CC BY
84
А.А. Луцик, Е.Б. Колотов, М.А. Пеганова, Л.Д. Сак
Новокузнецкий государственный институт, усовершенствования врачей,
г. Новокузнецк
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОАРТРОЗА
В нейрохирургической и неврологической клиниках Новокузнецкого ГИДУВа лечились 100 больных с некомпрессионными (рефлекторными) болевыми синдромами и 52 больных с компрессионными синдромами спондилоартроза.
Наряду с клинико-неврологической диагностикой использовали нейрофизиологические (электромиографию, ЭЭГ, РЭГ, стволовые вызванные потенциалы), нейроофталь-мологические, отоневрологические и радиологические методы исследования. Для объективизации рефлекторных синдромов спондилоартроза выполняли лечебно-диагностические блокады дугоотростчатых суставов. Введением 4-х процентного раствора соды в область расположения на суставе медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва провоцировали возникновение болевых синдромов, характерных для больного. При воспроизведении болевого синдрома к клинически значимому суставу подводили анестетик, который ликвидировал болевой синдром. В дальнейшем, с целью закрепления и пролонгирования полученного клинического эффекта от анестетика, больному вводили спирт-новокаиновую смесь в соотношении 1:1. Такая химическая дезиннервация суставов оказалась эффективной как для диагностики, так и для лечения рефлекторных синдромов спондилоартроза. При компрессионных синдромах спондилоартроза дифференцированно использовали декомпрессивные, стабилизирующие или декомпрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства.
Ключевые слова: диагностика и лечение артроза дугоотростчатых суставов (спондилоартроза).
One hundred patients diagnosed of noncompression (reflex) pain syndromes and 52 patients with compression syndromes of spondylarthrosis underwent treatment at neurosurgical and neurological clinics of the Novokuznetsk Postgraduate Medical Institute. Diagnostic options included cliniconeurologic diagnosis, neurophysiologic examination (electromyography, EEC, REG, evoked truncal potentials), neuroophtalmic, otoneurologic and radiologic examinations.
Treatment-and-diagnostic drug injections into spinal joints have been performed with the evidence of reflex syndromes of spondyloarthrosis. Pain syndromes in our patients were induced by the injection of soda (4 % concentration) into the joint area of medial branch of the dorsal ramus of a spinal nerve. Pain syndrome of a joint with clinical manifestation was provoked by anesthetic drug which had the potential to arrest the pain syndrome. Then our patients received alcohol-novocainic injections (1:1 ratio) for better prolongation of a beneficial effect induced by anesthetic. Such clinical deinnervation was found to be of benefit for the diagnosis and treatment of reflex syndrome of spondyloarthrosis. Decompression, stabilization or both decompression and stabilization surgical procedures were performed in patients with compression syndromes of spondyloarthrosis.
Key words: spinal joints, arthrosis, diagnosis, treatment.
В литературе имеются противоречивые данные не только о конкретных синдромах артроза дугоотростчатых суставов (ДОС), но даже о клинической значимости этого заболевания. По-видимому, это обусловлено следующими обстоятельствами:
1) часто первичный и особенно вторичный спон-дилоартроз сочетаются с другими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поз-
воночника (особенно с остеохондрозом), которые легче диагностируются;
2) некомпрессионные (рефлекторные) синдромы спондилоартроза обычно расцениваются как более известные врачам признаки остеохондроза;
3) спондилоартроз, как и остеохондроз, часто проявляется патобиомеханическими нарушениями (функциональным блоком позвонков,
^Шщина мо 1 2ПП?
в Кузбассе 1
регионарным постуральным дисбалансом мышц и др.), поэтому довольно распространенное междисциплинарное представление о самостоятельной клинической значимости функциональных блоков мешает выявлять симптомы спондилоартроза;
4) компрессионные синдромы спондилоартроза, при которых легко выясняется патоморфоло-гический субстрат сдавления нервно-сосудистых образований и которые клинически проявляются более понятными симптомами, встречаются редко, поэтому они недостаточно известны даже нейрохирургам-вертеброло-гам.
