CC BY
33
УДК 616-009.621
Лукашенко М.В.1, Гаврилова Н.Ю.12, Шишкин А.Н.1
ДИАГНОСТИКА НЕЙРОПАТИИ МАЛЫХ ВОЛОКОН МЕТОДОМ КОНФОКАЛЬНОЙ МИКРОСКОПИИ РОГОВИЦЫ: ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР И
СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ
Санкт-Петербургский Государственный Университет, Санкт-Петербург, Россия1; Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии Министерства здравоохранения РФ, Санкт-Петербург, Россия2
Резюме. Нейропатия малых волокон представляет собой поражение нервных волокон А дельта и С типов и может быть причиной развития хронических болей и вегетативной дисфункции. Трудности в диагностике НМВ включают отсутствие изменений в рутинных электрофизиологических методах, необходимость специальных тестов (биопсия кожи, количественное сенсорное тестирование) и низкая осведомленность об этом осложнении как среди пациентов, так и среди врачей. Конфокальная микроскопия роговицы (КМ), являясь безболезненным, неинвазивным и воспроизводимым методом оценки малых нервных волокон, может быть важным инструментом для повышения точности диагностики этого осложнения. В обзоре освещены основные вопросы, связанные с развитием технологии КМ, ее ролью в диагностике НМВ, преимущества и недостатки метода, а также собственные данные по применению КМ у пациентов с аутоиммунной патологией.
Ключевые слова: нейропатия малых волокон (НМВ), конфокальная микроскопия (КМ), роговица, биопсия кожи, аутоиммунные нейропатии, саркоидоз, синдром Шегрена.
Abstract/ Lukashenko M.V.1, Gavrilova N.Y., Shishkin A.N. Diagnostic of small fiber neuropathy by confocal microscopy of the cornea: a review of literature and research data.
Small fiber neuropathy is a type A delta and C type nerve fiber disorder that can cause chronic pain and autonomic dysfunction. Diagnostic challenges of the SFN include the inability to make the diagnosis with electroneuromyography, the need for the skin biopsy and other specific tests, and low awareness of this complication among both patients and clinicians. Corneal confocal microscopy (CM), being a painless, non-
invasive method for the small nerve fibers quantification, can be an important diagnostic method for improving the accuracy of the SFN evaluation. This paper reflects the issues on CM technology, its role in the SFN diagnosis, application of the method, and research data of the CM diagnostics in patients with autoimmune pathology.
Key words: small fiber neuropathy (SFN), confocal microscopy (CM), cornea, skin biopsy, autoimmune neuropathies, sarcoidosis, Sjogren's syndrome.
Введение
Нейропатия малых волокон (НМВ) развивается в результате поражения нервов малого диаметра А-дельта и С-типов вследствие метаболических, токсических и аутоиммунных причин [1, 2]. К характерным клиническим проявлениям данного заболевания относятся нарушения чувствительности и вегетативная дизавтономия [3]. Сенсорные нарушения могут включать в себя болевые синдромы различной интенсивности и парестезии, при этом онемение у больных, как правило, отсутствует. Дизавтономия наиболее часто проявляется нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной и сердечно-сосудистой систем, а также поражением зрительного нерва и сухостью слизистых. Диагностика и лечение таких пациентов представляет собой существенные трудности ввиду отсутствия общепринятых стандартов терапии, а также малой осведомленностью как врачей, так и пациентов [4].
Диагноз НМВ ставится на основании данных анамнеза, неврологического осмотра, биопсии кожи с подсчетом малых нервных волокон и дополнительных тестов, таких как количественное сенсорное тестирование, количественный судомоторный аксон-рефлекс и т.д. Валидизированные опросники (SFN SIQ, SFN-RODS, DN4, COMPASS-31) [5], а также визуальная аналоговая шкала боли могут играть важную роль в установке диагноза.
