CC BY
23
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
т
Диагностика и рациональная фармакотерапия А-стрептококкового тонзиллита как основа
первичной
профилактики
ревматической
лихорадки
Б.С. Белов
НИИ ревматологии РАМН, Москва
Острый тонзиллит (ангина)* - острое воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще, нёбных миндалин). Это заболевание принадлежит к числу широко распространённых инфекций верхних дыхательных путей.
Наиболее частым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является ß-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Реже острый тонзиллит вызывают вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebac-terium diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко - микоплазмы и хламидии [1].
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Наибольшая заболеваемость А-стрептококковым тонзиллитом отмечается в зимне-весенний период.
Сохраняющаяся высокая частота заболевания, быстрое распространение инфекции (особенно - в организованных коллективах с пребыванием людей в стесненных условиях), преимущественное поражение детей в возрасте 5-15 лет и молодых лиц, большие трудопотери, влекущие за собой возможность развития серьёзных осложнений, а также экономический ущерб - это далеко не полный перечень причин, свидетельствующих о том, что проблема БГСА-тонзиллита, по-прежнему, является актуальной как во врачебном, так и в социальном плане.
Вся имеющаяся на сегодня информация свидетельствует о том, что, по крайней мере, в пределах нескольких следующих десятилетий человечество не сможет быть избавлено от стрептококка этой группы. Более того, проведённый В.Д. Беляковым анализ эпидемиологического процесса показал, что в конце ХХ века появилась и нарастает БГСА-инфекция, являющаяся аналогом таковой прошлых времен. И в ближайшем будущем всем нам предстоит решающее сражение с высо-
ковирулентной агрессивной БГСА-инфекцией, которая в соответствии с её биологическими характеристиками способна проявить такую же мощь, как и в начале ХХ века [2]. Данное положение уже нашло свое подтверждение в виде эпидемических вспышек острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и нарастания в США и странах Западной Европы числа случаев инвазивной БГСА-инфекции, нередко заканчивавшейся летально.
Истинные причины «возрождения» высоковирулентной БГСА-инфекции остаются до настоящего времени полностью не раскрытыми. В связи с этим точный диагноз и обязательная рациональная антибиотикотерапия БГСА-тонзиллита (в том числе, его малосимптомных форм) стали играть ещё более важную роль как в контроле за распространением этих инфекций, так и в профилактике осложнений.
Клиническая картина. Инкубационный период при остром БГСА-тонзиллите составляет от нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с повышением температуры до 37,5-39 °С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в горле, усиливающаяся при глотании, нередки артралгии и миалгии. У детей может быть тошнота, рвота, боли в животе. Развёрнутая клиническая картина наблюдается, как правило, на 2-е сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной выраженности. При осмотре выявляется покраснение нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. Миндалины гиперемированы, отёчны, часто - с гнойным налётом желтовато-белого цвета. Налёт рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается уплотнение, увеличение и болезненность при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный лимфаденит).В анализах крови - лейкоцитоз (9-12 109/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (иногда - до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка. Длительность острого периода болезни (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем, при отсутствии осложнений, основные клинические проявления тонзиллита (лихорадка, симптомы интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, картина периферической крови нормализуется. При этом симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до 10-12 дней.
Диагноз БГСА-тонзиллита должен быть подтверждён исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При соблюдении правил техники забора образца чувствительность микробиологического метода достигает 90 %, а специфичность - 95-99 %. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики А-стрептококкового антигена в мазках из зева дают возможность получить ответ уже через 15-20 мин. В то же время следует подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от БГСА-носительства, а современные экспресс-тесты, несмотря на их высокую специфичность (95-100 %), отличаются сравнительно низкой чувствительность (60-80 %), т. е. отрицательный результат быстрой диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания.
