CC BY
64
УДК 616.441-006-07-089
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ И ПЕРИОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
М. Ф. Заривчацкий, Хаятулла, С. А. Денисов, С. А. Блинов
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Цели и задачи
Частота выявления заболеваний щитовидной железы, требующих хирургического лечения, ежегодно увеличивается [1,3,5]. В настоящее время в арсенале эндокринологов недостаточно эффективных консервативных методов, позволяющих стабилизировать рост патологических образований щитовидной железы, а также надежно избавить больного от тиреотоксикоза. Поэтому прогресс патологического состояния является закономерным вариантом течения заболевания, и у большинства больных рано или поздно встает вопрос об оперативном вмешательстве. Операция, в свою очередь, чревата развитием осложнений как в интра-, так и в послеоперационном периоде и часто приводит к развитию совершенно новой по своему характеру патологии: парезу возвратных нервов и гипотиреозу как закономерному процессу после уменьшения объема активно функционирующей тиреоидной ткани [2, 4, 6, 9]. Сохраняющаяся высокая частота послеоперационных осложнений при хирургических вмешательствах на щитовидной железе отмечена в работах различных клиник России [1, 7, 8]. Кроме того, операция патогенетически не обоснована и не устраняет факторы, приведшие к узлообразованию. Вероят-
ность рецидива при таких условиях очень высока [2, 5, 8].
Цель исследования — улучшение результатов оперативного лечения больных с хирургической патологией щитовидной железы доброкачественной природы в регионе зобной эндемии.
Материалы и методы
Проведен анализ историй болезни 160 пациентов, находившихся на лечении в Пермском городском центре хирургической эндокринологии на базе МУЗ «Клиническая МСЧ № 1» г. Перми. Больные были разделены на две группы: сравнения, куда вошли 80 пациентов, оперированных в 1996 году, и основную, которую составили 80 пациентов, оперированных в 2006 году. Возраст пациентов колебался от 15 до 75 лет. Группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и характеру патологии.
В 60% случаев пациенты направлены в клинику районными эндокринологами для решения вопроса о необходимости проведения хирургического лечения, 20% были направлены участковыми терапевтами, 15% — врачами частных клиник, а 5% больных обратились к нам самостоятельно.
На догоспитальном этапе у всех пациентов исследовали морфологические особен-
ности щитовидной железы (ультрасоногра-фия), цитологические изменения ее ткани (тонкоигольная аспирационная биопсия) и функциональную активность (количественное исследование гормонов щитовидной железы, уровня тиреоидных антител, ТТГ). При необходимости выполняли сцинтигра-фию, однако потребность в этом исследовании составляла менее 2%. У пациентов обеих групп на догоспитальном этапе выявлялись: мононодозный зоб — в 41% случаев, полино-дозный — в 29%, узловая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ) — в 16%, токсическая аденома и полинодозный токсический зоб — в 6%, рецидивный зоб — в 4%, кисты — в 4% случаев. Женщины в обеих группах составили 96,3%, возрастной состав был представлен следующим образом: до 25 лет — 7%, 26—45 лет — 28%, 46—55 лет — 41%, свыше 56 лет — 24%. 62% больных обратились к врачу впервые, а пациентов, состоящих на диспансерном учете, было 38%. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) выполнена в 100% случаев. Морфологический материал, полученный при ТАБ, мы разделили на четыре категории: доброкачественный характер — 88%, злокачественные изменения и подозрение на злокачественную трансформацию — 2%, острые и хронические воспалительные изменения — 8%, полученного био-псийного материала было недостаточно для цитологической верификации заболевания — 2%. Последняя категория в 1996 году достигала 10%, а в 2006 году снизилась до 2%. Доброкачественные изменения включали в себя: коллоидный зоб — 19%, фолликулярный зоб — 62%, кисты — 3%, нормальная ткань щитовидной железы — 16%. Воспалительные изменения были представлены: острым ти-реоидитом — 8% случаев, аутоиммунным ти-реоидитом — 92%. При дополнительном исследовании у больных выявлялась сопутствующая патология, наиболее часто она была представлена кардиальной патологией (ИБС, тиреотоксическая кардиомиопатия и др.) —
43,4%, у 4,2% выявлен сахарный диабет. С 1996 по 2006 год соотношение сопутствующей патологии в исследуемых группах не изменилось.
Результаты исследования
Установлено, что за 10 лет оказания специализированной помощи произошло сужение показаний к оперативному лечению доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Они стали более строгими и очерченными. При определении показаний к операции учитываем клинические данные, размер узла (более 3 см), состояние гормонального статуса, данные сонографического исследования и тонкоигольной аспирацион-ной биопсии. Это привело к увеличению на 25% диспансерной группы больных, которым ранее выставляли показания к хирургическому лечению. В предоперационном периоде всех пациентов консультировал эндокринолог, при нарушении фонации — осматривал оториноларинголог с подробным описанием состояния голосовых связок, при необходимости назначался осмотр невролога. На оперативное лечение чаще направлялись пациенты в возрасте от 36 до 55 лет. Они составили 54,4% в 1996 году и 56,3% в 2006 году. При госпитализации щитовидная железа, по классификации О. В. Николаева, была увеличена до III степени у 39,8% пациентов в 1996 году и у 44,7% в 2006 году. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) составлял 15,5% от всей патологии во всех возрастных группах, за исключением больных старше 55 лет, где он не превышал 10%, а превалировал коллоидный зоб. У 22,6% пациентов зарегистрировано увеличение щитовидной железы до IV степени.
