CC BY
29
нией в Тюменской области // Российский кардиологический журнал. 2018. № 4. С. 43-48. [Efanov A.Yu., Petrov I.M., Petrova Yu.A. et al. Treatment adherence and efficacy of antihypertension treatment in hypertensives in Tyumenskaya oblast. Russian Journal of Cardiology. 2018; 4: 43-48. (In Russ.)] http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-4-43-48.
17. Васюк Ю.А., Довженко Т.В., Дубровская Т.И., Нестерова Е.А., Шупенина Е.Ю. Особенности артериальной ги-пертензии у больных с ожирением и тревожно-депрессивными расстройствами // Терапевтический архив. 2021. Т. 93. № 1. С. 94-99. [Vasyuk Yu.A., Dovzhenko T.V., Dubrovskaya T.I., Nesterova E.A., Shupenina E.Yu. Characteristics of arterial hypertension clinical course in patients with obesity and anxiety-depressive disorders. Terapevticheskii arkhiv. 2021; 93 (1): 94-99. https://doi.10.26442/00403660.2021.01.200567.
18. Mattila A.K.,Salminen J.K., Nummi T., Joukamaa M. Age is strongly associateed with alexithymia in the general population. J. Phychosom. Res. 2006; 61 (5): 629-35. https:// doi.org/10.1016/ j.jpsychores.2006.04.013.
19. Terock J., Van der Auwera S., Janowitz D., Klinger-Konig, Schmidt C.O., Freyberger H.J., Grabe H.J. The relation of alexithymia, chronic perceived stress and declarative memory performance: result from the general population. Psychiatry Res. 2019; 271: 405-11. https://doi.10.1016/j. psychres.2018.12.024.
20. Quitry L.C., Taylor G.J., McBride C., Bagby R.M. Relationships among alexithymia, therapeutic alliance, and psychotherapy outcome in major depressive disorder. Phychiatry Res. 2017; 254: 75-9. https://doi.org/10.1016/). psychres.2017.04.047.
21. Ogrodniczuk J.S., Piper W.E., Joyce A.S. Effect of alexithymia on the process and outcome of psychotherapy: a programmatic review. Phychiatry Res. 2011; 190: 43-8. https:// doi.org/10.1016/j.psychres.2010.04.026.
22. Khademi M., Haiiahmadi M., Faramarzi M. The role of the lond-term psychodynamic psychotherapy in improving attachment patterns, defense styles, and alexithymia in patients with depressive/anxiety disorders. Trends Phychiatry Psychother. 2019; 41 (1): 43-50. https://doi.org/10.1590/2237-6089-2017-0144.
23. Edwards E., Shivaji S., Wupperman P. The Emotion Mapping Activity: preliminary evaluation of a mindfulness-informed exercise to improve emotion labeling in alexithymic persons. Scand. J. Psychol. 2018; 59 (3): 319-27. https://doi. org/10.1111/sjop.12438.
24. Norman H., Marzano L., Coulson M., Oskis A. Effects of mindfulness-based interventions on alexithymia: a systematic review. Evid. Based Ment. Health. 2019; 22 (1): 36-43. https://doi.org/10.1136/ ebmental-2018-300029.
УДК 616.7-007-053.1-07-089 DOI 10.24412/2220-7880-2022-4-28-31
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ
Соловьев A.E.
ФГБОУ ВО «Рязанский медицинский государственный университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России, Рязань, Россия (390026, ул. Высоковольтная, 9), e-mail: beerzombie@rambler.ru.
Цель исследования - изучить клинику, диагностику и особенности лечения врожденной плоско-вальгус-ной деформации стоп (ВПВДС) у детей различного возраста. В работе проанализированы данные обследования и лечения 78 детей с ВПВДС за период с 2002 по 2017 гг. С применением клинических, инструментальных и рентгенологических методов определяется степень тяжести деформации. У 59 (75,8%) детей достигнуты хорошие результаты после консервативного лечения. У 17 (21,8%) детей с тяжелой степенью деформации достигнуты хорошие результаты только после оперативного лечения. Для точной диагностики ВПВДС у детей необходим весь спектр современных диагностических методов. Выбор лечения зависит от степени деформации стоп. У большинства детей с ВПВДС заболевание корректируется консервативными методами. Оперативное лечение показано при отсутствии положительных результатов консервативного лечения. Разработанная система диагностики ВПВДС у детей способствует созданию алгоритмов лечебных мероприятий. Консервативное лечение ВПВДС у детей в 75,7% позволяет получить хорошие результаты. Оперативному лечению подлежат дети с тяжелой степенью деформации стоп.
