, возможна инициация ПРАВУТ с АВ блокадой 2:1 и даже с нерегулярным АВ проведением (см. рис. 1б). При этом волны P' будут следовать с частотой циркуляции возбуждения в цепи re-entry, а комплексы QRS будут регистрироваться в два раза реже или с какой-либо периодикой (например, 3:2). Как правило, такой ЭКГ-феномен наблюдается только в начале пароксизма и АВ блокада носит тахизависимый характер. После «вра-батывания» нижней части АВУ восстанавливается проведение 1:1, при этом ЧСС ПРАВУТ возрастает, как правило, в два раза (при исходной блокаде 2:1). Подобное явление невозможно при ПРАВТ (так как в цепь re-entry вовлечен весь АВУ, часть системы Гиса-Пуркинье, а также пучок Кента), и поэтому может использоваться при дифференциальной диагностике этих тахикардий.
С таким расположением цепи re-entry ПРАВУТ связана еще одна особенность этой тахикардии. Тахизави-симые блокады ножек пучка Гиса (в отличие от ПРАВТ) не снижают ЧСС, поскольку система Гиса-Пуркинье не вовлечена в цепь re-entry (см. рис. 1б). Напомним, что при ПРАВТ, возникновение блокады ножки пучка Гиса на той стороне, где расположен пучок Кента, приводит к снижению ЧСС тахикардии, что можно использовать для ориентировочного определения локализации даже скры-тык дополнительных путей проведения (ДПП).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследование больного с ПРАВУТ предполагает комплексный подход: тщательный сбор анамнеза, фи-зикальное исследование, регистрацию стандартной ЭКГ, проведение ХМ ЭКГ, ЧП ЭФИ и фармакологических проб, эхокардиографии, консультации «узких» специалистов, иногда - выполнение пассивной ортостати-ческой пробы и т.д. Указанные методы исследования имеют разное значение в обследовании больных с па-роксизмальными НРС, поэтому мы остановимся на наиболее значимых.
Аритмический анамнез
Обследование больного с подозрением на паро-ксизмальные НРС начинается с тщательного сбора анамнеза. Уточняется как давно возникли приступы сердцебиения, как часто они беспокоят больного, сколько продолжается каждый пароксизм и с какой примерно ЧСС они протекают. Интересно, что ПРАВУТ у большинства пациентов дебютирует позже, чем ПРАВТ, чаще в возрасте 40-50 лет. Кроме того, эта тахикардия у женщин встречается в два раза чаще, чем у мужчин. Очень важно выяснить, одинаково ли протекают приступы у пациента или они существенно отличаются друг от друга. На такой вопрос больные нередко отвечают, что у них бывает два вида сердцебиений, один из которык переносится легче, а другой тяжелее. Это позволяет предположить наличие у пациента двух видов тахикардий и в ходе ЧП ЭФИ целенаправленно искать признаки полифасцикулярного стро-
eния ABX мнoжecтвeнныx ДПП, coчeтaния cиндpoмa WPW и диccoциaции ABУ и т.д.
B xoдe cбopa aнaмнeзa нeoбxoдимo yтoчнить, кaк нaчинaютcя и зaкaнчивaютcя пpиcтyпы cepдцeбиeния. Bнeзaпныe нaчaлo («c толчки») и oкoнчaниe («oбopвa-лocь») cepдцeбиeний xapaктepны для peципpoкныx тaxи-кapдий, пocтeпeнныe, c «paзoгpeвoм» и «зaтyxaниeм». для aвтoмaтичecкиx. B paзгoвope c бoльным бывaeт го-лeзнo пoпpocить eгo пpocтyчaть, кaк бьeтcя cepдцe пpи пpиcтyпe, a ecли oн зaтpyдняeтcя, cдeлaть это caмocтoя-тeльнo. Taкoй пpocтeйший ^дам нepeдкo пoзвoляeт го-лучить бoлee тoчнyю xapaктepиcтикy пapoкcизмoв, чeм иx cлoвecнoe oпиcaниe (ocoбeннo пpи oбщeнии c мaлo-oбpaзoвaнными пaциeнтaми). Haпpимep, бoльнoй. пpeдъявляющий жaлoбы нa «pитмичнoe cepдцeбиeниe» (a нe нa «apитмию») инoгдa yзнaeт cвoe cepдцeбиeниe ^и выcтyкивaнии вpaчoм pитмa, xapaктepнoгo для фиб-pилляции пpeдcepдий (ФП), что мoжeт cyщecтвeннo го-влиять га пpoгpaммy oбcлeдoвaния пaциeнтa и выбop пocлeдyющeй лeчeбнoй тaктики.
Hepeдкo пapoкcизмы тaxикapдии пpиoбpeтaют жиз-нeyгpoжaющий xaparcrep, кoгдa oтcyтcтвиe cвoeвpeмeн-нoй квaлифициpoвaннoй пoмoщи мoжeт зaкoнчитьcя фaтaльнo. Taкoй пpoгнoз cвязaн кaк c coбcтвeннo вытекай (бoлee 200 уд/мин) 4CC тaxикapдии, тaк и c paзвивaю-щимиcя вo вpeмя пpиcтyпoв cepдцeбиeния apитмoгeн-ным кoллaпcoм, ocтpoй лeвoжeлyдoчкoвoй нeдocтaтoч-нocтью, ишeмиeй миoкapдa и cинкoпaльными cocтoяни-ями. Kpoмe тoгo EHPT мoгyт индyциpoвaть бoлee orac-ныe нapyшeния pитмa - жeлyдoчкoвyю тaxикapдию (ЖГ и дaжe фибpилляцию жeлyдoчкoв (ФЖ).
Пpи oпpeдeлeнии 4CC, c кoтopoй пpoтeкaют rapo-кcизмы, лyчшe вceгo opиeнтиpoвaтьcя ra зaпиcь ЭKГ. B ee oтcyтcтвиe мoжнo выявить, пытaлиcь ли oпpeдeлить 4CC пo пyльcy мeдицинcкиe paбoтники, poдcтвeнники или c^ бoльнoй. B этом cлyчae yтвepждeниe, чтo пулы: «нe yдaлocь cocчитaть» мoжeт cвидeтeльcтвoвaть o вытекай 4CC. B пocлeдниe гoды для oцeнки 4CC тaxикap-дии бoльным мoжнo peкoмeндoвaть иcпoльзoвaть шлу-чившиe шиpoкoe pacпpocтpaнeниe aвтoмaтичecкиe то-нoмeтpы, бoльшинcтвo из кoтopыx измepяeт и чacтoтy пyльca. Ecли тaкoй пpибop нe в cocтoянии oпpeдeлить 4CC, a y бoльнoгo имeютcя oпpeдeлeнныe отмщ^мы ^м. нижe), этo мoжeт paccмaтpивaтьcя кaк нeблaгoпpиятный пpoгнocтичecкий пpизнaк.
Для выявлeния тaкoгo гpoзнoгo ocлoжнeния rapo-кcизмaльныx HPC, кяк apитмoгeнный кoллaпc, тpeбyeт-cя пpиcyтcтвиe мeдицинcкoгo paбoтникa, тaк кaк измe-peниe AД га фoнe HPC c выcoкoй 4CC пpeдпoлaгaeг нaличиe oпpeдeлeнныx нaвыкoв. Bпpoчeм и пo oпиcы-вaeмoй бoльным клиничecкoй кapтинe пapoкcизмa мoж-ш пpeдпoлoжить cнижeниe AД. O6 этом cвидeтeльcтвy-ют cлaбocть, гoлoвoкpyжeния, xoлoдный пoт, блeднocть кoжныx пoкpoвoв, a тaкжe oтcyтcтвиe yчaщeннoгo мo-чeиcпycкaния, xapaктepнoгo для пapoкcизмoв HPC, ^o-тeкaющиx c нopмaльным или пoвышeнным AД. Ecли yкaзaнныe пpизнaки cнижeния AД пpoxoдят cpaßy roc-лe вoccтaнoвлeния CP, этo пoдтвepœдaeт apитмoгeнный xapaктep кoллaпca.
