CC BY
0
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Диагностика несостоятельности рубца на матке на основании данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии
(клиническое наблюдение)
Сысоева О.Г.1, Комличенко Э.В.2
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 355017, г. Ставрополь, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 197341, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
Резюме
Представлено клиническое наблюдение пациентки, 33 года, с несостоятельным швом на матке, которое демонстрирует сложности диагностики данной патологии, эффективность разных доступов при оперативном вмешательстве, благоприятный исход беременности и родов после метропластики.
Комплексное обследование женщин с подозрением на несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения включает ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, магнитно-резонансную томографию (МРТ), метросальпингографию, гистеросонографию, гистероскопию. Используя только один метод, нельзя поставить верный диагноз. При этом инвазивные методы сопряжены с рисками проведения анестезиологического пособия.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможность постановки диагноза на основании 2 методов: УЗИ и МРТ. Также показано, что лапароскопический доступ для коррекции несостоятельности рубца на матке не всегда эффективен.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Сысоева О.Г., Комличенко Э.В. Диагностика несостоятельности рубца на матке на основании данных ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии (клиническое наблюдение) // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 1. С. 53-58. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-1-53-58 Статья поступила в редакцию 14.02.2024. Принята в печать 06.03.2024.
Ключевые слова:
хронические
тазовые боли;
ультразвуковое
исследование;
магнитно-
резонансная
томография;
кесарево сечение;
метропластика;
лапароскопия;
лапаротомия
A clinical case of diagnosing incompetence of a uterine scar basedon ultrasound and MRI diagnostics
Sysoeva O.G.1, 1 Stavropol State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation,
Komlichenko E.V.2 355017, Stavropol, Russian Federation
2 Almazov National Medical Research Centre, Ministry of Health of the Russian Federation, 197341, St. Petersburg, Russian Federation
Abstract
The article presents a clinical case of a 33-year-old patient with a failed uterine suture, which demonstrates the difficulties in diagnosing a failed uterine scar, the effectiveness of various approaches during surgery, and
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
a favorable outcome of pregnancy and childbirth after metroplasty. A comprehensive examination of women with suspected failure of the scar on the uterus after cesarean section includes ultrasound of the pelvic organs, MRI diagnostics, metrosalpingography, hysterosonography, hysteroscopy. However, using only one method, it is impossible to make a correct diagnosis, and invasive ones are associated with risks of anesthesia. This clinical example demonstrates the possibility of making a diagnosis based on 2 methods: ultrasound and MRI diagnostics. Laparoscopic access of surgical intervention for the correction of insolvency of the scar on the uterus is not always effective.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Keywords:
chronic pelvic pain; ultrasound; magnetic
resonance imaging; caesarean section; metroplasty; laparoscopy; laparotomy
For citation: Sysoeva O.G., Komlichenko E.V. A clinical case of diagnosing incompetence of a uterine scar basedon ultrasound and MRI diagnostics. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (1): 53-8. DOI: https://doi.org/l0.33029/2303-9698-2024-12-1-53-58 (in Russian) Received 14.02.2024. Accepted 06.03.2024.
Несмотря на серьезные достижения в диагностике и лечении гинекологических заболеваний, несостоятельный рубец на матке остается одной из актуальных проблем. Диагностика данной патологии представляет значительные трудности, несмотря на множество современных методов: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, магнитно-резонансная томография (МРТ), гистеросоно-графия, гистероскопия, метросальпингография. Все они могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты, заставляя акушера-гинеколога идти по ложному пути в лечении и диагностике хронической тазовой боли (ХТБ).
Практикующий акушер-гинеколог практически ежедневно сталкивается с проблемой тазовых болей у своих пациенток. Большинство женщин связывают тазовые боли с неблагополучием репродуктивной сферы, именно это является основной причиной их обращения к гинекологу.