Ключевые слова: врожденная плоско-вальгусная деформация стопы; хирургическое вмешательство, дети.
EVALUATION AND TREATMENT FOR INBORN FLAT-VALGUS DEFORMITY IN CHILDREN'S FEET
Solov'ev A. E.
Ryazan State Medical University named after Academician I.P. Pavlov, Ryazan, Russia (390026, Vysokovoltnaya St., 9), e-mail: beerzombie@rambler.ru
The purpose of the research is to study the clinical manifestations, diagnosis and certain features of treatment for inborn flat-valgus deformity of feet (IFVDF) in children of different age groups. This study analyzes the data of examination and treatment of 78 children who were managed for IFVDF during the period from 2002 to 2017. The severity of the deformity was determined by the use of clinical, instrumental and radiographic methods. 59 (75,8%) children achieved good results after conservative treatment. In 17 (21,8%) children with
a severe degree of deformation, good results were achieved only after surgical treatment. The full spectrum of modern diagnostic methods is demanded for the accurate diagnosis of IFVDF in children. The choice of treatment depends on the extent of deformation. In most children with IFVDF the disease can be improved by conservative methods. Surgical treatment is indicated in the absence of positive outcomes of conservative treatment. A developed system to evaluate IFVDF in children allows us to set algorithms of therapeutic interventions. Conservative treatment for IFVDF in children in 75.7% helps obtain good results. Surgical treatment is indicated to children with a severe degree of feet deformation.
Keywords: inborn flat - valgus deformity of foot; surgical intervention, children.
Введение
Диагностика врожденной плоско-вальгусной деформации стоп (ВПВДС) у детей часто несвоевременна, поскольку до появления вторичных изменений в виде артроза суставов стопы и голеностопного сустава ребенок не предъявляет жалоб, патологические изменения в течение длительного времени незаметны (1). Некоторые авторы считают, что ВПВДС необходимо лечить сразу после рождения ребенка с применением консервативных методов, что в 50-60% наблюдений обеспечивает хороший результат (2, 3). По мнению других, консервативное лечение эффективно только при легком течении заболевания, в 60% наблюдений оно не дает положительных результатов (4-6).
В настоящее время нет единого мнения относительно сроков, показаний, методов и объема реконструктивных вмешательств по поводу ВПВДС (7, 8). Выполняют операции на сухожильно-связочном и костно-суставном аппарате стопы, артрориз, клиновидную резекцию костей стопы, артродез, вмешательства с применением дистракционно-компрессионного остеосинтеза (9-12). Сроки проведения оперативного лечения - от нескольких месяцев жизни до 10 лет и более. Наиболее распространенным типом оперативного вмешательства у детей является пластика сухожилий и связок. Существующие операции травматичны, число операционных доступов - от 3 до 4 (13).
Оперативное лечение часто сопровождается тяжелыми осложнениями (14). Частота рецидивов, ошибок и осложнений при оперативном лечении ВПВДС достигает 31%, неудовлетворительных результатов - 40% (6).
Материал и методы
В клинике детской хирургии наблюдали 78 детей (118 стоп) с ВПВДС с периода новорожденности до 18 лет. Мальчиков - 46, девочек - 32. Односторонняя деформация отмечена у 38 детей, двусторонняя -у 40. Дети в зависимости от возраста распределены на три группы.
