Диагностика и прогноз поздних осложнений острых отравлений уксусной кислотой на раннем этапе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 615.9-06:547.292-07-036

ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ ПОЗДНИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ НА РАННЕМ ЭТАПЕ

А.А. СТОПНИЦКИЙ, Р.Н. АКАЛАЕВ

DIAGNOSTICS AND PROGNOSIS OF LATE COMPLICATIONS AT ACUTE POISONINGS BY ACETIC ACID AT AN EARLY STAGE

A.A. STOPNITSKIY, R.N. AKALAEV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей

Уксусная кислота обладает местным прижигающим действием по типу коагуляционного некроза и выраженным резорбтивным гемато-, нефро- и гепатотоксическим влиянием, обусловленным гемолизом эритроцитов, развитием токсической коагулопатии, синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания крови. Развивающиеся тяжелая гипоксия, расстройство микроциркуляции, нарушение функции печени и почек значительно ухудшают пролиферативные процессы в области химического ожога, что приводит к возникновению таких грозных поздних осложнений, как позднее пищеводно-желу-дочное кровотечение и рубцовый стеноз пищевода и желудка. На большом клиническом материале авторами проведен анализ основных ранних диагностических критериев отравлений уксусной кислотой, выделены наиболее значимые из них, приведена оригинальная шкала риска развития поздних осложнений, что позволяет разработать меры их профилактики.

Ключевые слова:уксусная кислота, гемоглобинемия, ожог пищевода и желудка, токсический гепатит, гемо-глобинурийный нефроз, поздние осложнения, эндогенная интоксикация, информационная мера Кульбака, прогностическая шкала.

Acetic acid has a local cauterizing action on the type of coagulation necrosis and severe blood-resorptive, nephrotoxicity and hepatotoxicity influence caused by hemolysis, coagulopathy of toxic syndrome, diffuse intravascular coagulation. Severe hypoxia, microcirculation disorder, impaired liver and kidney function are significantly impair the proliferative processes in the field of chemical burns which can lead to such terrible late complications as later esophageal-gastric bleeding and scar stenosis of the esophagus and stomach. The authors t analyzed the main early diagnostic criteria for poisoning with acetic acid on a large clinical material, the most significant ones of them were identified, the original risk scale for the development of late complications which allowed to develop measures for their prevention was given.

Key words: acetic acid, hemoglobinemia, esophagus and stomach burn, toxic hepatitis, hemoglobinuric nephrosis, late complications, endogenous intoxication, information measure Kulbak, prognostic scale.

По данным специализированных токсикологических центров в СНГ и отдела токсикологии РНЦЭМП, в 2001-2016 гг. пациенты с отравлениями уксусной кислотой (УК) составили в среднем от 7,2 до 14,6% от общего числа больных с острыми экзогенными отравлениями [2,3,7,8,11]. Уксусная кислота значительно отличается от других прижигающих ядов тем, что обладает не только местным прижигающим действием по типу коагуляционного некроза, но и выраженным резорбтивным - гемато-, нефро- и гепатотоксическим влиянием, обусловленным гемолизом эритроцитов, развитием токсической коагулопатии, синдрома рассеянного внутрисосудистого свертывания крови [1-4,9]. Такая высокая токсичность яда обусловливает тяжелое течение отравления с высокой летальностью, развитием ранних, поздних осложнений и инвалидизацией пациентов. К поздним осложнениям (начиная с 3-х суток) относятся пневмонии, поздние интоксикационные психозы, рубцовые деформации пищевода и желудка [1,4,7,8,10]. Одним из частых и грозных осложнений острых отравлений уксусной кислотой тяжелой степени является также позднее пищеводно-желудочное

