Диагностика казеозной пневмонии в Иркутской области Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.24-002.5-07 (571.53)

Т.П. Филиппова, О.Г. Зырянова

ДИАГНОСТИКА КАЗЕОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)

Изучение корреляционных связей между эпидемиологическими показателями заболеваемости и смертности, от. туберкулеза и. динамикой удельного веса казеозной пневмонии (КП) в структуре туберкулеза в 1996—2009 гг. позволило выявить наличие существенной гиподиагностики, случаев КП в Иркутской области, что обусловлено отсутствием, четкого дифференциально-диагностического критерия этой формы, туберкулеза. В качестве такого критерия, может, быть использован уровень кортизола в сыворотке крови, который у больных с казеозной пневмонией варьирует в пределах от 808 до 2500 нмоль/л, в среднем, составляя 1178,1 ± 100,7 нмоль/л. У больных с инфильтративным туберкулезом, этот, показатель не выходит, за пределы, от. 159 до 718 нмоль/л, в среднем, составляя

498.2 ± 16,9 нмоль/л (р < 0,001).

Ключевые слова: казеозная пневмония, дифференциальная диагностика, кортизол крови

DIAGNOSTICS OF CASEOUS PNEUMONIA IN IRKUTSK REGION

T.P. Filippova, O.G. Zyryanova

Irkutsk State Medical University, Irkutsk

The study of correlated, connections between epidemiological indices of morbidity and mortality from TB and dynamics of caseous pneumonia (CP) proportion in the structure of TB in 1996—2009 let us reveal the significant under-diagnosis of CP cases in Irkutsk Region, which is conditioned, by the absence of the precise differential diagnostic criterion of this form of TB. In the quality of such criterion there can be used, the level of cortisol in the serum., which, varies in CP patients from 808 to 2500 nmol per liter, constituting in average 1178,1 ± 100,7 nmol per liter. In patients with, infiltrative TB this index is from 159 to 718 nmol per liter, constituting in average

498.2 ± 16,9 nmol per liter (р < 0,001).

Key words: caseous pneumonia, differential diagnostics, blood cortisol

Одной из важных особенностей современной эпидемиологии туберкулеза является увеличение количества больных с остропрогрессирующими процессами, в том числе с казеозной пневмонией (КП) [5, 6, 7].

Результаты лечения КП остаются крайне неудовлетворительными — летальный исход наступает в 64,3 — 76,4 % случаев, что в значительной степени обусловлено сложностями в дифференциальной диагностике заболевания от других клинических форм туберкулеза [1, 2, 3], следствием чего является использование неадекватных режимов химиотерапии. Так, в исследованиях Б.С. Кибрик и О.Г. Челноковой [4] показано, что 46 % больных с казеозной пневмонией в течение периода от 2-х недель до 2-х месяцев наблюдаются в противотуберкулезных учреждениях с другими диагнозами. О сложностях в диагностике КП свидетельствует и большой разброс значений удельного веса этой клинической формы в структуре заболеваемости туберкулезом, который, по данным разных авторов, варьирует от 3 — 5 до 21,8 — 36,5 % [2, 7]. Однако до настоящего времени не существует ни критериев полноценности выявления КП, ни значимого диагностического критерия заболевания.

Можно полагать, что в качестве критерия полноценности диагностики КП могут рассматриваться корреляционные взаимоотношения между показателями заболеваемости, болезненности, смертности и уровнем распространенности КП. Это положение обосновывается многочисленными

данными о возрастании числа случаев этого заболевания на фоне ухудшения эпидемиологической ситуации.

В качестве метода дополнительной диагностики КП, предположительно, может быть использован уровень кортизола — основного гормона стресса

— в крови. Обоснованием этого мнения являются сведения о том, что развитие стресса (общего адаптационного синдрома) при воспалении инициируется нейрогенными стимулами, цитокинами, лейкотриенами и, в наибольшей степени — некротическими массами, продукция которых при КП наиболее значительна.

Целью исследования явилось изучение полноценности диагностики КП в Иркутской области, а также — возможности использования концентрации кортизола крови в качестве дифференциальнодиагностического критерия КП от инфильтратив-ной формы туберкулеза легких.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Оценка полноценности диагностики КП проведена на основании изучения корреляционных связей между основными эпидемиологическими показателями по туберкулезу и динамикой распространенности КП на территории Иркутской области в 1996 — 2009 гг., взятых из статистических отчетных форм Иркутского областного противотуберкулезного диспансера (ИОПТД).

На втором этапе работы обследовано 95 впервые выявленных больных туберкулезом легких, на-

ходившихся на стационарном лечении в отделениях легочного туберкулеза ИОПТД в 2006 — 2010 гг. В зависимости от клинической формы туберкулеза легких, которая устанавливалась на основании клинико-рентгенологических и лабораторных данных, все больные были разделены на две группы: 1-ю группу составили 30 больных с казеозной пневмонией, 2-я группа была сформирована из 65 больных с инфильтративным туберкулезом легких. Группы были сопоставимыми по возрастно-половому составу: большинство в обеих группах составили мужчины (75 и 67,7 %, соответственно), средний возраст больных был 34,8 ± 2,7 года и 32,3 ± 1,5 года (р > 0,05), соответственно.

Всем пациентам, помимо стандартных обследований, в течение первых 3 дней пребывания в стационаре проводилось исследование уровня кортизола в сыворотке крови, взятой в период с 8 до 9 часов утра, методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы «Сте-роидИФА-кортизол-01» (Санкт-Петербургский ЗАО «Алкор Био»). Нормальные значения кортизола в утренних порциях крови (8 — 9 часов утра) составили от 145 до 600 нмоль/л, в среднем

— 406,7 ± 43,3 нмоль/л.

