CC BY-ND
30
36
ЗНиСО ИЮНЬ № (255)
УДК 616.981-07
ДИАГНОСТИКА ЛАЙМ БОРРЕЛИОЗА НА РАННЕЙ СТАДИИ
А.А. Нафеев
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ульяновской области», г. Ульяновск ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», медицинский факультет, г. Ульяновск
Приведены результаты сравнительного анализа данных клинико-иммунологического обследования 333 больных с эритемной формой заболевания взятых на учёт медицинскими учреждениями. Ключевые слова: иксодовые клещевые боррелиозы, диагностика, мигрирующая кольцевидная эритема.
A. Nafeev □ DIAGNOSIS OF LYME AT AN EARLY STAGE □ The Federal state institution «Centre for hygiene and epidemiology in the Ulyanovsk region», Ulyanovsk; GOU Ulyanovsk state University, medical faculty, Ulyanovsk □
Presents the results of comparative analysis of data from clinical and immunological examination of 333 patients with an erythematous form of the disease registered in medical institutions. Key words: ixodid mite боррелиозы, diagnostics, real ring erythema.
Диагностика иксодовых клещевых борре-лиозов (ИКБ), которые представляют собой полиэтиологическую группу природно-очаговых зоонозных инфекций из группы спирохетозов, передающихся через укусы иксодовых клещей и характеризующихся склонностью к затяжному и хроническому течению с полисистемными пора-жжениями, является одной из актуальных серьёзных проблем современной инфекционной патологии
По уровню распространенности и заболеваемости в странах Центрально-Восточной Европы, ИКБ занимают первое место среди природно-очаговых инфекций, которые передаются клещами, а по темпам распространения второе место после ВИЧ-инфекции [2]. По официальным данным, в Российской Федерации в последние годы (2010—2011 гг.) регистрировалось от 7093 до 9 957 случаев больных ИКБ, при этом прогнозируемое их количество должно быть существенно больше, поскольку в европейских странах ежегодно документируется до 50 тыс. случаев, а наша страна характеризуется как наиболее обширный ареал распространения иксодовых клещей. ИКБ относят к «новым» инфекциям - в России клещевые боррелиозы получают нозологическую самостоятельность в 1991 г., а с 1992 г. — введены в форму статистической отчетности по инфекционным заболеваниям [3, 4].
Возбудителями ИКБ являются представители комплекса геновидов Borrelia burgdorferi sensu lato, относящиеся к роду Borrelia, семейству Spirochaetaceae. Патогенные для человека геновиды — это Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia afzelii, Borrelia garinii. Роль других борре-лий в развитии заболевания только обсуждается. Инфицирование людей может происходить только при укусе нимфы или имаго (половозрелой формы клеща).
Несмотря на то, что инфицироваться могут и домашние животные, включая мелкий и крупный рогатый скот, существование иных механизмов заражения людей, кроме трансмиссивного, не доказано. Поскольку укус клеща безболезненный, только около 50 % больных с установленным диагнозом ИКБ указывают в анамнезе на факт присасывания или контакт с клещем. В месте инокуляции боррелий происходит их первичное накопление, чему способствуют ингибирование фагоцитоза компонентами слюны клещей и отсутствие специфических антител. Накопление
ц
возбудителя в месте входных ворот сопровождается развитием местного воспалительного процесса, что соответствует клинической стадии локализованной инфекции. Из-за медленного формирования естественного иммунитета (максимальные титры антител класса ^М регистрируются только к третьей—шестой неделе болезни, а антител класса IgG — к 1,5—3,0 мес. от начала болезни) достаточно быстро происходит гематогенная диссеми-нация боррелий, характеризующаяся поражением других органов и систем. У некоторых больных синтез ^М может задерживаться или отсутствовать [5]. Сероконверсия наблюдается у 20—50 %, а по некоторым данным, у 80 % больных ранним боррелиозом [7].
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ данных клинико-иммунологического обследования 333 больных с эритемной формой заболевания взятых на учёт медицинскими учреждениями Ульяновской области в течение 1992— 2011 гг.