Явлeния ocтpoй лeвoжeлyдoчкoвoй нeдocтaтoчнo-cти мoгyт пpoтeкaть y бoльныx caмым paзличным oбpa-
зoм. Пocкoлькy, кaк пpaвилo, пpи пapoкcизмax HPC нa пepвый плaн выxoдит coбcтвeннo cepдцeбиeниe, тo бoль-шй мoжeт нe yдeлить им дoлжнoгo внимaния, a впocлeд-cтвии и вoвce o ниx зaбыть. Шэтому вpaч дoлжeн выя^ нить, ж былo ли вo вpeмя пpиcтyпa чyвcтвa нexвaтки вoздyxa, yчaщeннoгo или клoкoчyщeгo ^Kan^, «^c^®-чиннoгo» кяшля, нe был ли бoльнoй вынужден cидeть. тaк кaк лeжa чyвcтвoвaл ceбя xyœe. Ecли кaкиe-либo из этт cимптoмoв пoявилиcь или нapacтaли вo вpeмя щ>и-cтyпa cepдцeбиeния и пpoшли пocлe вoccтaнoвлeния CP, мoжнo пpeдпoлoжить, чтo нa фoнe пapoкcизмa paзвивa-eтcя cepдeчнaя acтмa или oтeк лeгкиx.
Ишeмия миoкapдa (ИM) являeтcя oдним из ca^ix гpoзныx ocлoжнeний rapoкcизмaльныx HPC, тaк кaк пpи зaтяжнoм тeчeнии HPC тpaнзитopнaя ИM мoжeт вызвaть инфapкт миoкapдa. Kpoмe тoгo, ИM являeтcя cyбcтpa-тoм элeктpичecкoй нecтaбильнocти миoкapдa, a знaчиг мoжeт cпocoбcтвoвaть paзвитию жизнeoпacныx ЖT и ФЖ. KM вызывaeт cнижeниe coкpaтитeльнoй cпocoбнo-сти миoкapдa, иcxoднo cтpaдaющeй пpи тaxиcиcтoлии, a знaчит мнoгoкpaтнo вoзpacтaeт pиcк paзвития aprnTwo-гeннoгo (a в дaннoм cлyчae yœe кapдиoгeннoгo) юлляп-ca и ocтpoй лeвoжeлyдoчкoвoй нeдocтaтoчнocти. Haxo-нeц, нaличиe ИM нaклaдывaeт cyщecтвeнныe orpanme-ния нa вoзмoжнocть пpимeнeния тex или иныx cпocoбoв вoccтaнoвлeния CP (ocoбeннo нa иcпoльзoвaниe тaкoгo пpeпapaтa, кaк нoвoкaинaмид).
ИM мoжeт пpoтeкaть кaк c явлeниями типичнoй cтeнoкapдии (зaгpyдинныe aнгинoзныe бoли) или ee эк-вивaлeнтoв (yдyшьe, кoмoк в гopлe, бoли в нижгей чe-люcти, эпигacтpии и т.д.) тaк и в видe бeзбoлeвoй ИM. в^Iявлeниe кoтopoй зaтpyднeнo бeз peгиcтpaции cтaн-дapтнoй ^eraAra^ oтвeдeний) ЭKГ кaк вo вpeмя пpи-cтyпa, тaк и cpasy пocлe вoccтaнoвлeния CP. Koгдa бoль-нoй oпиcывaeт клинику cтeнoкapдии или ee эквивaлeн-тoв, нeoбxoдимo выявить, кaк эти cимптoмы пpoxoди-ли ro^e вoccтaнoвлeния CP. Ecли aнгинoзныe бoли o6-pывaлиcь cpaзy, то oни вpяд ли cвязaны c ИM, a ecли зaтиxaли пocтeпeннo, в тeчeниe минуты и бoлee - нaли-чиe ИM вecьмa вepoятнo.
Бoлee oпpeдeлeнныe вывoды мoжнo cдeлaть, ecли бoльнoй paccкaзывaeт, что зaгpyдинныe бoли нapacтa-ли вo вpeмя пpиcтyпa cepдцeбиeния, coxpaнялиcь в тe-чeниe нecкoлькиx минут ro^e вoccтaнoвлeния CP и пpoшли чepeз 1-2 минуты пocлe пpиeмa нитpoглицepи-нa пoд язык. Oчeвиднo, что paccтaвить тoчки нaд i мoгyг тoлькo ЭKГ, зapeгиcтpиpoвaнныe вo вpeмя пpиcтyпa и cpaßy пocлe вoccтaнoвлeния CP, или дaнныe XM, вклю-чaющиe пoлнyю зaпиcь пapoкcизмa и вoccтaнoвитeль-нoгo пepиoдa.
M^i yдeлили cтoль мнoгo внимaния c6opó aprnim-чecкoгo aнaмнeзa, пoтoмy чтo oт eгo peзyльтaтoв вo мнo-гом зaвиcит кяк пpoтoкoл oбcлeдoвaния бoльнoгo, тaк и выбop лeчeбнoй тяктики. Ecли пpи cбope aнaмнeзa выя^ няeтcя, чтo y бoльнoгo ^иступы cepдцeбиeния, coпpo-вoждaющиecя aнгинoзными бoлями и paccтpoйcтвaми coзнaния, 6^1вяют шчти eжeднeвнo, тo вpяд ли мы бyдeм зaпиcывaть eгo ня иccлeдoвaния, кoтopыe пpидeтcя дли-тeльнo oжидaть. Taкoгo пaциeнтa нeoбxoдимo гocпитa-лизиpoвaть «c пpиeмa^>, cpoчнo пpoвoдить XM и ЧП ЭФИ для уточшния xapaктepa HPC и, кяк npabrao, нaпpaвлять
на катетерную операцию (нередко, после коронарогра-фии с последующей реваскуляризацией). Если же у больного редкие, непродолжительные, неосложненные, проходящие самостоятельно приступы, то его можно обследовать в «плановом порядке» и начинать такое обследование целесообразно с ХМ ЭКГ.
Холтеровское мониторирование
Очевидно, что основным методом исследования больных с обоснованными подозрениями на наличие ПНРТ является ЧП ЭФИ, позволяющее определить вид тахикардии, а значит и лечебную тактику. Вместе с тем обследование больного мы начинаем именно с ХМ (возможности ЭКГ покоя в обследовании этой категории больных столь незначительны, что мы оставляем этот метод за рамками данной статьи). Это обусловлено тем, что ХМ позволяет исключить наличие пароксизмальных тахикар-дий почти у половины пациентов с жалобами на сердцебиения и уточнить их характер более чем у половины оставшихся пациентов, у которых действительно имеются сердцебиения. То есть ХМ дает положительный или отрицательный ответ примерно у 70-80% пациентов, предъявляющих жалобы на приступы сердцебиений, что позволяет им избежать столь неприятной процедуры, как ЧП ЭФИ.
К сожалению, данные аритмического анамнеза не всегда однозначно указывают на наличие или отсутствие пароксизмальных тахикардий, а тем более на их характер. У нас были как пациенты, которые практически не ощущали ПНРТ с ЧСС, превышающей 200 уд/мин, так и больные, описывавшие классическую картину пароксизма, за которой скрывалось лишь незначительное увеличение ЧСС СР при волнении. ХМ предоставляет объективную информацию о том, что скрывается за теми или иными ощущениями больного.
При проведении ХМ мы рекомендуем пациенту вести обычный образ жизни, выполнить нагрузочные (лестничные) пробы, а также постараться смоделировать те ситуации, которые приводят у него к приступам сердцебиения. Очень важно детально проинструктировать пациента о том, как правильно вести дневник мони-торирования и пользоваться кнопкой отметки событий. Как уже отмечалось, более чем у половины больных, предъявляющих жалобы на частые приступы сердцебиений, сопровождающихся выраженной вегетативной симптоматикой (онемение рук и ног, «сводит руки», «внутренняя дрожь», тяжесть в левой половине грудной клетки, чувство жара и т.д.), зафиксировавших начало и окончание такого приступа нажатием кнопки отметки событий и сделавших соответствующую запись в дневнике мониторирования, анализ данных ХМ выявляет лишь увеличение ЧСС СР, иногда в сочетании с умеренным количеством экстрасистол. Это, как правило, позволяет исключить у больного наличие пароксизмальных НРС. Если же ощущениям пациента действительно соответствуют пароксизмальные НРС, то в большинстве случаев это короткие приступы эктопической тахикардии, реже - трепетания предсердий (ТП) или даже ФП, которую часть больных оценивают как ритмичное сердцебиение. И у этой категории больных ХМ позволяет, оценив вид НРС, определить дальнейшую лечебную тактику.
Задача анализа данных ХМ несколько усложняется если при ХМ выявляется регулярная тахикардия с рав-
ными интервалами ЯЯ без периодов «разогрева» и «затухания» и узкими или широкими комплексами ОЯ8. Только в части случаев удается найти признаки, позволяющие точно определить вид тахикардии. Так, волны Р, полярность которых исключает их ретроградный характер, характерны для ПТ; типичная «пила» с частотой следования «зубцов» порядка 300 уд/мин и отсутствием изолинии между ними позволяет диагностировать ТП; наличие волн Р, следующих в своем ритме, сливных комплексов и «захватов» при тахикардии с широкими комплексами ОЯ8 в виде двухпучковой блокады характерно для ЖТ. Если таких признаков нет, определить вид тахикардии на основании данных ХМ достаточно сложно, а иногда и невозможно.