Действительно, ХТБ у женщин - распространенная проблема и один из самых частых симптомов многих гинеко-
Рис. 1. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование: вскрывшийся абсцесс задней стенки влагалища
логических заболеваний [1]. Конкретные причины часто трудно определить даже после гинекологического осмотра, УЗИ, МРТ и гистероскопии.
Нередко лечение ХТБ сводится лишь к облегчению симптомов, из-за этого серьезно страдает качество жизни женщин. Данное состояние приводит к дезорганизации центральных механизмов регуляции важнейших функций организма, неблагоприятно воздействует на психологическое и эмоциональное состояние пациенток, их трудоспособность, социальную адаптацию и семейные отношения, а также на качество жизни.
ХТБ может быть следствием различных гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Собранный анамнез должен определить локализацию, интенсивность, динамические, возможные патофизиологические и этиологические характеристики боли [2, 3]. Лечение ХТБ целиком зависит от основного заболевания. В данной статье рассмотрен клинический случай ХТБ, развившейся вследствие несостоятельности рубца на матке.
Материал и методы
В консультативно-диагностическое отделение Перинатального центра ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России за консультативной помощью обратилась пациентка С., 33 года, с жалобами на боли внизу живота.
Интенсивность боли имела связь с менструальным циклом (в момент менструального кровотечения интенсивность болевого синдрома снижалась или полностью купировалась). Характер болевых ощущений варьировал от тянущих до схваткообразных. Данные симптомы беспокоили женщину в течение последних 3 лет. Также пациентка предъявляла жалобы на нарушение менструального цикла [изменение длительности цикла (20-40 дней), продолжительность менструации (9-10 дней), кровомазание в середине цикла] и отсутствие беременности в течение 3 лет.
Из анамнеза: женщина состоит в законном браке, имеет 2 детей.
Первая беременность протекала на фоне рвоты беременных тяжелой степени. Родоразрешена в сроке 4041 нед - кесарево сечение (КС) в экстренном порядке. Показанием к операции стала слабость родовой дея-
Сысоева О.Г., Комличенко Э.В.
ДИАГНОСТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Рис. 2. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование: визуализация свищевого хода
тельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции (родостимуляция окситоцином и эпидуральная анестезия). Ранний послеродовой период протекал без осложнений.
Выписана на 5-е сутки. На 8-е сутки диагностирован послеродовой эндометрит. При бактериологическом исследовании выделений из цервикального канала выявлена Pseudomonas aeruginosa. Пациентка получала антибактериальную терапию и физиолечение.
2-я беременность наступила самостоятельно через 2 года после операции. Беременность была запланирована. Проведена прегравидарная подготовка. Через год после КС выполнена гистероскопия, рубец оценен как состоятельный. При данной беременности на сроке гестации 15-16 нед пациентка перенесла идиопатическую тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. На протяжении всей беременности и весь послеродовой период получала низкомолекулярные гепарины (эноксапарин натрия 40x4000 анти-Ха МЕ, 2 раза в день подкожно).
В сроке 37-38 нед развилась родовая деятельность. Пациентка родоразрешена через естественные родовые пути. Роды велись на фоне родостимуляции раствором окси-тоцина. С целью выключения потуг был наложен вакуум-экстрактор плода. Родился плод мужского пола, 8/9 баллов по шкале Апгар, масса тела 3550 г.
В 1-е сутки послеродового периода женщина предъявляла жалобы на боли в промежности и влагалище с иррадиацией во внутреннюю поверхность бедра. Получала физиолечение. Боль не купировалась. Выписана под наблюдение врача женской консультации.
На 8-е сутки после родов к вышеперечисленным жалобам добавились обильные, сливкоподобные гноевидные выделения из влагалища. Обратилась за помощью к гинекологу по месту жительства. Выставлен диагноз: послеродовой эндометрит. Получала курс антибактериальной терапии. На 37-е сутки диагностирована нагноившаяся гематома задней стенки влагалища с формированием свища (рис. 1, 2).
