CC BY
77
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Диагностика и терапия синдрома поликистозных яичников: результаты опроса немецких гинекологов и обзор литературы
И. Долл1, Р. Долл1, К.Дж. Булинг2
1 Частная практика, Гамбург, Германия
2 Гинекологическая клиника и поликлиника
при медицинском центре университета Гамбурга, Германия
Цель. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) -одно из наиболее распространенных эндокринных расстройств у женщин детородного возраста. В настоящий момент четкое определение заболевания среди экспертов остается спорным, отчасти потому, что результаты исследований по диагностике и лечению разнородны. В данной статье авторы описывают схемы диагностики и лечения, принятые в Германии, а затем сравнивают полученные результаты с современными рекомендациями, предлагающимися в международной литературе.
Методика. В 2005 г. 7000 гинекологов, принимающих пациенток амбулаторно, получили опросники по определению, диагностике и лечению СПКЯ.
Результаты. Опрос показал, что гинекологам при диагностике сложно ограничиться немногочисленными критериями, определенными на симпозиуме в Роттердаме в 2003 г. PCOS Consensus Workshop. Тем не менее лечение и диагностика СПКЯ более или менее единообразны. Современные рекомендации, описанные в международной литературе, широко применяются и в клинической практике, а современные терапевтические подходы, к примеру, назначение метформина, стали общепризнанными.
Выводы. Для обобщения рекомендаций, особенно для пациенток, не желающих сохранять репродуктивную функцию, потребуются дополнительные исследования в области диагностики и лечении СПКЯ.
Ключевые слова:
СПКЯ, диагностика, лечение, опрос, обзор литературы
Ф
Diagnosis and therapy of polycystic ovarian syndrome: results of a survey among German gynecologists with a review on literature I. Doll1, R. Doll1, K.J. Buhling2 1 Private Practice, Hamburg, Germany 2 Clinic and Policlinic of Gynecology, University Medical
CenterHamburg, Germany
Objective. Polycystic ovarian syndrome is one of the most frequent endocrine dysfunctions in women in their fertile age. To date, a clear definition of the disease remains controversial among experts, partly because study results concerning diagnostics and therapy are incoherent. In this survey, we intend to give an insight into the diagnostics and treatment regimes ofPCOS in Germany and subsequently compare these results to the current recommendations found in international literature.
Design. In 2005, 7,000 outpatient gynecologists received a questionnaire with questions on PCOS definition, diagnostics and treatment.
Results. The survey shows that it remains difficult for gynecologists to restrict themselves to the few definition criteria defined in the 2003 Rotterdam PCOS Consensus Workshop. Nevertheless, therapy and diagnosis of PCOS show a uniform treatment pattern. The current recommendations found in international literature have been widely implemented into clinical practice. Modern therapeutic approaches such as the use of metformin are increasingly acknowledged.
Conclusion. Further studies dealing with the diagnosis and therapy of PCOS will be necessary in order to establish guidelines, especially when looking at patients without a desire for reproduction.
Key words:
PCOS, diagnosis, therapy, survey, review of literature
Arch Gynecol Obstet. - 2012. - Vol. 285 (3). - P.689-697.
37
akusherstvo_2_2Ui3.indd 3/ W 13.Uy.2U13 10:45:54
$
ВВЕДЕНИЕ
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это гетерогенное заболевание, распространенность которого составляет 5-10%, т.е. это одно из наиболее распространенных эндокринных расстройств, встречающихся среди женщин детородного возраста. Впервые СПКЯ был описан в 1935 г. Штейном и Левенталем (Stein и Leventhal), с тех пор его изучение продолжается. Однако результаты исследований остаются противоречивыми, и даже экспертные комиссии сообщают о необходимости определения специфических диагностических критериев СПКЯ. В 1990 г. международная группа экспертов разработала первые два диагностических критерия: хроническая ановуляция и гиперандрогенизм. Типичные морфологические изменения в яичниках были добавлены в качестве третьего диагностического критерия в Роттердаме в 2003 г. Однако СПКЯ остается диагнозом исключения других заболеваний с аналогичными симптомами. Только сочетание нескольких критериев может привести к установлению диагноза синдрома, поскольку клиническая картина, часто сопровождаемая гипер-инсулинизмом и ожирением, демонстрирует значительно более разнообразные проявления, чем указанные в трех основных критериях. Поэтому сохраняется проблема ограниченности этих трех критериев.
Лечение пациенток, страдающих СПКЯ, может иметь разные цели. Некоторые хотят убрать косметические проблемы, а другие просят устранить причины бесплодия. При этом все значимые исследования СПКЯ ограничены использованием вышеназванных критериев. Тем не менее в последние два года появилось много публикаций по диагностике и лечению СПКЯ, внесших большой вклад в обоснование и улучшение терапевтических схем. Одним из примеров является прием метформина - инсулиносен-ситайзера, используемого в настоящее время для лечения СПКЯ. Выполненный авторами опрос дает общее представление о диагностике и лечении СПКЯ в Германии. Его результаты сопоставимы с современными рекомендациями, описанными в международной литературе. Цель статьи - критическая оценка современных схем лечения этого сложного заболевания.
