CC BY
69
Пермский медицинский журнал
2007 том XXIV № 4
УДК616.61-00М-053.2-089.82
ЭЛ. Рудакова, Г.Р. Рабадатв, A.B. Семенов ДИАГНОСТИКА И ПУНКЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОСТОЙ КИСТЫ
ПОЧКИ У ДЕТЕЙ
Простая киста является наиболее частым видом кистозного поражения почек и составляет около 3% урологических заболеваний у взрослых [1,3]- У детей, по данным литературы, простые кисты встречаются редко. Однако в действительности эти изменения чаще выявляются при патолого-анатомических исследованиях почек - у 24% умерших детей [4,5].
С развитием ультразвуковых методов исследования значительно улучшилась диагностика солитарных кист почек. В 70% случаев простая киста почки протекает бессимптомно и не требует лечения [1,3].
В то же время в последние годы появились исследования, свидетельствующие о том, что простая киста почки может иметь клинические проявления и у детей [4]: бели в животе, синдром «пальпируемой опухоли», мочевой синдром, артериальная гипертензия. Однако у ряда больных подобная симптоматика может быть обусловлена наличием сопутствующих заболеваний и аномалий контрлатеральной почки.
Принципиально важным является обнаружение кисты на ранней стадии ее развития, так как последующий ее рост вызывает дегенерацию почечной паренхимы, нарушение почечной гемо- и уродинамики с развитием воспалительного процесса в органе [2,5].
В клинике детской хирургии с 1981 по 2006 год находилось 82 ребенка в возрасте от 1 месяца до 17 лет. Мальчиков было 38, девочек 44. Чаще патологию почки диагностировали у детей в возрасте от 7 до 14 лет.
Локализацию кисты в правой почке наблюдали у 42 больных (51,3%), в левой - у 38(46,3%), 1 (2,4%) пациента имели двусто-
ронние кисты. Киста располагалась в верхнем сегменте в 40 случаях (48,8%), в среднем - в 11 (13,4%), в нижнем - в 26 (31,7%) и у 5 (6,1%) больных - парапельвикально. Чаще киста была субкапсулярной (71,9%), реже паренхиматозной (21,9%). Размеры кисты колебались от 0,8 до 12 см. Простая киста почки у 20 детей (24,4%) сочеталась с патологией контрлатеральной почки- удвоением чашечно-лоханоч-ной системы (4), мегауретером (2), пиелоэш-зией (6), глубоким расщеплением лоханки (4), сосудистой компрессией (4). Патология других органов и систем имела место у 28 детей (31,4%); заболевания желудочно-кишечного тракта (12), пороки сердца (6), патология костной системы (2), пороки развития нервной системы (4), хронические заболевания легких (4).
Анализ жалоб больных сводился к болевому синдрому (8), мочевому синдрому (26), артериальной гипертензии (5) и к их сочетанию (10). Именно появление этих симптомов у 45 детей (54,9%) и послужило поводом к обследованию. Внутриутробно киста была диагностирована только в 4 случаях (45*%); при профилактическом УЗИ - в 8 (9,8%); при обследовании по поводу другой патологии случайно выявленная киста обнаружена у 25 (30,4%) детей.
В план обследования детей с кистой почки входили лабораторные данные, УЗИ почек -измерение кисты, определение положения, взаимоотношения с чашечно-лоханочной системы и магистральными сосудами, расчет кис-тореналыюго коэффициента (соотношения объема кисты и объема почки), Для оценки кровотока определяли цветное допплеровское картирование (ЦДК) и импульсную допплеро-
метрик» (ИД). Уродинамику оценивали по экскреторной урограмме а изотопным методом. При наличии нетипичных признаков кисты производили компьютерную томографию.
