CC BY
904
А.И. КРЮКОВ, д.м.н., профессор, НЛ. КУНЕЛЬСКАЯ, д.м.н., профессор, Е.А. КИРАСИРОВА, д.м.н., Н.В. ЛАФУТКИНА, к.м.н., Н.Р. ГОГОРЕВА, Р.Ф. МАМЕДОВ, О.К. ПИМИНИДИ, Р.А. РЕЗАКОВ,
ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения г. Москвы,
ГОУ ВПО «РНИМУ», кафедра оториноларингологии лечебного факультета
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ
У ХРОНИЧЕСКИХ КАНЮЛЕНОСИТЕЛЕЙ
В последние годы отмечен рост числа больных - хронических канюленосителей [1, 9]. Этиологическими факторами, способствующими увеличению популяции больных с трахеостомой, являются сочетанные травмы полых органов шеи, постинтубационные стенозы гортани и трахеи, различные оперативные вмешательства на органах шеи, злокачественные новообразования верхних дыхательных путей, тяжелые соматические заболевания, нарушающие жизненно важные функции - дыхания и пищепро ведения, требующие протезирования дыхательных и пищеварительных путей. Несмотря на успехи гортанно-трахеальной хирургии, значительное число больных остаются хроническими канюленосителями из-за невозможности или неэффективности восстановительного хирургического лечения [4-6]. Наличие трахеостомы является источником опасности для больного, а при отсутствии надлежащего ухода и врачебного мониторинга может представлять прямую угрозу жизни [8, 10, 11].
Ключевые слова: трахеостома, канюленосительство, гортань, трахея, эндоскопия
В доступной литературе недостаточно сведений о последующем лечении больных - хронических каню-ляров, не определена тактика амбулаторного ведения и консервативной терапии острых и хронических симптомов хронического канюленосительства, отсутствует система профилактики ранних и поздних осложнений у этой сложной категории больных.
В связи с этим улучшение качества жизни больных и профилактика осложнений, связанных с канюленосительством, остается актуальной задачей.
Трахеостомические канюли и различные гортанно-трахеаль-ные протезы, осуществляющие роль дыхательной трубки, являются инородными телами, вызывающими различной тяжести субъективные жалобы и объективные повреждения структур гортани и трахеи [2, 3, 6, 7]. Неадекватный размер трахеостоми-ческой трубки, несоответствие формы анатомическим размерам и конфигурации трахеи нередко способствуют росту грануляционной ткани, возникновению кровохарканья, мучительного кашля и расстройству дыхания, что напрямую угрожает жизни больного. Постоянный кашель приводит к травме канюлей слизистой оболочки трахеи в области дистального конца трубки, обтурация просвета трахеостомической трубки мокротой является осложнением, угрожающим жизни больного [10, 12, 13].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Выявить причины осложнений, связанных с хроническим канюленосительством и разработать необходимые меры профилактики.
ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За 2012-2013 гг. амбулаторно обследовано и пролечено 73 больных в возрасте от 20 до 75 лет, из них 42 женщины и 31 мужчина - хронические канюленосители. Этиология заболеваний, приведших к трахеостомии: острый и хронический стеноз гортани и трахеи (16), опухолевое поражение верхних дыхательных путей (17), ларингэктомированные больные (14), парезы и параличи гортани различной этиологии (18), тяжелая соматическая патология с нарушением жизненно важных функций - дыхания и пищепроведения (8). Длительность канюленосительства составила от 6 мес. до 10 лет.
Все больные обследованы по индивидуальной карте, в которой отражены следующие данные: жалобы больного, этиология и срок заболевания, характер предшествующего лечения, размер и вид трахеостомической трубки, кем и с какой частотой осуществляется смена трубки, причина обращения пациента за медицинской помощью.
Тактика обследования и лечения больных - хронических канюленосителей
При первичном осмотре проводили сбор анамнеза, жалоб, анализ медицинских заключений (выписки из стационара), осмотр мягких тканей шеи, внешний осмотр трахеостомы, оценивались наличие и характер дыхательной недостаточности, адекватность дыхания через трахеальную канюлю.
Вторым этапом выполняли ларинготрахеофиброскопию гибким фиброларингоскопом с диаметром просвета б = 5,2 или б = 3,7 мм через трахеостомическую канюлю, после чего решался вопрос о возможности удаления или замены трахе-остомической трубки, осмотр подскладкового отдела гортани, шейного и грудного отдела трахеи. Одновременно заби-
рали материал для микробиологического анализа со слизистой оболочки трахеи и внутреннего просвета канюли. Далее под контролем эндоскопической оптики производили индивидуальный подбор и замену трахеостомической трубки. Пациентам, которым по объективным обстоятельствам невозможно было произвести смену трубки, выполняли компьютерную томографию с виртуальной бронхоскопией для уточнения характера поражения гортани и трахеи.
