CC BY
22
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ СТРАНГУЛЯЦИОННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ У ДЕТЕЙ
УДК 616.34-007.272-07-053.2 14.01.19 — детская хирургия Поступила 15.05.2021
О. А. Кульчицкий, А.Е. Соловьев
ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Рязань
Цель — определить возможности лабораторных и эндоскопических методов диагностики ишемических нарушений кишечника при острой странгуляционной кишечной непроходимости (ОСКН) у детей в зависимости от стадии заболевания.
Материалы. В период 2017-2021 гг. на базе Рязанской областной детской клинической больницы 37 детям с ОСКН проводилось общепринятое обследование, включая УЗИ и рентгенографию брюшной полости, лапароскопию, а также исследование уровня лактата в крови (молочной кислоты).
Результаты. Установлено, что уровень лактата и лапароскопическое исследование позволяют диагностировать ишемию у детей с ОСКН. У детей с I стадией ОСКН (первые 12 ч) уровень лактата составил до 2,4 ммоль/л и достоверно не отличался от нормального, со II стадией превышал норму в 1,5-2 раза (3-4 ммоль/л) и значительно превосходил норму у детей с III стадией заболевания (более 4 ммоль/л).
Заключение. Уровень лактата и лапароскопия при ОСКН у детей являются важными факторами диагностики ишемии кишечника.
Ключевые слова: ишемия; острая странгуляционная кишечная непроходимость; эндоскопия; лабораторная диагностика; дети.
DIAGNOSIS OF ACUTE STRANGULATED INTESTINAL OBSTRUCTION IN CHILDREN
O.A. Kulchitskij, A.E. Solovyev
Ryazan State Medical University, Ryazan
The aim is to determine the possibilities of Laboratory and endoscopic methods for diagnosing ischemic intestinal disorders in acute strangulated intestinal obstruction (ASIO) in children depending on the stage of the disease.
Materials. Within the period of 2017-2021 in the Ryazan Regional Children's Clinical Hospital, 37 children with ASIO underwent a generally accepted examination, including ultrasound and abdominal cavity X-ray, laparoscopy, as well as a study of the level of lactate in the blood (lactic acid).
Results. The lactate level and laparoscopic examination were found to make it possible to diagnose ischemia in children with ASIO. In children with stage I ASIO (the first 12 hours), the lactate level was up to 2.4 mmol /l and did not differ significantly from normal, with stage II it exceeded the normal rate by 1.5-2 times (3-4 mmol /l) and significantly exceeded the normal rate in children with stage III of the disease (more than 4 mmol /l).
Conclusion. Lactate levels and laparoscopy in children with ASIO are important factors in the diagnosis of intestinal ischemia.
Key words: ischemia; acute strangulated intestinal obstruction; endoscopy; laboratory diagnostics; children.
ВВЕДЕНИЕ
Ишемическое повреждение играет важную роль в этиологии и патогенезе заболеваний органов брюшной полости [1-4]. Особую актуальность это приобретает в условиях экстренной хирургии в оценке степени этих нарушений, выбора рациональной тактики при острых ишемических поражениях кишечника [5-8].
Механизм острой странгуляционной кишечной непроходимости (ОСКН) связан с тем, что спайки (тяжи) передавливают петлю кишки вместе с брыжейкой. Это вызывает резкую боль у ребенка, вплоть до коллаптоидного состояния. Боли длятся, пока не погибнут нервные окончания ущемленной кишки и брыжейки. Это компенсированная стадия, которая длится не менее 12 ч. Следующая стадия — субкомпенсированная, которая продолжается до 24 ч с момента ущемления. В этой стадии боли уменьшаются, но появляются признаки интоксикации, обезвоживания и пареза кишечника. В третьей стадии, декомпенсированной, наступает некроз кишки, возникают перфорация кишки и перитонит. Состояние ребенка очень тяжелое за счет выраженного эндотоксикоза [9].
Критериями выделения стадий явились время, прошедшее с момента заболевания, особенности клиники, лабораторные показатели, результаты рентгенологических и инструментальных исследований, а также лапароскопии и оперативных вмешательств.
В клинической практике для оценки кровообращения в кишечнике обычно пользуются визуальными признаками — они основываются на анализе цвета, блеска серозной оболочки, пульсации брыжеечных сосудов, наличии перистальтических сокращений,
характера выпота брюшной полости. Однако они достаточно субъективны.
