CC BY
14
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2014 Том IV, № 2
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
Махмаджонов Д.М., Султонов Ш.Р.
ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕННОГО НЕФРОЛИТИАЗА У ДЕТЕЙ
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, кафедра детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, Душанбе
Mahmadjonov D.M., Sultonov Sh.R.
THE DIAGNOSTICS OF COMPLICATED NEPHROLITIASIS IN CHILDREN
Tajik state medical university named by Abuali Ibni Sino
Резюме
Под наблюдением находились 226 больных с осложненным нефролитиазом в возрасте от 1 года до 15 лет. Факторы риска возникновения нефроли-тиаза, выявленные у 87% больных детей, - заболевания матерей, родственные браки и различные патологии, отягощающие основное заболевание. Аномалии развития мочевыводящих путей выявлены в 35,8% случаев.
Экскреторная урография показала нарушения функции почек в 61,5% случаев. Среди осложнений на первом месте стоит калькулезный пиелонефрит -доля его активных форм достигает 81,7%, кальку-лезный гидронефроз наблюдался у каждого второго ребенка (49,7%). У детей раннего возраста в 86,1% случаев нефролитиаз сочетался с патологией соматического и урологического характера. Интраопераци-онная инцизионная биопсия позволила определить критерии сочетанного поражения почки гидро- и пи-елонефротическими процессами, а также различные диспластические изменения паренхимы почек.
Ключевые слова: нефролитиаз, пиелонефрит, урография, УЗИ, аномалия развития, дети
Введение
Проблема уролитиаза остается одной из актуальных в современной детской урологии. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ), которая в индустриально развитых странах составляет 5-15% от всех болезней в популяции, а у некоторых контингентов населения достигает 40% [1-3]. Большой удельный вес уролитиаза (от 40 до 68,6%) среди урологических заболеваний, особая тяжесть его течения и относительно быстрое развитие осложнений калькульезного пиелонефрита (от 86,6 до 100% случаев) [4, 6, 7], калькулезного гидронефроза (71%
Abstract
Under supervision of authors there were 226 patients with complicated nephrolithiasis from age of 1 year till 15 years. The risk factors of nephrolithiasis are diseases of mothers, related marriages and the various pathologies burdening the basic disease were revealed which seen at 87% of sick children. Anomalies of development of urinary tract are revealed in 35,8% of cases.
The results of excretory urography has shown dysfunctions of kidneys in 61,5% of cases. Among complications the first one is calculous pyelonephritis (81,7%), then calculous hydronephrosis was observed at every second child (49,7%). In 86,1% of cases at children of early age nephrolithiasis was observed with pathologies of somatic and urological character. Intraoperative incisional biopsy has allowed to define the criteria of combined kidney defeats hydro- and pyelonephritic processes, and also various dysplastic changes of parenchyma of kidneys.
Key words: nephrolithiasis, pyelonephritis, urography, ultrasonic, anomaly of development, children
случаев), обструктивных процессов (у 35-41% пациентов), хронической почечной недостаточности (1421%) [1-4] требуют детального и своевременного обследования больного ребенка и выбора наиболее рационального, по возможности органосохраняю-щего, метода лечения этой патологии [4-5].
Цель настоящего исследования - улучшение диагностики осложненного нефролитиаза у детей.
Материал и методы исследования
В основу данной работы включен анализ наблюдений за 226 больными с осложненным нефро-литиазом в возрасте от 1 года до 15 лет, опериро-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2014 Том IV, № 2
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
ванных в клинике детской хирургии Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино на базе Национального медицинского центра Республики Таджикистан (НМЦ РТ) в 2000-2012 гг. Детей в возрасте до 3-х лет было 121, от 2-х до 5 лет - 43, от 6 до 10 лет -42, от 11 до 14 лет - 20. Мальчиков было больше, чем девочек (160 против 66). Дети в 63,6% случаев поступили из неблагоприятных по уролитиазу эндемических регионов республики.