В I группу включены дети в возрасте до 1 года. В этом возрасте дети самостоятельно не ходят, статическая нагрузка минимальна, вторичных изменений нет. Во II группу вошли дети в возрасте от 1 до 5 лет, в этом возрасте дети самостоятельно ходят, все элементы опорно-двигательной системы активно развиваются, увеличивается нагрузка на нижние конечности, постепенно начинают формироваться, но еще незначительно выражены, вторичные изменения. В III группу вошли дети старше 5 лет. В этом возрасте масса тела ребенка значительно увеличивается, соответственно, статическая нагрузка на нижние конечности возрастает. Вторичные изменения выраженные и необратимые. Выделяем расслабленную и ригидную формы ВПВДС.
Всем больным проведено обследование с применением клинических, инструментальных и рент-
генологических методов. Клинические методы исследования включали опрос, осмотр ребенка и его обуви (если ребенок ходит), установление возможности коррекции деформации, определение высоты продольного свода стоп. Все дети консультированы невропатологом.
Определение высоты свода стопы предусматривает построение треугольника с основанием, расположенным от головки первой плюсневой кости до пяточного бугра, вершиной на верхушке внутренней лодыжки. В норме угол вершины треугольника не должен превышать 95°, при ВПВДС этот угол достигает 105° и более.
Контурографию и плантографию стоп проводили в целях уточнения диагноза, контроля результатов лечения и динамики, их документирования. Контуро-графию проводили в положении больного стоя, нижние конечности разведены на ширину плеч, стопы очерчивали карандашом, направленным перпендикулярно горизонтальной поверхности. Для проведения плантографии подошвенную и боковую поверхности одной стопы окрашивали акварельной краской. Отпечаток стоп производили на листе бумаги в положении пациента стоя одновременно на двух ногах, которые располагались в положении «на ширине плеч». Нагрузка должна распределяться на обе конечности равномерно. Результаты плантографии оценивали по линии, проведенной от внутреннего края пятки через максимальную точку свода стопы. В норме эта линия проходит не медиальнее, чем через 3-й межпальцевой промежуток. При ВПВДС легкой степени линия проходит через 2-й межпальцевой промежуток, средней тяжести - через 1-й межпальцевой промежуток, тяжелой - кнутри от 1-го межпальцевого промежутка.
Рентгенографию стоп проводили с 8-12 месяцев в 3 проекциях: профильная - стоя при нагрузке стопы; задняя осевая фасная рентгенография заднего отдела стопы и голеностопного сустава; фасная (дор-зоплантарная) рентгенография стопы. Исследования проводили в динамике (один раз в 6-12 месяцев) для оценки эффективности лечения и необходимости выполнения оперативного вмешательства. На рентгенограммах определяли углы, образованные костями.
1. Угол между осями большеберцовой и пяточной костей в боковой проекции. В норме не превышает 70° и открыт кпереди, при ВПВДС увеличивается.
2. Угол между осями большеберцовой и таранной костей в боковой проекции. В норме открыт кпереди и составляет 80-100°, при ВПВДС увеличивается.
3. Угол между осями таранной и пяточной костей в боковой проекции. В норме открыт кзади и составляет 20-25°, при ВПВДС увеличивается.
4. Угол наклона пяточной кости - между осью пяточной кости и площадью опоры. В норме открыт кпереди и составляет не менее 20°, при ВПВДС увеличивается, в таранно-ладьевидном суставе опреде-
ляется подвывих. В таблице приведены результаты рентгенологического исследования стоп при ВПВДС.
Статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0» (StatSoft Inc., США). Осуществлялась проверка нормальности распределения количественных признаков. Определялась средняя арифметическая М, ошибка средней m. Критическое значение уровня статистической значимости принималось при р меньше 0,05.
Результаты исследования
Выраженность клинических проявлений ВПВДС зависит от степени тяжести деформации, возраста ребенка, наличия сопутствующих заболеваний.
При ВПВДС легкой степени продольный свод стопы незначительно сглажен. Стопа находится в положении пронации, пятка вальгирована. Стопа активно и пассивно выводится в положение гиперкоррек-
Рентгенологические показатели в за
ции. Тонус мышц голени, как правило, не изменен. У детей до начала самостоятельной ходьбы симптомы не выражены. С началом стояния и ходьбы становится заметным вальгирование пятки, уменьшение выраженности продольного свода стопы. У детей, которые ходят, обувь снашивается больше по внутреннему краю, задник деформируется кнаружи.
