CC BY
5DOI 10.24412/cl-37257-2024-1-260-263 Трушкина С.В.
Диагностика нарушений семейного функционирования на основе диагностической классификации DC:0-5
ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва, Россия
Принципиальная важность семейных отношений для развития и здоровья ребенка обуславливает необходимость понимания контекста этих взаимоотношений для специалиста. Диагностика семейного функционирования все чаще рассматривается как обязательная часть клинико-психологической диагностики ребенка. При этом сложность родительского отношения и неоднозначность его проявлений обязывают специалиста с осторожностью подходить как к процедуре оценки отношений в диаде, так и к интерпретации полученных результатов [1]. Наличие нарушений здоровья и развития у ребенка может поставить под угрозу адекватность родительского отношения и родительских представлений о ребенке. При этом обычная клиническая беседа с родителем может оказаться недостаточно информативной либо дать недостоверные результаты, поскольку в ней могут проявиться стойкие гипо-либо гипернозогнозические установки родителей на заболевание и развитие своего ребенка [2].
Психодиагностические подходы к оценке составляющих родительского отношения к ребенку весьма разнообразны. Помимо собственно тестов родительского отношения в медико-психологической практике используются методы наблюдения, беседы, формирующего эксперимента, проективные методики, методики с применением видеозаписи и др. В России при исследовании детско-родительских отношений чаще всего применяются традиционные инструменты: «Опросник родительского отношения» А.Я. Варга и В.В. Столина (1988), методика «Анализ семейных взаимоотношений» Э.Г. Эйдемиллера и В.В. Юстицкиса (1987), «Опросник детско-родительского эмоционального взаимодействия» Е.И. Захаровой (1999) и др. Широко применяются известные проективные методики — рисуночные тесты «Рисунок семьи», «Семья животных», «Я и мой ребенок», методики «Неоконченные предложения», «Письмо родителя к ребенку», «Семейная социограмма», «Серийные рисунки и рассказы» и др. При этом для отечественных специалистов, особенно для работающих с детьми первых лет жизни, сохраняется ситуация недостаточной обеспеченности современными психодиагностическими инструментами.
В последнее время в зарубежной литературе активно используется новое понятие «адаптивность взаимоотношений», представляющее собой интегра-тивную характеристику отношений. Оценка отношений как низко адаптивных отражает плохую приспособленность родителя и ребенка к особенностям друг друга и к существующим условиям семейной жизни. Высоко адаптивные отношения обычно характеризуются способностью родителя и ребенка получать удовольствие от общения, незначительным числом конфликтов между
ними (или существованием эффективных и привычных способов их разрешения), а также наличием условий для устойчивого развития обоих членов диады. Такой подход к оценке родительско-детских отношений был использован в последней (третьей) редакции международной Диагностической классификации нарушений психического здоровья и развития в младенчестве и раннем детстве (Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, DC:0-5, 2016) [3].
DC:0-5 представляет собой развернутую диагностическую систему, используемую в ряде зарубежных стран в качестве стандарта при оценке состояния детей первых пяти лет жизни с признаками психических отклонений или нарушений психического развития. В 2022 году с официального разрешения и при содействии компании-разработчика ZERO TO THREE было осуществлено издание ее русскоязычной версии [4]. В соответствии с современными мировыми тенденциями DC:0-5 направлена на получение комплексной междисциплинарной оценки психических нарушений у детей, в связи с чем она имеет многоосевую структуру. Диагностика осуществляется по пяти направлениям (осям): Ось I «Клинические расстройства», Ось II «Контекст отношений», Ось III «Условия и факторы физического здоровья», Ось IV «Психосоциальные и средовые стресс-факторы» и Ось V «Компетенции ребенка». Как оригинальная, так и русскоязычная версии классификации содержат раздел «Перекрестные ссылки с DSM-V и МКБ-10», что позволяет использовать ее как дополнительную к ним диагностическую систему, учитывающую ярко выраженную специфику психических нарушений в первые годы жизни детей [3, 4].
Ось II «Контекст отношений» предлагает проводить количественную и качественную оценку контекста семейных отношений, делая это в несколько этапов. На первом этапе специалист в ходе нескольких встреч с семьей собирает информацию при помощи различных применимых в данной семейной ситуации источников — клинической беседы, непосредственного наблюдения за взаимодействием в родительско-детской диаде, анкет, психодиагностических тестов и т.п.