МЕТОДИКА
Чтобы получить сведения от врачей-гинекологов частной практики, авторы включили опросник в три публикации на немецком языке: «CME Praktische Fortbildung -Gyn kologie, Geburtsmedizin und Gyn kologische Endokrinologie 3/2005», выпущенные 30 ноября 2005 г. Журнал был разослан 7000 гинекологам, работающим в Германии. Опросник содержал 13 вопросов по СПКЯ, причем некоторые их них имели несколько вариантов ответа, а некоторые представляли открытые вопросы. Участники указывали информацию о своем послужном списке и текущей схеме лечения СПКЯ в их частной практике. Для обратной связи были даны номера двух факсов в медицинском университете Шарите (Берлин). Финансовое вознаграждение не предлагалось, участие было добровольным,
а опрос анонимным. Опросные листы начали возвращать за 4 мес до начала проведения анализа. Врачей просили указать стаж работы врачом-гинекологом, условия проведения практики (имеет ли врач дело только с амбулаторными пациентами или он занимается лечением пациентов как амбулаторно, так и в условиях стационара), а также численность населения в месте ведения практики и первые две цифры почтового индекса. В отношении СПКЯ врачей опрашивали о его распространенности, применяемых ими диагностических критериях, методах диагностики, а также выборе схем лечения как бесплодных, так и сохранивших детородную функцию пациенток. Кроме того, врачей просили предоставить детальную информацию о предпочтительных пероральных контрацептивах, назначаемых пациенткам, страдающим СПКЯ, а также показаниях, которые они считают значимыми для назначения метформина. Один вопрос с несколькими вариантами ответа был посвящен критериям направления пациенток к эндокринологу.
Кроме того, врачи описывали показания к скринингу сахарного диабета (СД) исходя из опыта собственной практики, учитывая множество вариантов скрининга СД у пациенток, страдающих СПКЯ.
Статистический анализ выполняли с помощью программы SPSS v. 13.0.1 для Windows, SPSS Software GmbH M nchen 2005. Критерий x2 Пирсона, использовали для анализа различий в частоте номинальных значений.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 7000 разосланных запросов было получено 362 (5,2%) опросных листа, признанных действительными. Средний стаж работы врачами-гинекологами у участников составил 22 года (n=358, средний - 21,7, среднее квадра-тическое отклонение - 8,3, минимум - 3 года, максимум -45 лет). Большинство участников работали гинекологами свыше 20 лет (52%, n=186) и только у 1,7% (n=6) стаж не превышал 5 лет. 21,7% участников (n=78 из 359) считали себя специалистами в области эндокринологии. 96% врачей, возвративших опросные листы (n=349), были врачами только частной практики, в то время как 4% (n=13) дополнительно к частной практике работали в стационаре. В городах с населением более 50 000 жителей отношение специалистов к неспециалистам было выше, чем в менее населенных городах (26%, n=50 из 191 против 17%, n=28 из 166, р=0,034).
Расчетный уровень распространенности СПКЯ в частной практике представлен на рис. 1.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
Диагностические критерии, установленные симпозиумом по СПКЯ в Роттердаме в 2003 г. при финансировании ESRE/ ASRM, включают поликистоз яичников, гиперандрогенемию и олигоменорею/аменорею. На рис. 2 показаны критерии, отобранные участниками исследования. Только 57% (n=205) использовали сочетание всех критериев. 91% (n=329) выбрали 2 критерия из трех. Каждый дополнительный критерий использовали, как минимум, 30% респондентов.
38
150 п
100 -
50 -
I 1 ' Г
< 1 1-5 5-10 10-20 >20
Распространенность, %
Рис. 1. Расчетная распространенность синдрома поликистозных яичников
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Используемые врачами, согласно полученным ответам, диагностические методы исследования представлены на рис. 3 (п=362, можно было дать более одного варианта ответа). Меньше (по сравнению с гинекологами) гинекологов-эндокринологов использовали календарь менструального цикла в качестве средства диагностики СПКЯ (40%, п=30 из 78 против 53%, п=148 из 280, р=0,025). Вместо этого гинекологи-эндокринологи в рамках диагностики чаще применяли скрининг СД, по сравнению с коллегами, не имевшими специализации в области эндокринологии (69%, п=54 из 78 против 51%, п=144 из 280, р=0,005).
Поликистоз яичников
Гиперандрогенемия -
Аменорея Повышение концентрации ФСГ/ЛГ
Бесплодие Ожирение Инсулинорезистентность Гирсутизм Акне
Рис. 2. Диагностические критерии синдрома поликистозных яичников
Трансвагинальное УЗИ Уровни андрогенов Отношение ЛГ/ФСГ ИМТ
Скрининг сахарного диабета Календарь менструального цикла Срочная консультация
Дополнительные визуализирующие методы исследования
Рис. 3. Диагностические исследования при синдроме поликистозных яичников
Направление пациенток к эндокринологу
Наиболее частые причины направления к гинекологу-эндокринологу обозначены на рис. 4.
В отличие от неспециалистов коллеги со специализацией в гинекологической эндокринологии чаще решали не направлять пациенток, страдавших СПКЯ, к специалисту для дальнейшей консультации (36%, п=28 из 77 против 10,5%, п=29 из 275, р<0,001). Врачи с более чем 20-летним стажем направляли пациенток к специалисту существенно реже, чем их менее опытные коллеги (42%, п=77 из 182 против 55%, п=93 из 169, р=0,017).
Рис. 4. Причины направления пациентов к эндокринологу
Скрининг сахарного диабета
Скрининг СД у пациенток, страдавших СПКЯ, выполняли 85% врачей (п=308 из 362). При этом чаще его назначали врачи гинекологи-эндокринологи [94% (п=73 из 78) против 83% (п=232 из 281), р=0,016]. Наиболее частым показанием к скринингу СД было его наличие в семейном анамнезе (39%; п=114). Использовавшиеся методы скрининга представлены в табл. 1.