К этому следует добавить, что определенной помехой для глубокого изучения патогенетических, клинических и лечебных аспектов спондилоартроза является распространенное в зарубежной литературе представление о «фасетном синдроме». Создается впечатление, что этим синдромом называют всякие боли в спине, в том числе некомпрессионные (рефлекторные) болевые синдромы артроза ДОС и патобиомеханические проявления в позвоночнике.
Отсутствие четких представлений о патогенезе, клинических проявлениях и диагностике компрессионных и особенно рефлекторных синдромов спондилоартроза отражает неопределенность в лечебной тактике. Эффективность распространенных в последние годы лечебных внутрисуставных блокад и методов денервации ДС не убедительна, литературные сведения о них противоречивы. Оперативное лечение спондилоартроза изучено еще хуже.
Целью данной работы послужило изучение рефлекторных и компрессионных синдромов спон-дилоартроза и разработка дифференцированного их лечения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В нейрохирургической и неврологической клиниках Новокузнецкого ГИДУВа лечились 100 больных с некомпрессионными (рефлекторными) проявлениями и 52 больных с компрессионными синдромами спондилоартроза. Все больные имели рентгенологические признаки спондилоартроза. Оперативное лечение проведено 11 пациентам с корешковой компрессией на шейном уровне, 16 больным — по поводу синдрома позвоночной артерии, двоим — с грудной миелорадикулопатией и 23 пациентам — с поясничным корешковым компрессионным синдромом.
Наряду с клинико-неврологической диагностикой использовали нейрофизиологические (электромиографию, ЭЭГ, РЭГ, стволовые вызванные потенциалы), нейроофтальмологические, отонев-рологические и радиологические методы исследования.
Для верификации диагноза всем больным с рефлекторными синдромами артроза ДОС выполнялись лечебно-диагностические блокады суставов,
целью которых было выявление клинически значимого ДОС. Блокады ДОС проведены 16 больным на шейном уровне, 66 — на грудном и 18 больным — на поясничном уровне. При хорошем, но кратковременном эффекте околосуставных блокад выполняли денервацию (дерецепцию) ДОС.
При введении 4-х процентного раствора соды в область ДОС в проекцию прохождения медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва провоцировали возникновение болевых синдромов, характерных для больного. При воспроизведении типичных для пациента болей вводили анестетик, который практически мгновенно ликвидировал болевой синдром (по аналогии с де-рецепцией межпозвонковых дисков). В дальнейшем, с целью закрепления и пролонгирования полученного клинического эффекта от анестетика, к суставному нерву вводили спирт-новокаиновую смесь в соотношении 1:1. Учитывая общность иннервации клинически значимого и соседних суставов, данную процедуру проводили и на смежных ДОС с 2-х сторон.
Описано два способа пункции ДОС: методика Mooney, Robertson [21] и способ В.А. Радчен-ко [1]. Пункцию проводят на основании кожных ориентиров или под контролем флюороскопа (ЭОП), KT [14] или УЗИ [19]. Л.Д. Сак [6] при пункции ДС траекторию введения иглы, расстояние от кожи до мишени и необходимый угол определяет с помощью специального навигатора и KT с инсуфляцией воздуха периартикулярно. Мы отработали методику пункции области суставного нерва на кадаврах, а в клинике убедились, что при хорошем навыке можно производить эту манипуляцию довольно легко и безопасно даже без сопровождения дорогостоящим оборудованием.
На шейном уровне пунктировали область ДОС в положении больного на животе с подложенным под грудь небольшим валиком и согнутой шеей. Пальпировали заинтересованные ДОС, которые обычно бывают болезненными. Иглу вкалывали на середине расстояния между остистыми отростками и на 1-1,5 см латеральнее, затем продвигали ее практически в вертикальном положении до упора в кость. Производили рентгенологический контроль положения иглы.
На грудном уровне, в том же положении пациента, иглу вкалывали также на середине расстояния между остистыми отростками и на 2-3 см латеральнее от средней линии. Иглу продвигали под углом 40-45° до упора в кость.
На поясничном уровне в положении больного на животе валик подкладывается под таз. Точка вкола иглы располагалась на 3 поперечника пальца латеральнее нижнего края одноименного остистого отростка и на один поперечник пальца каудальнее его. Иглу вводили под углом 15-20°.