Как известно, молочная кислота (лактат) считается точным маркером кислородной недостаточности и накопление его в сыворотке крови свидетельствует о недостаточной оксигенации кишки [10, 11]. Повышение уровня лактата отражает серьезную циркуля-торную недостаточность и является важным показателем тканевой перфузии.
Цель — определить изменения концентрации лак-тата в крови для диагностики ишемических нарушений кишечника и возможности эндоскопических методов при ОСКН у детей в зависимости от стадии заболевания.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период 2017-2021 гг. на базе Рязанской областной детской клинической больницы наблюдали 37 детей с ОСКН. Мальчиков было 27, девочек — 10. 16 детей поступили в первые 12 ч от момента начала заболевания (I стадия ОСКН), у 12 — длительность заболевания составила от 12 до 24 ч (II стадия ОСКН), 9 детей — спустя 24 ч (III стадия ОСКН).
Все дети были ранее оперированы по поводу острого аппендицита, пороков желудочно-кишечного тракта, язвенно-некротического энтероколита, онкологических заболеваний.
Общее состояние у всех детей с I стадией соответствовало средней степени тяжести, характеризовалось наличием острых схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой светлым желудочным содержимым или с желчью, отказом от еды, беспокойством. У 4 детей со II стадией наблюдали схо-
жую картину, однако у 8 детей при поступлении состояние было тяжелым, на первое место выходили признаки интоксикации и обезвоживания, боль в животе притуплялась или стихала. Отмечалась рвота застойным содержимым, нарастал парез кишечника, отсутствовал стул, температура тела держалась на субфебрильных значениях, ребенок становился вялым и адинамичным. При III стадии ОСКН все 9 детей поступали в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. В клинической картине наблюдали выраженную интоксикацию в сочетании с перитонитом, шоком и органной дисфункцией.
Детям проводили общепринятое обследование, включая УЗИ и рентгенографию органов брюшной полости. Особое внимание уделяли определению уровня лактата крови и лапароскопии. Анализ осуществляли в момент поступления в стационар и в послеоперационном периоде на 3-и, 5-е и 7-е сутки для коррекции ацидоза и восстановления адекватной перфузии крови в органах и тканях. Измеряли уровень лактата в плазме крови «колоро-метрическим тестом для определения лактата в сыворотке, плазме и цереброспинальной жидкости» [12] с использованием теста sentinel diagnostics (Италия) в автоматическом биохимическом анализаторе Mindray (КНР).
Статистический анализ проводили в программе Statistica 10. Для определения нормальности распределения применяли критерий Шапиро-Уилка, медианный тест, построение гистограмм и нормально-вероятностные графики. В зависимости от распределения анализировали различия уровня лактата между группой здоровых детей и стадии заболевания с помощью критерия Краскела-Уоллиса с последующим парным сравнением уровня лактата между стадиями заболевания в возрастных группах. Различия считались значимыми при p<0,05.
36 детей было прооперировано, одного ребенка с III стадией ОСКН не удалось прооперировать в связи с крайней степенью тяжести при поступлении, полиорганной дисфункцией, рефрактерной к интенсивной терапии. 12 детям с I стадией
ОСКН адгезиолизис выполнен лапароскопически, 4 пациентам — произведен через лапаротомию. Во всех случаях из ущемления высвобождена жизнеспособная кишка. При II стадии ОСКН лапароскопический адгезиолизис выполнен 4 детям, остальным 8 потребовалась лапаротомия. В 2 случаях наблюдали некротизированные петли кишечника, производилась резекция кишки, выводились цеко и еюностомы. На III стадии ОСКН у детей наблюдали некротизированные петли кишечника. Проводилась срединная лапаротомия, резекция кишечника, брюшная полость санировалась и дренировалась, интубировался кишечник, выводились стомы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При ОСКН содержание лактата в крови (табл. 1) у новорожденных детей, детей грудного возраста и старших детей при поступлении было умеренно повышено; статистически значимые различия между I стадией и здоровыми детьми выявлены только в старшей возрастной группе (р<0,05).
У детей со II стадией ОСКН во всех возрастных группах уровень лактата превышал норму в 2 раза, статистически значимые различия имелись во всех возрастных группах (р<0,01) и в парном сравнении с группой I стадии (Р|_м<0,01).