Таблица 1. Методы скрининга сахарного диабета
Метод скрининга сахарного диабета
% (п=280)
Тест на толерантность к глюкозе
88 (п=245)
Измерение концентрации инсулина
45 (п=127)
НЬА1с
27 (п=75)
Концентрации глюкозы натощак
19 (п=54)
Сочетание нескольких методов
59 (п=164)
ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ
Терапия СПКЯ различается в зависимости от того, желает ли пациентка забеременеть или она обратилась по поводу других симптомов заболевания. Эффект терапии,
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
39
як11«Ърг^п??П13тг1г1 30 13П9?П13 16-45-55
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Пероральные контрацептивы
Снижение массы тела Метформин Глюкокортикоиды Лапароскопия
Рис. 5. Терапия пациенток, страдающих синдромом поликистозных яичников и не имеющих жалоб на бесплодие
Снижение массы тела Кломифен Метформин Глюкокортикоиды Лапароскопия ФСГ
Рис. 6. Лечение пациенток, страдающих синдромом поликистозных яичников, предъявляющих жалобы на бесплодие
назначаемой пациенткам с СПКЯ, не получавшим лечения по поводу бесплодия, показан на рис. 5 (n=362); для тех, кто желал забеременеть, - отображен на рис. 6. В целом, если пациентка не желает забеременеть, препаратами первой линии терапии являются пероральные контрацептивы. Другие препараты, например, метформин или глюкокортикоиды, в этих случаях назначаются реже.
Контрацептивы
Предпочтительные пероральные контрацептивы представлены в табл. 2 (n=298). Врачам позволяли выбрать более одного варианта. Препарат валетте (Valette®), содержащий антиандрогенный диеногест, - более предпочтительный вариант гормональной терапии, который по частоте назначения обошел даже Диане 35 (Diane 35®), первоначально введенный в практику в качестве гормонального терапевтического средства против акне и гиперандрогенных симптомов. На третьем месте был пероральный контрацептив белара (Belara®), содержащий антиандрогенный гестаген хлормадинона ацетат.
Таблица 2. Пероральные контрацептивы, применяемые при синдроме поликистозных яичников (n=298, можно выбрать несколько ответов)
Препарат % n
Валетте (Valette®)* 75 224
Диане 35 (Diane 35®) 73 217
Белара (Belara®) 52 155
Нео-Эуномин (Neo-Eunomin®) 18 54
Ясмин (Yasmin®)** 13 38
Петибелль (Petibelle®)*** 7,7 23
Джулиет (Juliette®) 3,4 10
Микрогинон (Microgynon®) 3 9
Гестаместрол (Gestamestrol®) <1
Минисистон (Minisiston®) <1
Моностеп (Monostep®) <1
Марвелон (Marvelon®) <1
Примечание: * - В Росии зарегистрирован как Жанин. **, *** - В России зарегистрирован как Ярина.
Метформин при терапии СПКЯ использовался и в случае наличия бесплодия, и при его отсутствии. Чаще пре-
парат применялся у пациенток, желавших забеременеть. 79% врачей (п=286) указали более одного показания к назначению метформина при лечении СПКЯ (см. табл. 3). Инсулинорезистентность - самая частая причина назначения метформина, последний в 48% случаев (п=136) был назначен в сочетании с кломифеном.
Таблица 3. Показания к применению метформина
Показание % n
Инсулинорезистентность 56 161
Ожирение 36 103
Неэффективность кломифена 34 96
Терапия первой линии 17 49
Рассматривая применение метформина у пациенток без бесплодия, авторы установили, что препарат назначает 27% врачей - общих гинекологов и гинекологов-эндокринологов. У пациенток с СПКЯ без бесплодия гинекологи-эндокринологи назначали метформин существенно чаще, чем их коллеги без специализации по эндокринологии (78% против 63%; р=0,011, табл. 4).
Таблица 4. Применение метформина и ФСГ в ходе лечении бесплодия при синдроме поликистозных яичников в зависимости от эндокринологического профиля.
Препарат Эндокринологический профиль Р
да (n=78) нет (n=277)
Кломифен 81% (63) 79% (218) -
Метформин в лечении бесплодия 78% (61) 63% (174) 0,011
ФСГ в лечении бесплодия 33% (26) 10,1% (28) 0,000
Глюкокортикоиды
Назначение глюкокортикоидов играет более важную роль у пациенток с бесплодием, чем у пациенток без него.
Лапароскопия
Лапароскопия рекомендуется независимо от того, необходимо лечение бесплодия или нет: 19 из 27 врачей, регулярно назначавших лапароскопию в качестве метода лечения бесплодия, также рекомендовали ее пациенткам, страдавшим СПКЯ, но не требовавшим лечения бесплодия (70% согласия; p <0,001).
