CC BY
27
И.Г.Федотова, О.А. Осадчая, Ф.Н. Шевердина
ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ В ЛАБОРАТОРИЯХ ФГУЗ "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ"
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае", Владивосток
История исследования эпидемиологии ме-нингококковой инфекции насчитывает более 100 лет и свидетельствует, что межэпидемический период рано или поздно, как правило, достаточно неожиданно сменяется эпидемическим подъемом. Необходимо использовать годы передышки для того, чтобы провести испытание и лицензирование менингококковых вакцин нового поколения и достаточно уверенно смотреть в будущее, несмотря на то, что менингококковая инфекция еще долго будет спутником человечества.
Источником Neisseria meningitidis является только человек, естественное место обитания этой бактерии - носоглотка. Заражение происходит воздушнокапельным путем. Вне эпидемий распространенность носительства составляет около 10%, но в закрытых коллективах (школах, военных городках) может доходить до 60-80%. Высокий процент носителей отмечается среди членов семей и других лиц, тесно контактировавших с больными. Носительство обычно продолжается несколько месяцев, но бывает и хроническим; к заболеванию оно приводит редко.
Наиболее подвержены менингококковой инфекции дети от 6 мес до 3 лет; заболеваемость в этой возрастной группе составляет 10-15 случаев на 100000. Особенно высока она в течение второго полугодия жизни. Менингококковая инфекция развивается почти исключительно у лиц, не имеющих защитных антител к вирулентным штаммам. Дети первых месяцев жизни болеют ею очень редко, так как получают антитела от матери трансплацентарным путем. Пик заболеваемости приходится на второе полугодие жизни, когда материнские антитела уже утрачены. Позже заболеваемость падает, поскольку дети становятся носителями бактерий, имеющих общие с Neisseria meningitidis поверхностные антигены (например, Neisseria lactamica ), и авирулент-ных штаммов Neisseria meningitidis и вырабатывают собственные антитела. Обсеменение носоглотки Neisseria lactamica происходит в более раннем возрасте, чем обсеменение Neisseria meningitidis . Образующиеся при этом антитела вызывают лизис, оп-сонизацию и фагоцитоз многих вирулентных штаммов менингококков. Чем старше становится ребенок, тем чаще встречается носительство Neisseria meningitidis и тем реже - носительство Neisseria lactamica. У подростков последняя обнаруживается крайне редко. Еще одна возрастная группа, подвер-
женная менингококковой инфекции, - молодые люди 14-20 лет. У девушек максимальная заболеваемость отмечается в более молодом возрасте, чем у юношей (в среднем разница составляет 2 года). Эпидемические вспышки возникают главным образом в наименее обеспеченных слоях населения, им способствуют скученность и антисанитарные условия проживания.
Менингококковая инфекция начинается в носоглотке. Инкапсулированные менингококки прикрепляются к слизистой, путем эндоцитоза проникают в лишенные ресничек эпителиальные клетки и транспортируются к базолатеральной мембране в составе крупных вакуолей. Через 24 ч. они обнаруживаются в собственной пластинке слизистой, в непосредственной близости от лимфатических фолликулов и кровеносных сосудов. На этой стадии, как правило, инфекция протекает бессимптомно.
Преодолев слизистую и адаптировавшись, менингококки проникают в кровоток. Здесь либо происходит их гибель под действием антител, комплемента и фагоцитов, либо начинается размножение, приводящее к бактериемии. Одновременно с бактериемией возникает клиническая картина сепсиса, а спустя 24-48 ч появляются симптомы раздражения мозговых оболочек Менингококки размножаются с удивительной быстротой, главную роль в патогенезе менингококковой инфекции играет эндотоксин (липополисахарид наружной мембраны), который попадает в кровоток в результате размножения и аутолиза менингококков. Тяжесть инфекции прямо пропорциональна концентрации эндотоксина в плазме. При легком течении концентрация эндотоксина мала или неопределима, при молниеносном менингококковом сепсисе она максимальна. Хотя в патогенезе ме-нингококкового сепсиса ведущую роль играет бактериемия, немаловажное значение имеет и троп-ность Neisseria meningitidis к мозговым оболочкам, коже и, в меньшей степени, - к синовиальным и серозным оболочкам и надпочечникам.