На 38-е сутки послеродового периода в условиях гинекологического отделения выполнено иссечение гематомы. Сформировалась рубцовая деформация промежности и влагалища. Выполнены кольпоперинеорафия, пластика задней стенки влагалища.
Через год после родов с картиной острого живота госпитализирована в гинекологическое отделение. По данным дополнительных методов исследования выявлены признаки несостоятельности рубца на матке после КС (рис. 3).
В плановом порядке выполнены лапароскопия, гистероскопия и метропластика. Послеоперационный период без
Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма органов малого таза: по передней стенке матки определяется дефект мио-метрия («ниша»)
особенностей. Через 3 мес после хирургического лечения выполнена МРТ органов малого таза с использованием контрастного вещества, выявлена «ниша» на уровне рубца (рис. 4).
Через 6 мес повторно выполнены лапаро-, гистероскопия и метропластика. Интраоперационно в область шва введен Коллост 7%, препарат, содержащий коллаген I типа.
Через 3 мес с целью оценки состояния рубца выполнена гистероскопия: рубец расценен как несостоятельный. Учитывая продолжающийся болевой синдром, снижение качества жизни, через 10 мес после повторной метропла-стики пациентка по собственной инициативе обратилась в одну из федеральных клиник, где ей было выполнено УЗИ органов малого таза, рубец расценен как состоятельный. С целью облегчения и купирования болевого синдрома рекомендовано выполнение парацервикальной блокады. Болевой синдром не купирован. Для уточнения диагноза гинекологом рекомендовано выполнение метросальпинго-графии в 2 проекциях и гидросонографии.
По результатам гидросонографии данных, свидетельствующих в пользу несостоятельности рубца, не получено.
Пациентка прошла обследование в Перинатальном центре ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, выполнены УЗИ и МРТ органов малого таза (рис. 5-7).
Результаты
На основании проведенного обследования был выставлен диагноз: несостоятельный рубец на матке, хронический болевой синдром. С целью коррекции рубца выполнена лапаротомия по Пфанненштилю, метропластика. Через 6 мес после операции самостоятельно наступила беременность. По данным УЗИ толщина миометрия в проекции рубца на матке составила 7 мм.
В сроке гестации 10-11 нед пациентка встала на диспансерный учет по беременности. Обследована согласно приказу Минздрава России № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» от 01.11.2012.
Беременность протекала на фоне рвоты беременных легкой степени тяжести с 9-10-й до 16-й недели. В 13 нед беременности установлен разгрузочный акушерский пессарий йг.АгаЫп. По данным ультразвуковой цервикометрии длина шейки матки составила 27 мм. Гестагенную поддержку пациентка не получала ввиду непереносимости любых форм прогестерона, проявляющейся рвотой и головной болью. В плановом порядке госпитализирована в акушер-
Рис. 5. Трансвагинальное ультразвуковое исследование: дефект миометрия
Рис. 6. Использование режима цветового допплеровского сканирования: усиление кровотока в гиперэхогенном включении в «нише»
Сысоева О.Г., Комличенко Э.В.
ДИАГНОСТИКА НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ РУБЦА НА МАТКЕ НА ОСНОВАНИИ ДАННЫХ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
ский стационар второго уровня. В сроке 37 нед гестации пессарий был удален. В сроке беременности 37-38 нед пациентка родоразрешена путем КС. На 5-й минуте извлечен ребенок женского пола, масса тела 2980 г, длина тела 49 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.
Выписана на 6-е сутки, состояние матери и ребенка удовлетворительное.
Обсуждение
Комплексное обследование женщин с подозрением на несостоятельность рубца на матке после КС включает УЗИ органов малого таза, МРТ, метросальпингографию, гистеро-сонографию, гистероскопию. Используя только один метод, нельзя поставить верный диагноз, а инвазивные методы сопряжены с рисками проведения анестезиологического пособия. Данный клинический пример демонстрирует возможность постановки диагноза на основании 2 методов: УЗИ и МРТ. Лапароскопический доступ оперативного вмешательства для коррекции несостоятельности рубца на матке не всегда эффективен.