кровотечение (ППЖК), развивающееся на 11-20-е сутки вследствие отторжения некротических масс ожоговой поверхности пищевода, желудка, при недостаточной ее пролиферации [3,7,8]. Формирование рубца пищевода и желудка происходит в среднем в сроки от 30 до 90 суток с момента отравления [3,9]. Однако своеобразным положительным фактором является характер ожога, при котором в результате коагуляции белков слизистой оболочки пищевода и желудка образуется плотная фибриновая пленка, препятствующая увеличению глубины ожога и позволяющая сохранить слой неисчерченных волокон самой слизистой оболочки (lamina muscularis mucosae) и, следовательно, эластичность пищевода при образовании рубцов на месте ожога [3,8]. Таким образом, пролиферативные процессы при острых отравлениях УК, в отличие от других прижигающих ядов, в основном зависят от тяжести поражения внутренних органов, степени выраженности экзогенной и эндогенной интоксикации, что позволяет уже на раннем этапе разработать методы прогноза поздних осложнений и соответственно меры по их профилактике.

Цель. Определить диагностические критерии интоксикации и разработать методы прогнозирования при острых отравлениях уксусной кислотой.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под наблюдением были 265 пациентов в возрасте от 17 до 55 лет с острым отравлением уксусной кислотой из числа поступивших в отделение токсикологической реанимации РНЦЭМП в 2008-2015 гг. Уровень свободного гемоглобина в крови колебался от 4,2 до 32,4 г/л.

С целью распределения больных в зависимости от степени тяжести нами было изучено 35 клинических, лабораторных и инструментальных признака: А) клинические: характер боли, интенсивность боли, глотание, характер и частота рвоты, слюнотечение, частота дыхания, аускультативная картина (характер дыхания), хрипы в легких, цвет кожных покровов, сатурация, артериальное давление, частота сердечных сокращений, центральное венозное давление, цвет мочи, уровень диуреза. Б) лабораторные: уровень гемолиза крови, уровень гемолиза мочи, время свертывания крови (ВСК, мин), протромбиновый индекс (ПТИ, %), уровень фибриногена (г/л), мочевины и креатинина (ммоль/л), АСТ и АЛТ (u/l), общего белка и альбуминов (г/л), средних молекул (СМ, ед. опт. пл.), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и индекс сдвига нейтрофилов (ИСН, ед.), состав микрофлоры. В) инструментальных: глубина ожога по данным ЭГДФС, распространенность ожога по данным ЭГДФС, данные рентгенографии, УЗИ печени и почек.

Из анамнестических данных оценивались такие характеристики, как возраст, пол, намеренность отравления, количество принятой кислоты внутрь, время обращения. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ Excel. Расчет информативности клинико-лабораторных и инструментальных

признаков осуществлялся с помощью информационной меры Кульбака.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты были доставлены в экстренном порядке, из них 166 (62,6%) по линии скорой помощи, 26 (9,8%) переведены из других стационаров в течение 1-х суток, 73 (27,5%) поступили самотеком.

Отравления средней степени диагностированы у 37 пациентов, тяжелой - у 182, крайне тяжелой - у 46.

Наиболее часто встречающиеся клинические симптомы отравления приведены в таблице 1.

Клинической картине отравления уксусной кислотой соответствовали такие симптомы, как боль, которая наблюдалась у всех пациентов с острыми отравлениями УК, начиная с верхнего участка шеи, усиливающаяся при глотании, а также боли в области пищевода, эпигастрия.

Интенсивность и продолжительность болевого синдрома зависела от степени и площади ожога, при средней степени отмечались ноющие постоянные и колющие боли, а при тяжелой и крайне тяжелой -жгучие, нестерпимые. Продолжительность болей составляла от 15,5±2,4 суток при средней до 25,7±5,4 при тяжелой и 35,2±3,4 суток при крайне тяжелой степени отравления. У больных с тяжелой степенью ожога нередко отмечалась иррадиация боли в ухо. Чувство жжения в горле отмечалось у всех больных с отравлениями УК и купировалось в те же сроки, что и болевой синдром.

Рвота - частый симптом при отравлениях УК. При отравлениях средней тяжести у всех пациентов наблюдалась рвота желчью и практически не присоединялась рвота кровью (10,7%), у больных с отравлениями тяжелой и крайне тяжелой степени в основном отмечалась рвота цвета кофейной гущи или с кровью (табл. 1).