Причины возникновения эпидемий менингококковой инфекции изучены плохо. Полагают, что поверхностные антигены менингококков постоянно претерпевают изменения, что позволяет им преодолевать защитные барьеры. Виновниками эпидемий служат отдельные клоны Neisseria meningitidis .
Инфекции, вызванные Neisseria meningitidis , как правило, протекают остро. У 90% больных развиваются менингококковый сепсис, менингит или и то, и другое. Клиническая картина разворачивается в определенной последовательности. Сначала возникает назофарингит, затем сепсис и, наконец, менингит.
Реже встречаются другие локализованные формы менингококковой инфекции.
У 30-40% больных развивается менингококко-выи сепсис без признаков менингита Тяжесть заболевания колеблется от преходящей бактериемии до молниеносного сепсиса, за несколько часов приводящего к смерти. Начало обычно внезапное - с ознобом, лихорадкой, тошнотой, рвотой, сыпью, миалги-ей и артралгией. Температура тела почти всегда достигает 39-40оС, но при молниеносном сепсисе возможны и нормальная температура, и гипотермия. Состояние большинства больных тяжелое, их беспокоит тошнота и рвота. Треть больных жалуются на боль в мышцах и суставах, у 75% из них бывает сыпь - пятнисто-папулезная или геморрагическая, в виде петехий и экхимозов. Пятнисто-папулезная сыпь возникает вскоре после начала заболевания; она представлена разрозненными розовыми пятнами диаметром 2-10 мм на туловище и конечностях. В центре пятен нередко образуются петехии. За несколько часов, по мере ухудшения состояния, сыпь может превратиться в геморрагическую. Петехии имеют диаметр 1-2 мм и располагаются в основном на туловище и ногах, а также на лице, небе, конъюнктивах. В тяжелых случаях петехии сливаются и превращаются в пузыри с геморрагическим содержимым, а затем в обширные изъязвления.
Носоглотка - ворота менингококковой инфекции. У большинства больных до развития системной инфекции жалоб не бывает либо отмечается только лихорадка. Иногда наблюдаются продромальные симптомы: боль в горле, насморк, кашель, головная боль, конъюнктивит - в течение недели до поступления в больницу. Неизвестно, обусловлены ли они самими Neisseria meningitidis или какими-то другими микроорганизмами, способствующими развитию менингококковой инфекции.
Менингококков обычно обнаруживают при посеве крови и СМЖ и иногда - при посеве биоптата кожи, синовиальной жидкости, плеврального и перикардиального выпота. Сочетанное использование посева, окраски по Граму и иммунологических методов позволяет поставить диагноз в 95% случаев.
В 2008 г. по поводу менингококковой инфекции было обследовано 760 чел., (в сравнении с 2006 г. снижение объема исследований на 63,4%) из них были обследованы 199 с профилактической целью, а 559 - по эпидемиологическим показаниям, как
контактные). В 2008 г. был выделено 4 штамма менингококка (при серогруппировании определенны как штамм Neisseria meningitidis группы B), штаммы изолированы в лаборатории г. Владивосток и Уссурийск, при этом, необходимо отметить, что также при диагностике штаммов менингококка, зачастую выделяется другой возбудитель, часто относимый к разряду непатогенных нейссерий -Neisseria sicca. В 2008 г. было выделено 4 штамма Neisseria sicca, и учитывая потенциальную возможность служить этиологическим агентом эндокардита у пациентов с ослабленным иммунитетом, данные о микробиологической диагностике данного возбудителя необходимо учитывать при диагностике инфекций респираторного тракта, прежде всего в клинике (рис. 1).
Рис. 1. Высеваемость Neisseria в 2006-2008 гг.
В 2007 г. было зарегистрировано 66 случаев заболевания менингококковой инфекцией (2006 г. - 71 случай). Интенсивный показатель заболеваемости составил 3,27 на 100 тыс. населения (в 2006 г. - 3,5 на 100 тысяч населения). В структуре воздушно-капельных инфекций удельный вес исследований на менин-гококковую инфекцию составил 8% (2006 г. - 7,4%). В 2007 г. выполнено 1538 иссл. (в 2006 г. - 2021). Объем исследований в сравнении с 2006 г. снизился на 24%. Было изолировано 15 штаммов менингококка и 1 штамм Moraxella catarrhalis. Показатель общей высе-ваемости составил 1,04% (2006 г. - 2,03%), в том числе высеваемость менингококка - 0,98% (2006 г. - 0,79%). Количество исследований с диагностической целью было незначительным: в 2008-2007 гг. - по 8 чел., в
2006 г. - 14 чел. Культуры менингококка от больных не изолированы. Из ликвора больного менингитом в
2007 году выделен 1 штамм Moraxella catarrhalis (г. Артем). В 2006 г. другие возбудители менингитов от больных не выделялись. По эпидемиологическим показаниями обследован 1521 человек, выделено 15 штаммов менингококка (от 15 человек). Показатель выяв-ляемости увеличился с 0,81% в 2006 г. до 1,0% в 2007 г.