ОБСУЖДЕНИЕ
Было возвращено всего 5,2% опросных листов, что рассматривается ниже среднего показателя, однако авторы учитывают отсутствие финансового или другого поощрения для заполнения опросного листа. Тем не менее низкое число опросных листов рассматривалось при анализе данных, даже несмотря на малую вероятность систематических ошибок, поскольку единственным предварительным условием для ответов в опросном листе было время. Результаты опроса дают подробное описание концепций диагностики и лечения СПКЯ, распространенных среди немецких гинекологов. Тот факт, что в исследовании принимали участие врачи с более чем 20-летним стажем, демонстрирует, что данная проблема интересует даже врачей-гинекологов с большим стажем работы. Число участников, имеющих специализацию в эндокринологии, выше среднего показателя от общего числа лицензированных эндокринологов Германии (~3%). Как предполагают авторы, это обусловлено тем, что гинекологи-эндокринологи часто сталкиваются с СПКЯ и проявляют больший интерес к данной патологии. Большинство опросных листов заполнили частнопрактикующие врачи (96%). Только небольшое число опросных листов вернулось от врачей, дополнительно работающих в госпиталях, что подтверждает возможность характеризовать коллег, интересующихся СПКЯ, как врачей частной практики, в большинстве случаев применяющих консервативное лечение. Распространенность СПКЯ оценивалась между 1% и 10% 78% врачей. Это соответствует современным литературным данным, согласно которым распространенность СПКЯ у женщин в периоде пременопаузы составляет 5-10% [1-13].
Доклад Fauser'а на согласительном симпозиуме отражает сомнения в отношении достижения согласия только по трем критериям [4]. В опросе авторов эти установленные диагностические критерии выбирали наиболее часто 70% опрошенных. Сочетание всех критериев выбрали 57%, а сочетание 2 критериев - более 90% опрошенных. За исключением акне, остальные варианты были выбраны более чем в 50% случаев, подтверждая ценность всех критериям, характеризующих клиническую картину СПКЯ. Все это согласуется с разнообразием применяемых диагностических методов. Почти все врачи (99%) использовали трансвагинальное УЗИ, наиболее предпочтительный метод для верификации типичной морфологии яичников [5, 6]. Более 90% врачей исследовали уровни андрогенов. Оба критерия могут приводить к диагностике данного синдрома [2].
Доказано, что путем применения дополнительных визуализирующих методов исследования нельзя улучшить исход заболевания [7], однако с их помощью можно исключить злокачественные новообразования надпочечников, а также другие андроген-секретирующие опухоли, которые могут приводить к развитию гиперандрогенизма.
Поскольку ожирение - одна из наиболее частых сопутствующих патологий [9-11], неудивительно, что более 60% гинекологов определяют у своих пациенток индекс массы тела (ИМТ). Stein и Leventhal [12] даже рассматривали ИМТ как диагностический критерий. В целом, большинство врачей осознают существование сильной взаимосвязи между СПКЯ и метаболическими расстройствами [13, 14], особенно риском развития СД у пациенток, страдающих СПКЯ [15-17]. Это иллюстрируется тем, что почти 55% врачей, ответивших на вопросы, проводят скрининг СД. Основным показанием к его выполнению было ожирение (51%), еще в 38% случаев - семейный анамнез. Ожирение является частым показанием к скринингу СД [18], который, хоть и не является обязательным для диагностики СПКЯ [4], может отражать развитие заболевания [19, 20]. Более половины опрошенных врачей сочетали несколько методов скрининга СД. Однако большинство врачей использует тест на толерантность к глюкозе, что коррелирует с международным подходом [21] и позволяет лучше оценить тяжесть нарушения регуляции обмена углеводов.
В исследовании авторов врачи гинекологи-эндокринологи применяли скрининг СД чаще по сравнению с коллегами, не имеющими специализации по эндокринологии (69% против 51%, p=0,005). Это могло быть обусловлено более высокой степенью осведомленности о корреляции СД с СПКЯ, а также наличием специализированного оборудования, облегчающего доступ к данному исследованию.
Концепция лечения СПКЯ различается между пациентками, страдающими бесплодием и не страдающими им. Когда вопрос о бесплодии не поднимается, перораль-ные контрацептивы являются предпочтительным методом терапии пациенток, страдающих СПКЯ (92%), что коррелирует с рекомендациями, данными в национальной и международной литературе [22-24]. При назначении контрацептивов с антиандрогенными свойствами наиболее часто применяют Валетте (Valette®) и Диане 35 (Diane 35®) (оба препарата более чем в 70% случаев). Несмотря на то что препараты, включающие гестаген дроспиренон [петибелль (Petibelle®) и (Yasmin®)] все чаще рекомендуют в современной литературе [22, 25], пока они не нашли широкого применения в практике (13%). Ципротерона ацетат [ЦПА, Диане 35 (Diane 35®)] долгое время является основой терапии СПКЯ у пациенток, не страдающих бесплодием [22, 23, 26]. По сравнению с другими контрацептивами он оказывает мощный антиандрогенный эффект in vitro и сопоставимое по силе терапевтическое действие в отношении легкого акне [27].
Поскольку врачи осведомлены о связи между СПКЯ и метаболическими расстройствами, снижение массы тела было частью стандартной терапии, назначаемой 67%
Ф
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
41
$
врачей [28], особенно пациенткам с диагностированным бесплодием [5, 29, 30]. Даже незначительное снижение ИМТ способно уменьшить выраженность метаболических факторов риска, нормализовать менструальный цикл и улучшить течение вызываемых гиперандрогенией симптомов, оказав выраженное влияние на течение заболевания [9, 10, 30-32]. Снижения массы тела на 5-10% достаточно для восстановления способности к оплодотворению в 55-100% случаев всего за 6 мес [33]. Кроме того, этот метод наиболее экономически выгоден [31].