В настоящее время канадскими авторами [3] разработан и апробирован на большой группе пациентов клинический алгоритм, позволяющий при первом осмотре больного предположить наличие БГСА-инфекции глотки и, соответственно,
*В зарубежной литературе широко используются взаимозаменяемые термины «тонзиллофарингит» и «фарингит»
Y
h
Таблица 1. Шкала McIsaac для диагностики
БГСА-тонзиллита/фарингита ([3], в модификации)
Критерий Оценка, баллы
Лихорадка » 38° 1
Отсутствие кашля 1
Увеличение и болезненность подчелюстных 1
лимфоузлов
Отёчность миндалин и наличие экссудата 1
Возраст
моложе 15 лет 1
15-45 лет 0
старше 45 лет -1
Примечание. Алгоритм назначения антибактериальной терапии (АБТ)
при отсутствии условий для микробиологического исследования: 0-1 балл - АБТ не показана; 2 балла - АБТ по усмотрению врача;
3-5 баллов - АБТ
решить вопрос о назначении эмпирической антимикробной терапии при невозможности выполнения микробиологического исследования (табл. 1).
Данный алгоритм достаточно прост и удобен в применении во время осмотра пациента в амбулаторных условиях. Наличие у больного каждого из симптомов, указанных в таблице, соответствует 1 баллу. Суммирование полученных данных (с поправкой на возраст пациента) даёт в итоге значение, на основании которого принимается решение. Разумеется, указанный алгоритм ни в коей мере не является полноценной альтернативой микробиологическому исследованию, но в то же время, в определённой степени, он способствует ограничению применения антибиотиков у лиц с инфекциями верхних дыхательных путей иной этиологии.
Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для опытных врачей. Наличие респираторных симптомов (кашель, ринит, охриплость голоса и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея более характерны для острого тонзиллита вирусной этиологии. У больных острым БГСА-тонзиллитом не обнаруживаются высыпания на коже и слизистых, в то время как при скарлатине наблюдается диффузная кожная эритема, бледнеющая при надавливании. Но наиболее характерными признаками скарлатины являются: бледность вокруг рта на фоне общей красноты лица, ярко-красный («малиновый») язык, симптом Пастиа (темно-красные ли-
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Антибактериальное широкого спектра, антибактериальное (бактерицидное). Блокирует синтез пептидогликана оболочки чувствительных микроорганизмов. Активен в отношении большинства грампо-ложительных и грамотрицательных бактерий: S. haemolyticus, S. pneumoniae, C. tetani, C. welchii, N. gonorrhoeae; N. meningit'dis, S. aureus, B. anthracis, L. monocytogenes, Helicobacter pylon. Менее активен в отношении S.faecalis, E. coli, P. mirabilis, S. typhi, S. sonnei, V. cholerae. Спектр действия не включает микроорганизмы, продуцирующие пе-нициллиназу, Pseudomonas, Klebsiella, индолположительные Proteus, Enterobacter.
ПОКАЗАНИЯ
Бактериальные инфекции органов дыхания, мочеполовой системы, органов ЖКТ, кожи и мягких тканей, гонорея.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Внутрь, до или после приёма пищи, таблетку можно проглотить целиком, разделить на части или разжевать, запив стаканом воды или раз-
нии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), а также обильное шелушение ранее пораженной кожи после снижения температуры. При локализованной дифтерии ротоглотки налёт с миндалин снимается с трудом, не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно сосуда; после удаления налёта отмечается кровоточивость подлежащих тканей. Ангинозная форма инфекционного мононук-леоза, как правило, начинается с распространённого поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных, абдоминальных, паховых), симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров (до 60-80 %). Ангина Сима-новского-Плаута-Венсана характеризуется слабо выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и твёрдое нёбо, дёсны, заднюю стенку глотки и гортань.
Учитывая возможность самокупирования клинической симптоматики БГСА-тонзиллита и выздоровления без каких-либо осложнений, некоторые врачи при курации таких больных совершенно необоснованно отдают предпочтение местному лечению (полоскание, ингаляции и т. д.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход представляется совершенно неправильным и даже вредным для больного из-за угрозы развития весьма серьёзных последствий.
Лечение
Несмотря на то, что БГСА, по-прежнему, сохраняет практически полную чувствительность к Р-лактамным антибиотикам, в последние годы отмечаются определённые проблемы в терапии тонзиллитов, вызванных этим микроорганизмом. По данным разных авторов, частота неудач пенициллинотерапии БГСА-тонзиллитов составляет 25-30 % и даже достигает 38 %. Одной из возможных причин этого может быть гидролиз пенициллина специфическими ферментами - р-лактама-зами, которые продуцируются микроорганизма-ми-копатогенами (золотистый стафилококк, гемо-фильная палочка и др.), присутствующими в глубоких тканях миндалин, особенно при наличии хронических воспалительных процессов в последних.
