CC BY
83
Рекомендации по ведению больных
Диагностика ишемической болезни сердца у больных сахарным диабетом II типа: проблемы и решения
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти больных сахарным диабетом (СД) II типа. Выраженное снижение коронарного резерва и сократительной функции сердца у больных СД обусловлено не только стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, но и поражением микрососудистого русла сердечной мышцы.
Для больных СД характерен внезапный дебют ИБС и агрессивное ее течение. Тяжелые осложнения коронарного атеросклероза (инфаркт миокарда или недостаточность кровообращения) возникают вскоре после постановки диагноза ИБС и значительно сокращают жизнь больному СД. Но даже выжившие после инфаркта миокарда пациенты погибают в течение первого года достоверно чаще, чем лица того же возраста и пола, не болеющие СД.
Среди пациентов с острым коронарным синдромом в возрасте 64—75 лет практически каждый третий страдает СД. При этом общее количество больных СД II типа в возрастной группе 40—74 лет в индустриально развитых странах достигает 14,3%.
Во всем мире пока не удается существенно снизить смертность от ИБС у больных СД. Во многом это связано с тем, что диабетическая автономная нейропатия и ранняя десимпатизация миокарда приводят к высокой распространенности безболевых и атипичных вариантов ИБС (по различным дан-
Лечебное дело 4.2004------------------
^ Ан.А. Александров, И.З. Бондаренко, С.С. Кухаренко, М.Н. Ядрихинская
Эндокринологический научный центр РАМН
ным, от 30 до 48%), затрудняющей раннюю диагностику коронарной патологии при СД. По данным отделения кардиологии ЭНЦ РАМН, безболевые формы ИБС обнаруживаются у 48,7% больных СД II типа, не предъявляющих специфических жалоб, но имеющих 2 фактора риска развития ИБС и более. У этих больных появление слабости, удушья, гипергидроза, сердцебиения или внезапной гипотонии зачастую расценивается врачами как гипогликемическое состояние или обычные для диабета признаки автономной нейропатии. При этом проводится экспресс-анализ уровня сахара в крови, но часто откладывается или вообще не регистрируется ЭКГ, которая могла бы выявить развивающуюся коронарную трагедию.
Существуют и другие объективные трудности в диагностике ИБС. У 2/3 диабетиков острый коронарный синдром протекает без изменений на ЭКГ. Снижение чувствительности ЭКГ в выявлении ишемии миокарда можно объяснить нарушением формирования трансмембранного потенциала действия в кардиомиоцитах у больных СД. Это связано с тем, что патология углеводного обмена приводит к нарушению транспортных потоков электролитов. Кроме того, сахароснижающие препараты из группы сульфаниламидов также влияют на процесс формирования трансмембранного потенциала действия. В отделении кардиологии ЭНЦ РАМН было подтверждено, что
Диагностика ишемической болезни сердца
декомпенсация углеводного обмена уменьшает чувствительность ЭКГ к ишемии: чем выше уровень гликированного гемоглобина, тем меньше степень депрессии сегмента БТ, индуцированная нагрузочным тестом. Между этими показателями выявлена достоверная корреляционная связь.
Применение нагрузочных диагностических тестов повышает частоту выявления коронарной патологии при СД. Американской ассоциацией кардиологов в 1998 г. нагрузочные тесты рекомендованы в качестве обязательного компонента диагностики ИБС у больных СД, имеющих два фактора риска ИБС и более (рисунок).
Особый интерес представляют больные СД, которые не предъявляют специфических для ИБС жалоб, но имеют два фактора риска ее развития и более. У этих пациентов в 63,2% случаев регистрируются ЭКГ-критерии ишемии при проведении нагрузочных тестов. А у каждого третьего (36,8%) в этой группе нет не только анги-
нозных болей, но и ЭКГ-критериев ишемии, поэтому диагноз ИБС ставился при обнаружении стресс-индуцированных зон нарушения локальной сократимости миокарда по данным стресс-эхокардиографии. Эти пациенты считают себя здоровыми, ухудшение качества жизни связывают только с диабетом или его микрососудис-тыми осложнениями и составляют группу риска острого коронарного синдрома. Применение метода стресс-эхокардиогра-фии позволяет вовремя выявить ИБС у этих больных и уменьшает риск смерти от возможной коронарной катастрофы.
Высокий процент безболевых и ЭКГ-не-гативных форм ишемии миокарда у больных СД диктует необходимость ужесточить алгоритм диагностики ИБС, предложенный Американской ассоциацией кардиологов. По опыту отделения кардиологии ЭНЦ РАМН, всем больным СД, имеющим не менее двух факторов риска ИБС, показано проведение стресс-спироэхокардиографии.
Алгоритм кардиологического обследования больных СД.
-----------------------------------------------------Лечебное дело 4.2004
Рекомендации по ведению больных
Проведение самого стресс-теста у больных СД имеет свои особенности. Для предотвращения осложнений при проведении стресс-спироэхокардиографии у этого контингента больных необходимо придержи -ваться следующих правил.
1. До и после проведения физической нагрузки обязательно оценивают уровень глюкозы в крови и уровень кетонемии. Врач должен быть готов к возможному развитию метаболических нарушений, уметь распознать их и оказать первую помощь. Важно помнить, что причиной ухудшения состояния пациента во время проведения стресс-теста может стать не только реакция сердечно-сосудистой системы, но и метаболические нарушения.
2. При уровне глюкозы натощак менее 6,0 ммоль/л выполнение исследования возможно, если нет клинических проявлений гипогликемии (бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, тахикардия). Пациент дополнительно должен получить 15—40 г углеводов до начала физической нагрузки.