Таблица 1. Частота клинических симптомов у больных с отравлением УК, абс. (%)

Клинические проявления Крайне тяжелая степень, n=46 Тяжелая степень, n=182 Среднетяжелая степень, n=37

Боль 46 (100) 182 (100) 37 (100)

Полное отсутствие глотания пищи и жидкости 46 (100) 144 (77) 23 (62,9)

Рвота желчью 46 (56) 182 (100) 29 (81,5)

Рвота кровью или кофейной гущей 46 (100) 25 (13,7) 4 (10,8)

Слюнотечение 46 (100) 182 (100) 35 (94,5)

Одышка в покое 44 (97,3) 88 (48,3) 2 (5,4)

Хрипы в легких 44 (97,2) 112 (61,5) 9 (24,3)

Повышение температуры тела 46 (100) 182 (100) 29 (81,5)

Цианоз кожных покровов 28 (60,8) 22 (12) -

Снижение сатурации <90% 29 (62,2) 6 (3,2) -

Повышение АД мм. рт. ст. 12 (22,2) 169 (92,7) 16 (43,2)

Снижение АД мм. рт. ст 34 (81,8) 13 (7,3) -

Тахикардия (ЧСС свыше 100) 46 (100) 182 (100) 34 (91,8)

Отрицательное ЦВД 46 (100) 140 (76,9) 22 (59,4)

Изменение цвета мочи 46 (100) 182 (100) 34 (91,8)

Олигурия (снижение уровня диуреза менее 1000 мл/сут) 42 (100) 21 (11,5) -

Анурия (снижение уровня диуреза менее 500 мл/сут) 24 (54,5) - -

Слюнотечение развивалось у всех пациентов с отравлениями УК независимо от степени ожога. В сутки выделялось от 300 мл до 1,0-1,5 л слюны. Продолжительность этого симптома варьировала от 3-4 суток при средней степени до 17-20 суток при крайне тяжелой.

Затруднение глотания: при средней степени отравления наблюдалось умеренное нарушение глотания, только при употреблении твердой пищи, при тяжелой твердая пища не проходила, прием жидкой пищи сопровождался сильными болями, при крайне тяжелой имело место полное отсутствие проходимости как твердой, так и жидкой пищи. При отсутствии адекватного лечения на 2-3-и сутки затруднение глотания усиливается за счет присоединения воспалительного процесса.

Нарушение вкуса наблюдалось у всех пациентов с отравлениями УК. Интенсивность и продолжительность этого симптома зависели от степени отравления: при отравлении средней степени восстановление вкуса происходило только на 30-35-е сутки, при тяжелой степени - в среднем не ранее 50-60 суток.

Затруднение дыхания, одышка в покое развивались у всех больных с отравлениями тяжелой и крайне тяжелой степени, так как имелась комбинация ожогов глотки и дыхательных путей.

Температура тела при отравлениях УК тяжелой и крайне тяжелой степени наблюдалась у всех пациентов, при средней - у 89,1%. Температурная реакция развивалась обычно на 2-4-е сутки Чаще наблюдалась субфе-брильная температура, у больных с тяжелыми ожогами были периоды гипертермии с явлениями общей интоксикации.

Со стороны гемодинамики у всех обследованных больных отмечалась выраженная тахикардия, у пациентов с крайне тяжелой степенью отравления отмечалось

также снижение АД до критического уровня, что свидетельствовало о развитии экзотоксического шока (табл. 1).

Снижение уровня диуреза менее 1000 мл наблюдалось у всех крайне тяжелых и у 11% тяжелых больных. У 24 (54,6%) пострадавших с крайне тяжелой степенью отравления отмечалось также развитие ОПН.

Показатели гемолиза у исследуемых пациентов представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, у больных с крайне тяжелой степенью отравления отмечался высочайший уровень свободного гемоглобина крови: практически у всех пострадавших он был выше 15 г/л, что является порогом смертельной концентрации. У больных с тяжелой и средней степенью отравления УК данный показатель составил соответственно 9,4±2,7 и 3,1±1,9 г/л.