ФЛЕМОКСИН СОЛЮТАБ Амоксициллин
Растворимые таблетки 125, 250 или 500 мг
вести в воде с образованием сиропа (в 20 мл) или суспензии (в 100 мл). Взрослым и детям старше 10 лет (при инфекциях лёгкой и средней тяжести) - по 500-750 мг 2 раза в сутки или по 375-500 мг 3 раза в сутки. Детям от 3 до 10 лет - по 375 мг 2 раза в сутки или по 250 мг 3 раза в сутки. Детям в возрасте до 1 года - по 125 мг 2 раза в сутки или по 100 мг 3 раза в сутки. Суточная доза для детей - 30 мг/кг массы тела; кратность назначения - 2-3 раза. При хронических заболеваниях, рецидивах, тяжёлых инфекциях: взрослым - до 0,75-1 г 3 раза в сутки, детям - до 60 мг/кг в сутки. При острой гонорее - 3 г, однократно, в сочетании с 1 г пробенецида. При инфекциях лёгкой и средней тяжести течения лечение проводят в течение 5-7 дней, при инфекциях, вызванных стрептококком, - не менее 10 дней. Приём препарата продолжают в течение 48 часов после исчезновения симптомов заболевания. При лечении инфекций, локализующихся в трудных для проникновения местах, назначают 3 раза в сутки. Пациентам с С1 креатинина ниже 10 мл/мин дозу уменьшают на 15-50 %.
Разделы: Противопоказания, Побочные действия, Взаимодействие, Передозировка - см. в инструкции по применению препарата.
съ
о
о
ou
ou
I
го
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Т
Таблица 2. Дозы и режим введения антибиотиков при остром БГСА-тонзиллите [4]
Антибиотики Суточная доза Связь с приёмом пищи Длительность лечения, дни
взрослые и дети старше 12 лет дети до 12 лет
Препараты выбора
Бета-лактамы
Пенициллины
амоксициллин 1,5 г в 3 приёма 0,375 г в 3 приёма (< 25 кг); независимо 10
или 2 г в 2 приёма 750 мг в 3 приёма (> 25 кг)
феноксиметилпенициллин1 1,5 г в 3 приёма 0,375 г в 2 приёма (< 25 кг) за 1 час до еды 10
750 мг в 2 приёма (> 25 кг)
бензатина пенициллин2 2,4 млн ЕД в/м 600 тыс ЕД в/м (< 25 кг) - однократно
1,2 млн ЕД в/м (> 25 кг);
Цефалоспорины
цефадроксил 1 г в 2 приёма 30 мг/кг в 1 приём независимо 10
При непереносимости бета-лактамных антибиотиков
Макролиды
эритромицин2 1,5 г в 3 приёма 40 мг/ кг в 3 приёма за 1 час до еды 10
азитромицин 0,5 г - 1-й день, затем 0,25 г 12 мг/кг в 1 приём3 за 1 час до еды 5
в 1 приём3
или 0,5 г в 1 приём4 ???5 за 1 час до еды 3
спирамицин 6 млн ЕД в 2 приёма 3 млн.ЕД в 2 приёма независимо 10
кларитромицин 0,5 г в 2 приёма 15 мг/кг в 2 приёма независимо 10
рокситромицин 0,3 г в 2 приёма 5 мг/кг в 2 приёма за 15 мин до еды 10
джозамицин 1,5 г в 3 приёма 30-50 мг/кг в 3 приёма между приёмами пищи 10
или 2 г в 2 приёма
мидекамицин 1,2 г в 3 приёма 50 мг/кг в 2 приёма до еды 10
При непереносимости макролидов и бета-лактамных антибиотиков
Линкозамины
линкомицин 1,5 г в 3 приёма 30 мг/кг в 3 приёма за 1-2 часа до еды 10
клиндамицин 0,6 г в 4 приёма 20 мг/кг в 3 приёма запивать большим количеством воды 10
Примечание. 1 - Рекомендуется, преимущественно, для лечения детей, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии; 2 для
эритромицина характерно наиболее частое, по сравнению с другими макролидами, развитие побочных реакций, особенно со стороны желудочно-
кишечного тракта; 3 - схемы одобрены FDA; 4 - схема одобрена Фармкомитетом РФ; 5 - согласно последним данным [8], ранее одобренная
Фармкомитетом РФ схема (10 мг/кг/сут в 1 приём в течение 3 дней, курсовая доза 30 мг/кг) значительно уступает по бактериологической
эффективности как 5-дневной схеме (12 мг/кг/сут в 1 приём в течение 5 дней, курсовая доза 60 мг/кг), так и препаратам сравнения.