Обсуждение полученных данных. Имеющие место проблемы в постановке диагноза ИКБ на ранней стадии развития заболевания и последующей его регистрации в общепринятом в Российской Федерации порядке (подача экстренного извещения — форма № 058/у и внесение в статистические отчётные форма № 1, 2) не позволяют в структуре инфекционной патологии в полной мере отнести данное заболевание к сезонному, обусловленному активностью клещей (апрель-октябрь). За последние 2010—2011 гг. в области было зарегистрировано 93 случая ИКБ, присасывание клещей (по данным эпидемиологического анамнеза) по сезонам года у больных отмечалось: весна (апрель-май) — 22 (23,6 %), лето (июнь-август) — 27 (29,0 %), осень (сентябрь-ноябрь) — 20 (21,5 %). Остальная часть больных присасывание клещей либо не отмечала либо не помнила. Общий удельный вес сезонности составил 74,1 %. Несколько иной оказалась официальная регистрация случаев ИКБ: весна — 13 (13,9 %), лето - 30 (32,2 %), осень - 25 (26,9 %). По этому критерию на период с весны по осень пришлось 73 % случаев заболеваний, остальная часть (27 %) случаев заболеваний регистрировалась зимой.
Учитывая, что кольцевидная мигрирующая эритема (МЭ) является патогномоничным симптомом, нами была проведена оценка клинической значимости этого «золотого стандарта» при постановке диагноза ИКБ у больных Ульяновской
ИЮНЬ №6 (255)
37
области за период с 1992 по 2011 гг. Эритемная '— форма заболевания может протекать в виде се-ронегативного и серопозитивного вариантов [7]. За весь период регистрации ИКБ в Ульяновской -чт области было зарегистрировано 1 125 больных, ^ кольцевидная эритема из них наблюдалась только ^ у 333 человек (29,6 %). Больные с эритемой нами были разделены на 2 группы: 1 группа — больные с диаметром эритемы не менее 5 см. (98 человек — 29,4 %), 2 группа — больные с диаметром эритемы более 5 см. (235 человек — 70,6 %). В этих группах были изучены результаты лабораторных тестов: в 1 группе лабораторное подтверждение имело место в 57,1 % случаев, во 2 группе в 54,9 %. Таким образом, лабораторное подтверждение в обеих группах оказалось практически на одном уровне. Эпидемиологическое расследование показало, что на результаты лабораторных тестов существенную роль оказывают сроки проведения обследования больных. Как правило, серологическое обследование назначается по стандартной схеме принятой для иммунологических методов — 1-я сыворотка при выявлении больного; 2-я сыворотка через 7—14 дней. В силу особенностей иммунного ответа при данном заболевании на I локализованной стадии заболевания противоборрелиозные антитела обычно обнаруживаются (в разные годы) в крови не более чем у 50 % больных.
На фоне развития МЭ общее состояние больных в ульяновской области изменялось незначительно. Не более 30—40 % больных отмечали повышение температуры, которая обычно не превышает субфебрильных значений, незначительная часть больных предъявляла жалобы на слабость, головную боль, недомогание, миалгии и некоторые другие субъективные ощущения (зуд, парестезии в месте присасывания клеща). Только в отдельных случаях наблюдался переход заболевания в другие стадии — наличие вторичных эритем, не связанных с метом присасывания клеща; поражение опорно-двигательного аппарата, нервной системы.