Биопсия кожи с иммуноферментным окрашиванием интраэпидермальных нервных волокон является золотым стандартом верификации диагноза [5], имея при этом ряд ограничений. Наряду с относительно высокой стоимостью, этот метод нельзя повторить на одном и том же участке кожи, он требует значительных затрат времени, наличия гистологической лаборатории, а сама процедура может привести к развитию инфекционных осложнений и кровотечений [6,7]. Конфокальная микроскопия (КМ) роговицы может стать альтернативной неинвазивной процедурой для диагностики НМВ [8]. Возможность автоматизированного анализа образцов и наличие стандартных
590
критериев оценки делают метод пригодным для широкого клинического применения [9]. КМ роговицы - это безболезненный, неинвазивный метод, поэтому он имеет большие преимущества в педиатрии, геронтологии, а также у пациентов с хроническими заболеваниями. Также этот инструмент позволяет повторно анализировать один и тот же участок роговицы, что важно для оценки эффективности терапии и прогрессирования заболевания. Таким образом, этот метод можно рассматривать как дополнительный диагностический инструмент для оценки НМВ.
Конфокальная микроскопия в исследовании нейропатии малых волокон
В настоящее время конфокальная микроскопия рекомендована только как дополнительный метод исследования нейропатии мелких волокон [10]. В исследовании Azmi et al. 30 пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и 17 пациентов контрольной группы были проанализированы с использованием перорального глюкозотолерантного теста, оценки невропатических симптомов, а также биопсии кожи и конфокальной микроскопии роговицы для количественной оценки плотности нервных волокон роговицы (CNFD), плотности нервных ветвей роговицы (CNBD) и длины роговичного нервного волокна (CNFL) в начале наблюдения и ежегодно в течение 3 лет. Согласно исследованию, 10 участников, у которых развился диабет 2 типа, имели значительно более низкие значения CNFD (p = 0,003), CNBD (p = 0,04) и CNFL (p = 0,04) по сравнению с контрольной группой в начале исследования и дальнейшее снижение. в CNFL (p = 0,006). Плотность внутриэпидермальных нервных волокон (IENFD) (p = 0,02) и средняя длина дендритов (MDL) (p = 0,02) также снизились за 3 года. Пациенты, которые вернулись к нормальным показателям гликемии, не имели значительных исходных отклонений от уровней CNFD, CNBD, CNFL или IENFD [11]. Большое количество дендритных клеток в этой группе пациентов, вероятно, отражает наличие и тяжесть системного воспаления [12].
Большинство исследователей наблюдают снижение плотности суббазального нервного сплетения у пациентов с различными аутоиммунными заболеваниями, такими как диабет 1, синдром Шегрена, фибромиалгия и многие другие, что отражается в жалобах пациентов [13-15]. Другие исследования показали возможность дифференциальной диагностики НМВ метаболического (сахарный диабет 2 типа) и аутоиммунного (саркоидоз) происхождения с помощью метода КМ [2].
Несколько исследований были направлены на сравнение результатов КМ роговицы с биопсией кожи, но этот вопрос требует дальнейших исследований [8, 9]. У пациентов с сахарным диабетом КМ роговицы показала немного более высокую чувствительность по сравнению с биопсией кожи (0,77 против 0,61) и сопоставимую специфичность (0,79 против 0,80) [11]. У пациентов с саркоидозом КМ роговицы также была более чувствительным методом, которая выявляла НМВ у 45% пациентов, а биопсия кожи - у 28% пациентов. Однако в последнем исследовании не было обнаружено корреляции между двумя методами, что, вероятно, можно объяснить высокой частотой мозаичного поражения малых нервных волокон при саркоидозе.
Изучение плотности малых нервных волокон роговицы у больных с фибромиалгией и синдромом хронической усталости
В 2020 году на базе городского консультативно-диагностического центра № 1 начато проспективное исследование по оценке плотности малых нервных волокон роговицы у больных с фибромиалгией и синдромом хронической усталости. Исследование проводилось на конфокальном микроскопе Heidelberg Engineering HRT 2 (Германия) с корнеальным модулем Rostock. В настоящий момент получены собственные данные по трем индивидам, один из которых являлся здоровым добровольцем, один страдал фибромиалгией и один -синдромом хронической усталости. Конфокальная микроскопия роговицы здорового добровольца представлена на рис. 1.