Как видно из таблицы 2, препараты пенициллинового ряда остаются средствами выбора только при лечении острого БГСА-тонзиллита. На сегодняшний день оптимальным препаратом из группы пероральных пенициллинов представляется амоксициллин, который по противострептококко-вой активности аналогичен ампициллину и фено-ксиметилпенициллину, но существенно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью (95, 40 и 50 % соответственно) и меньшей степенью связывания с сывороточными белками (17, 22 и 80 % соответственно).
К несомненным достоинствам следует отнести наличие амоксициллина в диспергируемой лекарственной форме - Солютаб (Флемоксин Солютаб, Астеллас Фарма), обладающей благоприятными фармакокинетическими свойствами (высокая биодоступность, равномерное нарастание концентраций действующего вещества в крови), минимальным воздействием на микрофлору кишечника и, следовательно, более редкими диспепсическими расстройствами. Не менее важным представляется удобство в применении данной лекарственной формы (проглатывание целиком, разжевывание или предварительное растворение в воде), что повышает исполнительность пациентов в соблюдении схемы лечения.
В конце минувшего столетия появились публикации, свидетельствовавшие о высокой клинико-бактериологической эффективности амокси-циллина, который назначали по схеме, отличавшейся от рекомендуемых. В ходе сравнительного многоцентрового исследования, включавшего 321 ребёнка с БГСА-тонзиллитом, применение амоксициллина в дозе 50 мг/кг/сут в 2 приёма в течение 6 дней позволило достичь бактериологического излечения в 84 % случаев, что практиче-
ски совпадало с результатами пенициллинотерапии по стандартной 10-дневной схеме (85 %) [5]. В аналогичном по дизайну исследовании с привлечением 342 взрослых больных с БГСА-тонзил-литом показатели эрадикации А-стрептококка из глотки при лечении амоксициллином в дозе 2000 мг/сут в 2 приёма в течение 6 дней не отличались от таковых в группе 10-дневного лечения пенициллином и составили 92 и 93 % соответственно [6]. Назначение амоксициллина в дозе 750 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней позволило достичь бактериологического излечения у 95 % детей с БГСА-тонзиллитом; при стандартной пенициллинотерапии (750 мг/сут в 3 приёма в течение 10 дней) успех сопутствовал в 89 % случаев. По мнению авторов, указанная схема лечения амоксициллином представляется весьма перспективной и может стать равноценной альтернативой в антибиотикотерапии этой болезни, но только после подтверждения её эффективности в дополнительных исследованиях с большим объёмом клинического материала [7].
Применение ампициллина в пероральной форме для лечения БГСА-тонзиллита, а также инфекций дыхательных путей иной локализации в настоящее время большинством авторов признано нецелесообразным по причине неудовлетворительных фармакокинетических характеристик препарата (в первую очередь - низкой биодоступности).
Назначение однократной инъекции бензатина пенициллина целесообразно при: 1) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приёма антибиотиков; 2) наличии ОРЛ в анамнезе у больного или ближайших родственников; 3) неблагоприятных социально-бытовых условиях (феномен «скученности»); 4) вспышках БГСА-инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах,
училищах, воинских частях и т. п.; 5) невозможности перорального приёма препаратов.
Применение феноксиметилпенициллина представляется целесообразным ограничить только младшим детским контингентом больных, учитывая наличие лекарственной формы в виде суспензии, а также несколько большую комплаентность, контролируемую со стороны родителей, чего нельзя сказать о подростках.