Для того чтобы более полно отразить ответную реакцию организма на острое воздействие уксусной кислоты, при поступлении в стационар у всех больных проводили общеклинический анализ, биохимические анализы крови и коагулограмму (табл. 3-5).

Как видно из таблицы 3, общее количество эритроцитов у больных с крайне тяжелой степенью было значительно ниже, чем у пациентов с тяжелой и среднетяжелой степенью. Отмечалось снижение уровня гемоглобина, увеличение количества лейкоцитов и значительное изменение лейкоцитарной формулы. Увеличение количества палочкоядерных, незначительное увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов и уменьшение количества лимфоцитов коррелировало со степенью тяжести отравления. Увеличение СОЭ отмечалось у больных всех групп. Таким образом, увеличение количества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, с одной стороны, и уменьшение числа лимфоцитов, с другой, можно

Таблица 2. Содержание свободного гемоглобина в крови у больных с отравлением УК (при поступлении) (М±т)

Показатель (норма) Крайне тяжелая степень, п=46 Тяжелая степень, п=182 Среднетяжелая степень, п=37

Концентрация свободного гемоглобина в крови ( до 1,0 г/л) 16,2±2,9* 9,4±2,7* 3,1±1,9*

Концентрация свободного гемоглобина в мочи ( до 1,0 г/л) 9,7±3,4* 5,6±2,2* 4,7±1,4*

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с нормой.

Таблица 3. Изменение общего анализа крови у больных с отравлением УК, М±т

Показатель Норма Крайне тяжелая степень, п=46 Тяжелая степень, п=182 Среднетяжелая степень, п=37

Эритроциты, млн 4,0-5,0 3,51±0,14 4,05±0,45 4,24±0,15

Гемоглобин, г/л 120-140 92,27±11,17 113,16±9,82 122,9±14,5

Лейкоциты, тыс 4,0-9,0 13,5±2,80* 12,9±3,62* 11,64±2,1*

Палочкоядерные нейтрофилы, % 1-3 7,27±0,74* 5,42±0,15* 2,40±1,57*

Сегментоядерные нейтрофилы % 50-72 61,65±4,2 69,38±1,69 72,13±2,57

Эозинофилы, % 0,5-5 0,83±0,03 0,24±0,09* 0,067±0,006*

Лимфоциты, % 19-37 23,27±2,6 17,62±1,30* 12,73±1,30*

Моноциты , % 3-11 5,55±0,53 5,33±0,43 4,46±0,58

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с нормой.

расценить как реакцию организма на острый стресс и гемолиз.

Из таблицы видно, что при выраженном отравлении наблюдаются более значительные отклонения показателей клинического анализа крови.

Для уточнения степени поражения органов и систем при поступлении в стационар больным было проведено биохимическое исследование крови (табл. 4).

Из таблицы 4 следует, что в зависимости от тяжести отравления у больных отмечались выраженные изменения биохимического состава крови. На 3-и сутки после отравления у всех пациентов уровень общего белка и альбумина был значительно ниже нормы. Уровень общего билирубина был также повышен у пациентов с крайне тяжелой степенью отравления.

Наши исследования показали, что в момент поступления содержание глюкозы и мочевины в среднем было выше нормы, при этом чем тяжелее было отравление, тем оно было больше. Увеличение уровня креатинина наблюдалось у всех крайне тяжелых и у 75% тяжелых больных.

У всех пострадавших отмечались также признаки токсического гепатита и реактивного панкреатита,

что проявлялось значительным повышением уровня ферментов печени АЛТ, АСТ и диастазы, особенно у пациентов с крайне тяжелой степенью отравления, у которых эти показатели превышали нормативные соответственно в 5,8, 5,6 и 1,4 раза.

Достаточно интересные данные были при изучении показателей коагулограммы и ВСК у пациентов с острыми отравлениями УК (табл. 5).