Тщательный отбор и адекватная предоперационная подготовка позволили существенно уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений. Развитие интра-операционных кровотечений прогнози-
руется и профилактируется уже в предоперационном периоде. Предоперационная подготовка, проводимая в отделении эндокринологии, позволяла сократить койко-день, более свободно осуществлять различные лечебные программы, например плаз-маферез, УФО крови, предварительную заготовку аутокрови, или резервировать эритроцитсодержащие среды. Потребность в эритроцитсодержащих средах составила 7,11% и зависела от характера заболевания и величины зоба.
При узловых формах зоба среди оперативных вмешательств в 92,3% использовались гемитиреоидэктомия с перешейком и пирамидальной долей и, по показаниям, добавленной резекцией нижнего полюса, при ДТЗ — субтотальная резекция щитовидной железы по О. В. Николаеву и Е. С. Драчинки-ной в 70 и 22% соответственно, тиреоидэк-томия в 8%. Установлено, что в основной группе пациентов объем интраоперацион-ной кровопотери снизился на 22,6%, что связано с более адекватной предоперационной подготовкой.
Остановка интраоперационных кровотечений проводилась различными способами, в том числе и применением гемостатическо-го средства «Тахокомб». Показанием к использованию «Тахокомба» являлась повышенная кровоточивость из ложа щитовидной железы. Для достижения гемостатического эффекта тщательно осушали операционную рану и плотно прижимали к ней «Тахокомб». Обладая высокой пластичностью и адгезив-ностью, он полностью заполнял дно операционной раны и плотно фиксировался на нем. У всех больных удалось достигнуть окончательного гемостаза в течение 3—4 минут. В группе сравнения гемостаз проводился традиционным способом.
«Тахокомб» применен в клинике у 21 больного с диффузным токсическим зобом: 19 женщин и 2 мужчин в возрасте от 16 до 68 лет. Группу сравнения составили 19 па-
циентов тех же возрастных групп, степеней увеличения ЩЖ и выраженности тиреотоксикоза. Исследование основных параметров коагулограммы показало, что свертывающий и фибринолитический потенциалы у пациентов обеих групп были аналогичны и соответствовали физиологическим колебаниям.
При проведении оперативного лечения в группе сравнения отмечалась выраженная кровоточивость. Интраоперационная крово-потеря в этой группе составила 368± 12,1 мл, а в основной группе она равнялась 95±9,0 мл (р<0,001). Компенсация кровопотери в основной группе не проводилась, а в группе сравнения она осуществлялась внутривенными инфузиями коллоидных и кристаллоид-ных кровезаменителей в объеме 250% от величины кровопотери.
В раннем послеоперационном периоде постнаркозная депрессия отмечена у 10 больных (3,39%), постинтубационный отек трахеи — у 6 (2,03%). Кровотечения из послеоперационной раны в период экстуба-ции возникли у 2 (0,68%) пациентов, а также в течение первых суток после операции — у 2 (0,68%) больных. Все больные с кровотечениями экстренно оперированы, достигнут гемостаз. При ревизии операционной раны установлено, что кровотечения были диффузными и исходили из ложа щитовидной железы или тиреоидного остатка. Односторонние повреждения гортанных нервов были у 3 (1,01%) пациентов, которые были оперированы по поводу рецидивного зоба. Операция у них сопровождалась повышенной кровоточивостью в связи с перифокальными рубцовыми изменениями. После соответствующей реабилитации пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии на спонтанном дыхании. Тиреотоксических кризов отмечено не было. Тиреотоксическая реакция зарегистрирована в двух случаях (0,68%) у больных с тяжелым тиреотоксикозом и непереносимостью тиреостатических препаратов. Дважды (0,68%) отмечался тран-
зиторный гипопаратиреоз, кальциевый обмен у них восстановлен до выписки из стационара. У одной больной при переводе на спонтанное дыхание развилась клиника отека легких (0,34%). Больная вновь интубирова-на, ей проведена адекватная специфическая терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Клиника отека не возобновлялась. Серомы в операционной ране образовались у 8 (2,71%) пациентов.