Наряду с пенициллинами заслуживает несомненного внимания представитель пероральных цефалоспоринов I поколения цефадроксил, высокая эффективность которого в терапии А-стреп-тококковых тонзиллитов, а также хорошая переносимость подтверждены в многочисленных клинических исследованиях.
При непереносимости р-лактамных антибиотиков целесообразно назначение макролидов (спира-мицин, азитромицин, рокситромицин, кларитро-мицин, джозамицин, мидекамицин). Наряду с высокой противострептококковой активностью, преимуществами этих препаратов являются: способность создавать высокую тканевую концентрацию в очаге инфекции, более короткий (в частности, для азитромицина) курс лечения, хорошая переносимость. Применение эритромицина - первого представителя антибиотиков данного класса в настоящее время существенно снизилось, особенно в терапевтической практике, поскольку он наиболее часто, по сравнению с другими макролида-ми, вызывает нежелательные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, обусловленные его стимулирующим действием на моторику желудка и кишечника.
Следует отметить, что в конце XX века из Японии и ряда стран Европы стали поступать сообщения о нарастании резистентности БГСА к эритромицину и другим макролидам. На примере Финляндии было показано, что эта резистентность является управляемым процессом, т. е. широкая разъяснительная кампания среди врачей в этой стране привела к двукратному снижению потребления макролидов и, как следствие, двукратному уменьшению частоты БГСА-штаммов, устойчивых к упомянутым антибиотикам. В России резистентность БГСА к макролидам колеблется от 4,8 (Центральный регион) до 14 % (Урал) [9].
Антибиотики-линкозамиды (линкомицин, клин-дамицин) назначают при БГСА-тонзиллите только при непереносимости как р-лактамов, так и мак-ролидов. Широкое применение этих препаратов при данной нозологической форме не рекомендуется. Известно, что при частом применении оральных пенициллинов чувствительность к ним со стороны зеленящих стрептококков, локализующихся в ротовой полости, существенно снижается. Поэтому у данной категории пациентов, среди которых достаточное количество больных с ревматическими пороками сердца, линкозамиды рассматриваются как препараты первого ряда для профилактики инфекционного эндокардита, при выполнении различных стоматологических манипуляций.
При наличии хронического рецидивирующего БГСА-тонзиллита вероятность колонизации очага инфекции микроорганизмами, продуцирующими Р-лактамазы, достаточно высока. В этих случаях целесообразно проведение курса лечения ингиби-тор-защищёнными пенициллинами (амоксицил-лин/клавуланат) или пероральными цефалоспори-нами II поколения (цефуроксим аксетил), а при непереносимости р-лактамных антибиотиков - лин-козамидами (табл. 3) Указанные антибиотики также рассматриваются как препараты второго ряда для случаев безуспешной пенициллинотерапии острого БГСА-тонзиллита (что чаще встречается
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
т
Таблица 3. Антибактериальная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита [4]
Антибиотик Суточная доза Связь с приёмом пищи Длительность лечения, дни
Взрослые и дети старше 12 лет Дети моложе 12 лет
Амоксициллин/клавуланат 1,875 г в 3 приёма 40 мг/кг в 3 приёма Независимо 10
Цефуроксим аксетил 0,5 г в 2 приёма 20 мг/кг в 2 приёма Сразу после еды 10
Клиндамицин 0,6 г в 4 приёма 20 мг/кг в 3 приёма Запивать стаканом воды 10
Линкомицин 1,5 г в 3 приёма 30 мг/кг в 3 приёма За 1-2 часа до еды 10
при использовании феноксиметилпенициллина). Следует заметить, что в ходе сравнительного фармакокинетического исследования выявлено важное преимущество диспергируемой лекарственной формы амоксициллина/клавуланата (Флемоклав Солютаб) над стандартным таблетированным препаратом, заключающееся в значительном снижении (почти в 2 раза) вариабельности концентраций клавулановой кислоты в сыворотке крови, что должно способствовать улучшению переносимости лечения. Показано, что при назначении Флемок-лава Солютаб существенно снижается частота диареи, которая при применении обычных форм амоксициллина/клавуланата достигает 24 % [10]. Универсальной же схемы, обеспечивающей 100 % элиминацию БГСА из носоглотки, в мировой клинической практике не имеется.