При ВПВДС средней тяжести деформация более отчетливо выражена, заметна с первых дней жизни. Продольный свод стопы отсутствует, стопа находится в положении выраженной пронации, пятка вальгирована, передний отдел стопы умеренно отведен. Стопа пассивно выводится в положение умеренной гиперкоррекции, но не удерживается в нем. Тонус мышц голени не изменен или умеренно снижен. У детей старшего возраста на медиальной поверхности стопы отмечают омозоление. Дети быстро устают при ходьбе (см. рентгенологические показатели у детей с различными степенями ВПВДС в таблице).
Таблица
симости от степени тяжести ВПВДС
Угол У здоровых (n = 30) Величина угла при деформации стоп разных степеней, ° (М±т)
легкой (n = 16) средней тяжести (п = 36) тяжелой (n = 20)
Большеберцово-пяточный 65±6,71 98,45±6,45* 112,38±7,44* 134,54±9,87*
Большеберцово-таранный 86±7,45 125,0±8,78* 149,44±7,08* 176,11±8,05*
Таранно-пяточный 22±3,21 34,81±5,15 48,0±5,86* 67,61±5,94*
Наклона пяточной кости 24±4,55 25,84±4,26 -6,37±4,65 -26,42±4,77
*р < 0,05 по сравнению со здоровыми.
При ВПВДС тяжелой степени клинические проявления выражены с первых дней жизни. Стопа приобретает характерный вид «пресс-папье», или стопы-качалки, ее передний отдел отведен, пятка значительно вальгирована. Продольный свод отсутствует или выпуклый, по внутренней поверхности визуально определяется и пальпируется выступающая головка таранной кости. Движения в суставах стопы ограничены. Стопа в среднефизиологическое положение выводится с трудом или не выводится. Дети при тяжелой форме ВПВДС начинают ходить позже, с 1-1,5 года. Деформация с началом самостоятельной ходьбы быстро прогрессирует. Тонус мышц снижен. Все группы мышц голени гипо-трофичны. По внутреннему краю стопы отмечают «на-топтыши». Ношение обуви затруднено. Обувь быстро снашивается по внутреннему краю, задник заламывается кнаружи. Отмечают быструю утомляемость при ходьбе. С возрастом и увеличением массы тела появляется боль после физической нагрузки. Это свидетельствует о формировании артроза.
С возрастом увеличиваются масса тела ребенка и, соответственно, нагрузка на кости стопы. При ВПВДС вследствие вальгусного отклонения стопы нагрузка на суставные поверхности распределяется неравномерно, больше по наружной поверхности. Таранная кость сдавливается между большеберцо-вой и пяточной костями, вследствие чего возникают атрофия гиалинового хряща и артроз. В запущенных стадиях возникает деформация костей. Лучше всего это видно на профильных рентгенограммах - в виде двойного контура таранной кости, а также визуально - во время оперативного вмешательства.
Лечение ВПВДС всегда начинают с консервативных методов, которые включают фиксацию конеч-
ностей мягкими или гипсовыми этапными повязками, физио-функциональное лечение, ношение ортопедической обуви. Предложенная нами корригирующая клиновидная стелька без выкладки продольного свода (удостоверение на рационализаторское предложение № 1684 от 14.04.2004) обеспечивает коррекцию валь-гусной деформации стопы при нагрузке на конечности, не вызывая атрофии мышц свода стопы.