Ультразвуковое исследование, выполненное всем больным, выявило характерные для простой кисты данные у 78 больных (95,1%). К типичным признакам простой кисты почки относили: эхонегативное тонкостенное образование округлой или овальной формы с четкими и ровными контурами, отсутствие эхо-генных включений. При ЦДК кровоток в образовании не регистрировали. В четырех случаях для уточнения диагноза потребовалось проведение компьютерной томографии,
Оценка показателей гемодинамики почечной паренхимы показала, что у 45 (62,5%) больных они оставались в пределах нормы. У 27 пациентов выявили два тина нарушений. Первый тип характеризовался нерезким обеднением кровотока на периферии почек, определяемом при ЦДК При ЦДК отмечали снижение показателей периферического сопротивления, чаще на уровне дуговых артерий. Данный тип нарушения гемодинамики отмечен в группе больных с латентным течением пиелонефрита или при кистах больших размеров. При втором типе гемодинамических нарушений отмечали также незначительное обеднение кровотока на периферии и повышение показателей сосудистого сопротивления. Данные изменения были зафиксированы у детей с артериальной гипертензией.
В зависимости от лечебной тактики больные были разделены на группы:
1) группа «наблюдения» (35 больных),
2) группа «пункция» (8 больных),
3) группа «пункция + однократная алкоголизация» (10 больных),
4) группа «наружное дренирование + алкоголизация* (10 больных),
5) группа «операция».
В группу «наблюдения» вошли 35 бальных с простой кистой почки, размеры которой не пре-
вышали 2 см, с бессимптомным течением. При ультразвуковом исследовании киста имела ровные контуры с четко выраженной капсулой и «анэхогениой» структурой. Основной формой контроля за ростом кисты было УЗИ, которое проводили 1 раз в шесть месяцев. Динамическое наблюдение в течение трех лег позволило констатировать, что у 26 детей рост кисты отсутствовал. В 9 случаях мониторинг выявил, что средний рост кисты составлял 1,4 мм в год, Наблюдение за этой группой детей было продолжено.
Пункционный метод лечения проведен 28 больным. Показанием к лечебной пункции простой кисты почки у детей были I) наличие кисты размерами более 3 см; 2) болевой синдром; 3) артериальная гипергензия; 4) гематурия.
При этом учитывали, чтобы локализация кисты была удобной и безопасной доя пункции.
Расположение кисты в среднем отделе почки по внутренней поверхности в проекции сосудистой ножки являлось абсолютным противопоказанием к пункции.
Пункция выполнялась под общим обезболиванием, под контролем УЗИ. Укладка больного зависит от расположения и размеров кисты. На первых этапах освоения пункционного лечения 8 детям была произведена пункция кисты с аспирацией содержимого без склерозирования.
В последующем 10 детям производили пункцию кисты, аспирировали её содержимое, а затем в полость кисты вводили склерози-рующее вещество (95%-ный медицинский спирт) в объеме 2/3 количества кистозной жвдкосги. Экспозиция составляла 10 минут.
Еще 10 детям с кистой почки, размеры которой превышали 4 см, сначала выполняли наружное дренирование кисты по методу Сельдин-гера. Затем после активной аспирации содержимого кисты вводили енлерозирующее вещество. Дренаж оставляли на 2-3 дня, ежедневно вводили 95%-ный спирт с экспозицией 10 минут.
Из осложнений мы наблюдали повышение температуры после манипуляции (4), бо-
Пермский медицинский журнал
2007 том XXIV № 4
левой синдром (1), микрогематурию (1), пара-нефральную гематому (1), 1 ребенок сам удалил дренаж.
Результаты пункционного лечения были оценены через 1 месяц и через 1 год у 28 детей, прошедших пункционное лечение. При этом мы ориентировались на динамику клинических симптомов: артериальное давление, объем кисты после пункции и его отношение к первоначальному объему.
Хорошими мы считали результаты, при которых наблюдали полное исчезновение кисты (10%) и ее клинических проявлений. Результат оценивали как удовлетворительный, если киста сохранялась на прежнем месте, но уменьшалась в размерах белее чем на 50%, не имела тенденции к росту, и при этом отсутствовали клинические проявления.
Неудовлетворительным был результат, при котором киста сохранялась, объем ее был более 50% от первоначального и/или имел тенденцию к увеличению.
В целом при использовании пункционного лечения мы получили хорошие результаты более чем у половины (15) детей. В 7 случаях результат оценен как удовлетворительный и в 6 - как неудовлетворительный (таблица).