Необходимо отметить, что применение тетра-циклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола и хлорамфеникола при БГСА-инфекции глотки в настоящее время не оправдано по причине высокой частоты резистентности и, следовательно, низких показателей эффективности терапии. Назначение ранних фторхинолонов (ципрофлоксацин, пефлок-сацин, офлоксацин, ломефлоксацин) также не обосновано по причине низкой природной противо-стрептококковой активности этих препаратов.
Вопросы своевременной рациональной антибактериальной терапии БГСА-тонзиллита и первичной профилактики ОРЛ тесно взаимосвязаны между собой. В то же время, чрезвычайно важное значение имеет проблема профилактики БГСА-инфек-ций глотки у больных, перенесших ОРЛ, с целью предупреждения повторных атак заболевания. С этой целью назначают пенициллин пролонгированного действия - бензатина пенициллин в течение длительного периода времени (при наличии ревматических пороков сердца - пожизненно). Применение этого препарата в различных формах, особенно бициллина-5, сыграло огромную роль в профилактике повторных ревматических атак, снизив их число в 4-17 раз. Отмечая большое медицинское и социальное значение бициллинопро-филактики, рядом авторов указывалось на недостаточную её эффективность у 13-37 % больных. В качестве возможных причин неэффективности называлось персистирование L-форм стрептококка, аллергенность препарата (обусловленная, по всей видимости, входящей в его состав новокаиновой солью бензилпенициллина), что влекло за собой его отмену, низкие концентрации антибиотика в сыворотке крови пациентов на отдалённых сроках после внутримышечного введения общепринятых профилактических доз и др.
Наиболее эффективной лекарственной формой бензатина бензилпенициллина является экстен-циллин. Препарат вводят глубоко внутримышечно детям с массой тела до 27 кг в дозе 600 тыс ЕД 1 раз в 3 недели, детям с массой тела > 27 кг -1200 тыс ЕД 1 раз в 3 недели, подросткам и взрослым - 2400 тыс ЕД 1 раз в 3 недели. Исследования, проведённые в Институте ревматологии РАМН и Государственном научном центре по антибиотикам, показали, что экстенциллин обладает явными фармакокинетическими преимуществами в сравнении с бициллином-5 по основному парамет-
ру - длительности поддержания адекватной про-тивострептококковой концентрации бензилпени-циллина в сыворотке крови пациентов. Из отечественных препаратов возможно назначение бициллина-1 в вышеуказанных дозах 1 раз в 7 дней.
В настоящее время препарат бициллин-5 (смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 тыс ЕД новокаиновой соли бензилпеницилли-на) рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не является приемлемым для проведения полноценной вторичной профилактики ОРЛ (рисунок). Более того, установлено, что применение бензатина пенициллина в дозе 1,2 млн ЕД в форме экстенциллина или бициллина-5 не обеспечивает адекватной противо-стрептококковой концентрации пенициллина на отдалённых сроках и, следовательно, не приемлемо для проведения полноценной профилактики ОРЛ [11]. На наш взгляд, оптимальным выходом из данной ситуации представляется создание новых высокотехнологичных отечественных бензатина пенициллинов с обязательным проведением контролируемых клинических и фармакокинетических исследований.
Таким образом, в начале XXI века вопросы своевременной и качественной диагностики и рациональной антибиотикотерапии БГСА-тонзиллита, по-прежнему, сохраняют свою актуальность. В то же время, необходимо подчеркнуть, что и в грядущем столетии должны сохранить приоритетное значение общеукрепляющие мероприятия и соблюдение элементарных гигиенических принципов. В первую очередь, это касается ограничения контактов (особенно у предрасположенных лиц) с больным БГСА-тонзиллитом, рационального питания, обеспечения достаточным количеством витаминов, в первую очередь группы С, пользования индивидуальным бельём, полотенцами, зубными щетками, проветривания комнат, классов и т. д. Эти общие рекомендации нашли свое подтверждение в середине XX века, когда ещё до внедрения пенициллинотерапии и бициллинопрофилактики
Рисунок. Динамика противострептококковых концентраций
пенициллина в сыворотке крови [11]
1 3 24 168 336 504
Время,часы
Щ Экстенциллин 2,4 млн ЕД ^ Бициллин-5 1,5 млн ЕД
^ Экстенциллин 1,2 млн ЕД
Указано количество больных с сывороточной концентрацией пенициллина > 0,025 мкг/мл
т
h
было отмечено снижение первичной заболеваемости ОРЛ в нашей стране, совпавшее с расселением коммунальных квартир, переводом школ на односменную работу, улучшением питания и повышением общей культуры жизни.