Метформин уже получил большое признание среди гинекологов, хотя официально он еще не назначается при СПКЯ [34]. Данные опроса, проведенного авторами, показывают, что большинство врачей уже применяет метформин в ходе терапии пациенток, страдающих и не страдающих бесплодием (66%). Это согласуется с данными международных публикаций, в которых описывается только его положительный терапевтический эффект [35, 36]. Метформин оказывает положительное влияние на метаболические факторы риска, т.е. снижает артериальное давление и уровень жирных кислот в крови, однако данных все еще недостаточно и необходимо провести дополнительные исследования [37-39]. Кроме того, препарат обладает антиандрогенными свойствами при его назначении пациенткам, страдающим СПКЯ [36, 40]. К тому же авторы наблюдали снижение уровня ЛГ и синтеза андрогенов яичниками, а также восстановление овуляции [33, 39, 41-43]. Метаанализ с большим количеством участников подтвердил увеличение частоты овуляции как при монотерапии метформином, так и при комбинированной терапии с кломифеном [39].
Поскольку пока только некоторые врачи используют метформин, 80% из них прокомментировали показания к назначению препарата. 17% гинекологов и 25% эндокринологов рассматривали метформин как препарат первой линии терапии. В современной литературе метформин получил положительную репутацию исходя из результатов его приема и слабовыраженных побочных эффектов [39, 44].
Однако антиандрогенная терапия (например, назначение кломифена [33, 38, 42, 45, 46]) остается ключевой в лечении пациенток с бесплодием, страдающих СПКЯ [22, 23, 33, 38, 42, 45, 46]. Более чем в 80% случаев для восстановления овуляторной функции у пациенток с СПКЯ достаточно проведения монотерапии. Однако только в 35-40% случаев пациенткам удается зачать ребенка [28, 33, 47]. Поэтому 48% гинекологов сочетают метформин с кломифеном, что может существенно улучшить терапевтические исходы [33]. 33% врачей использовали метформин из-за отсутствия эффекта от терапии кломифеном. Данные метаанализа, выполненного Tang и соавт. [39], также приводят хорошее обоснование назначения метформина в качестве препарата первого ряда.
У пациенток, не страдающих бесплодием, глюкокор-тикоиды обладают небольшим значением и назначаются
лишь 10% врачей, ответивших на вопросы. Монотерапия глюкокортикоидами не оказывает эффекта [23], однако при некоторых некоторых патологиях (к примеру, гирсу-тизм) может стать альтернативой назначению метформи-ну в комбинации с пероральными контрацептивами [24]. Ввиду побочных эффектов (усиление аппетита, увеличение массы тела, отрицательного влияния на метаболизм углеводов в крови) долгосрочная терапия глюкокортикоидами не рекомендуется [33].
При лечении бесплодия глюкокортикоиды используются шире по сравнению с назначением терапии в случае его отсутствия (40% против 10% врачей). Свое применение глюкокортикоиды находят главным образом в комбинированной терапии с кломифеном у пациенток, демонстрирующих устойчивость к последнему.
Лапароскопия в основном назначается пациенткам, страдающим СПКЯ, с диагностированным бесплодием, что коррелирует с международными рекомендациями [48], в том числе описывающими альтернативные методы терапии, например, назначение пероральных контрацептивов пациенткам без бесплодия. Кроме того, при исследовании условий назначения лапароскопии авторы учитывали известные риски оперативного вмешательства [48-50], а также возможность возникновения спаек или ранней недостаточности яичников [23, 24, 48]. Данные из кох-рановского анализа иллюстрируют исключительную роль хирургических методов, назначаемых после неэффективного лечения кломифеном [48].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Синдром поликистозных яичников - гетерогенное заболевание. В проведенном опросе авторы продемонстрировали сложность для наших коллег, работающих в частной практике, ограничиться несколькими диагностическими критериями, установленными симпозиумом по СПКЯ в Роттердаме в 2003 г. при финансировании ESRE/ ASRM. Этот вопрос был учтен участниками симпозиума [4].
Нельзя не отметить тот факт, что методы терапии и диагностики аналогичны во всех уголках Германии. Большинство современных рекомендаций, описанных в международной литературе, внедрены в практику. Современные лечебные подходы, например, назначение метформина, широко применяются в терапии СПКЯ среди врачей частной практики. Авторы говорят о необходимости разрешения применения препарата по данному показанию, особенно в свете убедительных данных о его эффективности [39].
Требуются дополнительные исследования методов диагностики и терапии СПКЯ, особенно у пациенток, не имеющих жалоб на бесплодие.
Кроме того, необходима организация курсов повышения квалификации для всех практикующих врачей.
Конфликт интересов. Авторы утверждают, что конфликт интересов отсутствует.
42
Анкета по синдрому поликистозных яичников
1. Стаж работы гинекологом в течение_лет
2. Являететсь ли вы врачом-специалистом в области эндокринологии? Да/Нет
3. Я работают как врач частной практики, госпитальный врач
4. Я работаю в городе с населением:
• <10 000 • 50 000<100,000
• 10 000<50 000 • >100 000
5. Первые две цифры почтового индекса_
6. Насколько высока, по вашей оценке, распространенность синдрома поликистозных яичников в вашей практике:
• <1% • 10<20%
• 1-5% • >20%
• 5<10%
7. Какой из критериев Вы используете для диагностики СПКЯ (можно отметить несколько вариантов):
• Нарушения фертильности, • Гиперандрогенемия,
• Гирсутизм, • Инсулинорезистентность,
• СПКЯ, • Отложение жира,
• Олигоменорея/аменорея, • Акне/себорея.