Значительное превышение нормы содержания уровня лактата в крови детей с ОСКН III стадии мы связываем с нарастающей ишемией на фоне тяжелого общего состояния. Статистически значимые различия выявлены во всех возрастных группах (р<0,001), однако у новорожденных в парном сравнении с группой II стадии различия менее выражены (рп_ш<0,05), чем у детей старшего возраста (рп_ш<0,01). В 7 случаях рост лактата в крови позволил подтвердить повторно возникшую ишемию в послеоперационном периоде. У 32 детей с благоприятным течением послеоперационного периода уровень лактата начинал снижаться со 2-го дня и достигал нормальных величин к 3-м суткам.
Таблица 1
Уровень лактата (ммоль/л) у новорожденных, грудных детей и детей старшего возраста с ОСКН
Возраст Норма Здоровые дети I стадия II стадия III стадия
Новорожденные 0,5-2,2 2,0±0,4 2,7±0,3, p>0,05 4,5±0,4, p<0,01 6,5±0,4, p<0,001
Грудные дети 0,5-2,2 1,3±0,4 2,0±0,4, p>0,05 4,0±0,5, p<0,01 6,0±0,5, p<0,001
Дети старшего возраста 0,5-2,2 1,0±0,7 1,8±0,3, p<0,05 3,8±0,2, p<0,01 5,8±0,3, p<0,001
р — уровень значимости при сравнении с группой здоровых детей. 78 МА № 4 (69) 2021
Таблица 2
Лапароскопические варианты ОСКН у детей
Варианты ОСКН Стадия ОСКН Всего
I II
Контрикация 14 - 14
Торсия 2 10 12
Ангуляция - 2 2
Одновременно всем детям с ОСКН I и II стадий проводили лапароскопию. Как окончательный, этот этап диагностики был необходим для дифференциации с другими хирургическими заболеваниями [13, 14].
Лапароскопическая ревизия брюшной полости предполагает осмотр органов брюшной полости, определение степени выраженности спаечного процесса с вовлечением петель тонкой кишки, оценку кровообращения в ней и наличие нарушения пассажа кишечного содержимого [15, 16]. Оценивались расположение, размеры, формы спаек и послеоперационных рубцов. В 80% спаечный процесс был представлен фиксированными петлями тонкой кишки и большого сальника к передней брюшной стенке. Определяли протяженность сращений и возможность адгезиолизиса. Расширение приводящего отдела кишки и спадение отводящего проявлялись в различной степени и зависели от длительности заболевания, формы, причины и уровня непроходимости.
При лапароскопии обнаружены следующие варианты ОСКН у обследованных детей (табл. 2). Ангу-ляция (крутой перегиб, «двустволка») и торсия (перекручивание кишки вокруг собственной оси) чаще встретились у детей со II стадией ОСКН. Контрикация (сужение просвета кишки за счет странгуляци-онного тяжа) имелась при I стадии заболевания (табл. 2).
Из-за тяжести общего состояния у детей с III стадией ОСКН лапароскопическую операцию не проводили.
Клинический случай
Ребенок М, 5 лет, поступил в клинику детской хирургии 20.08.2020 с жалобами на схваткообразные боли в животе, рвоту.
Из анамнеза известно, что он оперирован 06.06.2019 по поводу нефробластомы слева. Со слов матери ребенка, в последние 2 мес беспокоили периодические боли в животе. 19.08.20 в 22.00 появились резкие боли в животе, была рвота. 20.08.20 доставлен в детское хирургическое отделение.
При поступлении состояние тяжелое, ребенок бледен. Рвота с примесью желчи. Живот вздут, асимметричен, симптомов раздражения брюшины нет. Стула не было. На обзорной рентгенограмме брюшной полости — чаши Клойбера. После клизмы был обильный стул. Однако вздутие живота оставалось, сохранились и боли в животе.
21.08.20 в общем анализе крови лейкоциты 13109/л, СОЭ 7 мм/ч — патологии не обнаружено. Лактат крови 3,8 ммоль/л. Эритроциты 4,51012/л, гемоглобин 130 г/л, гематокрит 0,37. Проведена предоперационная подготовка в течение 2 ч.