Предположить, что зарегистрированная при ХМ тахикардия с узкими комплексами ОЯ8 является ПРАВУТ можно, если:
• тахикардия начинается с предсердной экстрасистолы, интервал РО которой более чем на 80 мс превышает интервал РО синусовых комплексов Р-ОЯ8-Т;
• после восстановления СР отмечается чередование «коротких» и «длинных» интервалов РО, разница между которыми превышает 80 мс, а переход от одних к другим происходит скачкообразно, а не плавно;
• частота тахикардии значимо выше 200 уд/мин, а перед ее началом был нормальный СР с ЧСС менее 90 уд/мин.;
• отсутствуют какие-либо признаки наличия ДПП.
При тахикардии с широкими комплексами ОЯ8 в пользу ПРАВУТ (или ПРАВТ) может также свидетельствовать отсутствие признаков двухпучковой блокады (что не всегда просто выявить по мониторным отведениям) и желудочковых экстрасистол с конфигурацией ОЯ8-комплексов, аналогичной тахикардитическим. ПРАВУТ с широкими комплексами ОЯ8 начинается с предсердной экстрасистолы с «длинным» РО, дебютирует несколькими узкими комплексами ОЯ8, а при последующем появлении тахизависимой блокады (которая может нарастать постепенно) не происходит уменьшения ЧСС. Как правило, наоборот, блокада ножки пучка Гиса (чаще - правой) появляется при незначительном «разогреве» тахикардии.
Наконец, если тахикардия начинается с предсерд-ной экстрасистолы с «длинным» РО с невысокой (около 100 уд/мин) ЧСС, примерно посередине между комплексами ОЯ8 регистрируются волны Р (отрицательные в отведениях, вектор которых направлен сверху вниз), а в последующем ее частота внезапно увеличивается ровно в два раза, можно достаточно уверенно утверждать, что это ПРАВУТ. Как мы уже отмечали, из ПНРТ только ПРАВУТ может протекать с АВ блокадой 2:1. Подобная картина может отмечаться также при ПТ и ТП, но при ПТ неблокированные волны Р регистрируются перед комплексом ОЯ8, а не сразу после него, как при ПРАВУТ. ТП (в отсутствие антиаритмической терапии), как правило, протекает с частотой следования волн Б около 300 уд/мин и спонтанно не меняет проведение 2:1 на 1:1. Подобный переход при ТП возможен только на фоне антиаритмической терапии, когда снижение частоты следования волн Б примерно до 200 уд/мин может привести к устранению АВ блокады 2:1, что сопровождается двукратным увеличением ЧСС.
Возможности ХМ в диагностике тахикардий, естественно, определяются частотой пароксизмов. При редких приступах целесообразно применять многосуточное мониторирование, продолжительностью до 72 часов. Увеличение длительности ХМ, повышающее вероятность фиксации ПРАВУТ, вполне разрешимо с технической точки зрения, но крайне обременительно для пациента. Выходом из этой ситуации является применение так называемых «мониторов события» (event recorder), которые позволяют пациенту самостоятельно записать ЭКГ во время приступа. К сожалению, пока подобные приборы не получили распространения в нашей стране, но появившиеся в последние годы портативные кардиоскопы (ориентированные преимущественно на врачебное применение) могут использоваться в качестве таких «мониторов события».
Ограничениями регистрации редких пароксизмов с помощью «мониторов события» является то, что, как правило, не удается записать начало пароксизма (если больной не чувствует «предвестников приступа»). Нередко при непродолжительных приступах, особенно сопровождающихся расстройствами сознания пациент просто не в состоянии произвести запись. В таких ситуациях показано применение имплантируемых регистраторов с так называемой «петлевой» записью. Прибор постоянно фиксирует ЭКГ во временной памяти, сохраняя фрагмент определенной, запрограммированной продолжительности (10-20 минут), который запоминается при применении больным специального «активатора». Имплантация таких регистраторов показана больным с осложненными сердцебиениями и синкопальными состояниями неясного генеза, у которых общеклиническое обследование, включавшее ХМ, ЧП ЭФИ и тилт-тест, не вышвило их причину. Больной живет с таким имплантированным прибором и после приступа приведшего к потере сознания, «активирует» запись. Затем врач считывает ее с помощью программатора и уточняет причину синкопального состояния.
Чреспищеводное электрофизиологическое исследование
ЧП ЭФИ является важнейшим методом исследования больных с ПНРТ. Вместе с тем важно помнить, что его чувствительность и специфичность не достигают 100%. Задачами ЧП ЭФИ являются провокация ПНРТ и уточнение ее генеза. В случае обследования больных с ПРАВУТ в ходе ЧП ЭФИ необходимо вышвить признаки диссоциации АВУ на альфа- и бета-канал, показать что интервал RP' индуцированной тахикардии не превышает 80 мс (это возможно только при ПРАВУТ). Интересно, что при проведении ЧП ЭФИ по стандартному протоколу, предусматривающему оценку времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ), ЭРП АВУ, аль-
St1 R1
фа- и бета-канала или ДПП, определение точки Венкеба-ха (ТВ) и лишь затем провокацию ПНРТ, мы сначала находим признаки дуализма АВ проведения, а лишь затем провоцируем ПРАВУТ. Такая последовательность ЧП ЭФИ, когда степень агрессивности методов электрокардиостимуляции (ЭКС) постепенно нарастает, призвана снизить риск индукции нежелательной ФП.
В основе вышвления дуализма АВ проведения лежат различия ЭРП и скоростей проведения (о которых, так как расстояние постоянно, мы судим по времени проведения) медленной и быстрой частях АВУ. Обычно наличие альфа- и бета-канала вымвляют при оценке ЭРП АВ соединения с помощью программированной ЭКС, но в ряде случаев это возможно и при других видах ЭКС. Так, если при увеличении частоты орторитмической ЭКС в ходе определения ВВФСУ (которое мы оцениваем не менее чем на двух частотах ЭКС) отмечается нарастание интервала 81-Я более чем на 80 мс по сравнению с аналогичным интервалом при меньшей частоте ЭКС, мы можем заподозрить наличие диссоциации АВУ (см. рис. 5а,б). Аналогичный результат может быть получен при определении ТВ, когда при плавном увеличении частоты ЭКС, сопровождаемом столь же постепенным нарастанием интервала 81-Я, внезапно происходит прирост величины 81-Я на 80 и более мс (см. рис. 7д, 9д). Если при этом инициируется ПНРТ с интервалом ЯР' не превышающим 80 мс, это несомненно ПРАВУТ.
И все же основным методом выявления диссоциации АВУ (зон быстрого и медленного проведения в АВУ) является программированная ЭКС. Важно подчеркнуть, что с этой целью задержка тестирующего импульса изменяется с шагом 10 мс, поэтому применять электрокардиостимуляторы, не обеспечивающие такого шага при обследовании больных с ПНРТ, недопустимо. В ходе программируемой ЭКС (рис. 2) оценивается зависимость времени АВ проведения (интервала 812-Я2) от задержки тестирующего импульса (811-812) и может строиться соответствующий график, который называется кривой АВ проведения (см. рис. 6). В отсутствие диссоциации АВУ по мере уменьшения задержки тестирующего импульса происходит плавный рост времени АВ проведения, кривая АВ проведения имеет непрерывный характер. У большинства (более 80%) больных с диссоциацией АВУ выявляется так называемый «разрыв» кривой (увеличение интервала 812-Я2 на 80 и более мс при очередном уменьшении задержки тестирующего импульса 811-812 на 10 мс), который определяется ЭРП быстрой части АВУ
В большинстве случаев программированную ЭКС проводят на частоте базового ритма 100 имп/мин, плавно уменьшая задержку тестирующего импульса начиная с 400 мс с шагом 10 мс. Частота базового ритма мо-
811 Я1 812 Я2
Рис. 2. Схема выполнения программированной ЭКС. После восьми импульсов БИ базового ритма, проведение которых по АВ соединению характеризуется интервалом БИ-Ш, наносится тестирующий импульс Б12 с задержкой БИ-Б12, проведение которого отражает интервал Б12-Я2.
