CC BY
117
412
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
М. Ф. Заривчацкий, С. А. Денисов, А. Б. Дильман, С. А. Блинов,
Диагностика и лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, находящихся на программном гемодиализе
ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера» Минздрава России
При различных заболеваниях почек, протекающих с формиро-в анием хронической почечной недостаточности, прогрессируют нарушения фосфорно-кальциевого обмена и как следствие - уменьшение количества нефронов. Компенсаторные механизмы, а в дальнейшем гиперфосфатемия, снижение синтеза активного витамина D приводят к ряду изменений гомеостаза, включающих снижение всасывания кальция и увеличение продукции паратиреоидного гормона. Программный гемодиализ, спасительный для этой категории больных, играет в данном случае свою неблаговидную роль. Падение кальцитриола в крови приводит к пролиферации клеток околощитовидных желёз (ОЩЖ) и со временем вызывает повышение уровня паратгормона, возникновению аденоматоза ОЩЖ и появлению вторичного гипер-паратиреоза.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных вторичным гиперпаратиреозом путём стандартизированного подхода к клиническому обследованию и выбору тактики лечения.
Материалы и методы. В период с 2002 по 2015 гг. на базе КМСЧ № 1 г. Перми и ПКБ № 3 «Центр диализа» г. Перми было обследовано 214 больных, находящихся на программном гемодиализе. Вторичный гиперпаратиреоз выявлен у 81 (37,8%) пациентов. Длительность программного диализа колебалась от 3 до 20 лет. Диагноз вторичного гиперпаратиреоза установлен в сроки от 3 до 8 лет с начала гемодиализа. В программе скрининга определяли уровень паратгормона, общего и ионизированного кальция, фосфора. Инструментальные методы диагностики включали УЗИ, КТ, МРТ, субстракционную сцинтиграфию в по-
Диагностика и лечение вторичного гиперпаратиреоза у пациентов, ... 413
следние 5 лет субстракционную сцинтиграфию выполняли только у пациентов с рецидивами гиперпаратиреоза.
За исследуемый период оперировано 32 пациента с вторичным гиперпаратиреозом, из них 19 женщин и 13 мужчин. Возраст пациентов варьировал от 25 лет до 68.
Предоперационную подготовку больные с вторичным ги-перпаратиреозом получали в условиях отделения хронического гемодиализа ПКБ № 3 «Центр диализа», эндокринологического и кардиологического отделений КМСЧ № 1. Подготовка предусматривала мероприятия по проведению программного диализа и нормализации витальных функций, путём включения препаратов, стабилизирующих фосфоро-кальциевый обмен. Хирургическое вмешательство проводилось между сеансами гемодиализа, после проведения оперативного лечения больные переводились в центр гемодиализа. Степень потребности в проведении диализа мониторировали по количеству калия в периферической крови.
Результаты исследования. При сравнительном анализе пациентов с вторичным гиперпаратиреозом за 2002-2015 гг. выявлено снижение их процента с 56,53 до 31,16, что мы связываем с оптимизаций методик гемодиализа. Уровень паратгормона у данной категории больных составлял 1310,4±100,1 пг/моль, у всех пациентов отмечалась гиперкальциемия (уровень общего кальция составлял 2,92±0,1, ионизированного кальция 1,46±0,1 ммоль/л); гиперфосфатемия выявлена в 50% случаев (2,49±1,0 мг/дл), на фоне гипофосфатной диеты. Чувствительность УЗИ составила 67%, КТ - 83%, МРТ - 87%. Из методов диагностики самым ценным явилась субстракционная сцинтиграфия (чувствительность 100%), она позволила определить функциональную активность, топическое расположение и количество ОЩЖ. Игнорирование этого метода явилось причиной рецидивов у 2 пациентов.
Единственным радикальным методом лечения вторичного гиперпаратиреоза является паратиреоидэктомия. Показаниями к хирургическому лечению явились наличие верифицированной патологии ОЩЖ, стойкое увеличение уровня кальция в сыворотке крови, ионизированного кальция с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей, прогрессирующее поражение скелета, кожный зуд.
Операции проводили под общей анестезией. Выполняли классический общепринятый доступ по Кохеру. После выделения щитовидной железы мобилизовали обе её доли с обнажением задней боковой поверхности. Осматривали и пальпаторно обследовали заднебоковую поверхность щитовидной железы, где
414
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
находятся типичные места локализации ОЩЖ. Кроме того, проводили тщательную ревизию шеи от подчелюстной области до средостения. Верификацию аденоматозных желёз проводили визуально и пальпаторно с дальнейшей их мобилизацией и удалением, менее изменённая ОЩЖ резецируется на 2/3 (14 операций).
С 2008 года во время оперативного вмешательства удаляем все ОЩЖ. В последующем малоизменённую ткань одной из ОЩЖ имплантировали в большую грудную мышцу, так как у данной группы больных локтевые сгибы и предплечье заняты сосудистыми фистулами (12 операции). При выраженных изменениях выполняли паратиреоидэктомию без трансплантации (6 операций).
В послеоперационном периоде проводили мониторинг состояния больного, который включал предупреждение и своевременную терапию недостаточности ОЩЖ. При ретроспективном исследовании стабилизация кальциевого обмена после операций достигалась в течение 3-4 недель путём введения препаратов кальция парентеральным и пероральным путями.
Выводы:
1. Для улучшения результатов лечения больных вторичным гиперпаратиреозом необходим клинико-лабораторный скрининг пациентов, находящихся на программном диализе.
2. Для визуализации целесообразно использовать УЗИ и КТ, субстракционную сцинтиграфию с 99Tc - пертехнат/технетрил.
3. Предоперационная подготовка, включающая кальций-миметики, позволяет обезопасить больного от интраоперационных осложнений, связанных с гормональными нарушениями.