Несмотря на то, что появившиеся в последние годы новые антибактериальные средства существенно расширили возможности антимикробной терапии БГСА-тонзиллита, они не решили данную проблему полностью. В связи с этим, многими исследователями возлагаются большие надежды на антистрептококковую вакцину. Недавно были опубликованы первые данные клинических испытаний 26-валентной вакцины, содержащей эпитопы М-протеинов так называемых «ревматоген-ных» штаммов БГСА, которые не вступали в перекрёстную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Результаты исследований с участием 30 здоровых добровольцев показали, что созданная рекомбинантная вакцина против А-стрептококка стимулирует иммунный ответ без каких-либо признаков токсичности. По мнению создателей, она способна обеспечивать защиту против большинства А-стрептококковых штаммов, в том числе вызывающих острый тонзиллит, синдром стрептококкового токсического шока и некротизирующий фасциит [12].
Упомянутые результаты вселяют определённый оптимизм, но при этом возникает как минимум один вопрос: не приведет ли вызванная вакциной активация иммунной системы пациента к первичной или повторной атаке ОРЛ? Ответ, по всей вероятности, должен быть получен в дальнейших крупномасштабных проспективных исследованиях.
В дальнейшем, применение такой вакцины, в частности, в рамках первичной профилактики ОРЛ, было бы целесообразно, в первую очередь, у лиц с генетическими маркерами, указывающими на предрасположенность к заболеванию. Это -
«амбициозная цель, но она не находится за пределами нашей досягаемости» [13].
Литература
1. Bisno A.L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis // Pediatrics. 1996; 97: 944-949.
2. Беляков В.Д. Сюрпризы стрептококковой инфекции // Вестн. РАМН. 1996; 11: 24-28.
3. McIsaac W.J., Goel V., To T., LowD.E. The validity of a sore throat score in family practice // CMAJ. 2000; 163: 7: 811-815.
4. Насонова В.А., Белов Б.С., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия стрептококкового тонзиллита (ангины) и фарингита // Российская ревматология. 1999; 4: 20-27.
5. Cohen R., Levy C., Doit C., etal. Six-day amoxicillin vs ten day penicillin V therapy for group A streptococcal tonsillopharyngitis // Pediatr Infect Dis J. 1996; 15: 678-682.
6. Peyramond D., Prtier H., Geslin P., Cohen R. Six-day amoxicillin versus 10-day penicillin V for Group A beta-hemolitic streptococcal acute tonsillitis in adults: a French multicentre, open-label, randomized study // Scand J Infect Dis. 1996;28:497-501.
7. Feder H.M., Gerber M.A., Randolph M.E., et al. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin // Pediatrics. 1999; 103: 1: 47-51.
8. Casey J.R., Pichichero M.E. Higher dosages of azithromycin are more effective in treatment of Group A streptococcal tonsillopharyngitis // Clin Infect Dis. 2005; 40: 1748-1755.
9. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорезистент-ность Streptococcus pyogenes в различных регионах России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС-I // Клин микро-биол антимикроб химиотер. 2005; 7: 2: 154-166.
10. Ушкалова Е.А. Значение лекарственных форм для рациональной ан-тибиотикотерапии. Лекарственная форма Солютаб // Врач. 2007; 3: 1-4.
11. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В. и др. Сравнительная оценка фармакокинетики различных лекарственных форм бензатин пенициллина // Антибиотики и химиотер 2000; 4: 18-21.
12. McNeil S.A., Halperin S.A., Langley J.M., et al. Safety and immuno-genicity of 26-valent group A streptococcus vaccine in healthy adult volunteers // Clin Infect Dis. 2005; 41: 1114-1122.
13. Bisno A.L. Acute rheumatic fever: a present-day perspective // Medicine. 1993; 72: 4: 278-283.