Декомпрессия корешков шейных спинномозговых нервов и позвоночной артерии при спондило-артрозе может осуществляться путем использования:
мо 1 2пп2 (^¿дищна
14- I iUUi в Кузбассе
1) заднего доступа в позвоночный канал (лами-нэктомия, гемиламинэктомия, интерламинэк-томия);
2) заднебокового доступа, т.е. сочетания заднего доступа с дополнительной резекцией суставного отростка [13, 27 и др.];
3) боковых доступов во фронтальной плоскости между лестничными мышцами [7] и через ре-берно-поперечные отростки [26, 34];
4) переднебокового доступа [2, 4, 8 и др.].
Задний доступ в чистом виде практически не
пригоден. БгукЬо1ш [13] разработал технику задней фораминотомии или фасетэктомии. Он использовал комбинацию заднего доступа с резекцией суставного отростка, костно-хрящевые разрастания которого сдавливали корешок или позвоночную артерию сзади. Подход к задней стенке деформированного межпозвонкового отверстия осуществляется путем ламинэктомии, гемила-минэктомии или расширенной интерламинэктомии экстрадурально. Под визуальным контролем за состоянием сдавленного корешка резецируется пе-реднемедиальная половина деформированного суставного отростка вместе с костно-хрящевыми разрастаниями. Если они сдавливают сзади позвоночную артерию, то таким же образом можно произвести декомпрессию артерии. Для резекции суставного отростка можно использовать вул-канитовый резчик с электроотсосом, зубной бор, долото и миниатюрные кусачки.
Мы успешно выполнили 11 таких операций при задней форме сдавления корешка и 4 вмешательства при сдавлении «остеофитами» суставных отростков позвоночной артерии. У 10 больных с динамическим сдавлением артерии оказалась достаточной передняя стабилизация пораженных сегментов позвоночника. У этих пациентов динамическое сдавле-ние артерии увеличенными суставными отростками отмечалось только при разгибании шеи. При пробе с временной иммобилизацией шеи синдром позвоночной артерии у них проходил, что и послужило методом отбора для спондилодеза. У двух наших пациентов с краевыми костно-хрящевыми разрастаниями тел грудных позвонков грубо сдавливались как спинной мозг, так и корешки. Одновременно с указанным компрессирующим субстратом «остеофиты» суставных отростков сдавливали корешки в межпозвонковых отверстиях. Наряду с удалением «остеофитов» тел позвонков боковым доступом пришлось резецировать переднемедиальные части верхних суставных отростков. У 23 больных со сдавлением поясничных корешков костно-хряще-выми разрастаниями суставных отростков на фоне латерального стеноза позвоночного канала произведена задняя фораминотомия.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Введением раствора соды в область болезненных ДОС были спровоцированы именно те боли
(по локализации и характеру), которые больные узнавали, и которые были характерны для их заболевания в момент обострения. После введения в область ДОС анестетика воспроизведенные болевые феномены исчезали. Рефлекторные синдромы спондилоартроза, диагностированные до пункцион-ных процедур, совпадали с воспроизводимыми из области ДОС болевыми феноменами.
Местные болевые синдромы были ведущими и имелись у каждого пациента, как и функциональные блоки позвонков и ребер. Отраженная боль чаще локализовалась в межлопаточной области и в надплечьях, вдоль ребер, в области грудины и передней грудной стенки, в области реберной дуги сзади. Наиболее часто это соответствовало локализации рефлекторных болевых синдромов в указанных регионах.
У 85 % больных в местах локализации болей обнаружены проявления нейроостеофиброза. Рефлекторные миодистонические и миодистрофические синдромы формировались преимущественно в па-равертебральных мышцах в виде патологического напряжения или болезненных узлов, скользящая пальпация которых провоцировала вторичные отраженные боли.
Удалось определить закономерность локализации болевых синдромов спондилоартроза в зависимости от уровня клинически актуальных ДОС и уложить рефлекторные синдромы в классификационную схему, которая практически аналогична классификации рефлекторных синдромов остеохондроза позвоночника. Это находит объяснение в том, что в их основе лежит патологическая импуль-сация из разных отделов позвоночного двигательного сегмента в связи с общностью их иннервации сину-вертебральным нервом Люшка.