При изучении анамнеза, условий жизни, состояния здоровья матери до и во время беременности выявлено, что в 40 (17,6%) случаях дети родились от родственных браков, в 88 (38,9%) случаях - от многорожавших матерей. Экстрагени-тальная патология была установлена в 69 (30,5%) случаев, в том числе анемия у 42 (18,5%) детей, дефицит массы тела у 36 (15,9%), эндемический зоб у 31 (13,7%), воспалительные заболевания почек и мочевыделительных органов у 22 (9,7%) детей.
Различные факторы, отягощающие основное заболевание, были выявлены у 87,1% больных детей. Они могли представить несомненный риск для жизни ребенка при оперативном вмешательстве. Чаще это были дети в возрасте до 3-х лет. Более половины больных имели гипотрофию, гипохромную анемию, острую пневмонию, ОРВИ, рахит, грыжи, выпадение прямой кишки. В первые 3 года жизни тяжесть общего состояния больных была обусловлена соматической патологией, а у детей более старшего возраста превалировали изменения со стороны мочевыделительной системы.
Ведущим приемом в диагностике нефролити-аза у детей раннего возраста является проведение комплекса клинико-лабораторных и рентгенологических методов исследования (обзорной рентгенографии, экскреторной урографии, цистографии), по строгим показаниям назначаются ангиография, ретроградная уретеропиелография и компьютерная томография. С целью диагностики широко применяется УЗИ почек и мочевых путей. Большое значение УЗИ имеет и для наблюдения за состоянием пораженной и контралатеральной почки в динамике.
У всех больных проводили клинико-лаборатор-ные и бактериологические исследования, изучали суммарную функцию почек, анализировали рентгенологические и сонографические данные. Исследовали морфологические показатели пораженной почки.
Результаты исследования и их обсуждение
Тщательное обследование больных позволило определить вид, количество и локализацию конкрементов, тип строения лоханки, наличие осложнений нефролитиаза, оценить тяжесть общего состояния с учетом сопутствующей патологии и аномалии развития мочевых путей, определить тяжесть и фазу активности калькулезного пиелонефрита, степень почечной недостаточности. Изучение показателей гомеостаза показало, что при не-фролитиазе он претерпевает значительные сдвиги. Так, у 176 (78%) детей отмечены повышение СОЭ, лейкоцитоз и анемия, содержание гемоглобина колебалось от 80,0±12,4 до 110,0±12,6 г/л. У 77 (34%) больных определялось повышение уровней остаточного азота и креатинина, что свидетельствовало об угнетении азотвыделительной функции почек.
В результате обследования у 124 (55%) детей из 226 выявлены одиночные камни, у 35 (15,4%) -множественные, у 15 (7,5%) - коралловидные, у 35 (15%) - коралловидно-множественные и у 17 (7%) - многоместные. Аномалии развития мо-чевыводящих путей выявлены у 41 ребенка, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента - у 15, сужение пузырного сегмента мочеточника - у 8, втянутый внутрь почки мочеточник - у 4-х, незавершенный поворот почки - у 7, сужение мочеточника в средней трети - у 6 больных, что послужило причиной формирования вторичных камней. Неконтрастные камни почек были обнаружены у 39 (17,2%) больных, причем наиболее часто у детей до 2-летнего возраста. Экскреторную урографию проводили всем больным. У 87 (38,5%) детей выделительная функция пораженной почки оказалась ненарушенной, у 90 (39,8%) - замедленной, у 35 (15,5%) - резко замедленной, а у 14 (6,2%) отсутствовала полностью.
Среди осложнений нефролитиаза на первом месте стоит калькулезный пиелонефрит (КП) — доля его активных форм достигает 81,7%. КП, особенно у детей раннего возраста, часто характе-ризируется быстро прогрессирующими гнойно-об-структивными процессами, иногда он может закончиться пионефрозом и паранефритом. Из общего количества исследованных нами детей у 67 (29,7%) выявлены обструктивные процессы, в том числе острая почечная недостаточность (ОПН) - у 14, об-структивно-гнойный калькулезный пиелонефрит (ОГКП) - у 40, и у 13 установлен пионефроз. Вторым, наиболее частым осложнением нефролитиаза,
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК 2014 Том IV, № 2
детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии
обусловленным нарушением уродинамики и обструкцией чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), является калькулезный гидронефроз (КГ), который наблюдался у каждого второго ребенка (49,3%).