• Повышение отношения ЛГ/ФСГ,
8. При подозрении на СПКЯ какие из предложенных диагностических методов Вы используете (можно дать несколько ответов):
• Трансвагинальное УЗИ,
• Календарь менструального цикла,
• Скрининг сахарного диабета,
• Определение ИМТ,
• Определение отношения уровней ЛГ/ФСГ,
• Оценка уровней андрогенов;
• Дополнительные визуализирующие методы, например, КТ или МРТ органов малого таза,
• Я не выполняю диагностических исследований сам, но направляю пациентку к специалисту.
9. Когда вы направляете пациенток к гинекологу-эндокринологу:
• Не направляю;
• При подозрении на диагноз;
Приложение
Если пациентка желает завести ребенка; По желанию пациентки; В случае неэффективности терапии, то есть_
10. Проводите ли вы скрининг сахарного диабета у пациенток, страдающих СПКЯ:
• Нет;
• Да. Если да, в каком случае?
• Всегда;
• Если пациентка желает завести ребенка;
• У пациенток, страдающих лишним весом;
• У пациенток с семейным анамнезом наследственных заболеваний;
Какой из методов скрининга вы используете:
• Тест на толерантность к глюкозе;
• Концентрация глюкозы в крови натощак;
• НЬА1с;
• Измерение концентрации инсулина
11. Как Вы лечите пациенток, которые не хотят забеременеть (можно дать несколько вариантов ответа):
• Пероральные контрацептивы,
• Метформин,
• Глюкокортикоиды,
• Оперативная лапароскопия,
• Снижение массы тела
12. Как вы лечите пациенток, которые хотят забеременеть (можно дать несколько вариантов ответа):
• Кломифен; • Глюкокортикоиды;
• Метформин; • Оперативная лапароскопия;
• ФСГ; • Снижение массы тела
13. В каких случаях Вы используете метформин (возможны несколько вариантов ответа):
• В качестве первоочередной терапии;
• Если кломифен оказывается неэффективен;
• В сочетании с кломифеном;
• При подтвержденной инсулинорезистентности;
• У пациенток с ожирением (ИМТ>_)
Ф
СВЕДЕНИЯ О ВЕДУШЕМ АВТОРЕ
Булинг Кай Дж. - доктор медицины, профессор, врач гинекологической клиники и поликлиники при Медицинском центре Университета Гамбурга, Германия E-mail: kjbuehling@aol.com
ЛИТЕРАТУРА
1. Franks S. Polycystic ovary syndrome // N. Engl. J. Med. - 1995. -Vol. 333. - P. 853-861
2. Hart R., Hickey M., Franks S. Definitions, prevalence and symptoms of polycystic ovaries and polycystic ovary syndrome // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2004. Vol. 18. - P. 671-683.
3. MatalliotakisI., Kourtis A., Koukoura O. Polycystic ovary syndrome: etiology and pathogenesis // Arch. Gynecol. Obstet. - 2006. -Vol. 274. - P. 187-197.
4. ESHRE Rotterdam/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. Reprod. - 2004. -Vol. 19. - P. 41-47.
5. Laven J.S.E.M., Imani B., Eijkemans M.J.C. et al New approach to polycystic ovary syndrome and other forms of anovulatory infertility // Obstet. Gynecol. Surv. - 2002. - Vol. 57. - P. 755-767.
6. Fraser I.S., Kovacs G. Current recommendations for the diagnostic evaluation and follow-up of patients presenting
with symptomatic polycystic ovary syndrome // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2002. - Vol.18. - P. 813-823.
7. Lakhani K., Seifalian A.M., Atiomo W.U. Polycystic ovaries // Br. J. Radiol. - 2002. - Vol. 75. - P. 9-16.
8. Taylor A.E., McCourt B., Martin K.A. et al Determinants of abnormal gonadotropin secretion in clinically defined women with polycystic ovary syndrome // J Clin Endocrinol Metab. -1997. - Vol. 82. - P. 2248-2256.
9. Pasquali R., Antenucci D., Casimirri F. et al Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after weight loss // J Clin Endocrinol Metab. - 1989. -Vol 68. - P. 173-179.
10. Kiddy D.S., Hamilton-Fairley D., Bush A. et al Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome // Clin Endocrinol (Oxf). -1996. - Vol. 36. - P.105-111.
43
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
$
11. Kirchengast S., Huber J. Body composition characteristics and body fat distribution in Lean women with polycystic ovary syndrome // Hum Reprod. - 2011. Vol. 16. - P.1255-1260.
12. Stein I.F., Leventhal M.L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries // Am J Obstet Gynecol. - 1935. - Vol 29. -P. 181-191.
13. Silfen M.E., Denburg M.R., Manibo A.M. et al Early endocrine, metabolic, and sonographic characteristics of polycystic ovary syndrome (PCOS): comparison between nonobese and obese adolescents // J Clin Endocrinol Metab. - 2003. - Vol. 88. -P. 4682-4688.
14. Moran L., Norman R.J. Understanding and managing disturbances in insulin metabolism and body weight in women with polycystic ovary syndrome // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 1996. -Vol. 18. - P. 719-736.
15. Talbott E., Guzick D., Clerici A. et al Coronary heart disease risk factors in women with polycystic ovary syndrome // Arterioscler Thromb Vasc Biol. - 1995. - Vol. 15. - P.821-826.
16. Legro R.S., Kunselman A.R., Dodson W.C. et al Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women // J Clin Endocrinol Metab. - 2003. Vol. 84. - P. 165-169.
17. Vrbikova J., Bendlova B., Hill M. et al Insulin sensitivity and beta-cell function in women with polycystic ovary syndrome // Diabetes Care. - 2002. - Vol. 25. - P.1217-1222.