Развитию осложнений способствовало и то, что уход за трахеостомой и трахеостомической трубкой пациентами осуществлялся без медицинского контроля, смена трубки производилась бессистемно, в ряде случаев в течение 1-2 лет смена наружной трубки не проводилась, ограничиваясь уходом за внутренней канюлей.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
При анализе полученных данных установлено, что в большинстве случаев важную роль играл временной фактор канюленосительства. У всех пациентов, которые длительное время не наблюдались ЛОР-врачом и не производили смену трахеостомической трубки, визуально определялось воспаление кожи и мягких тканей вокруг трахеостомы, грануляционные разрастания в области трахеостомы, суживающие ее просвет.
Эрозивный трахеит, причиной которого явилось ношение жестких трахеостомических трубок, во время эндоскопического осмотра выявлен у 23 больных. В ряде случаев заболевание осложнялось кровотечением из эрозий и кровохарканьем. При длительном ношении неадекватно подобранной по конституционному типу трахеостомической трубки у 34 больных определялся рост грануляционной ткани в трахее, формирование «козырька» по верхнему краю трахеосто-мы с последующей атрезией просвета подскладкового отдела гортани, формирование рубцового стеноза с сужением просвета трахеи более чем на 1/3. Трахеомаляция и деформация трахеи ниже дистального конца трахеальной канюли при эндоскопическом контроле выявлена у 26 пациентов.
■ Трахеотомические канюли и различные гортанно-трахеальные протезы, осуществляющие роль дыхательной трубки, являются инородными телами, вызывающими различной тяжести субъективные жалобы и объективные повреждения структур гортани и трахеи
Микробиологический анализ данных посевов из трахеи и трахеостомических трубок показал, что в 95% случаев имеется патогенная микрофлора, совпадающая с микрофлорой внутреннего просвета трахеостомических трубок. Отмечено преобладание в основном условно патогенной микрофлоры (staphylococcus aureus, staphylococcus haemolyticus, esherichia coli), чувствительной к большинству классов антибиотиков.
При наличии воспалительных явлений со стороны слизистой оболочки трахеи (эрозивный трахеит) или воспалительных изменений кожи вокруг трахеостомы микрофлора носила смешанный характер. Отмечено сочетание грампо-ложительной (staphylococcus aureus) и грамотрицательной (Pseudomonas aeruginosa, klebsiella) микрофлоры, факультативных анаэробов (klebsiella pneumoniae) и аэробов (staphylococcus, streptococcus). У 34 пациентов выделялся один патогенный штамм (pseudomonas aeruginosa), резистентный к большинству антибиотиков широкого спектра действия, что значительно осложняло подбор консервативной терапии.
ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ДЛИТЕЛЬНЫМ КАНЮЛЕНОСИТЕЛЬСТВОМ
В зависимости от выявленных осложнений из общего числа больных (73) нами выделены 2 группы больных: 1-я группа - 29 пациентов с наружными повреждениями кожных покровов в зоне трахеостомы; 2-я группа - 44 пациента с внутренними повреждениями структур гортани и трахеи и сочетанные повреждения.
У пациентов 1-й группы основными жалобами были трудности при смене трубки. У всех 29 пациентов повреждения кожных покровов были вызваны ненадлежащим уходом за трахеостомической канюлей: воспаление кожных покровов вокруг трахеостомы в виде раздражения и мацерации, рост грануляций по окружности трахеостомического отверстия. Отмечено, что хроническое воспаление мягких тканей в области трахеостомы приводит к атрофическим изменениям кожи, рубцовой деформации тканей и стенозу трахео-стомического отверстия, что осложняет смену трахеосто-мической трубки, способствует поддержанию очага хронического воспаления, нарушению дренажа трахеобронхиаль-ного дерева.
У всех 58 пациентов 2-й группы наблюдалось затруднение дыхания через трахеостомическую канюлю, кровохарканье, упорный кашель, невозможность самостоятельной смены трахеостомической трубки. При эндоскопическом обследовании у 23 пациентов преобладали признаки отечно-эрозивного трахеита, у 17 пациентов рубцовая деформация шейного отдела трахеи, у 10 пациентов сочетанное повреждение шейного и грудного отдела трахеи, у 8 пациентов трахеомаляция дистального отдела трахеи. В 45% (у 26 больных) случаев отмечались внутренние повреждения в виде образования рубцовых стриктур и пролежней слизистой оболочки трахеи. Таким образом, данные повреждения можно рассматривать как тяжелые осложнения, угрожающие жизни больного.
На основании проведенного анализа всех имеющихся данных установлено, что тяжелые внутренние повреждения вызваны преимущественно использованием жестких тефло-новых и металлических трахеостомических трубок в течение длительного времени. У 36 пациентов размер трахеостоми-ческой канюли не соответствовал конституциональным особенностям больного и размеру просвета трахеи.
ЛЕЧЕНИЕ
В зависимости от имеющегося симптомокомплекса проводилось лечение, направленное на элиминацию воспалительного очага в области трахеостомы, восстановление дыхания через трахеальную канюлю, обеспечение возможности безопасной и регулярной смены трахеостомической трубки.
Лечение подразделялось на консервативное, сочетание медикаментозной терапии и эндоскопических методов лечения и подготовку больного к реконструктивной операции.