Показанием к оперативному лечению детей всех групп является наличие тяжелой ВПВДС, при неэффективности коррекции деформации консервативными методами. В клинике разработан метод оперативного лечения (пат. Украины 53229А от 15.01.2003). Метод осуществляют с использованием 2 или 1 разреза вместо 3-4, как при общепринятых способах. С использованием заднего доступа 2-образно рассекают и удлиняют пяточное сухожилие, осуществляют капсулотомию голеностопного и таранно-пяточного суставов. Медиальным доступом 2-образно рассекают заднюю боль-шеберцовую мышцу. С помощью инструмента формируют канал, окаймляющий переднюю большеберцовую мышцу. В него проводят проксимальный отрезок сухожилия задней большеберцовой мышцы так, чтобы он перекрещивался с сухожилием передней большебер-цовой мышцы, и подшивают к месту прикрепления на ладьевидной кости. Зашивают дельтовидную связку по типу «полы пиджака». Дистальный отрезок сухожилия задней большеберцовой мышцы в состоянии натяжения подшивают к внутренней лодыжке, затем перегибают и подшивают к бугру пяточной кости, дублируя дельтовидную связку. Уже на операционном столе стопа приобретает правильную форму. Оперативное вмешательство сопровождается чрескожным остеосинтезом таранно-пяточного и голеностопного суставов с помо-
щью одной спицы Киршнера. При отсутствии выраженных изменений пространственного расположения пяточной кости оперативное вмешательство осуществляют с использованием только медиального доступа.
Обсуждение
После консервативного лечения хорошие результаты достигнуты у 59 (75,7%) детей, у 19 (24,3%) отмечена частичная коррекция. У этих детей была деформация тяжелой степени, достигнута частичная коррекция деформации. С применением предложенного метода оперированы 17 детей (24 стопы). В 22 (96,67%) наблюдениях достигнуты отличные результаты. Стопа приобрела правильные очертания. Ось голени с осью пятки в сагиттальной плоскости находятся на одной линии, отклонения переднего отдела стопы кнаружи нет, продольный свод стопы сформирован.
Осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде не было. Отдаленные результаты изучены в 11 наблюдениях в сроки от 1 до 12 лет после операции. У всех детей сохраняется стойкая коррекция деформации. Хороший результат достигнут у ребенка, оперированного в возрасте 12 лет по поводу вторичных изменений в виде деформирующего артроза, клиновидной деформации тела таранной кости. После операции исчезла боль после ходьбы, устранен вывих таранной кости, восстановлен продольный свод стопы, однако сохранилась деформация таранной кости в виде уменьшения высоты ее наружного края. Во время контрольного осмотра через 7 лет после операции жалоб нет. Учитывая невозможность дальнейшего развития костной основы стопы в таком возрасте, результат признан хорошим.
Выводы
Разработанная система диагностики ВПВДС у детей позволяет определиться с тактикой лечебных мероприятий.
Консервативное лечение ВПВДС у детей в 75,7% позволяет получить хорошие результаты.
Оперативному лечению подлежат дети с тяжелой степенью деформации стоп.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература / References
1. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1165 с. [Isakov Yu.F., Dronov A.F. Detskaya khirurgiya. Moscow: GEOTAR-Media; 2009. 1165 p. (In Russ.)]
2. Кузнечихин Н.П., Кузин А.С., Козлов А.С. и др. Врожденная плоско-вальгусная деформация стоп у детей и методы ее коррекции // Современные технологии в диагностике и лечении. 2012. № 4. С. 32-36. [Kuznechikhin N.P., Kuzin A.S., Kozlov A.S. et al. The inborn flat-valgus deformity of the foot in children and methods of its correction. Sovremennye tekhnologii v diagnostike i lechenii. 2012; 4: 32-36. (In Russ.)]
3. Разин М.П., Шешунов И.В., Галкин В.Н., Су-хихН.К. Травматология иортопедия детского возраста. Учебное пособие / Под редакцией М.П. Разина, И.В. Шешунова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016 [Razin M.P., Sheshunov I.V., Galkin V.N., Su^rnh N.K. Travmatologiya i ortopediya
detskogo vozrasta. Textbook. Razin M.P., Sheshunov I.V., editors. Moscow: GEOTAR-Media; 2016. (In Russ.)]
4. Гафаров Х.З. Лечение деформаций стоп у детей. Казань: Татар. кн. изд-во, 1990. 174 с. [Gafarov Kh.Z. Lechenie deformatsii stop u detei. Kazan', 1990. 174 p. (In Russ.)]
