Научная статья на тему 'Диагностика нарушений эвакуации желчи в периоде стационарного этапа реабилитации детей, больных холецистохолангитом'

Диагностика нарушений эвакуации желчи в периоде стационарного этапа реабилитации детей, больных холецистохолангитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
316
84
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
холецистохолангит / реабилитация / ДЕТИ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Семёнова О. В.

Обследованы 96 пациентов с холецистохолангитом с целью определения нарушений эвакуации желчи. Контрольную группу составили 30 здоровых детей. Возраст обследованных от 5 до 14 лет. Эвакуацию желчи определяли методом дуоденального зондирования в стационарном периоде реабилитации. Эвакуация желчи снижена у детей с холецистохолангитом, что является результатом сочетанных функциональных расстройств. Функциональные расстройства соответствуют функциональным классам 2 и 3 (умеренные нарушения, значительные нарушения ) и обуславливают необходимость реабилитации.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

96 patients with cholecystocholangitis were examined with the purpose of detecting bile evacuation disorders. The control group consisted of 30 healthy children. The age of children ranged from 5 to 14. Bile evacuation was determined during the period of hospital rehabilitation with the help of duodenal intubation method. Bile evacuation is decreased in children with cholecystocholangitis, that results from associated functional disorders. Functional disorders correspond to functional classes 2 and 3 (moderate,considerable) and cause the necessity of rehabilitation.

Текст научной работы на тему «Диагностика нарушений эвакуации желчи в периоде стационарного этапа реабилитации детей, больных холецистохолангитом»

© СЕМЕНОВА О.В., 2005

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ЭВАКУАЦИИ ЖЕЛЧИ В СТАЦИОНАРНОМ ПЕРИОДЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ХОЛЕЦИСТОХОЛАНГИТОМ

СЕМЕНОВА О.В.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»,

кафедра педиатрии

Резюме. Обследованы 96 пациентов с холецистохолангитом с целью определения нарушений эвакуации желчи. Контрольную группу составили 30 здоровых детей. Возраст обследованных от - 5 до 14 лет. Эвакуацию желчи определяли методом дуоденального зондирования в стационарном периоде реабилитации. Эвакуация желчи снижена у детей с холецистохолангитом, что является результатом сочетанных функциональных расстройств. Функциональные расстройства соответствуют функциональным классам 2 и 3 (умеренные нарушения, значительные нарушения ) и обуславливают необходимость реабилитации.

Ключевые слова: холецистохолангит, реабилитация, дети.

Abstract. 96 patients with cholecystocholangitis were examined with the purpose of detecting bile evacuation disorders. The control group consisted of 30 healthy children. The age of children ranged from 5 to 14. Bile evacuation was determined during the period of hospital rehabilitation with the help of duodenal intubation method. Bile evacuation is decreased in children with cholecystocholangitis, that results from associated functional disorders. Functional disorders correspond to functional classes 2 and 3 (moderate,considerable) and cause the necessity of rehabilitation.

Заболевания желчных путей встречаются в любом возрасте. Годовая численность детей в Республике Беларусь с патологией билиарной системы составляет 24762 ребёнка [1]. Это в 22 раза превышает численность детей с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди заболеваний органов пищеварения патология желчных путей на втором месте после гастродуоденитов.

Нарушение эвакуации желчи клинически значимо для качества жизни ребёнка. Билиарная недостаточность замедляет рост и раз-

Адрес для корреспонденции: 210041, г.Витебск, ул. В.-Интернационалистов, д.5, кв.20, тел. 25-25-07 -Семенова О.В.

витие детей. Затруднения при пассаже желчи в кишечник обуславливают нарушение энте-рогепатической циркуляции желчных кислот и развитие синдрома нарушенного пищеварения [4]. Застойный фактор желчных путей формируется при нарушении их моторно-тонической деятельности и согласованности работы сфинктерного аппарата. Этот фактор является основным в возникновении и сохранении воспаления в желчных путях [5]. Нарушение желчеотделения способствует камнеоб-разованию. У здоровых людей часто обнаруживают литогенную желчь, но конкременты не образуются в связи с сохранённой эвакуа-торной функцией. При невысоком индексе

литогенности желчи гипокинезия желчного пузыря приводит к образованию конкрементов [10].