Острые отравления уксусной кислотой сопровождаются расстройствами системы свертывания крови, которые проявляются гиперкоагуляционным синдромом при отравлениях средней и тяжелой степени и гипокоа-гуляцией крови при отравлениях крайне тяжелой степени. Для синдрома ДВС крови при отравлении уксусной кислотой характерно развитие повторной волны ДВС в соматогенной стадии с фазами гиперкоагуляции и гипо-коагуляции.

Анализ количественного и качественного изменения популяционного состава лейкоцитов периферической крови позволил определять типичные адаптивные реакции, имеющие непосредственное прогностическое значение для развития наиболее распространенных осложнений (табл. 6).

Таблица 4. Биохимические показатели крови у больных с отравлением УК (взята на 3-и сут с момента от отравления после снятия гемолиза), М±т

Показатель Норма Крайне тяжелая степень, n=46 Тяжелая степень, n=182 Среднетяжелая степень, n=37

Общий белок, г/л 65-80 47,77±3,17* 57,19±4,58 68,68±3,79

Альбумин, г/л 35-55 29,5±3,27* 35,66±1,8 40,42±1,6

Общий билирубин, ммоль/л 8,5-20,5 32,42±4,31* 22,77±2,89 10,84±2,8

Мочевина, ммоль/л 2,5-8,3 21,73±5,51* 14,2±2,34* 9,6±0,34

Креатинин, ммоль/л 0,08-0,11 0,25±0,04* 0,17±0,03 0,12±0,04

Глюкоза, ммоль /л 3,3-6,0 6,83±0,43 5,64±0,52 4,57±0,16

АЛТ, u/l 0-37 233,27±21,6* 117,62±11,3* 82,73±16,3*

АСТ, u/l 0-42 205,55±7,53* 105,33±9,43* 74,46±9,58*

Диастаза, мг/мл/мин 12-32 48,5±7,03* 36,6±6,6 21,1±9,2

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с нормой.

Таблица 5. Показатели коагулограммы у больных с отравлением УК, М±т

Показатель

Норма

Крайне тяжелая степень, n=46

Тяжелая степень, n=182

Среднетяжелая степень, n=37

Фибриноген, г/л 2-4 1,8±0,47 4,29±0,58 4,68±0,79

ПТИ, % 85-100% 57,5±9,2* 69,06±6,8* 94,2±7,6

ВСК (начало - конец), мин 3-5 7,13±1,55-11,6±2,2* 5,64±0,52-7,04±0,12* 3,57±0,26-5,5±0,22

Примечание: * - p<0,05 по сравнению с нормой.

Таблица 6. Параметры гематологических индексов у больных с острыми отравлениями УК, М±т

Показатель

Норма

Крайне тяжелая Тяжелая степень, Среднетяжелая степень, степень, n=46 n=182 n=37

ЛИИ, у. е. 0,4-1,0 4,94±0,44* 1,78±0,21* 1,61±0,0,19*

ИСН, у. е. 0,1-0,06 0,35±0,08* 0,18±0,05* 0,11±0,04*

СМ ед. опт. пл. 0,068-0,182 0,764±0,078* 0,484±0,066* 0,264±0,034

Примечание. * - p<0,05 по сравнению с нормой.

У больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии, общая направленность изменений клеток крови отражала неспецифическую реакцию на химическую травму и проявлялась в основном пятикратным увеличением ЛИИ и семикратным ИСН по отношению к норме, отражавшим начальные проявления эндотоксикоза. Помимо этого, имело место повышение СМ в 3,6 раза что также свидетельствовало о выраженной эндогенной интоксикации. У больных, поступивших в тяжелом и среднетяжелом состоянии, подобные изменения были менее выражены.

Основным инструментальным методом, который влиял на тактику интенсивной терапии при острых отравлениях УК, являлась ЭГДФС, которую проводили на 2-3-и сутки с момента отравления всем поступившим больным. Соотношение различных степеней химического ожога глотки (ХОГ) с ожогами различной выраженности других органов представлено в таблице 7.