Статистическая обработка результатов проводились при помощи пакета прикладных программ «STASTICA 6.0» и включала расчет средних значений, среднеквадратичного отклонения, ошибки средних абсолютных и относительных величин показателей, достоверности различий показателей по ^критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что в изучаемый период абсолютное количество впервые выявленных в Иркутской области больных с КП колебалось от 10 до 61 случая в год.

Удельный вес КП в структуре заболеваемости туберкулезом в области варьировал от 1,3 до 2,9 %, а с 2008 г. — стабильно снизился до 0,9 % (рис. 1).

При этом корреляционные связи между удельным весом КП и уровнями общей заболеваемости и смертности от туберкулеза (рис. 1, 2) практически отсутствовали (г = +0,17 и +0,29, соответственно).

И только между распространенностью КП и показателем болезненности была выявлена умеренная положительная корреляционная связь (г = +0,53) (рис. 3).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в регионе отмечается существенная гиподиагностика случаев КП, следовательно значительная часть больных с КП получает нерациональное лечение по поводу других клинических форм заболевания.

Второй этап исследования показал, что уровень кортизола крови у больных с КП варьировал в пределах от 808 до 2500 нмоль/л и в среднем составил 1178,1 ± 100,7 нмоль/л. У больных с инфильтратив-ным туберкулезом этот показатель не выходил за пределы от 159 до 718 нмоль/л, в среднем составляя

498,2 ± 16,9 нмоль/л (р < 0,001). Развитие тяжелой стресс-реакции у больных с КП, очевидно, связано со стимуляцией стресс-реализующих систем преимущественно продуктами тканевого распада, в то время как умеренная стресс-реакция, выявленная у больных инфильтративным туберкулезом, вероятно, обусловлена цитокиновой индукцией адаптационных реакций.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В Иркутской области отмечается существенная гиподиагностика случаев КП, следовательно значительная часть больных с этим заболеванием

.0

н

о

о

.0

н

о

о

2

о

а

т

о

с

о

«о

а

со

3.5 3

2.5 2

1.5 1

0,5

0

о

о.

а 5 ? т о

■= !

* I

й я

0 т

ш о

1 § .0 со

5

£

^Нзаб.(на 100 тыс.) каз.пневм.(%)

Рис. 1. Динамика показателя заболеваемости туберкулезом и удельный вес КП в структуре заболеваемости в 1996-2008 гг.

40

~ 35

0

1 н о о

30 --

25

.о

н

о

о

X

н

а

ф

2

О

20

15

10

3,5

ф

о ^

4- 3 ^

*

+ 2,5

° Е5

о о 2 ф си ш ф ц о ю си со

2

1,5 ф ш

1

-- 0,5 5 >?

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

I смерт.

— каз.пневм.(

5

0

0

Рис. 2. Динамика показателя смертности от туберкулеза и удельный вес КП в структуре заболеваемости в 1996-2008 гг.

500

3,5

-- 2,5

-- 2

1

ф

а

*

>

н

н

о о 2 ф си ш ф ц си со

л

0,5 5 >?

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

I бол.

— каз.пневм.(

3

0

Рис. 3. Динамика показателя болезненности туберкулезом и удельный вес КП в структуре заболеваемости в 1996-2008 гг.

получает нерациональное лечение по поводу других клинических форм туберкулеза.

В качестве метода дифференциальной диагностики казеозной пневмонии от инфильтративного туберкулеза легких у впервые выявленных больных может быть использован высокий уровень кортизола крови, варьирующий в пределах от 808 до 2500 нмоль/л. Запредельно высокий уровень кортизола крови у больных с казеозной пневмонией объясняется выраженной индукцией стресс-реакции продуктами тканевого распада и некротическими массами, которые являются преобладающим морфологическим субстратом воспаления при этой форме туберкулеза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Данциг И.И., Смирнов Ю.Н., Гиршов Б.Д. Летальные исходы казеозной пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем // Пробл. туберкулеза. - 2001. - № 2. - С. 49.

2. Дымова А.В. Особенности клинического теченияи результаты консервативной терапии больных казеозной пневмонией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2001. — 23 с.

3. Елькин А.В., Репин Ю.М., Левашев Ю.Н. Результаты хирургического лечения больных прогрессирующим туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями // Пробл. туберкулеза. — 2005. - № 11. - С. 22-25.

4. Кибрик Б.С., Челнокова О.Г. Особенности диагностики раннего варианта казеозной пневмонии // Пробл. туберкулеза. — 2006. — № 1. — С. 28 — З2.

5. Кибрик Б.С., Соловьев Е.О. Особенности проблемы туберкулеза среди сельского населения Ярославской области // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № З. — С. 15—18.

6. Мосина А.В. и др. Случай казеозной пневмонии у ребенка грудного возраста // Пробл.

Сведения об авторах

туберкулеза и болезней легких. - 2008. - № 9. -С. 50-53.

7. Сельцовский П.П., Горбунов А.В., Кочеткова Е.Я., Никитина Л.В. Результаты выполнения подпрограмм «Целевая диспансеризация населения г. Москвы по раннему выявлению туберкулеза» // Пробл. туберкулеза и болезней легких. -2007. - № 10. - С. 24-29.

Филиппова Татьяна Павловна - д.м.н., заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ИГМУ (664003, г Иркутск, ул. Красного восстания, 1; тел.: 89148947135, e-mail: filippova_03@bk.ru)

Зырянова Оксана Геннадьевна - врач отделения легочного туберкулеза № 3 ГУЗ «Иркутский областной противотуберкулезный диспансер» (664039, г. Иркутск, ул. Терешковой, д. 59; тел.: (3952) 38-72-61)