Динамика объема кист почек в группах пункционного лечения через 1 год
Группа больных Процент от первоначального объема кисты
По методу лечения 0 <50 50-100 > 100
«Пункция», №=8 1 3 3 1
«Пункция + алкоголизация», л=10 6 2 2 0
«Наружное дрени-
рование + алкоголи- 8 2 0 0
зация», 10
Итого 15 7 5 1
Данные таблицы убедительно показывают, что результаты лечения различны в зависимости от применяемой методики. Обращает
на себя внимание значительное уменьшение количества рецидивных кист при использовании методики склерозирования. Данный факт позволяет считать бесперспективным метод простого опорожнения простой кисты почки. В то же время мы считаем принципиально важным у детей выполнять дренирование и склерозирование стенок кисты не по игле, а по дренажу. Многократное введение склерози-рующего вещества обеспечивает уменьшение числа рецидивов за счет гибели большего количества эпителиоцитов при длительном контакте спирта со стенкой кисты.
Таким образом, ультразвуковое исследование обладает высокой информативностью при диагностике простой кисты почки у детей. Применение экскреторной урографии и радиоизотопных исследований следует назначать по показаниям с целью определения раздельного анатомо-функционального состояния почек или наличия сопутствующей урологической патологии. Проведение компьютерной томографии оправданно при сомнительных данных УЗИ.
Кисты почек размером до 2 см, с бессимптомным течением и типичной картиной при УЗИ не требуют вмешательства, а дети подлежат диспансерному наблюдению с ежегодным ультразвуковым контролем.
Чрескожное пункционное лечение простых кист почек является щадящим и эффективным методом. Пункция кисты без склерозирования нецелесообразна вследствие очень высокого процента рецидива. Стойкий эффект обеспечивает проведение пункции со склерозированием кисты.
При этом проведение наружного дренирования кисты и проведение 3-4-кратного склерозирования улучшает результаты лечения простых кист почек у детей, уменьшает число рецидивов и обеспечивает их полное выздоровление.
Библиографический список
1. Выбор метода лечения кисгозных образований почек / ЮМЗахматов, ССЗенков, АИКорнев и др. Ц Российский медицинский журнал, - 2005. - №2. - С. 20-23.
2. Лаеренчик, ЛИ. Дифференциальная диагностика и тактика лечения кист почек у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.И. Лавренчик. - Иркутск, 2003. - 22 с.
3. Лопаткин, НА Лапароскопическая резекция простой кисты почек/ И А Лопаткин, Ф£. Фидаров, АР. МартовЦ Урология и нефрология. - 1999. - №2. - С. 23-25.
4. Пугачев, АГ. Лечение простых кист почек у детей / АГ. Пугачев, ЮВ. Кудрявцев, НС. Иг-ношин // Урология. - 1999. - №5- - С 17-22.
5. Пункционное лечение простой кисты почки у детей / ЮЭРудин, ЕЯАлексеев, АН.Сазонов и др.// Анналы хирургии. -1999. - №1. - С. 43-46.
ЕА. Rtutokova, А V. Rabadanov, А У. Semettov
EFFECT OF GLUTEN ENTEROPATHY ON COURSE AND SEVERITY OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN OF PRE SCHOOL AGE
During 1981-2006, 82 children with simple renal cyst, at the age of 1 month - 17 years, were observed at the Clinic of Pediatric Surgery. Modern methods of diagnosis were used; ultrasound method of investigation appeared to be the most informative. Surgical treatment was used in 19 patients, 35 children were left for observatioa Puncture treatment was performed in 28 children. One year later, according to results of treatment, the method of externai qst drainage with 3-4 fold sclerosing was found to be the most effective. Transcutaneous puncture treatment of cysts in children is a simple sparing method in comparison with operative dissection of cyst
Keywords: renal cyst, aspiration, puncture, ultrasound control.
Пермская государственная медицинская академия им ак. ЕА Вагнера
Материал поступил в редакцию 17.10.2006
© Рудакова ЭА, Рабаданов Г.Р., Семенов АВ., 2006