Желчный пузырь имеет большое значение для поддержания нормального градиента давлений в желчных путях, выполняя роль буфера между меняющимися параметрами секреторного давления печени и давления в двенадцатиперстной кишке. Это способствует нормальному функционированию сфинктера Одди. Практика доказала, что любая операция на желчных путях связана в дальнейшем с развитием сложных патофизиологических процессов [7]. Холецистэктомия не избавляет больного от необходимости медикаментозной коррекции. У пациентов формируется постхо-летистэктомический синдром с дисфункцией сфинктера Одди, расширением желчных протоков, что в конечном итоге затрудняет работу печени.

Основным преимуществом детского возраста является обратимость и компенсируе-мость изменений в желчных путях. При отсутствии своевременной коррекции заболевания прогрессируют. Ранняя диагностика позволяет выявлять изменения в начальной стадии развития, предупреждать прогрессирование процесса и развитие осложнений.

Целью настоящего исследования явилось определение нарушений эвакуации желчи в периоде стационарного этапа реабилитации детей, больных холецистохолангитом.

Методы

Нами обследовано 126 детей, из них больных холецистохолангитом- 96 , здоровых - 30 детей. Возраст обследованных от 5 до 14 лет. Данные о распределении детей по возрасту и полу представлены в таблице 1.

Критериями отбора в контрольную группу являлось отсутствие абдоминального болевого синдрома, диспепсии, анамнестических данных о заболеваниях желчной системы у ребёнка и родственников, изменений в желчной системе по результатам ультразвукового исследования, визуальных данных о патологии желудка и двенадцатиперстной кишки при фиб-рогастродуоденоскопии, лабораторных маркеров воспаления, поражения гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, паразитарных инвазий.

Среди детей, больных холецистохолан-гитом, 20 пациентов имели клинику острого холецистохолангита, другие 76 пациентов имели затяжное течение болезни или поступали в связи с рецидивами заболевания. Из 76 детей в отдельную группу выделены дети с наличием клеточных элементов (лейкоцитов, эпителия желчных путей) в порциях желчи В и С, в дальнейшем эта группа обозначена как «холе-цистохолангит дуоден.» - 49 детей. Оставшиеся 27 детей не имели клеточных элементов в желчи. Эта группа обозначена, как «холецис-тохолангит УЗИ». Признаки воспаления учи-

Таблица 1

Распределение детей по возрасту и полу

Клиническая группа Возраст пол Всего детей

6-10 лет 11-14 лет мальчики девочки

Здоровые дети 10 20 12 18 30

Острый холецистохолангит 7 13 6 14 20

Холецистохолангит УЗИ 5 22 15 12 27

Холецистохолангит дуоден. 20 29 20 29 49

Всего больных 32 64 41 57 96

Всего детей 42 84 53 75 126

тывали на органном и организменном уровнях. На организменном уровне у детей отмечены лихорадка, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, повышение С - реактивного протеина и серому-коида. На органном уровне воспаление оценивали по данным ультразвукового метода исследования (утолщение стенки желчного пузыря, сонографический положительный симптом Мерфи, увеличение объёма желчного пузыря, эхонегативный ободок в толще или вокруг стенки желчного пузыря, неоднородное пристеночное содержимое или неоднородное содержимое в полости желчного пузыря).

Обследование детей проводили в два этапа: на первом этапе устанавливали диагноз, на втором этапе уточняли функциональные возможности желчной системы. Для определения эвакуаторной способности желчных путей использовали классический метод многомо-ментного, пятифракционного дуоденального зондирования. Основным недостатком метода является инвазивность. Преимущества метода в доступности, информативности. Метод не требует дорогостоящего оборудования, реактивов. Для зондирования использовали обычный тонкий дуоденальный зонд с металлической оливой на конце. Использование других зондов не применялось для максимальной адаптации метода к реальным условиям обследования на различных этапах реабилитации.