Как видно из таблицы, у больных с глубокими, III степени ожогами глотки по данным ЭГДФС отмечались соответствующие изменения гортани, пищевода, желудка - в 75-82% случаев развивались аналогичные по глубине признаки ожога III степени (рис. 1).

У 85% из 86 больных с ХОГ II степени отмечались соответствующие по глубине признаки ожога гортани, пищевода, желудка (рис. 2).

УЗИ печени и почек проводились всем больным с

острыми отравлениями, при этом практически у всех выявлены эхо-признаки токсического гепатита, у 54 (8,7%) пациентов имелись признаки тяжелого поражения почек в виде повышения эхогенности, бледности паренхимы почек, увеличения их размеров до 13,6±1,6 см и размеров паренхимы почек в среднем до 21,1±2,7 мм, что подтверждало развитие ОПН и отека паренхимы почек.

Расчет информативности клинико-лабораторных и инструментальных признаков проводился с помощью информационной меры Кульбака [5,6]:

нмрч*, гл>-

где: J (х//Д2, Х//Д1) - величина общей информативности показателя, состояние Д1 - группа больных с поздними осложнениями (п=76) ;

состояние Д2 - группа больных без поздних осложнений (п=189), х/ - изучаемый показатель, ] -номер диапазона признака х1, Р(ху /Д1) - вероятность наличия показателя у больных с поздними осложнениями, Р(ху /Д2) - вероятность наличия показателя у больных без поздних осложнений.

Всего изучено 32 клинико-лабораторных и инструментальных признака. Был получен диапазон значений от - 0,3 (низкая диагностическая ценность) до 4,9 (высокая диагностическая ценность).

Для прогноза развития поздних желудочных кровотечений и рубцовых сужений пищевода нами раз-

Таблица 7. Соотношение степеней химических ожогов различных органов (по данным ЭГДФС)

Степень Степень ХОГ Всего

I, n=5 II, n=86 III, n=174

Ожог гортани

I 13 13 3 29

II 1 46 13 60

III - - 7 7

Ожог пищевода

I 7 13 2 22

II 13 51 15 59

III 1 9 11 21

Ожог желудка

I 6 17 3 26

II 4 21 10 35

III 1 3 2 6

Итого 46 173 64 265

ь-

}f ь

I ■

Рис. 1. Химический ожог гортани и пищевода III степени у пациента с тяжелым отравлением уксусной кислотой.

Г

L

Рис. 2. Химический ожог гортани и пищевода II степени у пациента с отравлением уксусной кислотой средней тяжести.

работана шкала, состоящая из различных критериев. 1. Критериев высокой прогностической значимости J>3,0: химический ожог пищевода и желудка II-III степени, суммарный уровень гемолиза крови мочи свыше 10,0 г/л, уровень ПТИ меньше 60%, уровень фибриногена меньше 2 г/л, снижение уровня общего белка ниже 60 г/л.

2. Критериев средней прогностической значимости J=1-3: снижение уровня общего гемоглобина менее 100 г/л для мужчин или 90 г/л для женщин, повышение показателей ВСК свыше 5 мин, мочевины свыше 20 ммоль/л, креатинина свыше 0,3 ммоль/л, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) свыше 100 u/l, СМ свыше 0,5 ед. опт. пл., ЛИИ больше 5 ед., ИСН больше 0,4 ед.

Каждый критерий высокой прогностической значимости оценивался в 2 балла, каждый критерий средней прогностической значимости оценивался в 1 балл.

Пациенты, набравшие суммарный балл от 12 до 18 баллов, имеют высокий риск поздних осложнений, от 8 до 12 баллов - средний риск, менее 8 баллов - низкий риск поздних осложнений.