Основной объем исследований на менингок-
кковую инфекцию был выполнен в г. Владивосток (877 исследований, уд. вес 57%), в г. Уссурийск (313 исследований, 20,4%), в г. Находка (109 исследований, 7.1%). Культуры менингококка изолированы только на территории г. Владивосток.
В 2006 г. культуры выделялись на трех территориях края: в г. Уссурийск (8 штаммов, 1,37%), в г. Владивосток (7 штаммов, 1,04%), и г. Дальнегорск (1 штамм, 0,68%). Серологический пейзаж выделенных менингококков в 2007 г. представлен тремя серогруп-пами менингококков: А - 2 штамма (г. Дальнегорск. Уссурийск), В - 2 штамма (г. Владивосток, Уссурийск), С - 4 штамма (г. Владивосток, Уссурийск). В 2007-2006 гг. выделено по 4 серонегруппируемых штамма менингококка (г. Владивосток, Уссурийск).
6
4
2
0
Рис. 2. Идентификация Neisseria в 2006-2008 гг.
Несмотря на проведение противоэпидемических мероприятий в отношении менингокок-ковых инфекций, заболеваемость на территории Приморского края остается стабильной. При этом необходимо отметить, что применяемый алгоритм микробиологической диагностики не позволяет проводить выделение прихотливых микроорганизмов, возбудителей воздушно-капельных инфекций, что, безусловно, требует коррекции путем внедрения новых питательных сред и других новых технологических методов с целью оптимизации эпидемиологического надзора (рис. 2).
1). Оптимизировать протокол микробиологического исследования для выделения возбудителей инфекций дыхательных путей путем применения сред и дополнительных материалов, создания условий, необходимых для культивирования прихотливых микроорганизмов.
2). Применение новых технологичных методов диагностики прихотливых возбудителей с целью улучшения эпидемиологического надзора за инфекциями, передающимися воздушнокапельным путем.
3). Организации регулярного мониторинга в целях эпидемиологического надзора не только штаммов менингококка, но и другой сопутствующей патогенной микрофлоры.
И.Г.Федотова, Ф.Н.Шевердина, Н.И.Суздальцева
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ СКАРЛАТИНЫ В ЛАБОРАТОРИЯХ ФГУЗ "ЦЕНТР ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ"
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Приморском крае", Владивосток
Среди микроорганизмов, являющихся наиболее важными патогенами человека, особую роль играют стрептококки. По частоте встречаемости в клиническом материале они занимают второе место после стафилококков. Доминирующее значение в патологии человека имеют гемолитические стрептококки серологической группы "A"(Streptococcus pyogenes), вызывающие многочисленные клинические проявления инфекции, нередко приводящие к инвалидизации переболевших.
В последние годы в ряде стран наблюдается существенный рост распространенности стрептококковых инфекций, характеризующихся как вспышечной заболеваемостью ревматизмом, так и утяжелением его течения. Многообразие клинических проявлений стрептококковой инфекции, ненадежность клинического диагноза дикту-
ют необходимость широкого использования лабораторных методов диагностики. Помимо клинической направленности, лабораторная диагностика является важнейшим инструментом эпидемиологического надзора, служит целям упрежда-юшего воздействия на эпидемиологический процесс и углубленного изучения эпидемиологической обстановки. Широкое использование лабораторных методов исследования позволило установить, что возврат инвазивных стрептококковых заболеваний связан со сменой циркулирующих в популяциях серотипов возбудителя: на смену М типам 2, 4, 12 , 22 и 49 пришли М типы 1, 3, 5, 6, 18, 24 и 28, известные как ревматогенные и токсиген-ные. Соответственно возросла заболеваемость ревматической лихорадкой и токсикоинфекция-ми (токсический тонзиллофарингит, скарлатина