Зондирование проводили утром, натощак, на 8-9 день пребывания ребёнка в стационаре, то есть перед выпиской. В качестве раздражителя использовали 33% раствор сернокислой магнезии в тёплом виде, в количестве 2 мл на год жизни ребёнка. Эвакуаторную способность желчного пузыря оценивали по объёму пузырной желчи (IV фаза дуоденального зондирования), выделившейся в двенадцатиперстную кишку. Сравнивали результаты обследования в группах больных и здоровых детей. При анализе дуоденального зондирования проводили топическую диагностику функциональных расстройств. Выявляли дисфункцию сфинктера Одди (по увеличению времени II фазы дуоденального зондирования более

10 минут), дисфункцию пузырного протока (по увеличению времени вытекания желчи в III фазе дуоденального зондирования более 10 минут) и дисфункцию желчного пузыря (по снижению его эвакуаторной функции). Данные обработаны обычными методами вариационной статистики [8,9].

Результаты и обсуждение

Эвакуаторную способность желчного пузыря в группах здоровых и больных детей оценивали по объёму пузырной желчи. Этот параметр в значительной степени зависит от возраста ребёнка. По данным литературы, у новорожденных он составляет 1-3 мл [2], у взрослых 50-70 [3]. По нашим данным, у здоровых детей в возрасте 5-14 лет крайние значения показателя составили: минимальное -20мл, максимальное - 50мл. Анализ причин вариабельности показателя выявил прямо пропорциональную зависимость между массой тела ребёнка и объёмом пузырной желчи, что можно выразить формулой у = кх, где у-объём пузырной желчи, х - масса тела ребёнка. С помощью специальной программы М^кговой ХЬ методом наименьших квадратов рассчитан коэффициент «к» для здоровых детей, к=1,002832. При сравнении экспериментальных данных с теоретическими отклонения невелики - 0,15мл/кг. Таким образом, объём пузырной желчи здоровых детей можно определить по формуле 1+0,15 мл/кг х т, где т -масса тела ребёнка. Если этот объём обозначить за 100%, то такой показатель характеризует теоретически рассчитанную индивидуальную норму эвакуаторной способности желчного пузыря ребёнка. Это устраняет влияние факторов возраста и массы тела на изучаемый показатель и позволяет сравнивать эвакуатор-ную способность желчного пузыря в различных клинических группах.

Объем выделившейся пузырной желчи у каждого ребенка сравнивали с теоретически рассчитанной нормой (1 мл/ кг х т) и выражали результат в процентах от нормальной величины, полагая, что этот показатель харак-

Таблица 2

Эвакуаторная способность желчного пузыря у здоровых и больных детей

Клинические группы Показатели

n Ме Х m Sx ±2Sx

Здоровые 30 100 105 1,9 10,3 85-125

Острый холецистохолангит 20 48 45 3,4 15,1 18-78

Холецистохолангит УЗИ 27 68 69 4,6 24,0 21-117

Холецистохолангит дуоден. 49 53 55 3,5 24,6 3-103

теризует эвакуаторную способность желчного пузыря. Данные о здоровых и больных детях представлены в таблице 2.

Из представленных в таблице данных видно, что распределение параметров во всех клинических группах приближается к нормальному распределению. Эвакуаторная способность желчного пузыря в группах больных детей значительно ниже, чем у здоровых. По критерию Ван-дер-Вердена [9] различия статистически значимы: р<0,01 для больных с острым холецистохолангитом и р<0,05 для больных с затяжным течением и рецидивами холецистохолангита.