Заключение. Ввиду отсутствия при данном заболевании на I стадии его развития нескольких патогномоничных симптомов, кроме МЭ, и невысокого процента результатов иммунологического подтверждения, клиническая диагностика ИКБ представляет определенные трудности, поэтому она должна основываться на совокупности (в зависимости от каждого конкретного случая) эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. На основании клинико-эпидемиологических данных (без лабораторной верификации) диагноз ИКБ может быть установлен только в локализованной стадии, при наличии у больного следующих критериев: 1) любые сведения от больного о контакте с клещами (присасывание, наползание и т. д.); 2) развитие в сроки от недели до месяца (инкубационный период), от момента укуса клеща, зоны эритемы в месте присасывания клеща; 3) развитие типичной мигрирующей эритемы диаметром не менее 5 см.; 4) пребывание на эндемичной по ИКБ территории; 5) учитывая., что при ИКБ с МЭ гуморальный
иммунитет на антигены B. burgdorferi развивается медленно, при безэритематозной форме максимальная продукция противоборрелиозных антител класса Ig M отмечается со 2 недели [1], поэтому первую сыворотку при обследовании следует отбирать не ранее 2 недель болезни, вторую через 7—14 суток после первой, то есть на 21—30 дни; 6) установление на данной территории факта по-ражённости клещей боррелиями.
Использование серологических методов диагностики на ранней стадии инфекционного процесса ИKБ имеет ограниченное применение ввиду поздних сроков выработки антител. Если при постановке диагноза жёстко придерживаться положения о лабораторном подтверждении, то можно пропустить серонегативные формы ИKБ. Согласно рекомендациям ВОЗ, европейского общества по согласованным действиям против ИKБ и Общества инфекционистов Aмерики, наличие у пациента МЭ, даёт основание для установления диагноза даже при отсутствии положительных результатов серологического исследования [2]. В целом, серологические тесты рекомендуется использовать для подтверждения клинического диагноза ЛБ, а не в качестве первоосновы для постановки диагноза или принятия решения о лечении [9]. Основным скрининг-тестом в этой схеме является ИФА Исследуемые образцы с положительными или сомнительными результатами в ИФA обязательно дополнительно тестируют методом иммунного блоттинга [6, 10].
ЛИТЕРАТУРА
1. Базарный В.В. и др. Оптимизация серологической диагностики Лайм-боррелиоза I В.В. Базарный, М.Ю. Юзри-кова, Л.И. Волкова [и др.] ||Kлиническая лабораторная диагностика. - 2003. - № 12. - С.49-50
2. Бацюра А.В. Проблемы Лайм-боорелиоза в практике клинициста ||Kлиническая иммунология. Aллергология. Инфектология. 2011. № 4. С. 17—26.
3. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы: основные итоги изучения и профилактики в России IIK^m^-вые боррелиозы: Мат. науч.-практ. конф. Ижевск, 2002. С. 165—172.
4. Коренберг Э.И. Инфекции группы Лайм-боррелиоза — иксодовые клещевые боррелиозы в России ЦМед. паразитология и паразитар. болезни. 1996. № 3. С. 14—18.
5. Лукашова Л.В. и др. Иксодовые клещевые боррелиозы I Л.В. Лукашова, М.Р. ^р^зва, A^. Лепехин [и др.] ЦБюл-летень сибирской медицины. 2006. № 1. С. 59—66.
6. Тетерин В.Ю. и др. Серонегативный вариант эритемной формы иксодовых клещевых боррелиозов I В.Ю. Тетерин, Э.И. Юэренберг, В.В. Нефёдова [и др.] ЦНаучный журнал Национальные приоритеты России, спец.выпуск. 2011. № 2 (5) С. 177—179
7. Усков А.Н. и др. Современные представления о диагностике клещевых инфекций I A^. Усков, ^Д. Байгеленов, ОА. Бургасова, Н.Е. Гринченко ЦСибирский медицинский журнал. 2008. № 7. С. 148—152.
8. Brown S.L. et al. / S.L. Brown, S.L. Hansen, J.J. Langone II JAMA. 1999. V. 282. P. 62—66.
9. Fix A.D. et al. Tick bites and Lyme disease in an endemiœ setting: problematic use of serologic testing and prophylactic antibiotic therapy I A.D. Fix, G.T. Strickland, J. Grant II JAMA. 1998. Vol. 279. P. 206—210.
Контактная информация:
Нафеев Aлександр A^K^cbm, тел.: 8 (842) 240-51-72, e-mail: nafeev@mail.ru Contact information: Nafeev Alexandr, phone: 8 (842) 240-51-72, e-mail: nafeev@mail.ru