Рис. 1. Конфокальная микроскопия роговицы здорового добровольца. Женщина, 30 лет.
На представленном изображении имеется девять нервных стволов, имеющих три зоны ветвления, в связи с чем общее количество нервных волокон на данном участке роговицы составляет 12 штук. Волокна расположены относительно параллельно, имеют правильную форму без избыточного ветвления. Извитость волокон составляет 1 балл, толщина в максимальном объеме - 5.2 мкм. Обращает на себя внимание относительно небольшое количество дендритных клеток нормального размера и формы.
На рис. 2 представлены результаты КМ роговицы больного с фибромиалгией.
Рис. 2. Конфокальная микроскопия роговицы пациента, страдающего фибромиалгией. Мужчина, 33 года.
На представленном изображении обращает на себя внимание сниженное количество нервных стволов (два), со значительно большим, чем у здорового добровольца, количеством ветвей (21), в связи с чем на данном изображении представлено 23 нервных волокна. Выраженная извитость не является благоприятным фактором и составляет в данном наблюдении 3 балла. Также обращает на себя внимание сниженная толщина волокон, которая составляет 2,07 мкм. Дендритные клетки представлены в большем количестве по сравнению со здоровым добровольцем и имеют более крупную морфологию с размытым контуром.
На рис. 3. Показаны результаты пациента с верифицированным синдромом хронической усталости.
Рис. 3. Конфокальная микроскопия роговицы пациента, страдающего синдромом хронической усталости.
Женщина, 36 лет.
На представленном изображении обращает на себя наличие меньшего, по сравнению с нормой, количества нервных стволов (пять), со значительно большим количеством ветвей (17), в связи с чем на данном изображении представлено 22 нервных волокна. Извитость составляет 3 балла, а средняя толщина волокна - 2,08 мкм. Дендритные клетки также имеют более крупную морфологию по сравнению со здоровым добровольцем.
Таким образом, у пациентов с фибромиалгией и синдромом хронической усталости наблюдалось сниженное число волокон с большей извитостью и меньшим диаметром, что характерно для нейропатии малых волокон. Необходимо проведение большего числа наблюдений и осуществление автоматизированного анализа изображений для уточнения полученных результатов и их точной статистической обработки.
Заключение
Конфокальная микроскопия является перспективным методом диагностики НМВ. Его преимущества включают в себя неинвазивность, отсутствие дискомфорта во время исследования, относительную простоту и воспроизводимость метода, возможность исследовать один и тот же участок роговицы несколько раз, а также возможность проведения автоматического и полуавтоматического анализа полученных результатов. Несмотря на несомненные преимущества КМ, он по-прежнему рекомендуется только как дополнительный метод диагностики НМВ, в основном из-за небольшого
594
количества публикаций, особенно в области аутоиммунных невропатий. Дальнейшие исследования роли КМ необходимы для лучшего понимания патогенеза НМВ, генетических, морфологических и клинических особенностей этих пациентов, а также для повышения диагностической точности исследования и качества жизни пациентов.
Список литературы:
1) Brouwer BA, Bakkers M, Hoeijmakers JGJ, et al. Improving assessment in small fiber neuropathy. Journal of the Peripheral Nervous System. 2015;20:333-340. Available from: https://doi: 10.1111/jns.12128.
2) Brines M, Culver D. A., Ferdousi M., Tannemaat M. R., Velzen van M., Dahan A., Malik A. Corneal nerve fiber size adds utility to the diagnosis and assessment of therapeutic response in patients with small fber neuropathy. Sci Rep 8, 4734 (2018). Available from: https://doi.org/10.1038/s41598-018-23107-w.
3) Hoitsma E, Reulen JP, de Baets M, Drent M, Spaans F, Faber CG. Small fiber neuropathy: a common and important clinical disorder. J Neurol Sci. 2004 Dec 15;227(1): 119-30.