21.08.20 выполнена лапароскопия. В ходе вмешательства обнаружен массивный спаечный процесс в области селезенки. Спайки, фиксирующие тощую кишку, рассечены. Высвобожденная кишка жизнеспособна. Наложен гемостаз, произведено послойное ушивание послеоперационных ран. Ребенок переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Обезболивание трамадолом. Назначена антибактериальная терапия: цефтри-аксон, амикацин, декомпрессия желудка зондом. В течение 4 сут пациент получал инфузионную терапию с элементами парентерального питания — отмечалось вялое восстановление перистальтики кишечника, по желудочному зонду шел желудочный сок с примесью желчи.
На 5-е сутки у ребенка возобновились боли в животе, рвота с желчью. В анализе крови: лейкоциты 171012/л, лактат крови 3,5 ммоль/л. На повторной рентгенограмме органов брюшной полости петли кишечника вздуты, в области левого подреберья — чаши Клойбера.
27.08.20 выполнена лапароскопия. Слева в подреберье найден массивный спаечный процесс, в левом подреберье ущемленная странгуляционной спайкой тонкая кишка — высвободить ущемленную тонкую кишку не представляется возможным. Проведены лапаротомия, адгезиолизис — с большими техническими трудностями высвобождена ущемленная тонкая кишка (контрикация). Ущемленная кишка жизнеспособна. Спавшаяся (дисталь-
но) тонкая кишка заполнилась содержимым. Непроходимость ликвидирована. В брюшную полость введен мезогель, установлены дренажи в полость малого таза.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В дополнение к особенностям клинической картины и стандартным методам исследования у детей с ОСКН могут быть использованы в диагностике ишемии кишечника определение уровня лактата и лапароскопия. Эти методы способны помочь детскому хирургу вовремя заподозрить ишемию кишки, стадию заболевания и провести оперативное вмешательство, тем самым предотвратив развитие грозных осложнений, в том числе некроза кишки при ОСКН у детей.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Hollerweger A., Wostner M., Dirks K. Bowel obstruction: sonographic evaluation. Ultraschall Med 2015; 36(3): 216-238, https://doi.org/10.1055/s-0034-1399292.
2. Коровин А.Я., Андреева М.Б., Трифанов Н.А. Особенности лечения больных острой окклюзионной артериальной мезен-териальной ишемией с инфарктом кишечника и перитонитом. Вестник хирургической гастроэнтерологии 2015; 3-4: 29-34. Korovin A. Ja., Andreeva M.B., Trifanov N.A. Treatment of patients with асute arterial mesenteric ischemia with intestine infarction and peritonitis. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii 2015; 3-4: 29-34.
3. Кукеев Т.К., Кукеева Ж.Т. Острая непроходимость верхней брыжеечной артерии. Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей 2014; 3: 102106. Kukeev T. K., Kukeeva Zh.T. Acute obstruction of the superior mesenteric artery. Vestnik Almatinskogo gosudarstvennogo instituta usovershenstvovaniya vrachey 2014; 3: 102-106.
4. Acosta S. Surgical management of peritonitis secondary to acute superior mesenteric artery occlusion. World J Gastroenterol 2014; 20(29): 9936-9941, https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i29. 9936.
5. Joseph G., Agarwal S. Successful endovascular treatment of severe chronic mesenteric ischemia by concurrent triple-vessel mesenteric artery revascularization. Indian Heart J 2015; 67(2): 144-147, https://doi.org/10.1016/jjhj.2015.03.002.
6. Куликов Л.К., Михайлов А.Л., Калиниченко А.В., Крау-зе В.В., Цыбиков С.Г., Привалов Ю.А., Соботович В.Ф., Смирнов А.А. Острые нарушения кровообращения в бассейне верхней брыжеечной артерии. Хирургия. Восточная Европа 2015; 1: 125-130. Kulikov L.K., Mikhaylov A.L., Kalinichenko A.V., Krauze V.V., Tsibikov S.G., Privalov U.A., Sobotovich V. F., Smirnov A.A. Acute mesenteric artery ischemia: case report. Khirurgiya. Vostochnaya Evropa 2015; 1: 125-130.
7. Прозоров С.А., Гришин А.В. Эндоваскулярные методы лечения при остром нарушении мезентериального кровообращения. Журнал им. Н.В. Склифосовского. Неотложная медицинская помощь. 2016; 2: 37-42. Prozorov S.A., Grishin A.V. Endovascular treatment for acute disorders of mesenteric circulation. Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo. Neot-lozhnaya meditsinskaya pomoshch' 2016; 2: 37-42.