18. Sowers J.R. Obesity as a cardiovascular risk factor //Am J Med -2003. - Vol. 115 (Suppl 8A). - 37S-41S.
19. Elsenbruch S., Hahn S., Kowalsky D. et al Quality of life, psychosocial well-being, and sexual satisfaction in women with polycystic ovary syndrome // J Clin Endocrinol Metab - 2003. - Vol. 88. -P. 5801-5807.
20. Cattrall F.R., Healy D.L. Long-term metabolic, cardiovascular and neoplastic risks with polycystic ovary syndrome // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2003. - Vol.18. - P. 803-812.
21. Legro R.S. Diagnostic criteria in polycystic ovary syndrome // Semin Reprod Med. 21:267-275.
22. Archer J.S., Chang R.J. Hirsutism and acne in polycystic ovary syndrome // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2004. -Vol. 18. - P. 737-754.
23. Schu ring A.N., Kiesel L. Hormonelle Therapie des polyzystischen Ovarsyndroms (PLOS) // Gyna kologe. - 2005. - Vol 38. -P. 333-341.
24. Graf M. CME Praktische Fortbildung-Gyna kologie, Geburtsmedizin und Gyna kologische Endokrinologie, akademos Wissenschaftsverlag, Hamburg, Germany.
25. Dahlgren E., Landin K., Krotkiewski M. et al. Effects of two antiandrogen treatments on hirsutism and insulin sensitivity in women with polycystic ovary syndrome // Hum Reprod. - 1998. -Vol 13. - P. 2706-2711.
26. Azziz R. The evaluation and management of hirsutism // Obstet Gynecol. - 2003. - Vol. 101. - P. 995-1007.
27. Palombo-Kinne E., Schellschmidt I., Schumacher U. et al Efficacy of a combined oral contraceptive containing 0.030 mg ethinylestradiol/ 2 mg dienogest for the treatment of papulopustular acne in comparison with placebo and 0.035 mg ethinylestradiol/ 2 mg cyproterone acetate // Contraception. - 2009. - Vol. 79. -P. 282-289.
28. Saleh A.M., KhalilH.S. Review of nonsurgical and surgical treatment and the role of insulin-sensitizing agents in the management of infertile women with polycystic ovary syndrome // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2004. - Vol. 83. - P. 614-621.
29. Homburg R. Management of infertility and prevention of ovarian hyperstimulation in women with polycystic ovary syndrome // Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. - 2004. - Vol. 18 (N 5). - P. 773-788.
30. Al-Azemi M., Omu F.E., Omu A.E. The effect of obesity on the outcome of infertility management in women with polycystic ovary syndrome // Arch Gynecol Obstet - 2004 - Vol. 270. - P. 205-210.
31. Clark A.M., Ledger W., Galletly C. et al Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anovulatory obese women // Hum. Reprod. - 1995. - Vol 10. - P. 2705-2712.
32. Crosignani P.G., Colombo M., Vegetti W. Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet // Hum Reprod - 2003. - Vol. 18. - P. 1928-1932.
33. Homburg R. Management of infertility and prevention of ovarian hyperstimulation in women with polycystic ovary syndrome // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. - 2004. - Vol. 18. - P. 773-788.
34. Muth S., Norman J., Sattar N. et al. Women with polycystic ovary syndrome (PCOS) often undergo protracted treatment with metformin and are disinclined to stop: indications for a change in licensing arrangements? // Hum Reprod. - 2004. - Vol. 19. - P. 2718-2720.
35. Kelly C.J., Gordon D. The effect of metformin on hirsutism in polycystic ovary syndrome // Eur J Endocrinol. - 2002. - Vol. 147. - P. 217-221.
36. Hahn S., Quadbeck B., Elsenbruch S. et al Metformin, an efficacious drug in the treatment of polycystic ovary syndrome // Dtsch Med Wochenschr - 2004. - Vol. 129. - P. 1059-1064.
37. Harborne L., Fleming R., Lyall H. et al Metformin or antiandrogen in the treatment of hirsutism in polycystic ovary syndrome // J Clin Endocrinol Metab. - 2004. - Vol 88. - P. 4116-4123.
38. Lam P.M., Cheung L.P., Haines C. Revisit of metformin treatment in polycystic ovarian syndrome // Gynecol Endocrinol. - 2004. -Vol 19. - P. 33-39.
39. Tang T., Lord J.M., Norman R.J. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility Cochrane Database Syst Rev (1). Report. doi:10.1002/14651858.CD003053.pub4
40. Bu hling K.J., Bartley J., Lu bbert H. Einsatz oraler Antidiabetika in der Therapie des Kinderwunsches, des Gestationsdiabetes und zur Pra vention des Typ-2- Diabetes. // Geb Frau. - 2006. - Vol 66. - P. 1-5.
41. De Leo V., la Marca A., Ditto A. Effects of metformin on gonadotropin-induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. - 1999. - Vol 72. - P. 282-285.
42. Nestler J.E., Jakubowicz D.J., Evans W.S. Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome // N Engl J Med. - 1998. - Vol. 338. - P. 1876-1880.
43. Nestler J.E., Stovall D., Akhter N. et al Strategies for the use of insulin-sensitizing drugs to treat infertility in women with polycystic ovary syndrome // Fertil Steril - 2002. - Vol. 77. - P. 209-215.