4) Basantsova N.Yu., Zinchenko Yu.S., Starshinova A.A., Yablonsky P.K. Features of the diagnosis of small fiber neuropathies in various diseases (literature review). Pediatrician. 2018; 9 (6): 101-110. Available from: https://doi: 10.17816/ PED96101-110.
5) Sun B, Li Y, Liu L, et al. SFN-SIQ, SFNSL, and skin biopsy of 55 cases with small fiber involvement. International Journal of Neuroscience. 2018;128(5):442-448. Available from: https://doi: 10.1080/00207454.2017.1398152.
6) Provitera V, Gibbons CH, Wendelschafer-Crabb G, et al. A multi-center, multinational age- and genderadjusted normative dataset for immunofluorescent intraepidermal nerve fiber density at the distal leg. European Journal of Neurology. 2016;23:333-338. Available from: https://doi: 10.1111/ene.12842.
7) Lang M, Treister R, Oaklande AL. Diagnostic value of blood tests for occult causes of initially idiopathic small fiber polyneuropathy. J Neurol. 2016;263:2515-27. Available from: https://doi: 10.1007/s00415-016-8270-5.
8) Malik R.A, Kallinikos P, Abbott CA, et al. Corneal confocal microscopy: a noninvasive surrogate of nerve fibre damage and repair in diabetic patients. Diabetologia, 2003:46;683-688.
9) Terkelsen AJ, Karlsson P, Lauria G, et al. The diagnostic challenge of small fibre neuropathy: clinical presentations, evaluations, and causes. Lancet Neurol.
595
2017;16:934-44. Available from: https://doi: 10.1016/S1474-4422(17)30329-0.
10) Cazzato D., Lauria G. Small fiber neuropathy. Curr Opin Neur, 2017;30(5):490-499. Available from: https://doi: 10.1097/WC0.0000000000000472.
11) Azmi S., Ferdousi M., Petropoulos I.N., Ponirakis G., Alam U., Fadavi H., Asghar O., Marshall A., Atkinson A.J., Jones W., Boulton A.J., Tavakoli M., Jeziorska M., Malik R.A. Corneal Confocal Microscopy Identifies Small-Fiber Neuropathy in Subjects With Impaired Glucose Tolerance Who Develop Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2015, 38(8):1502-8. Available from: https://doi: 10.2337/dc14-2733.
12) Bucher Franziska, Schneider Christian, Blau Tobias, Cursiefen Claus, Gereon R. Fink, Helmar C. Lehmann and Ludwig M. Heindl. Small-Fiber Neuropathy Is Associated With Corneal Nerve and Dendritic Cell Alterations: An In Vivo Confocal Microscopy Study. Cornea, 2015;34:1114-1119.
13) Boulton A.J., Malik R.A., Arezzo J.C., Sosenko J.M. Diabetic somatic neuropathies. Diabetes care, 2004, 27;(6):458-86.
14) Moulton Eric A., Borsook David. C-Fiber Assays in the Cornea vs. Skin. Brain Sci. 2019;9:320. Available from: https://doi.org/10.3390/brainsci9110320.
15) Sene D. Small fiber neuropathy: diagnosis, causes and treatment. Joint Bone Spine. 2018;85(5):553-559. Available from: https://doi: 10.1016/j.jbspin.2017.11.00.
УДК 613.648.2
Н.Ю. Малькова, М.Д. Петрова
РЕЗУЛЬТАТЫ ВНЕДРЕНИЯ СПОСОБА ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ
ФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья»,
Санкт-Петербург? lasergrmal@mail. ru
Резюме: в статье представлены результаты ретроспективного изучения эффективности способа профилактики заболеваний верхних конечностей при различных видах физической нагрузки. Показано, что применение профилактических мероприятий в течение 20 лет с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения с первых лет контакта с фактором риска - напряжение и перенапряжение мышц верхних конечностей, приводит к восстановлению кровоснабжения.
Ключевые слова: профилактика, тяжесть труда, лазерное излучение,
596