Консервативное лечение заключалось в проведении курса антибактериальной терапии с учетом выделенных микроорганизмов, сочетание курсов лазеротерапии, магнитотерапии с ингаляционной терапией с целью восстановления целостности слизистой оболочки трахеи и дренажа трахеобронхи-ального дерева. При необходимости проводилось удаление грануляционной ткани вокруг трахеостомы с помощью лекарственных препаратов и инструментальных методов.
Эндоскопические хирургические вмешательства осуществлялись как в амбулаторных условиях специализированного кабинета, так и в условиях стационара. Под контролем эндоскопической техники проводилось удаление грануляционной ткани в просвете гортани и трахеи, рассечение рубцовой ткани, при показаниях осуществлялось бужи-рование просвета трахеи с последующим подбором адекватной трахеостомической канюли согласно анатомическим особенностям, установка удлиненных трахеостомиче-ских трубок за уровень сформировавшегося стеноза грудного отдела трахеи.
С первого дня обращения больной обучался самостоятельному уходу за трахеостомой и трахеостомической трубкой. Под контролем специалиста осуществлялся ежедневный туалет трахеостомы, обработка кожи раствором антисептика
и ранозаживляющими мазями, смена асептической повязки. Курсы ингаляционной терапии и орошение поверхности слизистой оболочки трахеи лекарственными препаратами способствовали заживлению эрозий, нормализации дыхания через трахеостому.
Таким образом, выраженность гортанно-трахеальных осложнений у хронических канюляров напрямую зависит от качества наблюдения больного врачом-специалистом, временного фактора использования канюли и вида трахеосто-мической трубки.
ВЫВОДЫ
■ Обследование больных - хронических канюленосителей должно проводиться по определенному алгоритму: анализ жалоб больного, эндоскопический осмотр трахеи, микробиологические методы исследования слизистой оболочки дыхательных путей.
■ Отмечена прямая зависимость между частотой и тяжестью осложнений и видом трахеальной канюли. Наибольшее число осложнений выявлено у больных с тефлоновыми и металлическими трахеостомическими трубками, которые можно использовать в течение короткого времени, а для длительного протезирования больному необходим индивидуальный подбор трахеального стента с учетом его физиологических особенностей.
■ Осмотр больных - канюленосителей необходимо проводить не реже 1-2 раз в месяц. В зависимости от выявленных осложнений назначается курс консервативной терапии, эндоскопическое лечение или проводится подготовка больных к хирургическому лечению. В схему амбулаторной помощи входит обучение пациентов самостоятельной смене трахео-стомической трубки и уходу за трахеостомой. (¡^
ЛИТЕРАТУРА
1. Зенгер В.Г. Профилактика рубцовых стенозов трахеи у больных при длительной искусственной вентиляции легких или трахеостомии. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи: тез. Рос. науч.-практ. конф. M., 1999. С. 20-21.
2. 3енгер В.Г Эндоскопия в диагностике и лечении рубцовых стенозов трахеи и гортани по материалам ЛОР-клиники, детской хирургии и торокального отделений MОHИКИ / В. Г. Зенегр, ß.H. Семин, НВ. Герасименко. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи: тез. Рос. науч.-практ. конф. M., 1999. С. 22-23.
3. Келехсаева А.С. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани, трахеи и пищевода. Дисс. к.м.н., 2006.
4. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии. Дисс. д-ра мед. наук. M., 2004.
5. Кирасирова Е.А., Mирошниченко H.A., Горбан Д.Г., Кабанов В.А., Тарсенкова H.H., Лафуткина КВ. Особенности трахеостомии в зависимости от этиологии стеноза гортани и трахеи. Вестник оториноларингологии, 2008, 2: 54-56.
6. Mухамедов M.E, Чойнзонов Е.Л., Демочко В.Б., Кульбакин Д.Е. Органосохраняющее хирургическое лечение рака гортани (по материалам отделения опухолей головы и шеи HИИ онкологии СО РAMH за 1998-2008 гг. ВестникРОНЦ им. H.H. Блохина, 2009, 20 (2 (прил. 1)): 81-82.
7. Перевозникова И.А., Козак А.Р. Комплексная лучевая диагностика рубцовых стенозов трахеи. Лучевая диагностика и терапия, 2010, (3): 33-38.
8. Mефодовский A.A. Пособие по уходу за трахеостомой. Руководство для пациентов. СПб., 2002.
9. Трубушкина E.M., Кошель В.И. Ранняя диагностика и лечение больных с постреанимационными стенозами гортани и трахеи. Современные проблемы науки и образования, 2012, 6.
10. Фоломеев В.Н Восстановительное лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. Дисс. канд. мед. наук. M., 2001.
11. Чекан В.Л. Лечение сочетанных рубцовых стенозов гортани и трахеи. Вестник оториноларингологии, 2013, 1: 64-67.
12. Eliashar RD. Randomized, double-blind study on sedatives and hemodynamics during rapid-sequence intubation in the emergency department. Laryngoscope, 1999, 109: 1594-1600.
13. David G Pfiser, Scott A Laurie, Gregory S Weinstein et al. Практические рекомендации ASCO: органосохраняющий подход к лечению рака гортани. Journal of Clinical Oncology, 2006, 24 (22): 77-85.