жeт быть yвeличeнa пpи иcxoднoй cинycoвoй тaxикap-дии и yмeньшeнa ^и cкpытoм нapyшeнии AB пpoвeдe-ния (знaчeниe TB мeнee 120 имп/мин) или пpи oчeнь выcoкoм ЭPП (бoлee 600 мc) быcтpoгo бeтa-кaнaлa, кoгдa импyльcы бaзoвoгo pитмa пpoвoдятcя пo мeдлeннoмy aльфa-кaнaлy. Этo мoжнo пpeдпoлoжить, ecли интepвaл St1-R1 бaзoвoгo pитмa пpeвышaeт интepвaл PQ иcxoднo -гo CP бoлee чeм ня 80 мc. Aнaлoгичный кpитepий ^и-мeняeтcя и для yвeличeния иcxoднoй зaдepжки TCcrnpy-ющeгo импyльca. Ecли пpи нaчaлe пpoгpaммиpoвaннoй Э^ c зaдepжки St1-St2 paвнoй 400 мc интepвaл St2-R2 пpeвышaeт St1-R1 бoлee чeм ня 80 м^ этo мoжeт озня-чять, что тecтиpyющий импyльc зacтaeт бeтa-кaнaл в co-cтoянии peфpaктepнocти и пpoвoдитcя пo мeдлeннoмy aльфa-кaнaлy, что тpeбyeт yвeличeния иcxoднoй зaдepж-ки тecтиpyющeгo импyльca ня 50-100 мc (для oпpeдeлe-ния ЭPП бeтa-кaнaлa).
^и пpoвeдeнии пpoгpaммиpyeмoй ЭKC пocлe кaждoй пячки импyльcoв пepeд yмeньшeниeм зaдepжки тecтиpyющeгo импyльca (лyчшe кoгдa элeктpoкapдиo-cтимyлятop дeлaeт этo aвтoмaтичecки), oцeнивaeтcя щ>и-pocт интepвaлa St2-R2, и ecли oн пpeвышaeт 80 м^ тo ЭPП бeтa-кaнaлa paвeн той зaдepжкe тecтиpyющeгo им-пyльca St1-St2, пpи кoтopoй пpoизoшeл этoт ^t^ocx Ecли пpи пocлeдyющeм yмeньшeнии зaдepжeк St1-St2 c шя-гoм 10 мc бyдeт вbIявлeн cкaчкooбpaзный ^®poCT интep-вяля St2-R2 ня 50 и бoлee мc, мoжнo пpeдпoлoжить поли-фacцикyляpнoe cтpoeниe ABУ c галич^м oднoгo быст-poгo и двyx мeдлeнныx кaнaлoв. Bпpoчeм, пoдтвepждe-ниeм этoй гипoтeзы мoжeт быть толью пpoвoкaция двyx тaxикapдий c paMbE^ знaчeниями RP' и интepвaлaми RR, paзличaющимиcя ня 50 и бoлee мc (или oднoй тaxи-кapдии в видe aллopитмии c чepeдoвaниeм двyx или бо-лee интepвaлoв RR, paзличaющиxcя ня 50 и бoлee мc). Пpoгpaммиpoвaннyю Э^ пpoдoлжaют дo тex пop покя нe пpeкpaтитьcя пpoвeдeниe тecтиpyющeгo импyльca ня жeлyдoчки, вeличинa зaдepжки St1-St2 пpи этoм бyдeг cooтвeтcтвoвaть ЭPП aльфa-кaнaлa.
Eщe oднoй пpoблeмoй c кoтopoй мoжнo столкнуть-cя ^и пpoвeдeнии пpoгpaммиpoвaннoй ЭKC, являeтcя тяк нaзывaeмый фeнoмeн «gap». Oн пpoявляeтcя тем. чтo пpи oчepeднoм yмeньшeнии зaдepжки тecтиpyю-щeгo импyльca ero пpoвeдeниe ня жeлyдoчки иcчeзaeт. a ^и дaльнeйшeм yмeньшeнии интepвaлa St1-St2 - пя-paдoкcaльным oбpaзoм вoccтaнaвливaeтcя. Boзникнo-вeниe этoгo фeнoмeнa cвязaнo c oпpeдeлeнным теот-нoшeниeм peфpaктepнocтeй и cкopocтeй pacпpocтpa-нeния вoзбyждeния в пpoвoдящeй cиcтeмe (пpи шкото-pыx зaдepжкax тecтиpyющeгo импyльca), cпocoбным пpивoдить к AB блoкaдe.
Hepeдкo пpи пpoвeдeнии пpoгpaммиpoвaннoй ЭKC фeнoмeн «gap» пpинимaют зя ЭPП AB coeдинeния или aльфa-кaнaлa, тeм ca^rn зaвышaя eгo вeличинy. Избe-жять этой ошибки можно, yмeньшaя зaдepжкy St1-St2 до 220-240 мc вш зaвиcимocти от няличия или отсутствия жeлyдoчкoвыx oтвeтoв (что нe вполш гумянно по отно-шeнию к ^ц^нту). Ha няш взгляд, цeлecooбpaзнo ^e-кpaщaть пpoгpaммиpoвaннyю ЭKC ирт oтcyтcтвии œe-лyдoчкoвыx oтвeтoв щ>и тpex пocлeдoвaтeльныx зaдepж-êax тecтиpyющeгo импyльca, ocoбeннo когдя пoлyчeн-няя вeличинa ЭPП AB coeдинeния или aльфa-кaнaлa co-
oтвeтcтвyeт Baшим пpeдcтaвлeниям о cвoйcтвax ^ово-дящeй стогемы пaциeнтa.
Ha пpaктикe дaлeкo ж вceгдa мы пpoвoдим oпpeдe-лeниe ЭPП яльфя и бeтa-кaнaлa подобным oбpaзoм. Ha-пpимep, y ^ц^нтя c чacтыми, пpoдoлжитeльными пя-poкcизмaми в aнaмнeзe, ня фoнe иcxoднoй cинycoвoй тaxикapдии пpи зaдepжкe St1-St2 380 мc oпpeдeляeтcя ЭPП быcтpoгo кaнaлa, вoзбyждeниe пpoвoдитcя по мeдлeн-ному aльфa-кaнaлy и зaпycкaeт EPABYT c 4CC бoлee 200 уд/мин, кoтopyю c трудом yдaeтcя куп^овята только чя-cтoй ЭKC. Oчeвиднo, что ЭPП мeдлeннoгo aльфa-кaнaлa y этого пяд^нта вpяд ли пpeвыcит 300 мc (cxopee оно бyдeт нe бoлee 260 мc), a это знячит, что пpoдoлжaя yмeнь-шять зaдepжкy St1-St2 мы бyдeм вынyждeны нe мeнee вocьми paз вызывять и кyпиpoвaть ПPABУT.
B подобной cитyaции можно пoжepтвoвaть полнотой инфopмaции (тякой пaдиeнт вте paвнo дoлжeн быть нaпpaвлeн ня эндoкapдиaльнoe ЭФИ и ябляцию) и пpoвecти oпpeдeлeниe ЭPП aльфa-кaнaлa «^низу»: yc-тяновить зaдepжкy St1-St2 240 мc и yвeличивaть ee c тягом 10 мc до пoявлeния жeлyдoчкoвoгo oтвeтa ^po-вeдeниe по мeдлeннoмy aльфa-кaнaлy c пpoвoкaциeй ПPABУT). Зaдepжкa пocлeднeгo нe пpoвeдeннoгo им-пyльca бyдeт cooтвeтcтвoвaть ЭPП aльфa-кaнaлa. Taким oбpaзoм, мы вceгo двяжды вызoвeм y больного тaxи-кapдию в xoдe oпpeдeлeния ЭPП яльфя и бeтa-кaнaлa, и ecли в этиx двyx эпизoдax вeличины RR ПPABУT будут oтличaтьcя мeнee чeм ня 50 мc, мы мoжeм гoвopить. что дaнныx, cвидeтeльcтвyющиx о пoлифacцикyляpнoм cтpoeнии ABY, нe пoлyчeнo.
B xoдe пpoгpaммиpoвaннoй ЭKC мы, мяк ^явило. oпpeдeляeм eщe один вяжный пoкaзaтeль - вeличинy тяк нaзывaeмoй «зоны тaxикapдии». Под «зоной тaxикapдии» понимяют тот диaпaзoн зaдepжeк тecтиpyющeгo импуль-ca, пpи кoтopoм вызывaeтcя ПHPT B cлyчae ПPABУT «зоня тaxикapдии» мoжeт быть от вeличины, ня 10 мc пpeвышaющeй ЭPП мeдлeннoгo кяняля, до ЭPП быcтpo-го кяняля. Чeм бoльшe вeличинa «зоны тaxикapдии», тем. мяк пpaвилo, чaщe, пpoдoлжитeльнee и ycтoйчивee rnpo-кcизмы тaxикapдии.