Заключение
Необходимость точной диагностики несостоятельности рубца на матке напрямую связана с тактикой ведения пациенток, улучшением качества жизни женщин, а также с реализацией репродуктивной функции - успешным вынашиванием беременности и рождением здорового потомства.
При анализе данных УЗИ и МРТ обращает на себя внимание нормальное положения матки anteflexio. По данным Е.Ю. Глухова и соавт., у большинства обследуемых женщин одним из критериев несостоятельности рубца на матке было положение матки retroflexio, но в данном клиническом примере матка имеет нормальное положение [4], а потому этот критерий требует дальнейшего изучения.
При выполнении гидросонографии особое внимание должно уделяться расположению раздутого баллона в цер-викальном канале, ибо его нахождение в проекции рубца закроет «нишу» и будет препятствовать ее заполнению контрастным веществом, соответственно, полученные результаты будут интерпретированы неправильно. В связи с этим специалисты по УЗ-диагностике должны постоянно совершенствовать свои знания и умения.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Сысоева Оксана Геннадьевна (Oksana G. Sysoeva)* - ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2, ФГБОУ ВО «СтГМУ» Минздрава России, Ставрополь, Российская Федерация E-mail: oxxygin@yandex.ru https://orcid.org/0009-0007-1273-0587
* Автор для корреспонденции.
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Комличенко Эдуард Владимирович (Eduard V. Komlichenko) - доктор медицинских наук, заместитель главного врача по онкологии, профессор кафедры организации, управления и экономики здравоохранения Института медицинского образования, ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Российская Федерация E-mail: e_komlichenko@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-2943-0883
ЛИТЕРАТУРА
1. Яроцкая Е.Л. Тазовые боли у женщин: вопросы диагностики и лечения // Consilium Medicum. 2016. Т. 18, № 6. С. 82-86.
2. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Костин И.Н. Хроническая тазовая боль в гинекологической практике // Доктор.Ру. 2019. № 7 (162). С. 30-35. DOI: https:// doi.org/10.31550/1727-2378-2019-162-7-30-35
3. Яроцкая Е.Л. Тазовые боли в гинекологии: современные подходы к обследованию, лечению и реабилитации больных // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2016. № 2 (12). С. 82-94.
REFERENCES
1. Yarotskaya E.L. Pelvic pain in women: diagnosis and treatment issues. Consilium Medicum. 2016; 18 (6): 82-6. (in Russian)
2. Radzinsky V.E., Orazov M.R., Kostin I.N. Chronic pelvic pain in gynecological practice. Doktor.Ru. 2019; 7 (162): 30-5. DOI: https://doi.org/10.31550/1727-2378-2019-162-7-30-35 (in Russian)
3. Yarotskaya E.L. Pelvic pains in gynecology: modern approaches to examination, treatment and rehabilitation of patients. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya,
4. Глухов Е.Ю., Дикке Г.Б., Нефф Е.И., Глухова В.Е., Свяжина А.В. Хронический эндометрит и несостоятельный рубец на матке после операции кесарева сечения. Отдаленные результаты метропластики // Акушерство и гинекология. 2019. № 2. С. 126-134. DOI: https://doi.Org/10.18565/aig.2019.2.126-134
obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2016; 2 (12): 82-94. (in Russian)
4. Glukhov E.Yu., Dikke G.B., Neff E.I., Glukhova V.E., Svyazhina A.V. Chronic endometritis and an incompetent uterine scar after cesarean section: long-term outcomes of metroplasty. Akusherstvo i ginekologiya [Obstetrics and Gynecology]. 2019; (2): 126-34. DOI: https://doi.org/10.18565/aig.2019.2.126-134 (in Russian)