8. Дьяков С.В., Жбанников П.С., Карачевцев М.Д., Забу-сов А.В. Лактат крови в оценке и коррекции тканевой перфузии при межгоспитальной транспортировке. Вестник анестезиологии и реаниматологии 2013; 10(4): 033-038. D'yakov S.V., Zhbannikov P.S., Karachevtsev M.D., Zabusov A.V. Blood lactate in the evaluaton and correction of tissue perfusion during interhospital transport. Vestnik anesteziologii i reanimatologii 2013; 10(4): 033-038.
9. Детская хирургия. Национальное руководство. Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.А. Разумовского. М: ГЭОТАР-Медиа; 2018. Detskaya khirurgiya. Natsional'noe rukovodstvo [Pediatric surgery. National leadership]. Isakov Yu.F., Razumovskiy Yu.A. (editors). Moscow: GEOTAR-Media; 2018.
10. Bao L., Zhang M., Yan P., Wu X., Shao J., Zheng R. Retrospective analysis of the value of arterial blood lactate level and its clearance rate on the prognosis of septic shock patients. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue 2015; 27(1): 38-42, https://doi.org/10.3760/ cma.j.issn.2095-4352.2015.01.009.
11. Назаренко А.А., Акимов В.П. Лапароскопический ад-гезиолизис и барьерная профилактика спаечного процесса брюшной полости. Хирургия 2016; 8: 83-85, https://doi. org/10.17116/hirurgia2016883-85. Nazarenko A.A., Akimov V.P. laparoscopic adhesiolysis and prevention of abdominal adhesions by using mechanical barriers. Khirurgiya 2016; 8: 83-85, https://doi. org/10.17116/hirurgia2016883-85.
12. Новикова И.А. Клиническая лабораторная диагностика. Минск: Вышэйшая школа; 2020. Novikova I.A. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika [Clinical laboratory diagnostics]. Minsk: Vysheyshaya shkola; 2020.
13. Тимофеев М.Е., Ларичев С.Е., Федоров Е.Д., Полуш-кин В.Г., Шаповальянц С.Г. Лапароскопическая диагностика и лечение острой ранней спаечной тонкокишечной непроходимости. Хирургия 2015; 8: 46-53, https://doi.org/10.17116/ hirurgia2015846-53. Timofeev M.E., Larichev S.E., Fedorov E.D., Polushkin V. G., Shapoval'iants S.G. Laparoscopic diagnosis and treatment of acute early adhesive intestinal obstruction. Khirurgiya 2015; 8: 46-53, https://doi.org/10.17116/hirurgia-2015846-53.
14. Тимербулатов В.М., Тимербулатов Ш.В., Сагитов Р. Б., Асманов Д.И., Султанбаев А.У. Диагностика ишемических повреждений кишечника при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Креативная хирургия и онкология 2017; 7(3): 12-19, https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-3-12-19. Timerbulatov V.M., Timerbulatov Sh.V., Sagitov R.B., Asmanov D.I., Sultanbaev A.U. Diagnostics of the intestine ischemic damages in some acute surgical diseases of abdominal cavity. Kreativnaya khirurgiya i onkologiya 2017; 7(3): 12-19, https://doi.org/10.24060/2076-3093-2017-7-3-12-19.
15. Соловьев А.Е., Кульчицкий О.А. Стадии странгуля-ционной кишечной непроходимости у детей. Наука моло-
дых 2020; 8(2): 239-245. Soloviev A.E., Kulchitsky O.A. Stages of strangulation intestinal obstruction in children. Nauka molodykh 2020; 8(2): 239-245. https://doi.org/10.23888/ HMJ202082239-245.
16. Шаповальянц С.Г., Ларичев С.Е., Тимофеев М.Е. Современная комплексная диагностика острой спаечной тонкокишечной непроходимости. М: ГЭОТАР-Медиа; 2014. Shapoval'iants S.G., Larichev S.E., Timofeev M.E. Sovremennaya kompleksnaya diagnostika ostroy spaechnoy tonkokishechnoy neprokhodimosti [Modern complex diagnostics of acute adhesive small bowel obstruction]. Moscow: GEOTAR-Media; 2014.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
О.А. Кульчицкий, ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России;
А.Е. Соловьев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой детской хирургии ФГБОУ ВО «Рязанский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Для контактов: Кульчицкий Олег Александрович, e-mail: beerzombie@rambler.ru