Ecли ирт пpoгpaммиpoвaннoй ЭKC был выявлeн дуялизм AB пpoвeдeния, a ПPABУT ж paзвивaлacь, оня мoжeт быть cпpoвoциpoвaнa пpи oпpeдeлeнии TB. Пpи этом вяжно cвoeвpeмeннo, cpaßy пocлe peзкoгo yвeличe-ния интepвaлa St-R пpeкpaтить ЭKC. B пpoтивнoм cлyчae вызвянняя ПPABУT бyдeт кyпиpoвaнa чacтoй ЭKC. Ecли ПPABУT нe индyциpyeтcя ^и oпpeдeлeнии TB, пpимe-няют ЭKC пapaми или гpyппaми импyльcoв в тяк нязы-вaeмoм «pyчнoм» peжимe ЭKC. Удобно, когдя стимуля-TOp пoзвoляeт cфopмиpoвaть пячку из нecкoлькиx (до пяти) импyльcoв c зядянными интepвaлaми мeждy ними. Пocтeпeннo фopмиpyя тякую пячку импyльcoв в зaвиcи-мocти от cкopocти пpoвeдeния oтдeльныx импyльcoв, yвe-личивяя иx чгело, можно cпpoвoциpoвaть OPABYT, дяжс ^и нeэффeктивнocти дpyгиx cпocoбoв. Haкoнeц, возможно пpимeнeниe чacтoй и cвepxчacтoй ЭKC, но в этом cлyчae вoзpacтaeт pиcк пpoвoкaдии ФП.
B cлyчae нeэффeктивнocти вcex пepeчиcлeнныx мeтoдoв, y бoльныx c пoдтвepждeнными EHPT (имeeт-cя зaпиcь ЭKГ или XM), ^и укязянии ня то, что ^Mciy-пы cepдцeбиeния куп^овяли aдeнoзинтpифocфaтoм
(АТФ) или верапамилом, при убедительных данных анамнеза, необходимо провести атропинизацию. Она наиболее обоснована у пациентов с признаками ваго-тонии - с исходной синусовой брадиаритмией, низким значением ТВ и высокими ЭРП альфа- и бета-канала (или АВ соединения), выраженной вариабельностью ЭФ показателей. Проведение атропинизации не показано пациентам с исходной симпатикотонией, проявляющейся синусовой тахикардией, высокой ТВ и низкими ЭРП альфа- и бета-канала (или АВ соединения), противопоказано больным с глаукомой и мужчинам с аденомой предстательной железы.
По показаниям атропина сульфат вводится внутривенно в количестве 1 мл 0,1% раствора, эффект оценивается через 3 минуты по приросту ЧСС. Если ЧСС превысила 90-100 уд/мин, атропинизацию можно считать достаточной для данных целей исследования. Меньшая ЧСС может свидетельствовать либо о высоком парасимпатическом тонусе (введенной дозы атропина недостаточно для его устранения), либо о наличии синдрома слабости синусового узла. В первом случае необходимо ввести дополнительное количество атропина (иногда до дозы 0,04 мг/кг) под контролем ЧСС, во втором случае дополнительное введение атропина лишено смысла. Это обусловлено тем, что брадикардия (обычно ригидная, с минимальными колебаниями интервалов ЯЯ) развилась из-за органического поражения клеток синусового узла, а не вследствие избыточных парасимпатических влияний. Следовательно, такие воздействия не испытывает и АВУ. После атропинизации желательно повторить все этапы ЭФИ, но если признаки диссоциации АВУ уже выявлены, а больной тяжело переносит ЭКС, можно ограничиться определением ТВ и провокацией ПРАВУТ одним из перечисленный выше методов.
После провокации ПРАВУТ необходимо в первую очередь выяснить у больного, чувствует ли он сердцебиение, такие ли приступы его обычно беспокоят. Одновременно нужно зарегистрировать ЧП ЭКГ. Чтобы не было проблем с ее интерпретацией (так как при ПРАВУТ волны Р', как правило, расположены в самом комплексе ОЯ8 или сразу за ним), желательно в начале исследования, сразу после введения и фиксации электрода (например, с помощью прищепки для носа, применяемой при спирометрии) записать ЧП ЭКГ на фоне СР. Сравнение ЧП ЭКГ, зарегистрированных при ПРАВУТ и на фоне СР, существенно облегчает поиски зубца Р' и измерение интервала Я-Р' (от начала комплекса ОЯ8 до начала волны Р').
В тех случаях, когда ПРАВУТ не протекает с высокой частотой (более 200 уд/мин), не сопровождается нарастанием ИМ или падением АД, желательно подождать несколько минут, чтобы убедиться в ее устойчивости. Затем целесообразно попытаться купировать ее вагусны-ми приемами, объяснив больному как их правильно выполнять. Интересно, что даже после атропинизации нередко сохраняется возможность купирования ПРАВУТ вагусными приемами, что говорит о том, что атропин в используемых дозах лишь снижает влияния парасимпатической нервной системы, но не устраняет их.
Помимо купирования ПРАВУТ вагусными приемами, в ходе ЭФИ необходимо убедиться в ее чувстви-
тельности к ЧП ЭКС и быстрому внутривенному введению АТФ. Возможность купирования тахикардии с помощью ЭКС, как правило, указывает, что в ее основе лежит механизм re-entry, а восстановление СР с помощью АТФ характерно для ПНРТ (но возможно и при фокусных ПТ, а также при ЖТ, обусловленных триггер-ной активностью, связанной с циклическим аденозин-монофосфатом). Кроме того, процесс купирования ПРАВУТ необходимо фиксировать, так как возможно появление признаков, имеющих важное прогностическое значение. При купировании ПРАВУТ с помощью ЭКС обращаем внимание на величину посттахикарди-тической паузы (может указывать на наличие синдрома слабости синусового узла), динамику смещения сегмента ST (сегмент ST должен возвращаться к изолинии в течение 4-5 комплексов СР) и на наличие пробежек широких (особенно разнонаправленных) комплексов QRS после окончания ПРАВУТ. Такие пробежки полиморфной неустойчивой ЖТ являются неблагоприятным прогностическим признаком.
Фармакологические пробы
При обследовании больных с тахикардиями важную роль играют пробы с АТФ, которые могут проводиться как на фоне СР, так и при пароксизме тахикардии. Быстрое внутривенное введение АТФ на фоне СР используется для выявления причины ПНРТ. Известно, что АТФ замедляет или блокирует проведение возбуждения по АВУ, действует на проведение как по быстрому, так и по медленному каналу в АВУ (эти влияния отличаются по степени выраженности и времени начала и окончания), почти не оказывает действия на проведение по ДПП, за исключением ДПП, обладающих де-крементным (замедленным) проведением.
Пробы с введением АТФ на фоне СР могут использоваться для выявления диссоциации АВУ на альфа- и бета-канал. Если после введения АТФ (рис. 3а) наблюдается резкое увеличение продолжительности интервала PQ
на 80 и более мс, а потом его резкое уменьшение на та-а
б в
Рис. 3. Проведение проб с быстрым внутривенным введением А ТФ на фоне синусового ритма. При диссоциации АВУ на альфа- и бета-канал (а) происходит резкое увеличение интервала PQ на 80 и более мс, а затем, столь же резкое его умень шение. При латентном синдроме WPW(б) появляются и нарастают признаки предвозбуждения (дельта волна, уширение QRS, изменения процессовреполя-ризации). При скрытом синдроме WPW(в) замедление антероградного проведения по АВУ создает условия для ретроградного проведения возбуждения по ДПП, появления эхо-сокращений и запуска ПРАВТ. Объяснения в тексте.
кую же величину, то это может быть признаком дуализма АВ проведения. Подтверждением этого предположения является провокация ПРАВУТ.
Введение АТФ на фоне СР способно «визуализировать» латентные или интермиттирующие ДПП. Отсутствие или минимальная выраженность признаков пред-возбуждения на ЭКГ покоя у этих пациентов обусловлена примерно равными скоростями проведения по АВ соединению и ДПП. АТФ, замедляя проведение по АВУ увеличивает долю миокарда желудочков, возбуждение которой инициируется проведением по ДПП (рис. 3б). Следовательно, нарастают и признаки предвозбуждения - выраженность дельта-волны, ширина комплекса QRS и изменения процессов реполяризации.