Рисунок 1
Схема пункции околосуставного нерва на грудном уровне
К числу рефлекторных синдромов спондилоар-троза относятся также патобиомеханические нарушения в позвоночных двигательных сегментах и в суставах ребер. Клинически значимые позвоночные двигательные сегменты, из которых воспроизводились болевые синдромы при пункционном исследовании, как правило, были блокированы в положении флексии, а у половины пациентов — дополнительно в латерофлексии в сочетании с ро-
Медицина ^ 1 2002 ю
в Кузбассе 1У
тацией позвонка. После дерецепции дугоотростча-тых суставов преимущественно мышечные функциональные блоки позвонков и ребер проходили полностью и не рецидивировали (у 65 % больных), либо рецидивировали значительно реже. Так называемые преимущественно суставные функциональные блоки полностью не проходили, но их лечение приемами мануальной терапии существенно облегчалось. Функциональные блоки в других отдаленных сегментах позвоночника диагностированы у каждого третьего пациента, но имели значительно меньшее клиническое значение и легко устранялись приемами мануальной терапии.
В зарубежной литературе чрезмерно большое значение придается «фасетному синдрому» и «ложной перемежающейся хромоте». Эти болевые синдромы, не сопровождающиеся корешковой компрессией, диагностируют даже при отсутствии рентгенологических признаков артроза ДОС. Нам представляется, что под этими диагнозами скрываются рефлекторные синдромы спондилоартроза или патобиомеханические нарушения в позвоночных двигательных сегментах и в реберных суставах.
«Синдром латерального канала» зарубежные авторы связывают со стенозом межпозвонковых отверстий, под которым понимают не только врожденную узость, но и приобретенную в связи с дополнительной деформацией позвоночного канала и его «бокового кармана». Следовательно, можно предполагать неточность диагностики, когда под синдромом латерального стеноза могут скрываться компрессионные и, особенно, рефлекторные синдромы спондилоартроза, а также патобиомехани-ческие нарушения, зависящие от патологической импульсации из пораженного позвоночного сегмента.
Выделить синдром «ложной перемежающейся хромоты» в том виде, который описывают указанные выше авторы, нам не удалось. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что описанные в рамках этого синдрома клинические признаки можно уложить в один из рефлекторных синдромов спон-дилоартроза.
Врожденный латеральный стеноз позвоночного канала является неблагоприятным фактором, на фоне которого корешок спинномозгового нерва сдавливается даже небольшой протрузией межпозвонкового диска или другим приобретенным стено-зирующим фактором. Как показали наши исследования, критические размеры межпозвонкового отверстия и высоты задних отделов диска, при которых развивается компрессия нерва, составили, в среднем, 15 ± 1,9 мм и 4 ± 0,22 мм, соответственно. Краевые костно-хрящевые разрастания верхних суставных отростков при спондилоартрозе могут вызывать компрессию корешков, а иногда и корешково-медулярных артерий.
В основе морфологических изменений, ведущих к врожденному сужению позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, лежат укорочение,
дисплазия или гиперплазия ножек и пластин дуг позвонков, слияние тел и изменение формы и величины суставных отростков. Нередко сужение позвоночного канала сочетается с другими аномалиями, что косвенно свидетельствует о зависимости стеноза с нарушением дифференциации нейроэкто-дермальных структур во время эмбрионального развития.
Хирургическое лечение больных с компрессионным синдромом позвоночной артерии дало положительный результат у всех 16 больных. При шейном корешковом синдроме у 8 из 11 больных получены отличные и хорошие результаты, у двоих отмечена частичная ликвидация болевого синдрома и у одного боль прошла, но увеличился неврологический дефицит.
После оперативного лечения двух больных с грудной миелорадикулопатией корешковые боли прошли, но признаки миелопатии регрессировали частично.
После декомпрессии поясничных корешков отличный результат получен у 15 из 23 больных, хороший — у пятерых, удовлетворительный — у троих.
Мы проанализировали также истории болезни оперированных в нашей клинике 75 больных с поясничными корешковыми компрессионными синдромами, которые были обусловлены сочетанием протрузий дисков и стенозированием межпозвонковых отверстий гипертрофированными суставными отростками и их «остеофитами». У этих больных компрессия спинномозгового корешка верхней фасеткой сочеталась с протрузией диска, что, вероятнее всего, было разрешающим фактором в манифестации заболевания. Выраженные корешковые симптомы у них не соответствовали небольшой степени грыжевого выпячивания, а результат их хирургического лечения был хуже, чем у больных без врожденного стеноза позвоночного канала.