Клинические проявления нефролитиаза в зависимости от возраста детей были разными. Так, у детей до 2-х лет клиника болезни проявлялась беспокойством, гипертермией, выраженной общей интоксикацией, макрогематурией, дефицитом массы тела. У детей старше 3-х лет отмечались субфебрильная температура, макрогематурия и боли в поясничной области. Установлено, что у детей раннего возраста в 86,1% случаев нефролитиаз развивается на фоне различных патологий соматического и урологического характера. Они представляют несомненный риск для жизни ребенка при оперативном вмешательстве.
Проведение органосохраняющего лечения нефро-литиаза у детей немыслимо без четкой оценки функционально-морфологического состояния почек до операции, поэтому наряду с общеклиническими методами исследования ведущее значение имеют рентгенологические, ультразвуковые и морфологические методы. Изучение данных рентгенологических изменений в почках при сопоставлении с интраоперационной инцизионной биопсией почки позволяют определить критерии сочетанного поражения почки гидро- и пие-лонефротическими процессами. Рентгенологические
исследования при нефролитиазе у детей раннего возраста характеризуются выраженными диффузными морфологическими изменениями паренхимы почки. Эти изменения у детей до 2-х лет развиваются на фоне отека интерстициальной ткани, который прогрессирует и к 3-м годам приводит к нефросклерозу.
Выводы
Диагностика нефролитиаза у детей сложна. Заболевание чаще всего проявляется на фоне общих симптомов, как правило, симулирующих соматические заболевания. Подозрение на нефролитиаз появляется обычно при наличии мочевого синдрома. На основании анализа проведенных исследований у детей с нефролитиазом можно утверждать, что раннее распознавание патологического процесса (выраженности КП, КГ, ХПН), своевременная ликвидация обструкции мочевых путей, обусловленной не только конкрементами, но и врожденными и приобретенными патологиями, лечение воспалительного процесса и сопутствующих заболеваний являются необходимыми условиями для благоприятного исхода хирургического лечения.
Вышеуказанные обстоятельства диктуют педиатрам, семейным врачам и врачам других специальностей быть бдительными в отношении нефроли-тиаза у детей.
Авторы
Контактное лицо: СУЛТОНОВ Шерали Рахмонович Доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детской хирургии ТГМУ. Адрес: 734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139. Тел.: 236-62-21 (раб.), 918-62-98-17 (моб.). E-mail: [email protected].
МАХМАДЖОНОВ Додаржон Махмаджанович Доцент кафедры детской хирургии ТГМУ. Адрес: 734003, Республика Таджикистан, г Душанбе, пр. Рудаки, 139. Тел: (992) 95-152-57-28, (992) 37 232-46-51. E-mail: mahmadjonov. [email protected].
Список литературы
1. Аляев Ю.Г., Руденко В. И. и др. Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни // Урология. 2006. № 2. С. 51-56.
2. Дасаева Л.А., Вермель А.Е., Шилов Е.М., Петриченко С.И. Возрастные особенности мочекаменной болезни: распространенность и факторы риска // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005. № 1. С. 31-34.
3. Азизов А.А., Махмаджонов Д.М. Вопросы диагностики и лечения острых обстукции при нефролитиазе у детей // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Осложнения уролитиаза у детей». - Душанбе, 1998. - 362 с.
4. Пулатов А. Т. Уролитиаз у детей. - М.: Медицина, 1990. - С. 204.
5. Bortoletti R., Cai T. et al. Epidimiology and risk factors in urolithiasis // Ann. NY Acad. Sci. 2007, Nov. Vol. 1116. Р. 461-484.
6. Coe F.A., Euan A. et al. Kidney stone disease // J. Clin. Inverst. 2005, Okt. Vol. 115, N 10. Р. 2998-3608.