В некоторых случаях введение АТФ на фоне СР может выявить даже наличие скрытого синдрома WPW. Как известно, скрытым называют синдром WPW, при котором ДПП обладают только ретроградным проведением. Определить наличие таких ДПП можно либо спровоцировав ПРАВТ, либо в ходе эндокардиального ЭФИ. На фоне СР проведение возбуждения осуществляется по АВ соединению, поскольку пучок Кента не обладает антероградным проведением. При этом есть предпосылки для ретроградного проведения по ДПП, но либо сам ДПП, либо предсердия находятся в состоянии рефрактерности, что препятствует ретроградному проведению и замыканию цепи re-entry. Введение АТФ (рис. 3в) замедляет проведение СР по АВУ, поэтому ДПП и предсердия могут выйти из состояния рефрактерности, что делает возможным ретроградное проведение. Поэтому если при введении АТФ на фоне замедления СР и нарастания АВ блокады I степени после комплексов QRS появляются ретроградно проведенные волны P' - это может свидетельствовать о наличии у пациента скрытого синдрома WPW. Подтверждением этой гипотезы будет провокация ПРАВТ либо при проведении пробы с АТФ, либо в ходе ЧП ЭФИ.
Введение АТФ на фоне тахикардии может использоваться как для уточнения ее генеза, так и для выявления ряда важных ЭФ особенностей. За одинаковой ЭКГ картиной (даже при ЧП регистрации) могут скрываться различные пароксизмальные тахикардии, дифференцировать которые без проведения проб с АТФ возможно далеко не всегда. Так, ПТ с АВ блокадой I степени может имитировать ПРАВУТ или ПРАВТ, столь же трудно бывает дифференцировать ПТ, ПРАВУТ типа fast-slow
и ПРАВТ при медленном ретрограднопроводящем пучке Кента.
АТФ почти в 100% случаев купирует (хотя бы временно) ПРАВУТ (рис. 4а) и ПРАВТ, но далеко не всегда автоматические ПТ и триггерные ЖТ. При введении адекватной дозы АТФ на фоне ПТ (рис.4б) или ТП (рис. 4в) возникает участок асистолии желудочков, не фоне которого отчетливо видны волны Р или Г, следующие в своем ритме (Р - с частотой исходной тахикардии, Г - с частотой в два раза большей). Через несколько секунд АВ проведение восстановится, но характер тахикардии уже будет очевиден. Наконец, если при введении соответствующей дозы АТФ (до 30 мг при ЧСС порядка 200 уд/мин) на фоне тахикардии с широкими комплексами ОИ^ тахикардия остается неизменной, наиболее вероятно, что это ЖТ. Впрочем, такая же реакция на введение АТФ (а точнее - ее отсутствие) может наблюдаться при ПТ или ТП с проведением по ДПП, так как действие АТФ на АВУ (в отсутствии влияния на ДПП) не повлияет на течение этих аритмий.
При введении АТФ с целью купирования тахикардии необходимо в течение примерно 1 минуты осуществлять непрерывную запись ЭКГ в отведениях с хорошо различимыми волнами Р, если возможно, синхронно с ЧП ЭКГ. При этом на фоне тахикардии оценивается динамика интервалов ИР' и Р'И, характеризующих ретроградное и антероградное проведение, соответственно, а после восстановления СР - динамика интервалов РО, наличие признаков антероградного (короткий интервал РО, наличие дельта-волны, уширение комплекса О^^ и изменения процессов реполяризации) или ретроградного (волны Р' с интервалом ИР' более 100 мс, в том числе приводящие к рецидиву тахикардии) проведения по ДПП.
Обычно ПНРТ при введении АТФ купируются за счет блокады антероградного проведения по АВУ Последней в цепи тахикардии регистрируется волна Р'. Этому предшествует плавное нарастание интервала Р'И при неизменном ИР'. Резкое увеличение интервала Р'И на 50 и более мс, а тем более чередование интервалов ИР', отличающихся на 50 и более мс (вследствие чего тахикардия приобретает вид аллоритмии), у больных с ПРАВУТ может указывать на полифасцикулярное строение АВУ а у больных с ортодромной ПРАВТ - на сочетание синдрома WPW и диссоциации АВУ
Нарастание интервала ИР' перед купированием ПНРТ введением АТФ может быть при наличии мед-
. А -_._JL__JL_JL_
1JJJJU_J_„_._J„JU
в
Рис. 4. Применение АТФ для дифференциальной диагностики тахикардий. Если при введении АТФ восстанавливается СР (а) - наиболее вероятно, что это ПНРТ; в данном случае динамика интервалов PQ позволяет предположить ПРАВУТ. Если возникает участок асистолии желудочков с волнами Р (б), следующими с частотой исходной тахикардии или волнами Ж (в), частота которых в два раза выше, а затем тахикардия возвращается к исходному виду, очевидно, что это ПТ или ТП, соответственно. Объяснения в тексте.
ленных (декрементных) ретрограднопроводящих ДПП или при атипичной ПРАВУТ типа fast-slow. Поэтому нарастание интервала RP' при купировании тахикардий, с отрицательной волной Р расположенной перед комплексом QRS, позволяет исключить ее предсердный характер и в дальнейшем дифференцировать ПРАВУТ типа fast-slow и ПРАВТ.
Наличие после купирования ПНРТ характерной динамики интервала PQ с резким (на 80 и более мс) нарастанием и уменьшением его величины (или с чередованием «коротких» и «длинных» интервалов PQ), позволяет даже в отсутствие возможности оценки величины интервала RP' и проведения ЧП ЭФИ, расценить купированную тахикардию как ПРАВУТ. Диагноз становится еще более очевидным, когда после «длинного» PQ (антерог-радного проведения по медленному альфа-каналу) следует ретроградное проведение по быстрому бета-каналу, что проявляется либо так называемыми эхо-сокращениями, либо рецидивом ПРАВУТ.
Появление после купирования ПНРТ преходящих признаков латентного или интермиттирующего синдрома WPW позволяет расценить ее как ПРАВТ. Фиксация после восстановления СР, волн P' с интервалом RP' превышающем 100 мс, может свидетельствовать о ретроградном проведении по ДПП. Если же эти волны P' проводятся на желудочки (вызывают эхо-сокращения), а тем более приводят к рецидиву ПНРТ, ее генез не вызывает сомнений.
КОМПЛЕКСНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Как уже отмечалось, больной с подозрением на пароксизмальные НРС проходит комплексное обследование, и нередко характер основной и сопутствующей патологии играет в определении лечебной тактики гораздо большую роль, чем собственно вид ПНРТ. Очень важно своевременно выявить наличие органической патологии сердца, оценить размеры камер сердца и толщину миокарда, характер внутрисердечной гемодинамики и т.д. Особое значение имеет диагностика ИБС и оценка степени поражения коронарного русла, поскольку от этого нередко зависит риск развития жизнеопас-ных осложнений ПНРТ.
В определении вида ПНРТ, безусловно, ведущую роль играет проведение ЧП ЭФИ и регистрация ЧП ЭКГ при индуцированной тахикардии, что позволяет диагностировать ПРАВУТ у подавляющего большинства больных. Вместе с тем встречаются случаи, когда даже при повторных ЧП ЭФИ, проводимых с адекватной атропи-низацией, не удается не только вызвать ПРАВУТ, но и выявить признаки диссоциации АВУ. Мы располагаем такими наблюдениями, когда при отрицательных результатах ЧП ЭФИ диагноз ПРАВУТ ставился на основании данных ХМ ЭКГ и фармакологических проб (введение АТФ на фоне СР), а в дальнейшем верифицировался в ходе эндокардиального ЭФИ.
Кроме того, значение ХМ ЭКГ и фармакологических проб, особенно данных полученных при купировании спонтанных ПНРТ введением АТФ, многократно возрастает в отсутствие возможности проведения ЧП ЭФИ. Наконец, вряд ли возможно переоценить роль проб с АТФ в дифференциальной диагностике регуляр-
ных тахикардий, как с узкими, так и с широкими комплексами ОЯ8.
В заключение мы предлагаем клиническое наблюдение больной с ПРАВУТ, при комплексном обследовании которой было выявлено много важных «деталей и подробностей» (по меткому выфажению Е.А.Березно-го), понимание которых, на наш взгляд, необходимо врачу-кардиологу, обследующему больных с ПНРТ.
Больная Т., 54 лет поступила в Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий 15.09.2003. На момент осмотра жалоб не предъявляла. Считает себя больной с 31.08.2003 г., когда после трех часов ходьбы по лесу (собирала грибы) почувствовала сильное неритмичное сердцебиение, которое сопровождалось слабостью, потемнением в глазах, головокружениями и повторными потерями сознания. Не помнит как добралась до дому, но известно, что на обратную дорогу протяженностью не более двух километров ушло несколько часов.