44. Palomba S., Orio F. Jr., Falbo A. et al Prospective parallel randomized, double-blind, double-dummy controlled clinical trial comparing clomiphene citrate and metformin as the first-line treatment for ovulation induction in nonobese anovulatory women with polycystic ovary syndrome // J Clin Endocrinol Metab. - 2005. -Vol. 90. - P. 4068-4074.
45. Tan S.L., FarhiJ., Homburg R. Induction of ovulation in clomiphene-resistant polycystic ovary syndrome with pulsatile GnRH // Obstet Gynecol. - 2005. - Vol. 88. - P. 221-226.
46. Li T.C,. Saravelos H., Chow M.S. Factors affecting the outcome of laparoscopic ovarian drilling for polycystic ovarian syndrome in women with anovulatory infertility // Br J Obstet Gynaecol. -1998. - Vol 105. - P. 338-344.
47. Imani B., Eijkemans M.J., te Velde E.R. et al Predictors of patients remaining anovulatory during clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility // J Clin Endocrinol Metab. - 1998. - Vol. 83. - P. 2361-2365.
48. Farquhar C., Lilford R.J., Marjoribanks J. Laparoscopic "drilling" by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome // Cochrane Database Syst Rev -2005:CD001122.
49. Verhelst J., Gerris J., Joostens M. et al Clinical and endocrine effects of laser vaporization in patients with polycystic ovarian disease // Gynecol Endocrinol. - 2005. - Vol. 7. - P. 49-55.
50. Farhi J., Soule S., Jacobs H.S. Effect of laparoscopic ovarian electrocautery on ovarian response and outcome of treatment with gonadotropins in clomiphene citrate-resistant patients with poly-cystic ovary syndrome // Fertil Steril. - 1995. - Vol. 64. - P. 930-935.
44
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2013
В настоящее время рынок гормональной контрацепции насыщен комбинированными оральными контрацептивами. Есть препараты, которые ярко появляются и достаточно быстро исчезают с фармацевтического рынка. А есть другие препараты, которые остаются на многие годы, заботясь о репродуктивном здоровье женщины. Это в полной мере относится к препарату Белара, который известен с 2003 г. и в странах Западной Европы является самым популярным контрацептивом. Белара -это оригинальный контрацептив в гинекологическом портфеле компании «Гедеон Рихтер», являющейся лидером в производстве контрацептивных препаратов и гарантом качества производимых лекарственных средств на протяжении десятилетий.
Белара - это низкодозиованный препарат, содержащий в своем составе 30 мкг этинилэстрадиола - эталонного эстрогена в составе КОК. Это является залогом хорошей переносимости препарата и отличного контроля цикла. Гестагенный компонент в составе Белара - хлормадино-на ацетат - относится к производным натурального прогестерона, обладая свойствами, присущими натуральному прогестерону: прогестагенным, антиэстрогенным, выраженным антиандрогенными слабым глюкокортикоидным действием.
Антиандрогенные свойства Белары актуальны для контрацепции с лечебным эффектом у женщин с проявлениями гиперандрогении, они обеспечивают снижение выраженности или полное исчезновение симптомов андро-гензависимой дерматопатии: акне, себореи, гирсутизма.
Уже через полгода применения Белары более половины пациенток отмечали полное восстановление состояния кожных покровов и уменьшение роста волос на открытых участках кожи, что способствовало значительному повышению самооценки и качества жизни этих женщин.
1. Важно отметить, что Белара, обладая выраженным антиандрогенным эффектом, позволяет сохранять либидо на прежнем уровне. Анкетирование 21 820 женщин, которые применяли препарат Белара в течение 6 циклов, показало, что более чем у 99,9% женщин либидо не менялось.
2. На фоне приема Белары женщина становится привлекательной и не теряет своей сексуальной активности. Слабое сродство хлормадинона ацетата к глюкокортикоидным рецепторам дает Беларе уникальные возможности при лечении дисменореи: ХМА обеспечивает блокаду активности фосфолипазы А 2 и ЦОГ-2 с последующим снижением синтеза PGF2a и уменьшением сократительной активности матки и болевого синдрома. В исследованиях более 79% женщин отметили снижение или полное исчезновение симптомов дисменореи.
Вопрос безопасности применения КОК остается ключевым при назначении контрацептивов, в первую очередь это касается риска развития венозных тромбоэмболий. Риск развития ВТЭ для Белары самый низкий и сопоставим с левоноргестрелсодержащими КОК - 2,3. Таким образом, Белара - это уникальный контрацептив, сочетающий лечебные эффекты с превосходной переносимостью и высоким профилем безопасности.
1. AnthuberS. Six-month evaluation of the benefi ts of the low-dose combined oral contraceptive Chlormadinone acetate 2 mg/ethinyLestradioL 0,03 mg in young women: results of the prospective, observational, non-interventionaL, multicentre TeeNIS study // Clin. Drugs Investig. - 2010. - Vol. 30, N 4. - P. 211-220.
2. Schramm G, Steffens D. Contraceptive effi cacy and toLerabiLity of chLormadinone acetate 2mg/ethinyLestradioL 0,03mg (Belara®). Results of a postmarketing surveillance study //CLin. Drug Invest. - 2002. - VoL. 22. - P. 221-31.
3. Schramm G, Steffens D. A 12-month evaluation of the CMA-containing oral contraceptive BeLara: efficacy, toLerabiLity and antiandrogenic properties // Contraception. - 2003. - VoL. 67 (4). - P. 305-12.
НА ПРАВАХ РЕКЛАМЫ
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
45