Из общего числа больных поздние осложнения развились у 55 (20,5%). Проведенный анализ историй болезни показал, что свыше 12 баллов набрали 58 больных, при этом поздние осложнения развились у 50 (86,2%). Из 239 пациентов, набравших от 8 до 12 баллов, у 5 (3,2%) течение отравления осложнилось развитием позднего пищеводно-желудочного кровотечения и рубцового стеноза. Менее 8 баллов по прогностической шкале получили 52 пострадавших, при этом ни у одного из них не развились ППЖК и рубцовый стеноз, т.е. 0% от данной группы пациентов (табл. 8).

Таблица 8. Риск развития ППЖК у больных с острыми отравлениями УК

Риск развития ППЖК

Всего больных, n=265

Число больных с ППЖК (n=78) (% от общего числа больных в группе), абс. (%)

Высокий (12-18 баллов) 58 50 (86,2)

Средний (8-12 баллов) 155 5 (3,2)

Низкий (<8 баллов) 52 -

ВЫВОДЫ

1. При острых отравлениях УК отмечается мультиор-ганное поражение органов ЖКТ, печени, почек, легких с развитием тяжелого эндотоксикоза в динамике.

2. Для больных с острыми поражениями УК характерно развитие вторичного иммунодефицита с редукцией активности клеточного звена иммунитета и снижением неспецифической резистентности организма, о чем свидетельствуют признаки иммунологической депрессии в сочетании с изменением ЛИИ. Интегральный показатель периферической крови и морфологические показатели формулы крови отражают с клиническим состоянием больных и также могут быть использованы в качестве критерия тяжести интоксикации при острых отравлениях УК. Эти показатели должны применяться на этапе начального прогнозирования развития осложнений.

3. Балльная система клинической оценки динамики состояния больных позволяет объективно оценить состояние больных при острых отравлениях УК.

4. При острых отравлениях УК чувствительность математического метода Кульбака оценки состояния больных с применением объективных прогностических таблиц составляет около 90%. Таким образом, разработанные критерии осложнений и прогноза состояния больных позволяют с достаточной точностью прогнозировать развитие поздних осложнений и соответственно разработать меры профилактики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белова М.В., Ильяшенко К.К., Давыдов Б.В. и др. Особенности окислительного стресса в остром периоде химической болезни. Токсикол вестн 2007; 2: 12-16.

2. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. Учебник. 3-е изд. М Медицина 2010: 323-343.

3. Орлов Ю.П. Острые отравления уксусной кислотой. Новый взгляд на старую проблему. Учеб. пособие для врачей. М Медицина 2015: 19-21, 37-39.

4. Сарманаев С.Х.,. Семеновых Г.Х, Ахметов И.Р., Фат-тахова Л.А. Актуальность оценки степени гемолиза при острых отравлениях уксусной кислотой. Кровь и старение. Самара 2001: 48.

5. Сарманаев С.Х., Яманаева И.Е. Применение вероятностных методов распознавания в клинической токсикологии. Токсикол вестн 2002; 4: 17-29.

6. Сарманаев С.Х., Яманаева И.Е. Способ прогнозирования исхода при отравлениях уксусной кислотой. О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острыми отравлениями. Материалы Рос. науч.-практ. конф. Екатеринбург 2002: 177-186.

7. Стопницкий А.А., Акалаев Р.Н. Современные принципы диагностики и лечения больных с острыми отравлениями уксусной кислотой тяжелой степени. Вестн экстр медицины 2015; 3: 78-81.

8. Стопницкий А.А., Акалаев Р.Н. Оказание этапной медицинской помощи больным с тяжелыми отравлениями уксусной кислотой. Вестн экстр медицины 2015; 4: 50-5

9. Уразаев Т.Х. Нарушения гемокоагуляции в соматогенной стадии отравления уксусной кислотой. О мерах по совершенствованию оказания помощи больным с острыми отравлениями: Материалы Российской научно-практической конференции. Екатеринбург 2002: 221-229.

10. Leikin J.M. Acute poisoning by nebeluze acetic acid. J Tox Clin Tox 2010; 38: 190.

11. Penner G.E. Acid ingestion: toxicology and treatment. Ann Emerg Med (Dallas) 1999; 9 (7): 374-379.