CC BY
179
Таблица 1
Течение послеоперационного периода у детей с разрывом почек
Хирургический доступ
Лапаротомия (п = 34) Люмботомия (п = 14) Щадящий доступ для ПНР (п = 7)
Лечение в реанимационном отделении 3,5 ± 1,6 2,2 ± 0,8 2,4 ± 1
Парез кишечника 3,1 ± 1,5 -* 1,4 ± 0,4
Введение анальгетика 3,7 ± 1,1 3,7 ± 2,4 3 ± 0,5
Антибактериальная терапия 9,8 ± 3,6 9,5 ± 1,2 7,4 ± 1,2
Средний койко-день 16,9 ± 7,8 18,6 ± 5,1 10,7 ± 2,2
Примечание: * - объективная информация в медицинской документации отсутствует.
целесообразным проводить полное клиническое обследование после видеолапароскопического исследования. Оптическая видеолапароскопия позволяет установить интенсивность кровотечения из разрыва органа или его прекращение на момент исследования, наличие и выраженность забрюшинной гематомы. Результатом является отказ от лапаротомии и быстрая коррекция сочетанных повреждений почек.
При лечении травматических повреждений органов забрюшинного пространства в детском возрасте, определяющим моментом выбора доступа при щадящем подходе, является прямой выход на разрыв почки, этому способствует использование аппаратов для прямой неоптической эндоскопии.
В нашей работе этим требованиям отвечали и использовались следующие виды хирургических доступов.
Для осмотра почки, лоханки, верхней и средней трети мочеточника — забрюшинный люмбокос-тальный доступ. При этом больной лежит на противоположном боку с подложенным под поясничную область эластичным валиком. В люмбокосталь-ном углу выполняют разрез кожи длиной 3 — 6 см параллельно реберному краю. Длина разреза зависит от вида операции (3 см — для ревизии почки, эвакуации паранефральной гематомы и дрениро-
вания околопочечного пространства, до 6 см — для ушивания разрыва почки). Доступ в XI межреберье по задней аксилярной линии обеспечивает прямой выход на разрыв паренхимы в случае его расположения в области верхнего полюса почки.
Показана ретроперитонеоскопия при: 1) изолированном или сочетанном разрыве почек; 2) неоднозначной клинической картине и результатах визуализирующих методов исследования (УЗИ, урография).
Ретроперитонеоскопия противопоказана при проявлениях нестабильной гемодинамики. Различия течения послеоперационного периода у детей с травмой почек после оперативного лечения с применением лапаротомии, люмботомии и малотравматичных доступов иллюстрирует таблица 1.
После прямой неоптической ретроперитоне-оскопии, выполняемой через малотравматичный доступ, мы не отметили осложнений. Сокращение времени операции, в первую очередь за счет доступа, малотравматичность, ранняя активизация детей, уменьшение дозы и кратности введения обезболивающих препаратов, раннее снятие швов и выписка домой — все это позволяет использовать щадящий подход в комплексе диагностики и лечения травматических повреждений почек.
В.М. Лебезев, С.Р. Абдурахманова, М.И. Бокарев
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КИШЕЧНИКА
Российский научный центр хирургии РАМН (Москва) Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (Москва)
Одним из спорных вопросов в хирургии травмы живота является диагностика и лечение закрытых повреждений кишечника.
За 2000 — 2004 гг. в ГКБ № 20 г. Москвы поступило 74 пациента с закрытой травмой кишки. Удельный вес данной патологии в структуре закры-
тых повреждений живота составил 4 %. Из поступивших было 56 (76 %) мужчин, 18 (24 %) женщин. Возрастные рамки пациентов составили от 16 до 76 лет, средний показатель — 41 ± 17. У 41 (55 %) пострадавшего была повреждена тонкая кишка, травма толстой кишки встретилась у 37 (50 %) больных.
Помимо кишечника, у 52 (70 %) пациентов были повреждены и другие органы брюшной полости, а в 44 (59 %) случаях травма живота сочеталась с вне-брюшными повреждениями. Основной причиной травмы у 28 пациентов (38 %) стало ДТП, у 24 (32 %)
— побои, у 12 (16 %) — уличный и бытовой травматизм и у 8 (11 %) — падение с высоты, двое (3 %) поступивших факт травмы отрицали.