На втором этапе заполняется специальная сводная таблица «Параметры родительской заботы», где находят свое отражение ряд конкретных, значимых с точки зрения разработчиков DC:0-5, составляющих отношения родителя к ребенку с психическими отклонениями. Среди них: способность родителя обеспечивать ребенку физическую безопасность и удовлетворять его основные витальные потребности, обучать ребенка, стимулировать его включенность в социальное взаимодействие, проявлять интерес к его индивидуальности и перспективам развития и т.п. Форма таблицы дана в руководстве к диагностической классификации. Важнейшим является требование оценивать взаимоотношения ребенка с каждым из близких ему взрослых (а также старших детей) по отдельности. Подчеркивается, что качество отношений между ребенком и взрослым никак не связано с качеством отношений этого ребенка с другими близкими людьми. Параметры родительской заботы оцениваются по трехбалльной шкале: «сильная сторона», «область, вызывающая беспокойство» и «проблемная область». Кроме того, признается, что ряд
характеристик, присущих ребенку, также вносит свой вклад в качество роди-тельско-детских отношений, снижая или повышая его. Среди них — особенности темперамента и сенсорный профиль ребенка, стиль освоения нового, уровень здоровья и развития. Эти показатели предлагается оценить по такой же шкале и внести в табличную форму «Особенности ребенка, влияющие на отношения с близким взрослым». Количество и оценка проблемных параметров позволяют сделать вывод об общем уровне адаптированности отношений, которые отражаются на третьем этапе оценки.
Разработчики выделяют четыре уровня адаптированного функционирования диады, располагаемых последовательно. Уровень 1 «От высоко адаптированных до достаточно хороших» не представляет клинической проблемы и не предполагает вмешательства специалистов в семейную ситуацию. Уровень 2 «От напряженных до вызывающих беспокойство» включает в себя широкий спектр отношений, выходящих за рамки «эталонных», но еще не несущих явных признаков риска для здоровья либо развития ребенка. В таких случаях рекомендовано обязательное дальнейшее наблюдение за семьей, а в некоторых из них — вмешательство. Уровень 3 «От находящихся в зоне риска до нарушенных» указывает на существование явных проблем в отношениях, находящихся в клиническом диапазоне. В этом случае вмешательство считается обязательным. Уровень 4 «От сильно нарушенных до опасных» предполагает не просто вмешательство, а срочное принятие мер для защиты ребенка в связи с серьезными и потенциально опасными характеристиками отношений.
И, наконец, этап — определение уровня функционирования семейного окружения в целом — завершает оценку семейного контекста отношений. Стабильность, предсказуемость и эмоциональное качество всей семейной среды являются важными факторами психического здоровья и развития ребенка. Маленькие дети внимательно наблюдают, как близкие взрослые относятся друг к другу, к другим детям в семье или людям за пределами семьи. Они учатся коммуникативному поведению путем подражания, а аффективный тон взаимодействия близких взрослых влияет на эмоциональную регуляцию ребенка и свободу его познавательной активности. В ходе проведения оценки функционирования семейного окружения специалист заполняет табличную форму «Параметры расширенного окружения ребенка». В ней принята все та же единая трехбалльная система. К параметрам качества расширенного окружения разработчики относят стили решения проблем и разрешения конфликтов в семье, распределение родительских ролей, коммуникацию между родителями, их эмоциональную вовлеченность, а также качество отношений между сиблингами. По результатам оценки выводится заключение об уровне адаптивного функционирования расширенного окружения ребенка. В руководстве к DC:0-5 содержится краткое описание тех же четырех уровней, что и при оценке диадических отношений. Рекомендации по организации вмешательства специалистов в семейную ситуацию аналогичны.
В целом диагностика нарушений семейного функционирования на основе диагностической классификации DC:0-5 отличается структурированностью и технологичностью проведения оценок, разработанных для такого сложного
объекта, как семейная система. Четкость и табличная форма представления показателей позволяют определить конкретные «точки входа» для вмешательств по улучшению родительского и семейного стиля. При этом сведение восприятия родительско-детских и семейных отношений преимущественно к поведенческим либо внешне наблюдаемым эмоциональным проявлениям членов семьи могут вызывать у отечественных специалистов неприятие и критику, т.к. оно не согласуется с принятыми в России подходами к оценке семейных взаимоотношений. Тем не менее, использование оси «Контекст отношений» DC:0-5 показало свою полезность в плане определения целей и задач последующего вмешательства [5, 6]. Использование ее в психиатрической, клинико-психологической и коррекционно-педагогической практике способно сделать помощь детям первых лет жизни более персонализированной и семейно-ориентированной.
Список литературы
1. Трушкина С.В. Психологическая диагностика детей раннего возраста: направления, цели, методы // Современные направления диагностики в клинической (медицинской) психологии: коллективная монография. М.: ООО «Сам полиграфист», 2021. С. 221-241.
2. Гречаный С.В. Психопатологическая диагностика в раннем детском возрасте: учебное пособие для последипломного образования. СПб, 2017.
3. DC:0-5™: Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood // Zero to tree. Washington, DC: Author, 2016.
4. Диагностическая классификация нарушений психического здоровья и развития у детей от рождения до 5 лет. СПб: ИТД «Скифия», 2022.
5. Skoblo G.V., Trushkina S.V. The interdisciplinary diagnostics of autism spectrum disorder using DC:0-5TM: a case report // Consortium Psychiatricum. 2023. No. 4(4). CP14783. doi: 10.17816/CP14783
6. Кравченко А.П., Аринцина И.А., Насретдинова Ш.Ф. Пример использования ДК:0-5 — представление случая // Третьи поляковские чтения по клинической психологии: сборник материалов. M.: Изд-во МГППУУ 2023. С. 110-115.