В последующие дни повторялись кратковременные расстройства сознания, при которых со слов родственников «хрипела». Обследовалась в одной из ЦРБ Ленинградской области, где на ЭКГ была зафиксирована желудочковая экстрасистолия по типу бигеми-нии, а затем в одной из городских больниц Санкт-Петербурга. Причина потерь сознания установлена не была. В последнем стационаре проводили ЧП ЭФИ с введением пропранолола и атропина (без соблюдения общепринятой методики), был установлен диагноз «дисфункции СУ».
При обследовании в Центре активных жалоб нет, сознание больной ясное. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Пульс - 60 уд/мин, ритмичный , удовлетворительного наполнения и напряжения. Границы относительной сердечной тупости не изменены, тоны сердца ясные, шумов нет. АД - 120/80 мм рт. ст. Над легкими ясный перкуторный тон, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи без особенностей. ЭКГ - вариант нормы.
Многосуточное ХМ проводилось с 14:05 08.09.2003 на системе «Кардиотехника-4000» (фирма ИНКАРТ, Санкт-Петербург). Длительность наблюдения - 2 сут. 20 час. 10мин. ЧСС: средняя днем - 79 (минимальная - 55, максимальная - 135) уд/мин, средняя во время ночного сна - 58 (минимальная - 49, максимальная - 88) уд/мин. Циркадный индекс - 1.36. Динамика ЧСС без особенностей, снижение ЧСС ночью - в пределах нормы. За время обследования наблюдался СР, на фоне которого зарегистрированы: 17 одиночных, 1 парная и 3 групповых над-желудочковых экстрасистолы, пароксизм наджелудоч-ковой тахикардии с ЧСС 139 уд/мин. (продолжительностью 6 сек.), 1211 (днем - 1133, ночью - 78) одиночных и 1 пара желудочковых экстрасистол. Во время прогулок и подъемов по лестнице зарегистрированы эпизоды депрессии сегмента БТ, на 150-200 мкВ, в отведениях, характеризующих потенциалы передней и нижне-диаф-рагмальной стенок левого желудочка, длительные, безболевые, возникающие при пороговой ЧСС, характер-
ной для II функционального класса стенокардии. Учитывая горизонтальный характер и выраженность депрессии, нельзя исключить ее ишемический характер.
При велоэргометрии на мощности 75 Вт (продолжительность 2 мин) достигнута ЧСС156уд/мин, максимальное АД 192/108 мм рт. ст., зарегистрирована косонисходящая депрессия сегмента БТ до 140 мкВ в отведениях ¥4-6. Сегмент БТ вернулся к изолинии ко 2-ой минуте восстановительного периода. Жалоб во время пробы не было. В восстановительном периоде зарегистрированы три одиночные желудочковые экстрасистолы. Толерантность к нагрузке
ниже средней, гипертензивный тип реакции на нагрузку. Тест отрицательный.
17.09.2003 больной было проведено ЧП ЭФИ. Исходно регистрировался синусовый ритм с ЯЯ=900 мс, PQ=120 мс, дельта-волна не определялась. При проведении орторитмической ЭКС на частоте 100 имп/мин для определения времени восстановления функции синусового узла (ВВФСУ) интервал Б^Я составлял 160 мс, ВВФСУ=920 мс, его корригированное значение 20 мс (рис. 5а). При орторитмической ЭКС на частоте 130 имп/мин (рис. 5б) обращает внимание резкое увеличение интервала Б^Я до 280 мс, что позволяет уже
Рис. 5. Проведение орторитмической и программированной ЧП ЭКС больной Т, 54лет. Объяснения в тексте.
на этом этапе ЧП ЭФИ предположить проведение возбуждения с предсердий на желудочки по медленному альфа-каналу, то есть наличие диссоциации АВУ. ВВФСУ на данной частоте составило 960мс, КВВФСУ - 60 мс.
Программированная ЭКС поводилась на частоте базового ритма 100 имп/мин, начиная с задержки 8(1-8(2 400 мс (рис. 5в). Величина интервала 8(2-Я2, равная 320 мс, превышает 8(1-Я1, равный 140 мс, более чем на 80 мс, что указывает на то, что возможно проведение тестирующего импульса осуществляется по медленному альфа-каналу. Поэтому для определения ЭРП быстрого бета-канала или исключения диссоциации АВУ требуется увеличение задержки тестирующего импульса. Однако при увеличении интервала 8(1-8(2 до 500 мс (рис. 5г) величина интервала 8(2-Я2 составляет 300 мс, что не исключает проведения возбуждения по альфа-каналу. Лишь при увеличении задержки тестирующего импульса до 590 мс (использование задержки 600 мс лишено смысла) его проведение с интервалом 8(1-Я1 равным 150 мс осуществляется по быстрому каналу (рис 5д).
Таким образом, программированную ЭКС у данной пациентки необходимо начинать с задержки тестирующего импульса 590 мс, поскольку при попытках определения ЭРП с 400 и даже 500 мс, мы могли пропустить разрыв в кривой АВ проведения. Однако при уменьшении задержки тестирующего импульса с 590 до 580 мс (рис. 5е) возникает новое препятствие в определении ЭРП - изменяется характер проведения импульсов базового ритма. Для последних трех импульсов базового ритма значения 8(1-Я1 составляют, соответственно 140, 150 и 280 мс, что позволяет предположить, что последний импульс провелся по медленному альфа-каналу. Это может быть связано с тем, что период базового ритма 600мс, близок по значению к ЭРП быстрого канала и при усилении вагусных влияний возможна блокада проведения по быстрому каналу на фоне ЭКС с частотой 100 имп/мин, что требует проведения программированной ЭКС на меньшей частоте базового ритма. Интересной деталью представленного фрагмента где и последний импульс базового ритма и тестирующий проводятся по медленному альфа-каналу является то, что и в последующем спонтанном синусовом сокращении интервал PQ составляет 300 мс, а значит нельзя исключить проведение возбуждения по медленному каналу в АВУ.
В дальнейшем программированная ЭКС осуществлялась на частоте базового ритма 90уд/мин начиная с задержки тестирующего импульса 560 мс. Ее результаты представлены в виде графика кривой АВ-прове-дения (рис. 6). При уменьшении интервала 8(1-8(2 с 510 (рис 5ж) до 500 (рис 5з) мс наблюдается резкое увеличение интервала 8(2-Я2 с 150 до 320 мс, характерное для так называемого разрыва кривой АВ-проведения. ЭРП быстрого бета-канала составил 500 мс. При даль-нейшемуменьшении интервала 8(1-8(2 с 480 до 470мс (рис. 7а) время проведения тестирующего импульса вновь сокращается до 180 мс, что вероятно обусловлено значительными колебаниями ЭРП быстрого канала вследствие изменяющихся вагусных влияний. При вели-
350 -m-
" " ■ " "
300 ---
250 -
:е
t£ 200 -
2 ■
w
150 -■ ■ ■ ■ ш-
100 -
50 -
0
300 350 400 450 500 550 600
St1-St2, мс
Рис. 6. Кривая АВ проведения больной Т., 54 лет.
чине интервала St1-St2 460 мс (рис. 76) проведение возбуждения на желудочки отсутствует и возобновляется при величине интервала St1-St2 450 мс, что можно объяснить феноменом «gap».
При уменьшении задержки тестирующего импульса с 440 мс (рис. 7в) до 430 мс (рис. 7г) происходит резкое увеличение интервала PQ в первом спонтанном синусовом комплексе со 180 до 280 мс, что предполагает проведение возбуждения по медленному альфа-каналу. В дальнейшем проведение тестирующего импульса на желудочки блокировалось при его задержках 420 и 410 мс, а при задержке 400 мс величина интервала St2-R2 составила 320 мс. При дальнейшем уменьшении задержки тестирующего импульса АВ проведение отсутствовало, следовательно ЭРП медленного альфа-канала составил 390 мс. Таким образом кривая АВ проведения имеет прерывистый характер, при программированной ЭКС дважды фиксировался феномен «gap».
При определении точки Венкебаха (рис. 7д) на частоте ЭКС 110 имп/мин интервал St-R сначала увеличивается со 180 до 240 мс, а затем достигает 320 и 340 мс, что свидетельствует о блокаде проведения по быстрому каналу и его осуществлении по медленному. Значение точки Венкебаха не превышает 110 имп/ мин. Попытки вызвать пароксизм тахикардии на фоне исходного ритма с помощью парной и частой ЭКС не увенчались успехом. Для уменьшения парасимпатических влияний и облегчения провокации пароксизмаль-ной тахикардии был введен 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, после чего частота СР возросла до 100 уд/мин.