У больных острым холецистохолангитом для функции у=кх, коэффициент к=0,48, в группе «холецистохолангит УЗИ» к=0,69, в группе «холецистохолангит дуоден» к=0,55. Это означает, что в соответствии с ранжированием функциональных классов [6] в процессе реабилитации детей с острым холецисто-

холангитом следует определить как ФК-3 (значительные нарушения, снижение функции от 51 до 75%). Детей с затяжным течением холе -цистохолангита и рецидивами холецистохо-лангита следует определить как ФК-2 (умеренные нарушения, снижение функции от 25 до 50%).

Сведения о топической диагностике дисфункций билиарной системы при холецисто-холангитах у детей представлены в таблице 3.

Из представленных в таблице данных видно, что у пациентов с холецистохоланги-том имеются сочетанные дисфункциональные расстройства, проявляющиеся нарушением работы сфинктеров, пузырного протока и желчного пузыря. На момент выписки ребёнка из стационара не устранены причины нарушения оттока желчи. Это обуславливает необходимость дальнейшей реабилитации детей в поликлинике. Для улучшения оттока желчи и регуляции моторики желчных путей в инди-

Таблица 3

Топическая диагностика дисфункций билиарной системы при холецистохолангитах у детей

Клиническая группа Дисфункция Одди Дисфункция пузырного протока Дисфункция желчного пузыря

Острый холецистохолангит n=20 5 13 20

Холецистохолангит УЗИ n=27 5 15 24

Холецистохолангит дуоден. n=49 17 18 43

видуальные реабилитационные программы необходимо включать специальные мероприятия и медикаментозную коррекцию.

Выводы

1. В периоде окончания стационарного этапа реабилитации эвакуаторная способность желчного пузыря у детей с холецистохоланги-том снижена, что обуславливает необходимость проведения дальнейшей реабилитации детей.

2. При холецистохолангитах имеют место сочетанные расстройства в работе различных отделов желчных путей (дисфункция сфинктера Одди, дисфункция пузырного протока и дисфункция желчного пузыря), особенности дисфункции следует учитывать при составлении индивидуальных программ реабилитации.

3. Нарушения эвакуации желчи у детей с острым холецистохолангитом можно ранжировать как ФК-3 (значительные нарушения), у детей с затяжным течением холецистохолан-гита или рецидивами болезни - как ФК-2 (умеренные нарушения).

Литература

і. Василевский И.В., Мараховский К.Ю., Ломать Л.Н. Заболевания органов пищеварения у детей Республики Беларусь по результатам мониторного исследования //Альманах Г астроэнтерология, 2004. - Сб.

статей и тезисов к республиканскому семинару // Достижения гастроэнтерологии в практику».-Минск.: 000 «Доктор Дизайн», -2004. - с. 175-178.

2. Дахно А.Н. Результаты ультразвукового исследования желчевыводящей системы здоровых детей первых дней жизни. - Деп. в ВИНИТИ 08.09.88. № 6902 - В 88.

3. Лейшнер У Практическое руководство по заболеваниям желчных путей.- М.: ГЭОТАР -МЕД.,2001.-264 с.

4. Логинов Л.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника. Руководство для врачей. -М.: Медицина, 2000.631с.

5. Маев И.В., Самсонов А. А. Клинический опыт применения препарата «дюспаталин» при билиарной патологии // Материалы симпозиума «Современные принципы коррекции нарушений пищеварения при патологии билиарного тракта».-1Х российская гастроэнтерологическая неделя.-2003. - С.9-12.

6. Оценка критериев жизнедеятельности и эффективности реабилитации: Метод.рекомендации / Л. С. -Гиткина, Э.И. Зборовский, В.В. Колбанов и др.-Минск, 1996. - 16 с.

7. Петухов В.А.Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. - М.: ВЕДИ, 2003.128с.

8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М., Медиа Сфера, 2003. -312 с.

9. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях - М.: Медицина, 1989. -304с.

10. Andersen E., Hellstrom K., Vessby B. Bile acid kinetics, steroid balance and biliary lipids kinetics, steroid balance and biliary lipids in hyperlipoproteinemia type III // Atherosclerosis.-1981.- vol.39.-P.191-201.

Поступила 08.02.2005 г. Принята в печать 23.06.2005 г.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.