3. У больных СД, получающих инсулин, в день исследования место введения препарата не должно находиться в области мышц, вовлеченных в активную работу при нагрузке.
4. Пациенты должны быть осмотрены окулистом до проведения нагрузки для оценки состояния сетчатки глаз.
5. Пациентам с нарушениями терморегуляции в связи с диабетической нейропатией исследование должно проводиться в помещении без резких колебаний температурного режима. Лицам с выраженным гипергидрозом рекомендуется за 2 ч до исследования выпить до 500 мл жидкости.
6. При кожной форме нейропатии во избежание травматизации кожи для фиксации электродов необходимо пользоваться специальным электродным гелем и вакуумными электродами.
7. Обязателен осмотр стоп пациента до и после нагрузки для исключения микро-
Лечебное дело 4.2004-------------------
травм. Необходимо использовать носки из натуральной ткани. Обувь должна быть удобной, фиксировать голеностопный сустав, особенно у больных с уже имеющимися ортопедическими нарушениями, связанными с нейропатией.
8. Для исключения постуральной гипотонии у пациентов с диабетической нейропатией требуется тщательное мониториро-вание АД и наблюдение врача в постнагру-зочный период.
В связи с частым наличием автономной нейропатии у больных СД Американская диабетическая ассоциация предложила в качестве диагностического уровня стресс-теста достижение 100% максимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), если это возможно. По данным отделения кардиологии ЭНЦ РАМН, при использовании спироэргометрии больные СД достигают анаэробного порога ранее 90% уровня максимальной ЧСС. Это дает возможность достичь пика нагрузки сердца в благоприятных гемодинамических условиях, не подвергая пациента с диабетом дополнительному риску.
Таким образом, актуальность ранней диагностики ИБС у больных СД определяется исключительно тяжелым ее течением и высокой летальностью у этих пациентов. Стресс-спироэхокардиография является оптимальным методом диагностики ИБС, не зависящим от наличия или отсутствия клинических симптомов и признаков ишемии миокарда на ЭКГ, а также позволяющим надежно фиксировать пик максимально эффективной работы сердечно-сосудистой системы (момент перехода аэробного обмена в анаэробный). Применение стресс -спироэхокардиографии позволит увеличить выявляемость коронарной патологии у больных СД.
Рекомендуемая литература
Consensus development conference on the diagnosis of coronary heart disease in people with diabetes // Diabetes Care. 1998. V. 21. P. 1551-1559.
Диагностика ишемической болезни сердца
Fava S., Azzopardi J., Muscat H.A. et al. Factors that influence outcome in diabetic subjects with myocardial infarction // Diabetes Care. 1993. V. 16. P. 1615-1618.
Harris M., Goldstein D., Flegal K. et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose tolerance in US adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994 // Diabetes. 1998. V. 21. P. 1664-1669.
McGuire D.K., Emanuelsson H., Granger C.B. et al. Influence of diabetes mellitus on clinical outcomes across the spectrum of acute coronary syndromes. Findings from the GUSTO-IIb study // Eur. Heart J. 2000. V. 21. P. 1750-1758.
Miettinen H., Lehto S., Salomaa V.V. et al. Impact of diabetes on mortality after the first myocardial infarction // Diabetes Care. 1998. V. 21. P. 69-75.
Morrish N.J., Stevens L.K., Head J. et al. A prospective study of mortality among middle-aged diabetic patients (the London cohort of the WHO Multinational Study of Vascular Disease
in Diabetics). Causes and death rates // Diabetologia. 1990. V. 33. P. 538-541.
Naka M., Hiramatsu K., Aizawa T. et al. Silent myocardial ischemia in patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus as judged by treadmill exercise testing and coronary angiography // Amer. Heart J. 1992. V. 123. P. 46-53.
Physical activity/Exercise and Diabetes mellitus. American Diabetes Association: clinical practice recommendations // Diabetes Care. 1999. V. 26. Suppl. 1. S. 73-77.
Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. et al. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial // Diabetes Care. 1993. V. 16. P. 434-444.
Zuanetti G., Latini R., Maggioni A.P. et al. Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction: data from the GISSI-2 study // J. Amer. Coll. Cardiol. 1993. V. 22. P. 1788-1794.
Книги издательства “Атмосфера”
Неинвазивная диагностика атеросклероза и кальциноза коронарных артерий (авторы С.К. Терновой, В.Е. Синицын, Н.В. Гагарина). 144 c., ил.
Монография посвящена новым методам неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза — электронно-лучевой и мульти-спиральной компьютерной томографии. Рассматриваются вопросы патоморфологии кальциноза атеросклеротических бляшек, значимость коронарного кальциноза при ишемической болезни сердца и ряде других заболеваний. Дается обзор инструментальных методов выявления коронарного кальциноза. Подробно рассматривается опыт использования электронно-лучевой и мультиспиральной компьютерной томографии для скрининга атеросклероза в популяции, прогнозирования течения ишемической болезни сердца и оценки эффектов медикаментозных и оперативных вмешательств. Даются рекомендации по оценке результатов скрининга коронарного кальциноза с помощью томографических методов. Рассматриваются вопросы сочетанного применения скрининга кальциноза и неинвазивной коронарной ангиографии с помощью современных методик компьютерной томографии.
Для рентгенологов, специалистов по лучевой диагностике, кардиологов и специалистов по функциональной диагностике.
Информацию по вопросам приобретения книг можно получить на сайте www.atmosphere-ph.ru или по телефону (095) 973-14-16.