Наиболее частой патологией позднего послеоперационного периода был гипотиреоз. Он развился у 31 (10,5%) пациента и являлся следствием удаления большого объема ткани щитовидной железы. Диагноз гипотиреоза устанавливался в течение первых двух месяцев после операции и в более поздний период врачом-эндокринологом или оперировавшим хирургом. На фоне заместительной терапии происходила нормализация уровня тиреоидных гормонов. Для компенсации гормонального статуса использовались препараты тиреоидных гормонов, йода, физиотерапевтические методы, в том числе
обработка тиреоидного остатка инфракрасным лазером «Кристалл 2000». Рубцовые осложнения были представлены: формированием втянутого рубца — у 2 (0,68%) больных, невриномой области послеоперационного рубца — у 1 (0,34%) пациентки, ухудшением голосовых функций — у 2 (0,68%) больных. Выраженные рубцовые деформации и невринома были устранены оперативно. Характер и количество послеоперационных осложнений в основной группе и группе сравнения представлены в таблице 1.
Применение разработанных в клинике принципов предоперационной подготовки и оперативного вмешательства позволили снизить число интраоперационных и послеоперационных осложнений с 62,5% в группе сравнения до 26,25% в основной группе.
Выводы
1. Большинство осложнений, возникающих при хирургических вмешательствах на щитовидной железе, прогнозируемы.
Таблица 1
Характер и количество послеоперационных осложнений
Характер осложнений Группы пациентов
основная сравнения
абс. % абс. %
Кровотечение 1 1,25 4 5
Постнаркозная депрессия 3 3,75 7 8,75
Постинтубационный отек трахеи 2 2,5 4 5
Повреждение гортанных нервов 1 1,25 2 2,5
Тиреотоксическая реакция средней степени тяжести — — 2 2,5
Транзиторный гипопаратиреоз — — 2 2,5
Отек легких — — 1 1,25
Гипотиреоз 10 12,5 21 26,25
Воспаление в ране 3 3,75 5 6,25
Рубцовые деформации шеи 1 1,25 1 1,25
Невринома послеоперационного рубца — — 1 1,25
Всего 21 26,25 50 62,5
2. Адекватная предоперационная подготовка позволяет значительно снизить риск развития осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
3. Интраоперационные и послеоперационные осложнения требуют активной адекватной лечебной тактики и динамического наблюдения.
Библиографический список
1. Аристархов В. Г. Проблема выбора лечения при аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы/В. Г. Аристархов, Ю. Б. Кириллов, Е. А. Строев/Саранск: Издательство Мордовского университета, 2002.— 121 с.
2. Валдина Е. А. Хирургические вмешательства и их технические особенности у больных дифференцированным раком щитовидной железы/Е. А. Валдина.— Вестник хирургии.— 2000.— № 5.— С. 101—103.
3. Диагностика и лечение узлового зоба/ И. И. Дедов, Е. А. Трошина, П. В. Юшков, Г. Ф. Александрова,— М., 2001.— 69 с.
4. Заривчацкий М. Ф. Хирургия органов эндокринной системы: Учебное пособие/ М. Ф. Заривчацкий, О. П. Богатырев.— Ростов-на-Дону: Феникс, 2006.— 384 с.
5. Калинин А. П. Хирургическая эндокринология: Руководство/А. П. Калинин, Н. А. Майстренко, П. С. Ветшева.— СПб.: Питер, 2004.— 960 с.
6. Малоинвазивная хирургия щитовидной железы/Ю. К. Александров, М. С. Могутов, Ю. Н. Патрунов, А. Н. Сенча.— М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.— 288 с.
7. Неймарк М. И. Периоперационный период в эндокринной хирургии: Руководство для врачей/М. И. Неймарк, А. П. Калинин.— М.: Медицина, 2003.— 336.
8. Пиксин И. Н. Токсический зоб. Клиника, диагностика, хирургическое лечение/ И. Н. Пиксин.— Саранск: Издательство Мордовского университета, 2002.— 116 с.
9. Пинский С. Б. Диагностика заболеваний щитовидной железы/С. Б. Пинский, А. П. Ка -линин, В. А. Белобородое.— М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.— 192 с.
M. F. Zarivchatskiy, Khayatulla, S. A. Denisov, S.A. Blinov
DIAGNOSIS, TREATMENT AND PREVENTION OF INTRAOPERATIVE AND PERIOPERATIVE COMPLICATIONS IN SURGICAL TREATMENT OF BENIGN THYROID DISEASES
Case reports belonging to 160 patients were analyzed. All patients were divided into two groups: the group of comparison joined 80 patients operated in 1996 and the main group — 80 patients operated in 2006. The principles of prediction and prevention of intra-and postoperative complications were worked out. Criteria of their early diagnosis and adequate timely treatment were formed. Application of principles of preoperative preparation and operative intervention worked out in the clinic allowed to significantly reduce the risk of complications developing during the operation and in the postoperative period. The number of intraoperative and postoperative complications decreased from 62,5% in comparison group to 26,25% in the main group.
Keywords: thyroid gland, goiter, treatment, intraoperative and postoperative complications, diagnosis, treatment, prevention.
Контактная информация: Заривчацкий Михаил Федорович, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой хирургических болезней медико-профилактического факультета Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614100, г. Пермь, бульвар Гагарина, 68, тел. 8 (342) 248-05-22
Материал поступил в редакцию 12.01.2009