5. Исаков Ю.Ф., Разумовский А.Ф. Детская хирургия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 1036 с. [Isakov Yu.F., Razumovsky A.F. Detskaya khirurgiya. Moscow: GEOTAR-Media; 2015. 1036 p. (In Russ.)]
6. Маматкулов Б.М., Авезова Г.С. Врожденные аномалии как причины детской инвалидности // Наука молодых. 2015. № 2. C. 110-115. [Mamatkulov B.M., Avezova G.S. Inborn anomalies as causes of childhood disability. Nauka molodykh. 2015; 2: 110-115. (In Russ.)]
7. Моисеев С.И., Кузнечихин Е.П., Козлов А.С. и др. Врожденная плоско-вальгусная деформация стоп с вертикальным положением таранной кости и методы ее коррекции у детей // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 1. C. 65-69. [Moiseev S.I., Kuznechikhin E.P., Kozlov A.S. et al. The inborn flat-valgus deformity of the foot with the vertical position of the talus and methods of its correction in children. N.N. Priorov Journal of Traumatology and Orthopedics. 2005; 1: 65-69. (In Russ.)]
8. Федосеев А.В., Пуянов Д.С., Муравьев С.Ю. Роль дисплазии соединительной ткани в этиопатогенезе грыжевой болезни // Российский медико-биологический вестник имени акад. И.П. Павлова. 2008. № 2. С. 63-66. [Fedoseev A.V., Puyanov D.S., Murav'ev S.Yu. The role of connective tissue dysplasia in the pathogenesis of hernia disease. I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2008; 2: 63-66. (In Russ.)]
9. Алимханова Р.С. Устройство для лечения плоско-вальгусной деформации стоп у детей раннего возраста // Детская хирургия. 2004. № 1. С. 16-18. [Alimkhanova R.S. The devise for the treatment of the flat-valgus deformity of the foot in children of early age. Detskaya khirurgiya. 2004; 1: 16-18. (In Russ.)]
10. Малахов О.А., Жердев К.В., Лола В.В. Метод хирургического лечения плоско-вальгусной деформации стоп с вертикальным тараном у детей. Материалы XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». М. 2010. С. 521. [Malakhov O.A., Zherdev K.V., Lola V.V. Metod khirurgicheskogo lecheniya plosko-val'gusnoi deformatsii stop s vertikal'nym taranom u detei. Materialy XIV kongressa pediatrov Rossii s mezhdunarodnym uchastiem «Aktual'nye problemy pediatrii». Moscow. 2010. P. 521. (In Russ.)]
11. Агаджанян В.В. Политравма. Лечение детей. Новосибирск: Наука, 2014. 246 с. [Agadzhanyan V.V. Politravma. Lechenie detei. Novosibirsk: Nauka; 2014. 246 p. (In Russ.)]
12. Соловьев А.Е. Детская хирургия. Рязань: РИО Рязанский ГМУ, 2016, 236 с. [Solov'ev A.E. Detskaya khirurgiya. Ryazan: Ryazan SMU; 2016. 236 p. (In Russ.)]
13. Разин М.П., Минаев С.В., Турабов И.А., Стрелков Н.С., Жидовинов А.А. Детская хирургия. Учебник. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Ме-диа, 2020. DOI: 10.33029/9704-5697-2-DHI-2020-1-704 [Razin M.P., Minaev S.V., Turabov I.A., Strelkov N.S., Zhidovinov A.A. Detskaya khirurgiya. Textbook. 2-nd ed., rev. and exp. Moscow: GEOTAR-Media; 2020. (In Russ.)] DOI: 10.33029/9704-5697-2-DHI-2020-1-704.
14. Степина Э.А. Отдаленные результаты оперативного лечения плоско-вальгусной деформации стоп у детей за 1991-1995 гг. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003. № 4. С. 47-49. [Stepina E.A. Long-term results of surgical treatment of the flat-valgus deformity of the foot in children for 1991-1995. Mediko-sotsial'naya ekspertiza i reabilitatsiya. 2003; 4: 47-49. (In Russ.)]