После атропинизации больной была выполнена проба с быстрым внутривенным введением 10мг АТФ. Проведение такой пробы на фоне исходного ритма было нецелесообразно из-за скрытого нарушения АВ проведения, вероятно, вагусного генеза. Выполнение пробы с АТФ преследовало несколько целей: подтверждение диссоциации АВУ, провокацию пароксизмаль-ной тахикардии и оценку коронарного кровотока. Выявление при введении АТФ резкого увеличения интервала PQ на 80 и более мс и затем столь же резкого его уменьшения указывает на двойной характер АВ проведения. При проведении пробы (рис. 8а) прирост интервала PQ не превышал 60 мс, а в последующем отмечалась плавная динамика, исключающая дуализм АВ проведения. Вероятность провокации при введении АТФ пароксизмальной тахикардии сравнительно невелика,
но при затруднении индукции тахикардии в ходе ЭФИ такой возможностью не стоит пренебрегать. Во вторую фазу действия АТФ (рис. 8б), когда из-за системной вазодилатации отмечается рефлекторная тахикардия, ЧСС СР превысила 130уд/мин, что сопровождалось выраженной (более 200 мкВ) горизонтальной и косонисходящей депрессией сегмента БТ, которую, по нашим данным, можно рассматривать как признак ге-модинамически значимой фиксированной коронарной обструкции.
При проведении программированной ЭКС после атропинизации при задержке тестирующего импульса 340 мс был вызван пароксизм предсердной тахикардии с ЧСС 145 уд/мин продолжительностью 8 сек. (рис. 8в). Не исключено, что тестирующий импульс не успел провестись на предсердия, а пароксизм развился спонтанно. В дальнейшем, при проведении программированной ЭКС регистрировалась предсердная эктопическая активность, затрудняющая интерпретацию результатов. При уменьшении интервала с 310 (рис. 9а) до 300 (рис. 9б) мс происходит увеличение времени АВ проведе-
ния с 140 до 260 мс, что указывает на блокаду проведения по быстрому бета-каналу, ЭРП которого составляет 300 мс. На фрагменте, представленном на рис. 9в, проведение тестирующего импульса с задержкой St1-St2 270 мс осуществляется по медленному альфа-каналу, но определение величины St2-R2 затруднено из-за предсердной экстрасистолы, которая имитирует волну дельта, не позволяя определить начало комплекса QRS. При уменьшении интервала St1-St2 еще на 10 мс (рис. 9г) определяется ЭРП медленного альфа-канала, равный 260 мс.
Во время определения точки Венкебаха (рис. 9д) на частоте ЭКС 170 имп/мин возникает блокада анте-роградного проведения по бета-каналу, возбуждение проводится с предсердий на желудочки по медленному каналу (St-R возрастает со 180 до 300 мс) и возвращается к предсердиям по быстрому, замыкая круг re-entry. Вызванная ПРАВУТ с RR=360 мс и RP '=60 мс подтверждает наличие у больной диссоциации АВУ. В течение нескольких десятков секунд происходит выраженный «разогрев» тахикардии (интервал RR уменьшается до 310 мс), что сопровождается депрессией сегмента ST,
ния в тексте.
купирование ПРАВУТ. Объяснения в тексте.
достигающей 600 мкВ. Такая ситуация потребовала экстренного восстановления СР, что было выполнено с помощью нанесения пары импульсов в ручном режиме ЭКС (рис. 9е). Восстановлению СР предшествовала пара верхушечных желудочковых экстрасистол. Обращает внимание, что купирование тахикардии не приводит к нормализации положения сегмента БТ, депрессия величиной до 300 мкВ сохраняется в течение минуты после купирования ПРАВУТ, не сопровождаясь ан-
гинозными болями. Сегмент БТ возвращается к изолинии в течение одной минуты после приема таблетки нитроглицерина под язык.
Больной поставлен диагноз: Диссоциация АВУ. ПРАВУТ. Пароксизмальная предсердная фокусная тахикардия. Желудочковая экстрасистолия. Рекомендовано проведение коронарографии и трансвенозной ка-тетерной радиочастотной аблации медленной части АВУ.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Голицын С.П., Малахов В.И., Соколов С.Ф. и др. Чрес-пищеводная электрокардиостимуляция в диагностике и лечении нарушений ритма сердца (часть I) // Кардиоло-гия.-1990.-№1.-С107-109.
2. Киркутис A.A., Римша Э.Д., Навяраускас Ю.В. Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца // Каунас. - 1990.- 82 с.
3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца.-СПб.: Гиппократ, 1992.-544 с.
4. Медведев М.М. Случай применения аденозинтрифос-фата для дифференциальной диагностики регулярных тахикардий // Вестник аритмологии, 1998, - № 7, - с. 83-84.
5. Медведев М.М. Холтеровское мониторирование в определении лечебной тактики при нарушениях ритма сердца. Лекция. // СПб, 2000, 48 с.
6. Медведев М.М., Бурова Н.Н. Случай выявления поли-фасцикулярного строения атриовентрикулярного узла при чреспищеводных электрофизиологических исследованиях с острыми лекарственными тестами с пропрано-лолом и верапамилом // Вестник аритмологии, 1998, №10, с. 64-70.
7. Римша Э.Д. Методика чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца при тахикардиях. В кн. :Материалы II-й Всесоюзной школы-семинара по ЭС сердца. Каунас, 1983; 124-128.
8. Татарскиий Б.А., Чирейкин Л.В. Некоторые особенности антероградного узлового проведения у больных с пароксизмальными реципрокными атрио-вентрикуляр-ными узловыми тахикардиями // Вестник аритмологии, 1999, - № 13, - с. 33-40.
9. Татарский Б.А., Чирейкин Л.В., Сендюрева Е.М., Медведев М.М. Дискретное проведение по АВ-соединению у больных с пароксизмальной АВ-узловой тахикардией по данным чреспищеводной программированной электрокардиостимуляции // Вестник аритмологии, 1997, - № 6, - с. 31-38.
10. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Медведев М.М., Татарский Б.А. Чреспищеводная электрокардиография и электрокардиостимуляция // СПб - 1999. - 150 с.
11. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Татарский Б.А. и др. Па-роксизмальные наджелудочковые тахиаритмии у боль-
ных с аномалиями проводящей системы сердца (патогенез, клиника, диагностика, лечение) // СПб. - 1997.
12. Чирейкин Л.В., Шубик Ю.В., Татарский Б.А., Медведев М.М. Дискретное проведение по атрио-вентрикуляр-ному соединению по данным чреспищеводной электрокардиостимуляции // Вестник аритмологии, 1994, №2, с. 23-29
13. Шубик Ю.В. Неинвазивное электрофизиологическое исследование при аномалиях проводящей системы сердца (атлас) // СПб. - 1999.- 84 с.
14. Шубик Ю.В. Суточное мониторирование ЭКГ при нарушениях ритма и проводимости сердца // СПб, 2001, 216 с.
15. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J et al. Atrioventricular nodal reentry: clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations // Circulation 1993; 88: 282-295.
16. Brugada P, Вдг FWHM, Vanagt EJ et al. Observations in patients showing A-V junctional echoes with a shorter P-R than R-P interval: distinction between intranodal reentry or reentry using an accessory pathway with a long conduction time // Am J Cardiol 1981; 48: 611-22.
17. Esberger D, Jones S, Morris F. Junctional tachycardias // Brit. Med. J. 2002; 324: 662-665.
18. Ganz LI, Friedman PL Supraventricular tachycardia // NEJM 1995; 332; 3: 162-173.
19. Jenkins NP, Bennet DH Intermittent complete atrioventricular block associated with typical atrioventricular nodal reentrant tachycardia // Heart 1998; 80: 418-419.
20. Rankin AC, Oldroyd KG, Chong E et al. Value and limitations of adenosine in the diagnosis and treatment of narrow and broad complex tachycardias // Br Heart J 1989; 62: 195203.
21. Shilling RJ Which patientshould be refferred to an elec-trophysiologist: supraventricular tachycardia // Heart; 2002; 87: 299-304.
22. Wellens HJJ. Electrical stimulation of the heart in the study and treatment of tachycardias. Baltimore: University Park Press, 1971.
23. Wolff L, Parkinson J, White PD. Bundle-branch block with short P-R interval in healthy young people prone to paroxysmal tachycardia // Am Heart J 1930; 5: 685-704.