Рисунок 2
Схема пункции околосуставного нерва на поясничном уровне
Результаты денервации ДОС оказались значительно лучше, чем после традиционного лечения. Отличные результаты получены у 63 % больных, хорошие — у 37 %. Неудовлетворительных резуль-
мо 1 2пп2 (Медицина
14- I ¿.ииг. в Кузбассе
татов и осложнений при проведении данной процедуры не отмечено. Отдаленные результаты лечения прослежены в течение полугода — 1,5 лет. Доля отличных результатов уменьшилась до 42 %, хорошие результаты оказались стойкими.
Лечение болевого синдрома спондилоартроза, безусловно, следует начинать с назначения обезболивающих, спазмолитических и нестероидных противовоспалительных средств, физиотерапевтических процедур. По мнению Andersen, Mosdal, Vaernet [10], околосуставные блокады должны применяться только у тех пациентов, у которых болевой синдром продолжается не менее 2-х недель.
Существует две основные методики пункцион-ного лечения некомпрессионных синдромов спон-дилоартроза: блокада самого сустава и блокада медиальной ветви.
Marks, Houston [20], сравнивая эти две манипуляции, отдавали предпочтение блокаде медиальной ветви. Они полагают, что внутрисуставное введение анестетика сопряжено с риском повреждения сустава и является более сложным в техническом плане. Jackson, Jacobs, Montesano [17] провели статистическую обработку данных по эффективности внутрисуставных блокад у пациентов, лечившихся в разных клиниках с диагнозом «фасетный синдром» с 1980 по 1984 годы. Оказалось, что первоначальное купирование болевого синдрома (сразу после введения анестетиков) достигнуто только у 29 % больных. В рандомизированных исследованиях многих авторов при изучении больших групп больных доказано, что не существует большой разницы в ближайших результатах внутрисуставной и параартикулярной блокад [20, 23]. Большинство пациентов (75 %) после проведения процедуры почувствовали почти полное избавление от болевого синдрома, но только 33 % больных отметили пролонгированный эффект. Повторные инъекции препаратов опять принесли им хорошее облегчение, но стойкое улучшение было лишь в 20 % случаев.
Нам представляется, что основное преимущество околосуставной блокады заключается в том, что вокруг ДОС имеется большее количество ноцицеп-тивных вегетативных образований (в том числе, ветвей синувертебрального нерва Люшка), которые играют основную роль в формировании многообразных рефлекторных синдромов спондилоартроза.
Только при неэффективности блокад Andersen, Mosdal, Vaernet [10] применяли более инвазивный метод чрескожной радиочастотной денервации. Более половины больных с поясничными болями не почувствовали никакого эффекта сразу после де-нервации, как и после блокады суставов. Улучшение состояния наступало постепенно. У восьми пациентов вообще не было улучшения. Yamagami et al. [18] также использовали для этих целей метод чрескожной радиочастотной ризотомии (денерва-ции) медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва. Авторы применяли данную методику в случаях отсутствия лечебного эффекта от периар-тикулярных блокад и показаний к оперативному
лечению. Через 2 месяца они получили отличные результаты у 47,5 % пациентов, хорошие — у 35 %. Через 31 месяц у 45 % больных болевой синдром по-прежнему отсутствовал, 37 % пациентов отмечали хорошие результаты. В рандомизированном исследовании Van Kleef, Barendse [33] также показана высокая эффективность чрескожной радиочастотной денервации ДС при «фасетном» синдроме.
По мнению Л.Д. Сак [6], околосуставные блокады должны предшествовать денервации этих нервов. При недостаточном эффекте двух лечебных блокад в течение трех недель или кратковременности ремиссии (1-2 месяца) после первой блокады проводится перкутанная лазерная денервация фасеточных нервов под контролем KT. При полном отсутствии эффекта после 1-2 блокад зависимость болевого синдрома от спондилоартроза ставится под сомнение.
В лечении хронического болевого синдрома описана также методика ризотомии на поясничном уровне путем электрокоагуляции суставного нерва [24]. Авторы применили эту методику у 286 пациентов. Подведение электрода к ДС осуществлялось под контролем ЭОП. У преобладающего большинства пациентов получены отличные и хорошие результаты.