При обследовании помимо осмотра больных использовались инструментальные и лучевые методы диагностики: в 24 случаях (32 %) — обзорная рентгенография брюшной полости, в 29 (39 %) — ультразвуковое исследование (УЗИ), в 20 (27 %) — диагностический лапароцентез (ДЛЦ), и в 19 (26 %)
— диагностическая лапароскопия (ДЛС).
Чувствительность, специфичность и точность рентгенологического исследования составили 30, 50 и 33 %, УЗИ - 27, 86 и 41 %, ДЛЦ - 92, 14 и 65 %, ДЛС — 90, 33 и 63 %, соответственно. У 21 больного (28 %) операция была выполнена на основании клиники перитонита или внутрибрюшного кровотечения.
В итоге, на основании клинических данных и результатов инструментальных методов обследования 2 (3 %) пациентам проводилось консервативное лечение, а 72 (97 %) было выполнено хирургическое вмешательство. По результатам ретроспективной оценки оказалось, что в хирургической коррекции нуждались 57 (77 %) пострадавших, соответственно у 15 (21 %) лапаротомии можно было бы избежать. Пропущенных повреждений кишечника не было, однако задержка диагностики в стационаре, превысившая сутки, встретилась в 4 случаях (5 %).
Таким образом, основной проблемой в диагностике повреждений кишечника, требующих хирургической коррекции, является низкая специфичность диагностических тестов, что послужило в ряде случаев причиной «напрасной» лапаротомии, при этом наиболее информативными оказались ДЛЦ и ДЛС.
В нашей работе были выполнены следующие операции: ушивание дефекта кишечной стенки — 49 (68 %), резекция поврежденного участка с на-
ложением первичного анастомоза — 13 (18%) и резекция сегмента кишки с выведением коло- или илеостомы — 10 (14 %).
Несостоятельность кишечных швов и отхож-дение стомы развились у 6 пациентов (8 %): в 2 случаях отмечено отхождение колостомы, в 1 — илеостомы, в 1 — несостоятельность швов на культе толстой кишки, в 1 — недостаточность тонкокишечного анастомоза и в 1 — несостоятельность швов на тонкой кишке.
При оценке влияния различных факторов (шок и перитонит при поступлении, локализация, время от момента травмы, величина Abdominal Trauma Index (ATI)) на развитие обсуждаемых осложнений, выявлена прямая зависимость между их частотой и наличием перитонита при поступлении, задержкой операции более суток и величиной ATI > 20, тогда как шок при поступлении и локализация повреждения влияния на частоту внут-рибрюшных осложнений не оказывали. Так, у пациентов с перитонитом, выявленным на первой операции, в отличие от других пострадавших, частота несостоятельности швов и отхождения стомы была в 1,6 раза выше. У больных с задержкой операции более суток от момента травмы внутри-брюшные осложнения развились в 2,8 раза чаще, чем у своевременно прооперированных пациентов. И у пострадавших с ATI > 20 частота осложнений встретилась в 1,7 раза чаще, чем у пациентов с ATI < 20.
Из пациентов с указанными осложнениями умерли 4 больных (67 %). Среди остальных пострадавших от различных причин, основной из которых был шок, умерло 20 пациентов (30 %).
Таким образом, перитонит при поступлении, задержка операции более 24 часов и ATI > 20 являются факторами риска развития несостоятельности кишечных швов и отхождения стомы. Исключение выполнения первично-реконструктивных операций и более внимательное наблюдение за кишечной стомой в послеоперационном периоде у данной группы больных позволит снизить частоту развития указанных осложнений.
Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ОТДЕЛЕНИИ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучение эффективности двухэтапной реабилитации больных с травмами ободочной кишки.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
За период 1994 — 2003 гг. в отделении колоп-роктологии областной больницы находились на
Читинская областная клиническая больница (Чита)
лечении 102 человека с травмами ободочной кишки. По виду травмы распределение происходило следующим образом: колото-резанные ранения
— 53, огнестрельные — 17, закрытые — 15, перфорация инородным телом — 12, ятрогенные — 4, баротравмы — 1. По локализации лидировали повреждения поперечно-ободочной кишки — 54,