Наряду с пункционными методами лечения болевых синдромов спондилоартроза (блокадами самого ДОС или медиальной веточки задней ветви спинномозгового нерва, денервацией фасетных нервов различными видами энергии), применяли также различные способы артродеза: чрескожная фиксация ДОС мини-^age» трансплантатами; парциальная экстраканальная фасетэктомия [9, 15, 16, 28]; транспедикулярный спондилодез и междужко-вый спондилодез скобками, пластинами, системой Катрел-Де-Бюсси, мягкими стабилизирующими системами Графа [25, 30 и др.]. Stein et Elliott [31] предложили малоинвазивный чрескожный спонди-лодез — с помощью эндоскопической техники они вводили в разрушенный ДС мелкую костную стружку под контролем ЭОП для получения костного блока.
Dubach, Markwalder [12] провели сравнительный анализ разных методов спондилодеза у больных с «фасетным синдромом». Отличные результаты независимо от метода спондилодеза получены в 67 % случаев, а плохие и очень плохие — у 5 % больных. Другие литературные сведения об эффективности спондилодеза весьма противоречивы. Нет четких показаний к этим методам лечения артроза ДОС, отсутствуют единые подходы к выбору арт-родеза.
Декомпрессивные операции при спондилоартро-зе изучены еще хуже. Вместе с тем, опыт некоторых нейрохирургов свидетельствует о целесообразности декомпрессивных вмешательств при корешковых синдромах спондилоартроза, а также при сдавлении позвоночной артерии краевыми кос-тно-хрящевыми разрастаниями суставных отростков шейных позвонков [2, 3, 11, 22 и др.].
Медицина No i 2002 ->i
в Кузбассе 2 1
ДИAГHOCTИКA И ЛЕЧЕНИЕ CПOHДИЛOAPTPOЗA
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, сиоидилоартроз клинически может проявляться многообразными компрессионными и рефлекторными синдромами, которые принципиально не отличаются от таковых при остеохондрозе позвоночника. Это обусловлено общностью вегетативной и соматической иннервации различных элементов позвоночного двигательного сегмента.
В настоящее время для комплексного консервативного лечения рефлекторных синдромов спондилоартроза существует большой выбор как медикаментозного воздействия, так и лечебно-диагностических манипуляций. Наряду с традиционными методами лечения можно использовать:
1) лечебно-диагностические блокады (внутрисуставные или медиальной ветви ДОС);
2) мануальную терапию;
3) химическую, механическую, термическую, радиочастотную, лазерную или ультразвуковую денервацию ДОС.
Наиболее простым и эффективным методом лечения больных с рефлекторными синдромами спондилоартроза мы считаем проведение лечебно-диагностических периартикулярных блокад с последующей химической денервацией клинически значимых ДОС.
При компрессионных синдромах спондилоар-троза необходимо дифференцированно использовать декомпрессивные, стабилизирующие или де-компрессивно-стабилизирующие оперативные вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радченко В.А. Диагностика и лечение артроза дугоотростчатых суставов при поясничном остеохондрозе // Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Харьков, 1988. — 36 с.
2. Луцик А.А. Предоперационная диагностика и хирургическое лечение синдрома позвоночной артерии, обусловленной шейным остеохондрозом: Дис. ... канд. мед наук. — Новокузнецк, 1968. — 272 с.
3. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. — Новосибирск: «Издатель», 1997. — 280 с.
4. Осна А.И. Разгрузка позвоночной артерии, сдавленной унко-вертебральным артрозом // Вопр. нейрохирургии. — 1966. — № 2. - С. 6-10.
5. Продан А.И. Поясничный спондилоартроз. — Харьков, 1992. — С. 96.
6. Сак Л.Д. Лазерная хирургия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника: Дис. . докт. мед. наук. — Новосибирск, 2000. — 326 с.
7. Шкловский А.И. К вопросу о передних доступах к телам шейных позвонков // Патология позвоночника. — Новосибирск, 1966. — С. 349-351.
8. Цивьян ЯЛ. Хирургия позвоночника. — М., 1966. — 187 с.
9. Abel, Weber, Schulitz. Minimally invasive disc surgery: a meta analysis // American Academy of Orthopedic Surgeons. — 1998. — Vol. 4. — P. 2-30.
10. Andersen, Mosdal, Vaernet. Lumbar spinal stenosis. Clinical and radiologic features // Spine. - 1987. - Vol. 20. - P. 1178-1186.
11. Ciric, Mikhael, Takrington. The lateral recess syndrome // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 53. - P. 93-102.
12. Dubach, Markwalder. Contemporary concepts in spine care: lumbar zygapophysial (faset) yoint inyections // Spine. - 1994. -Vol.20. - P. 2040-2047.
13. Frykholm. Cervical epidural structures, periradicular and epineural sheaths // Acta Chir.Tscandinav. - 1951. - Vol. 102. - P. 328335.
14. Gangi, Ghormley. Low back pain, with special reference to the articular fasets, with presentation of an operative procedure. - YAMA, 101. - 1999. - P. 1773-1777.
15. Ghormley. The lumbosacral articulacion. An explanacion of many cases of "lumbago", "sciatica" and paraplegia // Boston Med. Surg. J. - 1977. - Vol. 64. - P. 365-372.
16. Hasegava, Haunghton, Nowicki. Lumbar foraminal stenosis: critical heights of the intervertebral disc and foramina // J. of Bone and Joint Surgery. - 1998. - Am. V. 77 (1). - P. 32-38.
17. Jackson, Jacobs, Montesano. Faset joint enjection in low back pain // Spine. - 1988. - Vol. 13. - P. 966-972.
18. Yamagama. The faset syndrom. Myth or reality? // Clin. Orthop. -1990. - Vol. 279. - P. 110-121.
19. Kullmer. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine // Clin. Ortop. - 1997. - Vol. 174. - P. 127-132.
20. Marks, Houston. Faset joint injection and faset nerve bloc // Pain. - 1992. - Vol. 49. - P . 325-328.
21. Mooney, Robertson. Faset joint syndrome // Clin. Ortop. - 1976. -Vol. 115. - P. 149-156.
22. Onic, Kambin, Chang. Controversy minimally invasive disc surgery // Spine. - 1997. - Vol. 22 (2). - P.827-830.
23. Pfirrman, Hoodler. Ntw conception in the pathogenesis of sciatic pain // Lancet 2. - 1999. - P. 53-60.
24. Pierron, Robine. Automated percutaneous discectomy // Neurosurg. Clin. North Am. - 1991. - Vol. 7. - P. 37-42.
25. Pihlajamaki and Bostman. Percutaneous fusion of the faset joints // Combintd meeting IITS and ISMISS. - 1996. - P. 38.
26. Pyganiol, Pontville, Autissier. Recherches anatomigues et radiologiues bur les abords non posterieurs des compressions discovertebrales cervicales // Soc. Neuro-Chirurg. Franc. - 1964. - № 11/4. - P. 338343.
27. Ploncard. Thoracic disc degeneration: correlacion of MR imaging and discography // Presented at the Third Scientific Meeting of the ISIS. - 1974. - P. 4-19.
28. Sarasin. Fpplication of radiofreguency lesions in patients suffering from chronic pain // Thesis VriJe Universiteit Amsterdam. - 1999. -P. 87-96.
29. Schreiber, Leu. Biportal percutaneous lumbar nucleotomy // In Art-roscopic. - Baltimore. - 1991. - Vol. 238. - P. 117-124.
30. Sheier et Drovak. Faset denervation in the management of back and sciatic pain // Clin. Orthop. - 1992. - Vol. 115. - P. 157-164.
31. Stein, Elliott. Percutaneous faset denervation in chronic spinal pfin // Acta Neurochir. (Wien). - 1993. - Vol. 122. - P. 82-90.
32. Vaernet. The treatment of cervical pain syndromes with radiofregu-ency procedures // Pain. - 1987. - Vol. 4. - P. 103-112.
33. Van Kleef, Barendse. Cervical faset arthrography // Reg. Anesth. -1999. - Vol. 10. - P. 3-5.
34. Verbiest. La chirurgie anteriere et laterale du rachis cervical // Neurochir. - 1970. - Vol. 16, № 2. - P. 103-116.
mo i 2nn2 (^¿дищна
в Кузбассе
